Curvas de crescimento brasileiras para SD: uso na prática clínica
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Curvas de crescimento brasileiras
para Síndrome de Down: a importância
de sua utilização na prática clínica
Departamento Científico de Endocrinologia
Presidente: Crésio de Aragão Dantas Alves
Secretária: Kassie Regina Neves Cargnin
Conselho Científico: Leila Cristina Pedroso de Paula, Lena Stiliadini Garcia, Paulo Ferrez Collett-Solberg,
Raphael Del Roio Liberatore Jr, Renata Machado Pinto, Ricardo Fernando Arrais
Colaboradores: Fábio Bertapelli, Gil Guerra-Junior
Documento Científico
Departamento Científico
de Endocrinologia
Nº 2, Fevereiro de 2018
Introdução
Recentemente, a Sociedade Brasileira de
Pediatria, publicou um documento científi-
co com orientações gerais sobre a avaliação e
acompanhamento de pacientes com síndrome
de Down (SD)1
.
O presente documento tem por objetivo cha-
mar a atenção para o processo de crescimento
pôndero-estatural de pacientes com SD, que
apresenta um padrão específico e diferente da
população geral. Adicionalmente, são apresen-
tadas as novas curvas brasileiras de crescimento
para pacientes com SD, destacando a importân-
cia de sua utilização na prática clínica a fim de se
detectar precocemente desvios do crescimento
que podem ser indicadores de comorbidades ou
complicações.
Crianças com síndrome de Down
ganham peso e estatura
de modo similar às outras
crianças sem a síndrome?
Crianças com SD apresentam diferentes
padrões de crescimento pôndero-estatural em
comparação a outras crianças. A baixa estatura
é observada em 100% dos casos, com escores
Z variando entre -0,4 e -4,0 abaixo dos valores
normativos estabelecidos para outras crianças,
do nascimento aos 20 anos2
. Os primeiros meses
de vida e a puberdade estão entre os principais
períodos críticos. A estatura final média pode ser
até 20 cm mais baixa que a da população geral3
.
O baixo peso nos primeiros anos de vida também
é uma característica comum4
. Após os dois anos,
no entanto, crianças com SD tendem a apresen-
tar sobrepeso e obesidade5
.
2. Curvas de crescimento brasileiras para Síndrome de Down: a importância de sua utilização na prática clínica
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Quais são as possíveis causas
do déficit de crescimento na
síndrome de Down?
As causas da baixa estatura na SD são des-
conhecidas. Evidências apontam que o déficit
de crescimento na SD origina-se a partir da in-
teração genótipo-fenótipo durante o desenvol-
vimento embrionário6
. Uma maior restrição do
crescimento nos primeiros meses de vida tem
sido associada à cardiopatia. Por exemplo, crian-
ças com cardiopatia grave necessitando de inter-
venção cirúrgica, medicamentos, ou apresentan-
do doença vascular pulmonar podem apresentar
retardo de crescimento mais acentuado quando
comparado às crianças com cardiopatia leve ou
sem cardiopatia7
.
Por que crianças com síndrome de
Down tendem a apresentar baixo
peso nos primeiros meses de vida
e sobrepeso nas demais etapas do
desenvolvimento?
As restrição no crescimento e as dificuldades
na ingestão de alimentos podem explicar o baixo
peso nos primeiros meses de vida8,9
. Índices ele-
vados de sobrepeso tendem a ocorrer em jovens
com SD a partir de 2 anos de idade5
. Hipóteses
biológicas e ambientais têm sido propostas para
explicar o sobrepeso, incluindo níveis aumenta-
dos de leptina, baixa taxa metabólica basal, co-
morbidades, níveis reduzidos de atividade física
e padrões nutricionais desfavoráveis10
.
Por que usar curvas de crescimento
específicas para síndrome de Down?
Como mencionado, a estatura de crianças
com SD apresenta-se abaixo dos padrões de ou-
tras crianças em todas as fases do desenvolvi-
mento. Como resultado, as curvas de crescimen-
to gerais podem subestimar o crescimento da
criança com SD. Por exemplo, a distribuição dos
percentis de estatura-para-idade da Organização
Mundial da Saúde (OMS) difere substancialmen-
te das curvas para jovens com SD3
. Uma crian-
ça com SD, do sexo masculino, com idade de 14
anos e estatura de 149 cm, ao ser avaliada pelas
curvas brasileiras para SD estaria no P.50%, en-
quanto que essa mesma altura seria classificada
como P < 3% se fosse utilizada a curva de cres-
cimento da OMS.
Por que uma Curva Brasileira para
avaliar o crescimento da síndrome
de Down?
O acompanhamento do crescimento da po-
pulação brasileira com SD tem implicações clíni-
cas e práticas. Para jovens brasileiros, têm-se, até
então, utilizado as curvas de crescimento para
SD norte-americanas, publicadas em 198811
. No
entanto, sua aplicabilidade tem sido contestada
e recentemente substituída pelas novas curvas
norte-americanas, publicadas em 20154
. Além
disso, constata-se que o peso, estatura e perí-
metro cefálico de crianças brasileiras com SD so-
frem variações entre -1,7 a +1,3 escores Z quan-
do comparadas com crianças norte-americanas,
holandesas e portuguesas com SD3
. Por fim, as
curvas criadas para crianças com SD têm sido
limitadas a amostras relativamente pequenas,
restritas a peso e estatura, usando técnicas esta-
tísticas limitadas3,12
. Portanto, novas curvas para
monitoramento de peso, estatura, perímetro ce-
fálico e índice de massa corpórea (IMC) especifi-
camente para brasileiros eram necessárias.
Como as curvas de crescimento
de pacientes com síndrome de
Down foram construídas?
Dados de crescimento foram coletados
em crianças e adolescentes com SD em diver-
sos municípios do Estado de São Paulo, onde
a composição populacional se assemelha à
3. Departamento Científico de Endocrinologia • Sociedade Brasileira de Pediatria
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de outras regiões do Brasil no que se refere às
questões raciais e étnicas. A coleta das informa-
ções foi conduzida na Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP) e outros 50 centros espe-
cializados para pessoas com SD. Os locais foram
selecionados de modo a representar todas as
regiões geográficas do Estado. Crianças muito
prematuras, nascidas antes de 32 semanas de
gestação, foram excluídas. O estudo foi realizado
entre 2012 e 2015 e dados retrospectivos tam-
bém foram analisados. As medidas foram obtidas
por avaliadores treinados usando procedimentos
padronizados. As curvas de 0 a 36 meses e de 3
a 20 anos foram construídas em diversas fases,
sendo excluídos os dados duplicados, com cinco
desvios padrão acima ou abaixo da média. Casos
inconsistentes foram reexaminados e excluídos.
Em relação ao uso de técnicas estatísticas, as cur-
vas foram desenvolvidas usando Modelos Aditi-
vos Generalizados para Posição, Escala e Forma
(GAMLSS) mediante o software estatístico R. Per-
centis 3, 5, 10, 25, 50, 75, 85, 90, 95 e 97 foram
gerados para a construção das curvas. Worm plots
foram checados e o método Lambda Mu Sigma
(LMS) foi utilizado para o ajuste das curvas3,12
.
Como utilizar as curvas de
crescimento para pacientes
com síndrome de Down?
As curvas de crescimento são ferramentas
úteis para auxiliar na prática clínica. As curvas
publicadas em 2016 e 2017 possibilitam que o
peso e o comprimento sejam monitorados men-
salmente, do nascimento aos 36 meses de idade
e anualmente a partir dos três anos3,12,13
. O pe-
rímetro cefálico também pode ser monitorado
mensalmente, até os 24 meses. Para avaliação do
crescimento, recomenda-se comparar o cresci-
mento atual da criança com os percentis propos-
tos nas curvas. De modo geral, tem sido adotado
o percentil 3 como limite inferior e o 97 como
limite superior para identificação de possível
complicações clínicas. O IMC também tem sido
utilizado amplamente por organizações interna-
cionais para avaliação do estado nutricional de
crianças e adolescentes com SD. Quanto ao IMC,
utiliza-se a fórmula: [Peso em quilograma dividi-
do pela altura em metros elevado ao quadrado
(Kg/m2
)]. Recomenda-se, portanto, a aferição do
peso, comprimento/altura, perímetro cefálico e
o cálculo do IMC para plotagem nos gráficos es-
pecíficos para SD.
Onde encontrar essas curvas
de crescimento brasileiras para
pacientes com síndrome de Down?
As curvas de crescimento brasileiras para SD
estão disponíveis gratuitamente para download
e impressão na página da Internet da Sociedade
Brasileira de Pediatria, acessando o seguinte link:
http://www.sbp.com.br/departamentos-cientifi-
cos/endocrinologia/graficos-de-crescimento/
4. Curvas de crescimento brasileiras para Síndrome de Down: a importância de sua utilização na prática clínica
4
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5. 5
Diretoria
Triênio 2016/2018
PRESIDENTE:
Luciana Rodrigues Silva (BA)
1º VICE-PRESIDENTE:
Clóvis Francisco Constantino (SP)
2º VICE-PRESIDENTE:
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Fernando Antônio Castro Barreiro (BA)
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COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL
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