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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
DOCUMENTO CIENTÍFICO
N U T R O L O G I A
I M P R E S S O
Nofinaldadécadade50einíciodade60,diversosautorespassamaenfatizar
a importância de monitorar o crescimento das crianças até os 5 anos de idade. Uma das
razões disso é a maior vulnerabilidade a agravos infecciosos e nutricionais nessa faixa
etária, particularmente nos países mais pobres. Destacam-se entre esses autores W.F.
Cuthbertson e David Morley, que já em 1962 publicam um artigo intitulado “A health and
weight chart for children from birth to five”, no qual relatam a experiência de três anos
comautilizaçãodecurvasdecrescimentonaÁfricaOcidental1
.Anosmaistarde,opróprio
Morleypropõeoutraformademonitoramento,oCartãoCaminhoparaaSaúde(TheRoad-
to-healthCard)2
.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização das Nações Unidas
para Agricultura e Alimentação (FAO) realizam em 1961 uma reunião do Comitê Misto
FAO/OMS de Peritos em Nutrição da qual resulta um documento publicado pela OMS em
1963 sob o número 245 da Série de Informes Técnicos, que em um dos seus capítulos
textualmenterecomenda:“2.Elempleodeformulariossimplesynormalizadospararegistrar
em forma gráfica el peso de cada uno de los lactantes y niños em edad preescolar. Siempre
que sea possible, se anotará también la talla ... Importa conocer también la estatura y el
pesodelosniñosbienalimentadospertenecientesalasmismaspoblaciones,conobjetivode
disponer normas válidas para el estudio comparativo.” Alguns aspectos dessa afirmativa
chamam a atenção. O primeiro deles é o acompanhamento individual do crescimento como
preocupaçãorelacionadaprincipalmenteaosagravosnutricionais,muitofreqüentesnaépoca,
enfocando-se basicamente o acompanhamento do peso, indicador desses agravos e mais
sensível a curto prazo. O segundo ponto é a atenção à estatura (comprimento supino para os
lactentes), que, embora não prioritariamente, já aparece como recomendação, pela relação
com os agravos crônicos. Finalmente, observa-se a preocupação em ter um parâmetro de
crescimento adequado, com o qual seja possível comparar os dados da criança que está em
avaliação.
Nestes quase 50 anos que se passaram, muito se trilhou desse caminho para a
saúde. A própria OMS promoveu seminários e encontros procurando aprimorar esses
posicionamentos iniciais, criou discussões sobre a realização e a confecção de referenciais
decrescimentoválidoseestimulouiniciativasnessesentidoemdiversospaíses,promovendo
aevoluçãometodológica,alémdediscutiredivulgarcritériosúteisparaautilizaçãodesses
referenciais e a interpretação dos resultados.4,5,6 e 7
LogoapósaDeclaraçãodeAlma-Ata,quetrazasrecomendaçõesdaConferência
InternacionalsobreCuidadosPrimáriosdeSaúderealizadaem1978,oacompanhamentodo
crescimento passa a integrar o conjunto das denominadas ações básicas de saúde propostas
pela OMS para atenção às crianças menores de 5 anos. Essas ações seriam depois revistas e
transformadas naAtenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (cuja sigla éAIDPI
em português e IMCI em inglês), sempre com o mesmo intuito: contribuir para a redução da
mortalidade infantil.8
Assim, o acompanhamento do crescimento foi ganhando interesse como
indicador positivo de saúde e de bem-estar da criança e do jovem – isto é, quanto melhor a
saúde e o bem-estar, melhor o crescimento do indivíduo. Isso fez com que a ação de
monitorar o crescimento não mais se restringisse a crianças e jovens de classes menos
favorecidas, incorporando-se à rotina assistencial de toda criança e todo adolescente. Pela
mesma razão, também ganha dimensão importante a vigilância do crescimento, agora
como instrumento de avaliação das condições de saúde e de bem-estar de grupos
populacionais, graças à denominada tendência secular de crescimento.9
Nas últimas décadas vem se acentuando em quase todo o mundo um processo
de transição epidemiológica, com redução principalmente das doenças transmissíveis e da
mortalidade infantil e aumento das doenças crônicas. Essa transição é acompanhada da
nutricional, que passa a afetar rapidamente também países em desenvolvimento (por
exemplo o Brasil). Com isso, observa-se uma redução acentuada das formas graves de
desnutrição na infância e rápida elevação da prevalência de sobrepeso e obesidade, que se
instalam inclusive nas camadas de menor poder aquisitivo e comprometem crianças cada
vez mais jovens.10 e 11
Essa nova realidade reforça a importância do crescimento, assim como de seu
acompanhamento, como indicador positivo de saúde e bem-estar, gerando a necessidade
derevisãodosdadosedousodascurvasdecrescimentoàluzdessenovomomentohistórico-
social.
Nesseprocesso,aOMSrecomendaqueospaísestenhamumacurvareferencial
decrescimentoprópriadesuapopulação.Aomesmotempo,reconhecendoasdificuldades
e os custos inerentes à confecção de um padrão próprio, salienta que os países que dele
não dispõem podem adotar um referencial internacional com abordagem metodológica o
mais adequada possível à sua realidade, particularmente para as crianças menores de 5
anos. O referencial do National Center for Health Statistics (NCHS), dos Estados Unidos,
produzido em 1977, é recomendado pela organização como apropriado nesses casos.7 e 12
Em 2000, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dos Estados
Unidos, cientes dos problemas metodológicos existentes com o referencial do NCHS,
propõem outro, que utiliza parte dos dados do anterior, incorpora uma nova casuística de
menoresde3anosdeidade,aperfeiçoaomodelomatemáticodeajustedascurvaseamplia
a faixa etária para até 20 anos.13
Onovoreferencial(CDC/NCHS)ampliouastabelaseosgráficosdisponíveis,
incluindoalémdepesoeestaturaoperímetrocefálicoeoíndicedemassacorpórea(IMC),
este último apenas para a faixa etária de 2 a 20 anos. Isso foi estabelecido em maio de
2000. Desde então, o CDC/NCHS passou a ser recomendado para uso internacional, pois
alguns dos problemas metodológicos do referencial anterior haviam sido superados.
No início dos anos 90 a OMS organizou um grupo de trabalho de crescimento
infantil, que se encarregaria de estabelecer normas e recomendações para utilização e
interpretação do referencial do NCHS, de 1977. Considerando as importantes críticas que
já vinham se acumulando acerca desse referencial, o grupo reuniu um conjunto de dados
sobrecrescimentodelactentesamamentadosaopeitoqueviviamemambientesfavoráveis
(dados até então não publicados) e comparou a evolução dessas crianças com a mostrada
pelo NCHS.
Eram 225 lactentes, cujos dados evidenciaram um padrão médio de
crescimento, durante os primeiros 12 meses de vida, inferior ao do referencial. O que mais
preocupou foi que a diferença observada era suficiente para que se justificasse uma
intervenção na alimentação dessas crianças. Pela análise de seus antecedentes, de suas
condiçõesdevidaedealimentação,nãotinhamporquecrescerinadequadamente.Análises
deoutrosgruposdecriançasqueapresentavamasmesmascondiçõesdevidaealimentares
revelaram uma tendência muito semelhante.
A conclusão do grupo de trabalho foi que o referencial do NCHS era
inadequado, pelo menos para lactentes. Diante isso, o grupo propôs à OMS a elaboração
de uma nova curva de crescimento, que obviasse os problemas metodológicos do antigo
DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE NUTROLOGIA
DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
DOCUMENTO
CIENTÍFICO
SOCIEDADEBRASILEIRADEPEDIATRIA
NUTROLOGIA
DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE NUTROLOGIA
DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
(Triênio 2004-2006 e 2007-2009)
Ângela Peixoto de Mattos
Anne Lise Dias Brasil
Carlos Alberto Nogueira
de Almeida
Cláudia Hallal Alves Gazal
Cláudio Leone
Elza Daniel de Mello
Fábio Ancona Lopez
Fernanda Luisa Ceragioli
de Oliveira
Hélcio de Sousa Maranhão
Hugo da Costa Ribeiro Júnior
Luiz Anderson Lopes
Maria Arlete Meil S. Escrivão
(Vice-presidente)
Maria Marlene de Souza Pires
Maria Paula Albuquerque
Marileise dos Santos Obelar
Mauro Fisberg
Naylor Alves Lopes de Oliveira
Paulo Pimenta de Figueiredo Filho
Rocksane de Carvalho Norton
Rose Vega Patin
Roseli Oselka Saccardo Sarni
(Presidente)
Severino Dantas Filho
Silvana Gomes Benzecry
Virgínia Resende Silva Weffort
(Secretária)
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Rua Santa Clara, 292 - Telefone: (021) 2548.1999
CEP 22041-010 - Rio de Janeiro - RJ
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Diretoria - (Triênio 2007-2009)
Presidente
Dioclécio Campos Júnior
1º Vice-Presidente
Fábio Ancona Lopez
2º Vice-Presidente
Eduardo da Silva Vaz
Secretário Geral
Edson Ferreira Liberal
1º Secretária
Sheila Souza Muniz Tavares
2º Secretário
Dennis Alexander Rabelo Burns
3º Secretário
Márcio Moacyr de Vasconcelos
Diretoria Financeira
Marilene Augusta R. Crispino Santos
2º Diretor Financeiro
Márcia Garcia Alves Galvão
3º Diretor Financeiro
Mônica Tessinari Rangel Tura
ASSESSORIAS DA PRESIDÊNCIA
Integração Regional
Valéria Maria Bezerra Silva Luna
Planejamento e Reforma Administrativa
Rubens Trombini Garcia
Saúde Pública
Anamaria Cavalcante e Silva
Saúde Ambiental
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Políticas Públicas
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PPP (Procedim. Pediátricos Padronizados)
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Legislação Escolar
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Grupos de Trabalho e Núcleos Permanentes
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Assuntos da Amazônia Continental
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Assuntos Legislativos
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Assuntos Estratégicos
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Elaboração de Projetos
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DIRETORIAS E COORDENAÇÕES
Diretor de Qualificação e Certificação
Profissionais
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Coordenador do CEXTEP
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Coordenadora de Áreas de Atuação
Virginia Resende Silva Weffort
Coordenador de Certificação Profissional
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Diretor de Relações Internacionais
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Representante no MERCOSUL
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Diretor dos Departamentos Científicos e
Coordenador de Documentos Científicos
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Diretor-Adjunto dos Departamentos Científicos
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Diretor de Cursos, Eventos e Promoções
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Coordenação dos Cursos de Reanimação
Paulo Roberto Antonacci Carvalho
Coordenador de Congressos
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Coordenador de Simpósios
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Coordenador(a) da Reanimação Neonatal
Maria Fernanda Branco de Almeida
Coordenador(a) da Reanimação Neonatal
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Coordenador(a) do Suporte Básico de Vida
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Coordenação CIRAPS
Rocksane de Carvalho Norton
Diretoria de Ensino e Pesquisa
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Coordenação de Graduação
Angélica Maria Bicudo Zeferino
Coord.Adjunta de Graduação
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Coordenadora de Residência
e de Estágios em Pediatria
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Coordenadora de Pesquisa
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Coordenadora de Pós Graduação
Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira
Coordenadora de Doutrina Pediátrica
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Diretor de Publicações
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Editor do JPED
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Coordenadora do PRONAP
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Coordenador do Centro de Informação
Científica
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Diretora de Benefícios e Previdência
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Coordenadora de Campanhas
Rachel Niskier Sanchez
COMISSÃO DE SINDICÂNCIA
Antonio da Silva Macedo
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Aroldo Prohmann de Carvalho
CONSELHO FISCAL
Presidente
José Rubens do Amaral Zaitune
Vice Presidente
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Secretário
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ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Presidente
Edward Tonelli
Secretário
José Dias Rego
Claudio Leone
(Relator)
AS NOVAS CURVAS DA ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL DA SAÚDE PROPOSTAS PARA
CRIANÇAS DE 0 A 5 ANOS
Sociedade Brasileira de Pediatria AS NOVAS CURVAS DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA
SAÚDE PROPOSTAS PARA CRIANÇAS DE 0 A 5 ANOS
referencial e que, em vez de se constituir em simples referência, realmente evidenciasse o
padrão biologicamente esperado de crescimento ótimo de crianças com até 5 anos.
Com isso, em 1995 a OMS formou um novo grupo de trabalho. O objetivo
era desenvolver novas curvas de crescimento, que representassem de fato o melhor
referencial possível, tivessem aplicação praticamente universal e pudessem ser prescritos
– isto é, um padrão de como as crianças deveriam crescer.14, 15, 16 e 17
Então, foi desenvolvido um estudo que adotou uma metodologia considerada
a melhor para atingir tal objetivo:
1. Desenhodoestudo:semilongitudinal,comumcomponentelongitudinaldeseguimento
de uma mesma amostra de crianças de 0 a 24 meses de idade e um componente
transversalcomdiversasamostrasdecriançascom18a71meses,agrupadasdeforma
a haver uma diferença de três meses de idade entre os grupos. (O prolongamento da
coleta até 71 meses foi necessário para garantir que fosse possível construir uma boa
curva, com um modelo matemático bem ajustado, até os 60 meses.)
2. A amostra tinha de ser multicêntrica, representando diferentes grupos étnicos. Foram
escolhidas seis cidades, de continentes diferentes. Era necessário que possuíssem grupos
aptos (ou quase aptos) a ser incluídos no estudo e que eles concordassem em participar.
Ascidadesdeviamaindacontarcomrecursospúblicose/oudeagênciasfinanciadorasde
pesquisa. Desse modo, foram selecionadas: Pelotas (Brasil), Davis (Estados Unidos),
Muscat (Omã), Oslo (Noruega),Acra (Gana) e Nova Deli
3. Os critérios de elegibilidade das crianças para a amostra foram: ter nascido de
parto único a termo, mesmo que com baixo peso; condições de vida e de saúde
que garantissem a possibilidade de crescimento em conformidade com o potencial
genético; mães com intenção de amamentar de acordo com o padrão proposto
como adequado pela OMS (na época, aleitamento materno por quatro meses,
exclusivo ou predominante, e sua manutenção parcial por pelo menos um ano); e
mães não-fumantes. Para a amostra transversal as exigências foram iguais, com
exceção da alimentação: o aleitamento deveria ser de no mínimo três meses,
exclusivo ou não.
4. Tamanho da amostra: para garantir a precisão tanto dos valores centrais da mediana
(percentil 50) quanto dos extremos (percentis menores e maiores), estimou-se que
seriam necessárias 200 crianças de cada sexo em cada grupo de idade (nascimento
inclusive), o que significava que cada centro teria de contribuir com cerca de 70
crianças para cada idade avaliada. Para os recém-nascidos a amostra foi de 300 em
cada centro, já que se esperava a ocorrência de uma grande perda de casos ao longo
do seguimento longitudinal, pois muitas mães acabariam não cumprindo todos os
requisitos ou desistiriam de participar do estudo.
5. O estudo longitudinal arrolou inicialmente 1.737 crianças, das quais 882 concluíram
o seguimento de dois anos (428 meninos e 454 meninas). A maior adesão foi em
Gana, onde 69% dos participantes completaram o follow up, observando-se os
menores percentuais em Oslo e Pelotas, de respectivamente 34,1% e 21,4%. A
amostra transversal final foi de 6.669 crianças de ambos os sexos, com o maior
recrutamento em Nova Deli, de 1.487 participantes, e os menores em Pelotas, de
480, e em Davis, de 476. Tudo isso resultou em 13.553 avaliações em meninos e
13.781 em meninas.
6. Cuidados metodológicos: todos os profissionais envolvidos nas mensurações foram
treinados especificamente para tal. Seu trabalho era supervisionado em curtos
intervalos de tempo e os dados obtidos eram aferidos periodicamente. Utilizaram as
técnicas mais adequadas para realizar seu trabalho, empregando um instrumental
padronizado e o mais atual possível, de maneira a garantir precisão e confiabilidade
nas medições. Aos dados de caracterização da família e das condições de vida e de
morbidade, adicionaram-se as seguintes medidas corpóreas em cada avaliação: peso,
perímetro craniano, comprimento supino (no seguimento longitudinal), estatura,
perímetrobraquialedobrascutâneastricipitalesubescapular.Tambémforamcoletados
dados de desenvolvimento, de maneira a poder criar marcos da evolução das crianças
que pudessem ser avaliados sistematicamente em conjunto com o crescimento.
7. Processamento dos resultados: foram utilizadas as técnicas estatísticas mais atuais e
mais adequadas, de maneira que o modelo matemático resultante do alisamento das
curvasapresentasseomaisaltonívelpossíveldeajustecomosvaloresreaiscoletados.
8. Após o desenvolvimento do modelo foram efetuados controles, acrescentando-se
ou retirando-se parte da casuística, por local de coleta, sem que se notassem
diferenças significativas nos dados resultantes. Dessa forma, evidenciou-se uma
grande semelhança de comportamento nas seis populações estudadas.
A parte de coleta de dados do estudo foi concluída em 2003; no primeiro
semestre de 2006 o conjunto inaugural de dados de crescimento foi apresentado
publicamente e colocado à disposição no site da OMS. Esse conjunto englobava tabelas
e gráficos de percentis e de escores z por sexo e idade (de 0 a 60 meses), relativos a
peso, comprimento supino, estatura e índice de massa corpórea (IMC). Cabe salientar
que o IMC abarca também os dois primeiros anos de vida, o que não acontece com o
referencial CDC/NCHS 2000; também já traz o referencial de desenvolvimento.
Atualmente no mesmo site estão disponíveis também tabelas e gráficos de
perímetro cefálico, perímetro braquial e dobras cutâneas tricipital e subescapular. Pode-
se obter cópia de qualquer desses arquivos, livremente, para uso na prática diária.
No mesmo site está disponível um software de antropometria (WHO
Anthro 2005), que pode ser utilizado para avaliações individuais ou de grupos
populacionais. O software não está ativado ainda para todos os parâmetros
antropométricos, mas permite calcular percentis e escores z de peso, estatura e IMC.
Pode ser copiado, é de uso livre e vem acompanhado de um manual de instruções de
uso (www.who.int/childgrowth).
AS NOVAS CURVAS
É óbvio que a recomendação da OMS, no Brasil agora endossada também
pelo Ministério da Saúde, é de utilização do novo referencial, considerado realmente
prescritivo, ou seja, o padrão de crescimento ideal a ser seguido para crianças até 5 anos
de idade.
Paraentendermelhoroquesignificaessamudançadereferencial(ouessepadrão),
torna-se necessário efetuar algumas comparações com o anterior, o CDC/NCHS, e também
com o do Euro-Growth Study18
realizado por diversos países europeus na segunda metade da
década de 90. Embora multicêntrico, este estudo não se revestiu dos mesmos cuidados
metodológicos utilizados pela OMS.
A seguir são apresentados alguns gráficos que comparam dados dos três
referenciais.
Figura 1: Comparação
da estatura (medida em
centímetros) de meninos –
valores medianos e
percentis 3 e 97 da OMS,
assim transformados
conforme referencial
CDC/NCHS – e tendência
de evolução desde
o nascimento até os
60 meses.
Como se pode observar, ao nascimento os valores são semelhantes, mas no
primeiro semestre crescem muito mais rápido entre as crianças da OMS, desacelerando a
seguir, até que, ao redor de 1 ano de idade, atingem níveis próximos dos do CDC/NCHS.
Entre 1 e 2 anos há nova aceleração dos valores da OMS, que no segundo ano chegam a
ficar mais de 10 percentis acima da mediana do CDC/NCHS; desse ponto até os 60 meses
a mediana da OMS se mantém cerca de 10 unidades de percentil acima da mediana do
CDC/NCHS.
Nos percentis 3 e 97 também se observam diferenças importantes de valores,
principalmente nos primeiros 24 meses de vida
Figura 2: Comparação
do peso (medido em
quilos) de meninos –
valores medianos e
percentis 3 e 97 da OMS,
assim transformados
conforme referencial
CDC/NCHS – e tendência
de evolução desde
o nascimento até os
60 meses.
Nota-se aqui comportamento similar ao observado na estatura, só que muito
maisacentuado.Apesardeosmeninosnasceremcompesomedianoep97bastantebaixos,
ocorre um incremento de peso muito grande no primeiro trimestre, a mediana da OMS
chegaquaseaop75doCDC/NCHSeaseguirdecaiintensaeprogressivamente,atépróximo
dos 18 meses, quando chega a corresponder ao p25. Recupera-se a partir daí, atingindo
valores muito próximos dos do CDC/NCHS aos 3 anos, e assim se mantém até os 5. No
geral, após também mostrar um crescimento mais rápido até os 3 meses, os percentis 3 e
97 também caem para níveis mais baixos que os do CDC/NCHS até os 18 meses; a partir
daí o p97 se recupera, mas o p3 permanece em valores menores.
Figura 3: Comparação da
evolução do crescimento de
meninos, representado pelos
valores medianos da
OMS relativos a estatura
(em centímetros) e peso
(em quilos), transformados
em percentis conforme
referencial CDC/NCHS,
desde o nascimento até
os 60 meses.
Esta figura mostra que a evolução do peso e a da estatura têm
comportamentos semelhantes, como tendência, embora o peso apresente desvios mais
acentuados.A preocupação que a evolução do peso entre os 3 e os 18 meses pode provocar
parece ser atenuada se considerarmos que o crescimento estatural se reduz muito menos
intensamente, nunca chegando a ficar abaixo dos níveis recomendados pelo CDC/NCHS,
e se recupera mais rapidamente do que o peso, atingindo, aos 5 anos, valores superiores
aos daquele referencial.
Figura 4: Comparação
da evolução do peso
(medido em quilos)
de meninos (M) e
meninas (F),
representado pelos
valores medianos da
OMS transformados em
percentis conforme
referencial CDC/NCHS,
desde o nascimento até
os 60 meses.
Afiguraevidenciaqueaevoluçãodopesoépraticamenteidênticaparaambos
ossexos,oquepodesugerirquedefatoesseseriaopadrãoesperadodeevoluçãobiológica
do peso.
Figura 5: Comparação
da evolução dos valores
medianos de estatura
(medida em centímetros)
de meninos, de acordo com
a OMS e o Euro-Growth,
valores esses
transformados em percentis
conforme referencial
do CDC/NCHS, desde
o nascimento até
os 60 meses.
Nota-se que, no que se refere à estatura, à semelhança do que ocorre com
os valores da OMS, os do Euro-Growth também permanecem constantemente em níveis
superiores aos do referencial CDC/NCHS, apesar de apresentarem variações de ritmo
de crescimento diferentes das observadas na curva da OMS.
Figura 6: Comparação
da evolução dos valores
medianos de peso (medido
em quilos) de meninos,
de acordo com a OMS e o
Euro-Growth, valores esses
transformados em percentis
conforme referencial
CDC/NCHS, desde
o nascimento até os
60 meses.
Quanto ao peso nota-se muita semelhança entre a curva da OMS e a do
Euro-Growth quanto à tendência evolutiva, apesar de em termos de valores a segunda,
com exceção do primeiro semestre, estar sempre acima em relação à da OMS e quase
sempre acima em relação à do CDC/NCHS. Chama a atenção a deflexão observada
entre 6 e 24 meses, quando os valores do Euro-Growth também ficam abaixo dos do
CDC/NCHS: esse descenso em relação ao CDC/NCHS pode ser considerado como
fisiológico? Novos estudos e novas comparações com outras casuísticas poderão
confirmar ou não essa hipótese, bastante plausível até o momento.
Figura 7: Comparação
da evolução dos valores
medianos de IMC de
meninos (em kg/m2
), de
acordo com a OMS e o
Euro-Growth, valores esses
transformados em percentis
conforme referencial
CDC/NCHS, dos 24 aos
60 meses.
OIMC,quedecertaforma(refleteumpoucodarelaçãodeproporcionalidade
peso-estatura) evidencia semelhança de comportamentos entre Euro-Growth e OMS. No
entanto, os valores da OMS estão em um patamar muito mais interessante e mostram
tendência evolutiva muito menos preocupante, já que dos 2 aos 5 anos seus percentis
permanecem inferiores aos do CDC/NCHS.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Departamento Científico de Nutrologia da SBP recomenda a utilização das
curvas da OMS para o acompanhamento do crescimento das crianças, com base nas
premissas técnicas com que essas curvas foram realizadas. A indicação é que sejam
utilizadas até os 5 anos de idade, em substituição às curvas anteriormente propostas pelo
CDC/NCHS.
No entanto, considerando que as novas curvas descrevem ritmos diferentes
de crescimento em relação às anteriormente preconizadas, principalmente no que se
refere ao peso, sua utilização requer particular cuidado na faixa etária de 6 a 18 meses.
Além da evolução do peso, nesse período deve-se analisar simultânea e cuidadosamente
também a evolução do comprimento, do perímetro cefálico e da circunferência braquial,
de modo a ter razoável segurança de que a evolução do peso é realmente adequada.
O Departamento enfatiza ainda que a antropometria é um dos componentes
da avaliação clínica, não devendo ser usada de maneira isolada para diagnóstico e/ou para
acompanhamento de puericultura.
REFERÊNCIAS
1. Cuthbertson, WFJ and Morley, D.A health and weight chart for children from birth to five.WAfr Med J, 1962,
6:217-40.
2. Morley, D. Paediatric Priorities in the Developing World. Postgraduate Paediatrics Series, General Editor John
Apley, BUTTERWORTHS, London, 1973.
3. Comite Mixto FAO/OMS de Expertos em Nutrición. Sexto Informe. Série de Informes Tecnicos nº 245.
Organización Mundial de La Salud, Ginebra, 1963.
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and Welfare Publication nº 78-1650. Washington, DC; National Center for Health Statistics, 1977.
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77(suppl):169S-172S.
15. Garza, C and De Onis, M. Rationale for developing a new international growth reference. Food Nutr Bull, 2004,
25:s5-s14.
16. Garza, C. New Growth Standards for the 21st
Century: a prescriptive approach. Nutr Rew, 2006, 64(5):s55-s59.
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weight and age. In: De Onis, M; Garza, C; Onyango,AW and Martorell, R, Guest Editors – WHO Child Growth
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Acompanhamento do crescimento infantil ao longo dos anos

  • 1. M A R Ç O D E 2 0 0 8 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA DOCUMENTO CIENTÍFICO N U T R O L O G I A I M P R E S S O Nofinaldadécadade50einíciodade60,diversosautorespassamaenfatizar a importância de monitorar o crescimento das crianças até os 5 anos de idade. Uma das razões disso é a maior vulnerabilidade a agravos infecciosos e nutricionais nessa faixa etária, particularmente nos países mais pobres. Destacam-se entre esses autores W.F. Cuthbertson e David Morley, que já em 1962 publicam um artigo intitulado “A health and weight chart for children from birth to five”, no qual relatam a experiência de três anos comautilizaçãodecurvasdecrescimentonaÁfricaOcidental1 .Anosmaistarde,opróprio Morleypropõeoutraformademonitoramento,oCartãoCaminhoparaaSaúde(TheRoad- to-healthCard)2 . A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (FAO) realizam em 1961 uma reunião do Comitê Misto FAO/OMS de Peritos em Nutrição da qual resulta um documento publicado pela OMS em 1963 sob o número 245 da Série de Informes Técnicos, que em um dos seus capítulos textualmenterecomenda:“2.Elempleodeformulariossimplesynormalizadospararegistrar em forma gráfica el peso de cada uno de los lactantes y niños em edad preescolar. Siempre que sea possible, se anotará también la talla ... Importa conocer también la estatura y el pesodelosniñosbienalimentadospertenecientesalasmismaspoblaciones,conobjetivode disponer normas válidas para el estudio comparativo.” Alguns aspectos dessa afirmativa chamam a atenção. O primeiro deles é o acompanhamento individual do crescimento como preocupaçãorelacionadaprincipalmenteaosagravosnutricionais,muitofreqüentesnaépoca, enfocando-se basicamente o acompanhamento do peso, indicador desses agravos e mais sensível a curto prazo. O segundo ponto é a atenção à estatura (comprimento supino para os lactentes), que, embora não prioritariamente, já aparece como recomendação, pela relação com os agravos crônicos. Finalmente, observa-se a preocupação em ter um parâmetro de crescimento adequado, com o qual seja possível comparar os dados da criança que está em avaliação. Nestes quase 50 anos que se passaram, muito se trilhou desse caminho para a saúde. A própria OMS promoveu seminários e encontros procurando aprimorar esses posicionamentos iniciais, criou discussões sobre a realização e a confecção de referenciais decrescimentoválidoseestimulouiniciativasnessesentidoemdiversospaíses,promovendo aevoluçãometodológica,alémdediscutiredivulgarcritériosúteisparaautilizaçãodesses referenciais e a interpretação dos resultados.4,5,6 e 7 LogoapósaDeclaraçãodeAlma-Ata,quetrazasrecomendaçõesdaConferência InternacionalsobreCuidadosPrimáriosdeSaúderealizadaem1978,oacompanhamentodo crescimento passa a integrar o conjunto das denominadas ações básicas de saúde propostas pela OMS para atenção às crianças menores de 5 anos. Essas ações seriam depois revistas e transformadas naAtenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (cuja sigla éAIDPI em português e IMCI em inglês), sempre com o mesmo intuito: contribuir para a redução da mortalidade infantil.8 Assim, o acompanhamento do crescimento foi ganhando interesse como indicador positivo de saúde e de bem-estar da criança e do jovem – isto é, quanto melhor a saúde e o bem-estar, melhor o crescimento do indivíduo. Isso fez com que a ação de monitorar o crescimento não mais se restringisse a crianças e jovens de classes menos favorecidas, incorporando-se à rotina assistencial de toda criança e todo adolescente. Pela mesma razão, também ganha dimensão importante a vigilância do crescimento, agora como instrumento de avaliação das condições de saúde e de bem-estar de grupos populacionais, graças à denominada tendência secular de crescimento.9 Nas últimas décadas vem se acentuando em quase todo o mundo um processo de transição epidemiológica, com redução principalmente das doenças transmissíveis e da mortalidade infantil e aumento das doenças crônicas. Essa transição é acompanhada da nutricional, que passa a afetar rapidamente também países em desenvolvimento (por exemplo o Brasil). Com isso, observa-se uma redução acentuada das formas graves de desnutrição na infância e rápida elevação da prevalência de sobrepeso e obesidade, que se instalam inclusive nas camadas de menor poder aquisitivo e comprometem crianças cada vez mais jovens.10 e 11 Essa nova realidade reforça a importância do crescimento, assim como de seu acompanhamento, como indicador positivo de saúde e bem-estar, gerando a necessidade derevisãodosdadosedousodascurvasdecrescimentoàluzdessenovomomentohistórico- social. Nesseprocesso,aOMSrecomendaqueospaísestenhamumacurvareferencial decrescimentoprópriadesuapopulação.Aomesmotempo,reconhecendoasdificuldades e os custos inerentes à confecção de um padrão próprio, salienta que os países que dele não dispõem podem adotar um referencial internacional com abordagem metodológica o mais adequada possível à sua realidade, particularmente para as crianças menores de 5 anos. O referencial do National Center for Health Statistics (NCHS), dos Estados Unidos, produzido em 1977, é recomendado pela organização como apropriado nesses casos.7 e 12 Em 2000, os Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos, cientes dos problemas metodológicos existentes com o referencial do NCHS, propõem outro, que utiliza parte dos dados do anterior, incorpora uma nova casuística de menoresde3anosdeidade,aperfeiçoaomodelomatemáticodeajustedascurvaseamplia a faixa etária para até 20 anos.13 Onovoreferencial(CDC/NCHS)ampliouastabelaseosgráficosdisponíveis, incluindoalémdepesoeestaturaoperímetrocefálicoeoíndicedemassacorpórea(IMC), este último apenas para a faixa etária de 2 a 20 anos. Isso foi estabelecido em maio de 2000. Desde então, o CDC/NCHS passou a ser recomendado para uso internacional, pois alguns dos problemas metodológicos do referencial anterior haviam sido superados. No início dos anos 90 a OMS organizou um grupo de trabalho de crescimento infantil, que se encarregaria de estabelecer normas e recomendações para utilização e interpretação do referencial do NCHS, de 1977. Considerando as importantes críticas que já vinham se acumulando acerca desse referencial, o grupo reuniu um conjunto de dados sobrecrescimentodelactentesamamentadosaopeitoqueviviamemambientesfavoráveis (dados até então não publicados) e comparou a evolução dessas crianças com a mostrada pelo NCHS. Eram 225 lactentes, cujos dados evidenciaram um padrão médio de crescimento, durante os primeiros 12 meses de vida, inferior ao do referencial. O que mais preocupou foi que a diferença observada era suficiente para que se justificasse uma intervenção na alimentação dessas crianças. Pela análise de seus antecedentes, de suas condiçõesdevidaedealimentação,nãotinhamporquecrescerinadequadamente.Análises deoutrosgruposdecriançasqueapresentavamasmesmascondiçõesdevidaealimentares revelaram uma tendência muito semelhante. A conclusão do grupo de trabalho foi que o referencial do NCHS era inadequado, pelo menos para lactentes. Diante isso, o grupo propôs à OMS a elaboração de uma nova curva de crescimento, que obviasse os problemas metodológicos do antigo DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE NUTROLOGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA DOCUMENTO CIENTÍFICO SOCIEDADEBRASILEIRADEPEDIATRIA NUTROLOGIA DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE NUTROLOGIA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (Triênio 2004-2006 e 2007-2009) Ângela Peixoto de Mattos Anne Lise Dias Brasil Carlos Alberto Nogueira de Almeida Cláudia Hallal Alves Gazal Cláudio Leone Elza Daniel de Mello Fábio Ancona Lopez Fernanda Luisa Ceragioli de Oliveira Hélcio de Sousa Maranhão Hugo da Costa Ribeiro Júnior Luiz Anderson Lopes Maria Arlete Meil S. Escrivão (Vice-presidente) Maria Marlene de Souza Pires Maria Paula Albuquerque Marileise dos Santos Obelar Mauro Fisberg Naylor Alves Lopes de Oliveira Paulo Pimenta de Figueiredo Filho Rocksane de Carvalho Norton Rose Vega Patin Roseli Oselka Saccardo Sarni (Presidente) Severino Dantas Filho Silvana Gomes Benzecry Virgínia Resende Silva Weffort (Secretária) SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA Rua Santa Clara, 292 - Telefone: (021) 2548.1999 CEP 22041-010 - Rio de Janeiro - RJ SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA Diretoria - (Triênio 2007-2009) Presidente Dioclécio Campos Júnior 1º Vice-Presidente Fábio Ancona Lopez 2º Vice-Presidente Eduardo da Silva Vaz Secretário Geral Edson Ferreira Liberal 1º Secretária Sheila Souza Muniz Tavares 2º Secretário Dennis Alexander Rabelo Burns 3º Secretário Márcio Moacyr de Vasconcelos Diretoria Financeira Marilene Augusta R. Crispino Santos 2º Diretor Financeiro Márcia Garcia Alves Galvão 3º Diretor Financeiro Mônica Tessinari Rangel Tura ASSESSORIAS DA PRESIDÊNCIA Integração Regional Valéria Maria Bezerra Silva Luna Planejamento e Reforma Administrativa Rubens Trombini Garcia Saúde Pública Anamaria Cavalcante e Silva Saúde Ambiental Eliane Mara Cesário Pereira Políticas Públicas Carlos Eduardo Nery Paes PPP (Procedim. Pediátricos Padronizados) Mário Lavorato da Rocha Legislação Escolar Maria de Lourdes Fonseca Vieira Apoio às filiadas Mariângela de Medeiros Barbosa Grupos de Trabalho e Núcleos Permanentes Luiz Cláudio Gonçalves de Castro Assuntos da Amazônia Continental Denise Corrêa de Paula Nunes Assuntos Legislativos Célia Maria Stolze Silvany Assuntos Estratégicos Ney Marques Fonseca Elaboração de Projetos Maria Arlete Meil Schimith Escrivão DIRETORIAS E COORDENAÇÕES Diretor de Qualificação e Certificação Profissionais José Hugo Lins Pessoa Coordenador do CEXTEP Hélcio Villaça Simões Coordenadora de Áreas de Atuação Virginia Resende Silva Weffort Coordenador de Certificação Profissional Mitsuru Miyaki Diretor de Relações Internacionais Fernando José de Nóbrega Representante na IPA Sérgio Cabral Representante no MERCOSUL Vera Regina Fernandes Diretor dos Departamentos Científicos e Coordenador de Documentos Científicos José Sabino de Oliveira Diretor-Adjunto dos Departamentos Científicos Joel Alves Lamounier Diretor de Cursos, Eventos e Promoções Ércio Amaro de Oliveira Filho Coordenação dos Cursos de Reanimação Paulo Roberto Antonacci Carvalho Coordenador de Congressos Luiz Anderson Lopes Coordenador de Simpósios Helio Santos de Queiroz Filho Coordenador(a) da Reanimação Neonatal Maria Fernanda Branco de Almeida Coordenador(a) da Reanimação Neonatal Ruth Guinsburg Coordenador da Reanimação Pediátrica Luiz Fernando Loch Coordenador(a) do Suporte Básico de Vida Valéria Maria Bezerra Silva Luna Coordenação CIRAPS Rocksane de Carvalho Norton Diretoria de Ensino e Pesquisa Gisélia Alves Pontes da Silva Coordenação de Graduação Angélica Maria Bicudo Zeferino Coord.Adjunta de Graduação Silvia Wanick Sarinho Coordenadora de Residência e de Estágios em Pediatria Vera Lucia Vilar de Araújo Bezerra Coordenadora de Pesquisa Cristina Miuki Abe Jacob Coordenadora de Pós Graduação Fernanda Luisa Ceragioli Oliveira Coordenadora de Doutrina Pediátrica Luciana Rodrigues Silva Diretor de Publicações Danilo Blank Editor do JPED Renato Procianoy Coordenadora do PRONAP Lucia Ferro Bricks Coordenador do Centro de Informação Científica José Paulo Vasconcellos Ferreira Diretora de Benefícios e Previdência Ana Maria Ramos Coordenadora de Campanhas Rachel Niskier Sanchez COMISSÃO DE SINDICÂNCIA Antonio da Silva Macedo Analíria Moraes Pimentel Edmar de Azambuja Salles Rosa de Fátima da Silva Vieira Marques Aroldo Prohmann de Carvalho CONSELHO FISCAL Presidente José Rubens do Amaral Zaitune Vice Presidente Silviano Figueira de Cerqueira Secretário João Serafim Filho ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA Presidente Edward Tonelli Secretário José Dias Rego Claudio Leone (Relator) AS NOVAS CURVAS DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE PROPOSTAS PARA CRIANÇAS DE 0 A 5 ANOS
  • 2. Sociedade Brasileira de Pediatria AS NOVAS CURVAS DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE PROPOSTAS PARA CRIANÇAS DE 0 A 5 ANOS referencial e que, em vez de se constituir em simples referência, realmente evidenciasse o padrão biologicamente esperado de crescimento ótimo de crianças com até 5 anos. Com isso, em 1995 a OMS formou um novo grupo de trabalho. O objetivo era desenvolver novas curvas de crescimento, que representassem de fato o melhor referencial possível, tivessem aplicação praticamente universal e pudessem ser prescritos – isto é, um padrão de como as crianças deveriam crescer.14, 15, 16 e 17 Então, foi desenvolvido um estudo que adotou uma metodologia considerada a melhor para atingir tal objetivo: 1. Desenhodoestudo:semilongitudinal,comumcomponentelongitudinaldeseguimento de uma mesma amostra de crianças de 0 a 24 meses de idade e um componente transversalcomdiversasamostrasdecriançascom18a71meses,agrupadasdeforma a haver uma diferença de três meses de idade entre os grupos. (O prolongamento da coleta até 71 meses foi necessário para garantir que fosse possível construir uma boa curva, com um modelo matemático bem ajustado, até os 60 meses.) 2. A amostra tinha de ser multicêntrica, representando diferentes grupos étnicos. Foram escolhidas seis cidades, de continentes diferentes. Era necessário que possuíssem grupos aptos (ou quase aptos) a ser incluídos no estudo e que eles concordassem em participar. Ascidadesdeviamaindacontarcomrecursospúblicose/oudeagênciasfinanciadorasde pesquisa. Desse modo, foram selecionadas: Pelotas (Brasil), Davis (Estados Unidos), Muscat (Omã), Oslo (Noruega),Acra (Gana) e Nova Deli 3. Os critérios de elegibilidade das crianças para a amostra foram: ter nascido de parto único a termo, mesmo que com baixo peso; condições de vida e de saúde que garantissem a possibilidade de crescimento em conformidade com o potencial genético; mães com intenção de amamentar de acordo com o padrão proposto como adequado pela OMS (na época, aleitamento materno por quatro meses, exclusivo ou predominante, e sua manutenção parcial por pelo menos um ano); e mães não-fumantes. Para a amostra transversal as exigências foram iguais, com exceção da alimentação: o aleitamento deveria ser de no mínimo três meses, exclusivo ou não. 4. Tamanho da amostra: para garantir a precisão tanto dos valores centrais da mediana (percentil 50) quanto dos extremos (percentis menores e maiores), estimou-se que seriam necessárias 200 crianças de cada sexo em cada grupo de idade (nascimento inclusive), o que significava que cada centro teria de contribuir com cerca de 70 crianças para cada idade avaliada. Para os recém-nascidos a amostra foi de 300 em cada centro, já que se esperava a ocorrência de uma grande perda de casos ao longo do seguimento longitudinal, pois muitas mães acabariam não cumprindo todos os requisitos ou desistiriam de participar do estudo. 5. O estudo longitudinal arrolou inicialmente 1.737 crianças, das quais 882 concluíram o seguimento de dois anos (428 meninos e 454 meninas). A maior adesão foi em Gana, onde 69% dos participantes completaram o follow up, observando-se os menores percentuais em Oslo e Pelotas, de respectivamente 34,1% e 21,4%. A amostra transversal final foi de 6.669 crianças de ambos os sexos, com o maior recrutamento em Nova Deli, de 1.487 participantes, e os menores em Pelotas, de 480, e em Davis, de 476. Tudo isso resultou em 13.553 avaliações em meninos e 13.781 em meninas. 6. Cuidados metodológicos: todos os profissionais envolvidos nas mensurações foram treinados especificamente para tal. Seu trabalho era supervisionado em curtos intervalos de tempo e os dados obtidos eram aferidos periodicamente. Utilizaram as técnicas mais adequadas para realizar seu trabalho, empregando um instrumental padronizado e o mais atual possível, de maneira a garantir precisão e confiabilidade nas medições. Aos dados de caracterização da família e das condições de vida e de morbidade, adicionaram-se as seguintes medidas corpóreas em cada avaliação: peso, perímetro craniano, comprimento supino (no seguimento longitudinal), estatura, perímetrobraquialedobrascutâneastricipitalesubescapular.Tambémforamcoletados dados de desenvolvimento, de maneira a poder criar marcos da evolução das crianças que pudessem ser avaliados sistematicamente em conjunto com o crescimento. 7. Processamento dos resultados: foram utilizadas as técnicas estatísticas mais atuais e mais adequadas, de maneira que o modelo matemático resultante do alisamento das curvasapresentasseomaisaltonívelpossíveldeajustecomosvaloresreaiscoletados. 8. Após o desenvolvimento do modelo foram efetuados controles, acrescentando-se ou retirando-se parte da casuística, por local de coleta, sem que se notassem diferenças significativas nos dados resultantes. Dessa forma, evidenciou-se uma grande semelhança de comportamento nas seis populações estudadas. A parte de coleta de dados do estudo foi concluída em 2003; no primeiro semestre de 2006 o conjunto inaugural de dados de crescimento foi apresentado publicamente e colocado à disposição no site da OMS. Esse conjunto englobava tabelas e gráficos de percentis e de escores z por sexo e idade (de 0 a 60 meses), relativos a peso, comprimento supino, estatura e índice de massa corpórea (IMC). Cabe salientar que o IMC abarca também os dois primeiros anos de vida, o que não acontece com o referencial CDC/NCHS 2000; também já traz o referencial de desenvolvimento. Atualmente no mesmo site estão disponíveis também tabelas e gráficos de perímetro cefálico, perímetro braquial e dobras cutâneas tricipital e subescapular. Pode- se obter cópia de qualquer desses arquivos, livremente, para uso na prática diária. No mesmo site está disponível um software de antropometria (WHO Anthro 2005), que pode ser utilizado para avaliações individuais ou de grupos populacionais. O software não está ativado ainda para todos os parâmetros antropométricos, mas permite calcular percentis e escores z de peso, estatura e IMC. Pode ser copiado, é de uso livre e vem acompanhado de um manual de instruções de uso (www.who.int/childgrowth). AS NOVAS CURVAS É óbvio que a recomendação da OMS, no Brasil agora endossada também pelo Ministério da Saúde, é de utilização do novo referencial, considerado realmente prescritivo, ou seja, o padrão de crescimento ideal a ser seguido para crianças até 5 anos de idade. Paraentendermelhoroquesignificaessamudançadereferencial(ouessepadrão), torna-se necessário efetuar algumas comparações com o anterior, o CDC/NCHS, e também com o do Euro-Growth Study18 realizado por diversos países europeus na segunda metade da década de 90. Embora multicêntrico, este estudo não se revestiu dos mesmos cuidados metodológicos utilizados pela OMS. A seguir são apresentados alguns gráficos que comparam dados dos três referenciais. Figura 1: Comparação da estatura (medida em centímetros) de meninos – valores medianos e percentis 3 e 97 da OMS, assim transformados conforme referencial CDC/NCHS – e tendência de evolução desde o nascimento até os 60 meses. Como se pode observar, ao nascimento os valores são semelhantes, mas no primeiro semestre crescem muito mais rápido entre as crianças da OMS, desacelerando a seguir, até que, ao redor de 1 ano de idade, atingem níveis próximos dos do CDC/NCHS. Entre 1 e 2 anos há nova aceleração dos valores da OMS, que no segundo ano chegam a ficar mais de 10 percentis acima da mediana do CDC/NCHS; desse ponto até os 60 meses a mediana da OMS se mantém cerca de 10 unidades de percentil acima da mediana do CDC/NCHS. Nos percentis 3 e 97 também se observam diferenças importantes de valores, principalmente nos primeiros 24 meses de vida Figura 2: Comparação do peso (medido em quilos) de meninos – valores medianos e percentis 3 e 97 da OMS, assim transformados conforme referencial CDC/NCHS – e tendência de evolução desde o nascimento até os 60 meses. Nota-se aqui comportamento similar ao observado na estatura, só que muito maisacentuado.Apesardeosmeninosnasceremcompesomedianoep97bastantebaixos, ocorre um incremento de peso muito grande no primeiro trimestre, a mediana da OMS chegaquaseaop75doCDC/NCHSeaseguirdecaiintensaeprogressivamente,atépróximo dos 18 meses, quando chega a corresponder ao p25. Recupera-se a partir daí, atingindo valores muito próximos dos do CDC/NCHS aos 3 anos, e assim se mantém até os 5. No geral, após também mostrar um crescimento mais rápido até os 3 meses, os percentis 3 e 97 também caem para níveis mais baixos que os do CDC/NCHS até os 18 meses; a partir daí o p97 se recupera, mas o p3 permanece em valores menores. Figura 3: Comparação da evolução do crescimento de meninos, representado pelos valores medianos da OMS relativos a estatura (em centímetros) e peso (em quilos), transformados em percentis conforme referencial CDC/NCHS, desde o nascimento até os 60 meses. Esta figura mostra que a evolução do peso e a da estatura têm comportamentos semelhantes, como tendência, embora o peso apresente desvios mais acentuados.A preocupação que a evolução do peso entre os 3 e os 18 meses pode provocar parece ser atenuada se considerarmos que o crescimento estatural se reduz muito menos intensamente, nunca chegando a ficar abaixo dos níveis recomendados pelo CDC/NCHS, e se recupera mais rapidamente do que o peso, atingindo, aos 5 anos, valores superiores aos daquele referencial. Figura 4: Comparação da evolução do peso (medido em quilos) de meninos (M) e meninas (F), representado pelos valores medianos da OMS transformados em percentis conforme referencial CDC/NCHS, desde o nascimento até os 60 meses. Afiguraevidenciaqueaevoluçãodopesoépraticamenteidênticaparaambos ossexos,oquepodesugerirquedefatoesseseriaopadrãoesperadodeevoluçãobiológica do peso. Figura 5: Comparação da evolução dos valores medianos de estatura (medida em centímetros) de meninos, de acordo com a OMS e o Euro-Growth, valores esses transformados em percentis conforme referencial do CDC/NCHS, desde o nascimento até os 60 meses. Nota-se que, no que se refere à estatura, à semelhança do que ocorre com os valores da OMS, os do Euro-Growth também permanecem constantemente em níveis superiores aos do referencial CDC/NCHS, apesar de apresentarem variações de ritmo de crescimento diferentes das observadas na curva da OMS. Figura 6: Comparação da evolução dos valores medianos de peso (medido em quilos) de meninos, de acordo com a OMS e o Euro-Growth, valores esses transformados em percentis conforme referencial CDC/NCHS, desde o nascimento até os 60 meses. Quanto ao peso nota-se muita semelhança entre a curva da OMS e a do Euro-Growth quanto à tendência evolutiva, apesar de em termos de valores a segunda, com exceção do primeiro semestre, estar sempre acima em relação à da OMS e quase sempre acima em relação à do CDC/NCHS. Chama a atenção a deflexão observada entre 6 e 24 meses, quando os valores do Euro-Growth também ficam abaixo dos do CDC/NCHS: esse descenso em relação ao CDC/NCHS pode ser considerado como fisiológico? Novos estudos e novas comparações com outras casuísticas poderão confirmar ou não essa hipótese, bastante plausível até o momento. Figura 7: Comparação da evolução dos valores medianos de IMC de meninos (em kg/m2 ), de acordo com a OMS e o Euro-Growth, valores esses transformados em percentis conforme referencial CDC/NCHS, dos 24 aos 60 meses. OIMC,quedecertaforma(refleteumpoucodarelaçãodeproporcionalidade peso-estatura) evidencia semelhança de comportamentos entre Euro-Growth e OMS. No entanto, os valores da OMS estão em um patamar muito mais interessante e mostram tendência evolutiva muito menos preocupante, já que dos 2 aos 5 anos seus percentis permanecem inferiores aos do CDC/NCHS. CONSIDERAÇÕES FINAIS O Departamento Científico de Nutrologia da SBP recomenda a utilização das curvas da OMS para o acompanhamento do crescimento das crianças, com base nas premissas técnicas com que essas curvas foram realizadas. A indicação é que sejam utilizadas até os 5 anos de idade, em substituição às curvas anteriormente propostas pelo CDC/NCHS. No entanto, considerando que as novas curvas descrevem ritmos diferentes de crescimento em relação às anteriormente preconizadas, principalmente no que se refere ao peso, sua utilização requer particular cuidado na faixa etária de 6 a 18 meses. Além da evolução do peso, nesse período deve-se analisar simultânea e cuidadosamente também a evolução do comprimento, do perímetro cefálico e da circunferência braquial, de modo a ter razoável segurança de que a evolução do peso é realmente adequada. O Departamento enfatiza ainda que a antropometria é um dos componentes da avaliação clínica, não devendo ser usada de maneira isolada para diagnóstico e/ou para acompanhamento de puericultura. REFERÊNCIAS 1. Cuthbertson, WFJ and Morley, D.A health and weight chart for children from birth to five.WAfr Med J, 1962, 6:217-40. 2. Morley, D. Paediatric Priorities in the Developing World. Postgraduate Paediatrics Series, General Editor John Apley, BUTTERWORTHS, London, 1973. 3. Comite Mixto FAO/OMS de Expertos em Nutrición. Sexto Informe. Série de Informes Tecnicos nº 245. Organización Mundial de La Salud, Ginebra, 1963. 4. Organización Mundial de La Salud. 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