SlideShare uma empresa Scribd logo
Av. Graça Aranha, 416 - Grupo 814 – Centro – Rio de Janeiro – RJ – Cep.:20030-001 – (21)2123 8700
Rua Saldanha Marinho, 437 – Centro – Campos dos Goytacazes – RJ – Cep.: 28010-271 – (22)2738 2800
CALL CENTER 0800 725 8787 NEXTEL 21 770305706 ID 55*12*1030177 - sac@uhsaude.com.br
SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA OBESIDADE MÓRBIDA
Nome:__________________________________________________________________________________________
Matrícula:_______________________ Idade:____________________ Sexo:_________________________________
Altura:____________ Peso:_______________ Idade que se instaloua obesidade:____________________________
Telefone residencial:________________________________ TelefoneCelular:______________________________
Declaro ser o(a) usuário(a) acima identificado(a) portador(a) de OBESIDADE MÓRBIDA por mais de 2 anos, em
tratamento clínico e dietético há pelo menos 5 anos, sem resposta adequada aos vários tratamentos clínicos e
dietéticos, instituídos há mais de um ano.
Informo a operadora que me submeti a tratamentos medicamentosos, dieta e exercícios físicosnos últimos 2 (dois)
anos e não obtive sucessopara reduçãode meupeso,e não possuo nenhumacontraindicaçãopararealizaçãodeste
procedimento cirúrgico, como síndromes e transtornos endócrinos, uso de álcool ou drogas ilícitas, ou ainda, ter
hábito excessivo de comer doces.
Declaro ainda, estar ciente de todas as consequências de curto, médio e longo prazos do ato cirúrgico ao qual serei
submetido(a),estandode plenoacordocoma realizaçãodomesmo,bemcomodanecessidade de acompanhamento
de longo prazo (mínimo de 5 anos).
Tenhociênciaque pararealizaçãodeste atocirúrgicoé necessáriocumprirtodasasetapasdoProtocolopropostopor
esta operadora, sendo imprescindível a avaliação inicial pelo questionário próprio da operadora, entrega das
avaliações cirúrgica, endocrinológica, cardiológica, nutricional e psicológica/psiquiátrica, em formuláriosprópriosda
operadora, bem como o termo de consentimento para avaliação final e direcionamento para realização do
procedimento.
Anexo a esta declaração:
( ) Questionário UH Saúde para avaliação e direcionamento do procedimento cirúrgico
( ) Avaliação endocrinologia ( ) Avaliação Cardiologia ( ) Avaliação Nutricional
( ) Avaliação Psicologia / Psiquiatria ( ) Avaliação Cirúrgica ( ) Termo de consentimento
Local / Data Assinatura do(a) Usuário(a)
TESTEMUNHAS:
Assinatura:_____________________________________________________ RG:____________________________
Assinatura:_____________________________________________________ RG:____________________________

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Portal do superior tribunal de 6
Portal do superior tribunal de 6Portal do superior tribunal de 6
Portal do superior tribunal de 6
Erika Renata
 
SClínico H - Médico - Requisição de transporte não urgente
SClínico H - Médico - Requisição de transporte não urgenteSClínico H - Médico - Requisição de transporte não urgente
SClínico H - Médico - Requisição de transporte não urgente
sclinico
 
Pré Auditoria Como Ferramenta Preventiva
Pré Auditoria Como Ferramenta PreventivaPré Auditoria Como Ferramenta Preventiva
Pré Auditoria Como Ferramenta Preventiva
Rodnei Yogui
 
Ministério da Saúde anuncia norma em defesa dos usuários e da qualidade dos p...
Ministério da Saúde anuncia norma em defesa dos usuários e da qualidade dos p...Ministério da Saúde anuncia norma em defesa dos usuários e da qualidade dos p...
Ministério da Saúde anuncia norma em defesa dos usuários e da qualidade dos p...
Ministério da Saúde
 
Prevecorp Planos de Saúde PME
Prevecorp Planos de Saúde PMEPrevecorp Planos de Saúde PME
Prevecorp Planos de Saúde PME
Paulo Bergmann
 
Oficio 312 2011
Oficio 312 2011Oficio 312 2011
Oficio 312 2011
perdurabojr
 
Tabela amil dental
Tabela amil dentalTabela amil dental
Tabela amil dental
rozelitorres
 
Case gestão planos de saúde por Irene Minikovski Hahn
Case gestão planos de saúde por Irene Minikovski HahnCase gestão planos de saúde por Irene Minikovski Hahn
Case gestão planos de saúde por Irene Minikovski Hahn
Irene Minikovski Hahn
 
Apresentação Institucional - Instituto Med Prev
Apresentação Institucional - Instituto Med PrevApresentação Institucional - Instituto Med Prev
Apresentação Institucional - Instituto Med Prev
Resulta Mkt & Vendas
 
Lista de entidades aprovadas no 8º credenciamento nos termos da portaria mds ...
Lista de entidades aprovadas no 8º credenciamento nos termos da portaria mds ...Lista de entidades aprovadas no 8º credenciamento nos termos da portaria mds ...
Lista de entidades aprovadas no 8º credenciamento nos termos da portaria mds ...
Secretaria Especial do Desenvolvimento Social
 
Planos de saúde
Planos de saúdePlanos de saúde
Planos de saúde
10anita
 
Anistia divida
Anistia dividaAnistia divida
Anistia divida
Douglas Fabiano Melo
 
Lançamento do Relatório de Atividades das Ouvidorias - Ouvidoria Agência Naci...
Lançamento do Relatório de Atividades das Ouvidorias - Ouvidoria Agência Naci...Lançamento do Relatório de Atividades das Ouvidorias - Ouvidoria Agência Naci...
Lançamento do Relatório de Atividades das Ouvidorias - Ouvidoria Agência Naci...
CNseg
 
2551 07 b_radesco dia nacional de lutas
2551 07 b_radesco dia nacional de lutas2551 07 b_radesco dia nacional de lutas
2551 07 b_radesco dia nacional de lutas
Seeb Friburgo
 
Pacto Nacional pela Saúde - Apresentação do ministro da Educação, Aloizio Mer...
Pacto Nacional pela Saúde - Apresentação do ministro da Educação, Aloizio Mer...Pacto Nacional pela Saúde - Apresentação do ministro da Educação, Aloizio Mer...
Pacto Nacional pela Saúde - Apresentação do ministro da Educação, Aloizio Mer...
Zeca Dirceu
 
Hospital dos servidores do estado & sassepe
Hospital dos servidores do estado & sassepeHospital dos servidores do estado & sassepe
Hospital dos servidores do estado & sassepe
Jamildo Melo
 
Taxas Moderadoras - pedido de esclarecimento 2012
Taxas Moderadoras - pedido de esclarecimento 2012Taxas Moderadoras - pedido de esclarecimento 2012
Taxas Moderadoras - pedido de esclarecimento 2012
Sandra Campos
 
IR 2014 dicas sobre Despesas Médicas
IR 2014 dicas sobre Despesas MédicasIR 2014 dicas sobre Despesas Médicas
IR 2014 dicas sobre Despesas Médicas
Pracont - Contabilidade e Gestão
 
Pautas das reuniões do cms 2012
Pautas das reuniões do cms 2012Pautas das reuniões do cms 2012
Pautas das reuniões do cms 2012
Alinebrauna Brauna
 
1272201438[1] raios bradesco julho 2012
1272201438[1] raios bradesco julho 20121272201438[1] raios bradesco julho 2012
1272201438[1] raios bradesco julho 2012
Seeb Friburgo
 

Mais procurados (20)

Portal do superior tribunal de 6
Portal do superior tribunal de 6Portal do superior tribunal de 6
Portal do superior tribunal de 6
 
SClínico H - Médico - Requisição de transporte não urgente
SClínico H - Médico - Requisição de transporte não urgenteSClínico H - Médico - Requisição de transporte não urgente
SClínico H - Médico - Requisição de transporte não urgente
 
Pré Auditoria Como Ferramenta Preventiva
Pré Auditoria Como Ferramenta PreventivaPré Auditoria Como Ferramenta Preventiva
Pré Auditoria Como Ferramenta Preventiva
 
Ministério da Saúde anuncia norma em defesa dos usuários e da qualidade dos p...
Ministério da Saúde anuncia norma em defesa dos usuários e da qualidade dos p...Ministério da Saúde anuncia norma em defesa dos usuários e da qualidade dos p...
Ministério da Saúde anuncia norma em defesa dos usuários e da qualidade dos p...
 
Prevecorp Planos de Saúde PME
Prevecorp Planos de Saúde PMEPrevecorp Planos de Saúde PME
Prevecorp Planos de Saúde PME
 
Oficio 312 2011
Oficio 312 2011Oficio 312 2011
Oficio 312 2011
 
Tabela amil dental
Tabela amil dentalTabela amil dental
Tabela amil dental
 
Case gestão planos de saúde por Irene Minikovski Hahn
Case gestão planos de saúde por Irene Minikovski HahnCase gestão planos de saúde por Irene Minikovski Hahn
Case gestão planos de saúde por Irene Minikovski Hahn
 
Apresentação Institucional - Instituto Med Prev
Apresentação Institucional - Instituto Med PrevApresentação Institucional - Instituto Med Prev
Apresentação Institucional - Instituto Med Prev
 
Lista de entidades aprovadas no 8º credenciamento nos termos da portaria mds ...
Lista de entidades aprovadas no 8º credenciamento nos termos da portaria mds ...Lista de entidades aprovadas no 8º credenciamento nos termos da portaria mds ...
Lista de entidades aprovadas no 8º credenciamento nos termos da portaria mds ...
 
Planos de saúde
Planos de saúdePlanos de saúde
Planos de saúde
 
Anistia divida
Anistia dividaAnistia divida
Anistia divida
 
Lançamento do Relatório de Atividades das Ouvidorias - Ouvidoria Agência Naci...
Lançamento do Relatório de Atividades das Ouvidorias - Ouvidoria Agência Naci...Lançamento do Relatório de Atividades das Ouvidorias - Ouvidoria Agência Naci...
Lançamento do Relatório de Atividades das Ouvidorias - Ouvidoria Agência Naci...
 
2551 07 b_radesco dia nacional de lutas
2551 07 b_radesco dia nacional de lutas2551 07 b_radesco dia nacional de lutas
2551 07 b_radesco dia nacional de lutas
 
Pacto Nacional pela Saúde - Apresentação do ministro da Educação, Aloizio Mer...
Pacto Nacional pela Saúde - Apresentação do ministro da Educação, Aloizio Mer...Pacto Nacional pela Saúde - Apresentação do ministro da Educação, Aloizio Mer...
Pacto Nacional pela Saúde - Apresentação do ministro da Educação, Aloizio Mer...
 
Hospital dos servidores do estado & sassepe
Hospital dos servidores do estado & sassepeHospital dos servidores do estado & sassepe
Hospital dos servidores do estado & sassepe
 
Taxas Moderadoras - pedido de esclarecimento 2012
Taxas Moderadoras - pedido de esclarecimento 2012Taxas Moderadoras - pedido de esclarecimento 2012
Taxas Moderadoras - pedido de esclarecimento 2012
 
IR 2014 dicas sobre Despesas Médicas
IR 2014 dicas sobre Despesas MédicasIR 2014 dicas sobre Despesas Médicas
IR 2014 dicas sobre Despesas Médicas
 
Pautas das reuniões do cms 2012
Pautas das reuniões do cms 2012Pautas das reuniões do cms 2012
Pautas das reuniões do cms 2012
 
1272201438[1] raios bradesco julho 2012
1272201438[1] raios bradesco julho 20121272201438[1] raios bradesco julho 2012
1272201438[1] raios bradesco julho 2012
 

Semelhante a 1 solicitação de tratamento cirúrgico para obesidade mórbida usuário

Defesa de Estágio
Defesa de EstágioDefesa de Estágio
Defesa de Estágio
Camila Falcão
 
DETRAN-GO CONTRAN DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO DE GOIÁS.pdf
DETRAN-GO CONTRAN DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO DE GOIÁS.pdfDETRAN-GO CONTRAN DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO DE GOIÁS.pdf
DETRAN-GO CONTRAN DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO DE GOIÁS.pdf
Roberta F. Lopes do Nascimento-Avaliação Psicológica
 
Boletim 70 - Indicadores PROHASA FGV
Boletim 70 - Indicadores PROHASA FGVBoletim 70 - Indicadores PROHASA FGV
Boletim 70 - Indicadores PROHASA FGV
Aliomar Galvão
 
GUIA ODONTO EMPRESA
GUIA ODONTO EMPRESAGUIA ODONTO EMPRESA
GUIA ODONTO EMPRESA
Rede Ortolife
 
Modelo de-pcmso
Modelo de-pcmsoModelo de-pcmso
Modelo de-pcmso
ArleiaFerreira
 
Pedido de medicamentos
Pedido de medicamentosPedido de medicamentos
Pedido de medicamentos
Oncoguia
 
Pcmso Modelo
Pcmso    ModeloPcmso    Modelo
Pcmso Modelo
Karol Oliveira
 
Gestao Organizacional Marta.pdf
Gestao Organizacional Marta.pdfGestao Organizacional Marta.pdf
Gestao Organizacional Marta.pdf
antoniomatica
 
2 solicitação de tratamento cirúrgico para obesidade mórbida questionario ava...
2 solicitação de tratamento cirúrgico para obesidade mórbida questionario ava...2 solicitação de tratamento cirúrgico para obesidade mórbida questionario ava...
2 solicitação de tratamento cirúrgico para obesidade mórbida questionario ava...
Odé Lonim
 
Artigo reumato medicamentos
Artigo reumato medicamentosArtigo reumato medicamentos
Artigo reumato medicamentos
Reumatoguia
 
CADERNETA-PESSOA-IDOSA-2017-Capa-miolo.pdf
CADERNETA-PESSOA-IDOSA-2017-Capa-miolo.pdfCADERNETA-PESSOA-IDOSA-2017-Capa-miolo.pdf
CADERNETA-PESSOA-IDOSA-2017-Capa-miolo.pdf
MinBrenda
 
Guia do doente_1375890074
Guia do doente_1375890074Guia do doente_1375890074
Guia do doente_1375890074
Tanini12
 
Jornal do sintuperj nº 41
Jornal do sintuperj nº 41Jornal do sintuperj nº 41
Cenários e tendências - Dr. Mozart de Oliveira Júnior
Cenários e tendências - Dr. Mozart de Oliveira JúniorCenários e tendências - Dr. Mozart de Oliveira Júnior
Cenários e tendências - Dr. Mozart de Oliveira Júnior
ILGC - Instituto Latino Americano de Gestão Competitiva
 
Regiao_OESTE_I.ppt
Regiao_OESTE_I.pptRegiao_OESTE_I.ppt
Regiao_OESTE_I.ppt
Alice Costa
 
Prazos Consulta ANS
Prazos Consulta ANSPrazos Consulta ANS
Prazos Consulta ANS
Rafael Bruns
 
2588-L - A assistência farmacêutica na atenção à saúde
2588-L - A assistência farmacêutica na atenção à saúde2588-L - A assistência farmacêutica na atenção à saúde
2588-L - A assistência farmacêutica na atenção à saúde
bibliotecasaude
 
Assistencia farmaceutica na atenção a saude gomes 2007 mg
Assistencia farmaceutica na atenção a saude gomes 2007 mgAssistencia farmaceutica na atenção a saude gomes 2007 mg
Assistencia farmaceutica na atenção a saude gomes 2007 mg
Nádia Elizabeth Barbosa Villas Bôas
 
Manual credenciamento odontologico
Manual credenciamento odontologicoManual credenciamento odontologico
Manual credenciamento odontologico
Carlos Antonio Pereira
 
Redes de saude que agregam valor
Redes de saude que agregam valorRedes de saude que agregam valor
Redes de saude que agregam valor
Cesar Camara
 

Semelhante a 1 solicitação de tratamento cirúrgico para obesidade mórbida usuário (20)

Defesa de Estágio
Defesa de EstágioDefesa de Estágio
Defesa de Estágio
 
DETRAN-GO CONTRAN DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO DE GOIÁS.pdf
DETRAN-GO CONTRAN DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO DE GOIÁS.pdfDETRAN-GO CONTRAN DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO DE GOIÁS.pdf
DETRAN-GO CONTRAN DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO DE GOIÁS.pdf
 
Boletim 70 - Indicadores PROHASA FGV
Boletim 70 - Indicadores PROHASA FGVBoletim 70 - Indicadores PROHASA FGV
Boletim 70 - Indicadores PROHASA FGV
 
GUIA ODONTO EMPRESA
GUIA ODONTO EMPRESAGUIA ODONTO EMPRESA
GUIA ODONTO EMPRESA
 
Modelo de-pcmso
Modelo de-pcmsoModelo de-pcmso
Modelo de-pcmso
 
Pedido de medicamentos
Pedido de medicamentosPedido de medicamentos
Pedido de medicamentos
 
Pcmso Modelo
Pcmso    ModeloPcmso    Modelo
Pcmso Modelo
 
Gestao Organizacional Marta.pdf
Gestao Organizacional Marta.pdfGestao Organizacional Marta.pdf
Gestao Organizacional Marta.pdf
 
2 solicitação de tratamento cirúrgico para obesidade mórbida questionario ava...
2 solicitação de tratamento cirúrgico para obesidade mórbida questionario ava...2 solicitação de tratamento cirúrgico para obesidade mórbida questionario ava...
2 solicitação de tratamento cirúrgico para obesidade mórbida questionario ava...
 
Artigo reumato medicamentos
Artigo reumato medicamentosArtigo reumato medicamentos
Artigo reumato medicamentos
 
CADERNETA-PESSOA-IDOSA-2017-Capa-miolo.pdf
CADERNETA-PESSOA-IDOSA-2017-Capa-miolo.pdfCADERNETA-PESSOA-IDOSA-2017-Capa-miolo.pdf
CADERNETA-PESSOA-IDOSA-2017-Capa-miolo.pdf
 
Guia do doente_1375890074
Guia do doente_1375890074Guia do doente_1375890074
Guia do doente_1375890074
 
Jornal do sintuperj nº 41
Jornal do sintuperj nº 41Jornal do sintuperj nº 41
Jornal do sintuperj nº 41
 
Cenários e tendências - Dr. Mozart de Oliveira Júnior
Cenários e tendências - Dr. Mozart de Oliveira JúniorCenários e tendências - Dr. Mozart de Oliveira Júnior
Cenários e tendências - Dr. Mozart de Oliveira Júnior
 
Regiao_OESTE_I.ppt
Regiao_OESTE_I.pptRegiao_OESTE_I.ppt
Regiao_OESTE_I.ppt
 
Prazos Consulta ANS
Prazos Consulta ANSPrazos Consulta ANS
Prazos Consulta ANS
 
2588-L - A assistência farmacêutica na atenção à saúde
2588-L - A assistência farmacêutica na atenção à saúde2588-L - A assistência farmacêutica na atenção à saúde
2588-L - A assistência farmacêutica na atenção à saúde
 
Assistencia farmaceutica na atenção a saude gomes 2007 mg
Assistencia farmaceutica na atenção a saude gomes 2007 mgAssistencia farmaceutica na atenção a saude gomes 2007 mg
Assistencia farmaceutica na atenção a saude gomes 2007 mg
 
Manual credenciamento odontologico
Manual credenciamento odontologicoManual credenciamento odontologico
Manual credenciamento odontologico
 
Redes de saude que agregam valor
Redes de saude que agregam valorRedes de saude que agregam valor
Redes de saude que agregam valor
 

Mais de Odé Lonim

Apresentacao gestao de custos hospitalares (rj) por sergio lopes bento
Apresentacao gestao de custos hospitalares (rj) por sergio lopes bentoApresentacao gestao de custos hospitalares (rj) por sergio lopes bento
Apresentacao gestao de custos hospitalares (rj) por sergio lopes bento
Odé Lonim
 
1375962835 cartilha de retencoes quality
1375962835 cartilha de retencoes quality1375962835 cartilha de retencoes quality
1375962835 cartilha de retencoes quality
Odé Lonim
 
97802804 gerenciamento-da-rotina-falconi
97802804 gerenciamento-da-rotina-falconi97802804 gerenciamento-da-rotina-falconi
97802804 gerenciamento-da-rotina-falconi
Odé Lonim
 
513 admissao de empregados
513 admissao de empregados513 admissao de empregados
513 admissao de empregados
Odé Lonim
 
3instrucoes de_honorarios__stfmed
 3instrucoes de_honorarios__stfmed 3instrucoes de_honorarios__stfmed
3instrucoes de_honorarios__stfmed
Odé Lonim
 
1 carta de instrução para mov cadastral plano empresa
1 carta de instrução para mov cadastral plano empresa1 carta de instrução para mov cadastral plano empresa
1 carta de instrução para mov cadastral plano empresa
Odé Lonim
 
Condicoes geraisdecontauniversalitau
Condicoes geraisdecontauniversalitauCondicoes geraisdecontauniversalitau
Condicoes geraisdecontauniversalitau
Odé Lonim
 

Mais de Odé Lonim (7)

Apresentacao gestao de custos hospitalares (rj) por sergio lopes bento
Apresentacao gestao de custos hospitalares (rj) por sergio lopes bentoApresentacao gestao de custos hospitalares (rj) por sergio lopes bento
Apresentacao gestao de custos hospitalares (rj) por sergio lopes bento
 
1375962835 cartilha de retencoes quality
1375962835 cartilha de retencoes quality1375962835 cartilha de retencoes quality
1375962835 cartilha de retencoes quality
 
97802804 gerenciamento-da-rotina-falconi
97802804 gerenciamento-da-rotina-falconi97802804 gerenciamento-da-rotina-falconi
97802804 gerenciamento-da-rotina-falconi
 
513 admissao de empregados
513 admissao de empregados513 admissao de empregados
513 admissao de empregados
 
3instrucoes de_honorarios__stfmed
 3instrucoes de_honorarios__stfmed 3instrucoes de_honorarios__stfmed
3instrucoes de_honorarios__stfmed
 
1 carta de instrução para mov cadastral plano empresa
1 carta de instrução para mov cadastral plano empresa1 carta de instrução para mov cadastral plano empresa
1 carta de instrução para mov cadastral plano empresa
 
Condicoes geraisdecontauniversalitau
Condicoes geraisdecontauniversalitauCondicoes geraisdecontauniversalitau
Condicoes geraisdecontauniversalitau
 

1 solicitação de tratamento cirúrgico para obesidade mórbida usuário

  • 1. Av. Graça Aranha, 416 - Grupo 814 – Centro – Rio de Janeiro – RJ – Cep.:20030-001 – (21)2123 8700 Rua Saldanha Marinho, 437 – Centro – Campos dos Goytacazes – RJ – Cep.: 28010-271 – (22)2738 2800 CALL CENTER 0800 725 8787 NEXTEL 21 770305706 ID 55*12*1030177 - sac@uhsaude.com.br SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA OBESIDADE MÓRBIDA Nome:__________________________________________________________________________________________ Matrícula:_______________________ Idade:____________________ Sexo:_________________________________ Altura:____________ Peso:_______________ Idade que se instaloua obesidade:____________________________ Telefone residencial:________________________________ TelefoneCelular:______________________________ Declaro ser o(a) usuário(a) acima identificado(a) portador(a) de OBESIDADE MÓRBIDA por mais de 2 anos, em tratamento clínico e dietético há pelo menos 5 anos, sem resposta adequada aos vários tratamentos clínicos e dietéticos, instituídos há mais de um ano. Informo a operadora que me submeti a tratamentos medicamentosos, dieta e exercícios físicosnos últimos 2 (dois) anos e não obtive sucessopara reduçãode meupeso,e não possuo nenhumacontraindicaçãopararealizaçãodeste procedimento cirúrgico, como síndromes e transtornos endócrinos, uso de álcool ou drogas ilícitas, ou ainda, ter hábito excessivo de comer doces. Declaro ainda, estar ciente de todas as consequências de curto, médio e longo prazos do ato cirúrgico ao qual serei submetido(a),estandode plenoacordocoma realizaçãodomesmo,bemcomodanecessidade de acompanhamento de longo prazo (mínimo de 5 anos). Tenhociênciaque pararealizaçãodeste atocirúrgicoé necessáriocumprirtodasasetapasdoProtocolopropostopor esta operadora, sendo imprescindível a avaliação inicial pelo questionário próprio da operadora, entrega das avaliações cirúrgica, endocrinológica, cardiológica, nutricional e psicológica/psiquiátrica, em formuláriosprópriosda operadora, bem como o termo de consentimento para avaliação final e direcionamento para realização do procedimento. Anexo a esta declaração: ( ) Questionário UH Saúde para avaliação e direcionamento do procedimento cirúrgico ( ) Avaliação endocrinologia ( ) Avaliação Cardiologia ( ) Avaliação Nutricional ( ) Avaliação Psicologia / Psiquiatria ( ) Avaliação Cirúrgica ( ) Termo de consentimento Local / Data Assinatura do(a) Usuário(a) TESTEMUNHAS: Assinatura:_____________________________________________________ RG:____________________________ Assinatura:_____________________________________________________ RG:____________________________