Este documento é um pedido de tratamento cirúrgico para obesidade mórbida, fornecendo detalhes do paciente e declarando que ele está ciente dos riscos e necessita de acompanhamento pós-operatório. Ele anexa questionários e avaliações médicas exigidas pelo plano de saúde.

1. Av. Graça Aranha, 416 - Grupo 814 – Centro – Rio de Janeiro – RJ – Cep.:20030-001 – (21)2123 8700
Rua Saldanha Marinho, 437 – Centro – Campos dos Goytacazes – RJ – Cep.: 28010-271 – (22)2738 2800
CALL CENTER 0800 725 8787 NEXTEL 21 770305706 ID 55*12*1030177 - sac@uhsaude.com.br
SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA OBESIDADE MÓRBIDA
Nome:__________________________________________________________________________________________
Matrícula:_______________________ Idade:____________________ Sexo:_________________________________
Altura:____________ Peso:_______________ Idade que se instaloua obesidade:____________________________
Telefone residencial:________________________________ TelefoneCelular:______________________________
Declaro ser o(a) usuário(a) acima identificado(a) portador(a) de OBESIDADE MÓRBIDA por mais de 2 anos, em
tratamento clínico e dietético há pelo menos 5 anos, sem resposta adequada aos vários tratamentos clínicos e
dietéticos, instituídos há mais de um ano.
Informo a operadora que me submeti a tratamentos medicamentosos, dieta e exercícios físicosnos últimos 2 (dois)
anos e não obtive sucessopara reduçãode meupeso,e não possuo nenhumacontraindicaçãopararealizaçãodeste
procedimento cirúrgico, como síndromes e transtornos endócrinos, uso de álcool ou drogas ilícitas, ou ainda, ter
hábito excessivo de comer doces.
Declaro ainda, estar ciente de todas as consequências de curto, médio e longo prazos do ato cirúrgico ao qual serei
submetido(a),estandode plenoacordocoma realizaçãodomesmo,bemcomodanecessidade de acompanhamento
de longo prazo (mínimo de 5 anos).
Tenhociênciaque pararealizaçãodeste atocirúrgicoé necessáriocumprirtodasasetapasdoProtocolopropostopor
esta operadora, sendo imprescindível a avaliação inicial pelo questionário próprio da operadora, entrega das
avaliações cirúrgica, endocrinológica, cardiológica, nutricional e psicológica/psiquiátrica, em formuláriosprópriosda
operadora, bem como o termo de consentimento para avaliação final e direcionamento para realização do
procedimento.
Anexo a esta declaração:
( ) Questionário UH Saúde para avaliação e direcionamento do procedimento cirúrgico
( ) Avaliação endocrinologia ( ) Avaliação Cardiologia ( ) Avaliação Nutricional
( ) Avaliação Psicologia / Psiquiatria ( ) Avaliação Cirúrgica ( ) Termo de consentimento
Local / Data Assinatura do(a) Usuário(a)
TESTEMUNHAS:
Assinatura:_____________________________________________________ RG:____________________________
Assinatura:_____________________________________________________ RG:____________________________