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A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
NA ATENÇÃO À SAÚDE
Editora - Fundação Ezequiel Dias
Belo Horizonte
Setembro/2007
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
FUNDAÇÃO EZEQUIEL DIAS
Copyright © by Editora da Fundação Ezequiel Dias
Este livro ou parte dele não pode ser reproduzido por qualquer meio sem autorização escrita
do Editor.
Governador do Estado de Minas Gerais
Aécio Neves da Cunha
Vice-Governador
Antônio Augusto Junho Anastasia
Secretário de Estado de Saúde de Minas Gerais
Marcus Pestana
Secretário Adjunto de Saúde
Antônio Jorge de Souza Marques
Presidente da Fundação Ezequiel Dias
Carlos Alberto Pereira Gomes
Edição e Distribuição
Fundação Ezequiel Dias
Rua Conde Pereira Carneiro,80
CEP 30510-010 Belo Horizonte/MG
Fone: (31)3371-9453
Email:faleconosco@funed.mg.gov.br
Arte e diagramação: Rodrigo Cardoso de Araújo
G633a GOMES, Carlos Alberto Pereira Gomes
A assistência farmacêutica na atenção à saúde/ Carlos Alberto
Pereira Gomes; Aroldo Leal da Fonseca; Francisco José Pacheco
dos Santos; Mário Borges Rosa; Mirthes Castro Machado; Maria de
Fátima Fassy; colaboração: Adriana Pereira Rodrigues; Maria Helena
Lemos Gontijo; Orenzio Soller; Rosa Maria da Conceição e Silva.
Belo Horizonte: Ed. FUNED, 2007.
		 70p.
		 ISBN: 978-85-7526-293-1
1. Medicamentos. 2. Políticas de saúde. I. Gomes, Carlos
Alberto Pereira. II. Fonseca, Aroldo Leal da. III. Santos, Francisco
José Pacheco. IV. Rosa, Mário Borges. V. Machado, Mirthes Castro.
VI. Fassy, Maria de Fátima. VII. Rodrigues, Adriana Pereira. VIII.
Gontijo,Maria Helena. IX. Soller, Orenzio. X. Silva, Rosa Maria da
Conceição e. XI. FUNED. XII. Título
CDU 614
					 NLM QV 55
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NA ATENÇÃO À SAÚDE
AUTORES:
Carlos Alberto Pereira Gomes
Farmacêutico - Presidente da Fundação Ezequiel Dias
Aroldo Leal da Fonseca
Médico - Farmanguinhos - Fundação Oswaldo Cruz
Francisco José Pacheco dos Santos
Farmacêutico – Faculdade de Tecnologia e Ciência – FTC – Salvador- BA
Mário Borges Rosa
Farmacêutico– Fundação Ezequiel Dias
Mirthes Castro Machado
Farmacêutica - Fundação Ezequiel Dias
Maria de Fátima Fassy
Socióloga– Fundação Ezequiel Dias
COLABORADORES:
Adriana Pereira Rodrigues
Farmacêutica- Fundação Ezequiel Dias
Maria Helena Lemos Gontijo
Farmacêutica - Fundação Ezequiel Dias
Orenzio Soler
Farmacêutico– Organização Panamericana de Saúde – OPAS/OMS
Rosa Maria da Conceição e Silva
Médica - Fundação Ezequiel Dias
Apresentação ------------------------------------------------------- 9
Introdução------------------------------------------------------------ 13
1 - Assistência Farmacêutica no Plano
Estratégico de Saúde de Minas Gerais---------------------- 17	
2 - Prioridades da Assistência Farmacêutica---------------- 23
	
2.1 - Ações Técnico-assistenciais------------------------ 23
2.1.1 - Adesão ao tratamento------------------------- 24
2.1.2 - Gestão de caso---------------------------------- 32
2.1.3 - Dispensação especializada------------------ 33
2.1.4 - Conciliação de medicamentos--------------- 34
2.1.5 - Atendimento farmacêutico à demanda es-
pontânea--------------------------------------------------- 38
2.1.6 - Grupos operativos-educativos--------------- 38
2.2 - Ações Técnico-gerenciais---------------------------- 39
3 - Descrição das Atividades------------------------------------- 41
4 - Programação Local-------------------------------------------- 47
Bibliografia------------------------------------------------------------ 49
		
SUMÁRIO
Desafios e agradecimentos
O Plano Estratégico de Saúde de Minas Gerais, prioridade do �����������governo Aé-
cio Neves e um marco na gestão do Secretário Estadual de Saúde, Marcus
Pestana, com sua visão de futuro e preocupação com o bem-estar da popu-
lação, busca a implantação de um sistema de redes de atenção à saúde e
organiza a atenção primária num Plano Diretor.
A proposta de Assistência Farmacêutica, discutida no presente documen-
to, é um dos componentes desta rede, permeando sua estrutura em todos
os seus pontos de atenção, coordenada pela Atenção Primária à Saúde.
A inserção da Assistência Farmacêutica neste novo modelo de atenção à
saúde aponta diversos desafios, passando a exigir um novo perfil para o
farmacêutico, voltado agora para as ações centradas nas necessidades
dos pacientes.
Este trabalho foi elaborado como um desafio para a Fundação Ezequiel
Dias que amplia as suas atribuições para o suporte a um plano assistencial,
se comprometendo com a produção e também com a qualidade do uso de
seus medicamentos.
A reelaboração do conceito de Assistência Farmacêutica e a proposta de
novas estratégias de trabalho implicam em imaginação e esforços dos
grupos técnicos e em especial dos farmacêuticos que passam a integrar as
equipes locais de atenção à saúde.
Agradecemos especialmente ao Dr. Eugênio Vilaça Mendes, por sua ines-
timável contribuição para o crescimento do grupo e riqueza de suas dis-
cussões para a necessidade de inserção da Assistência Farmacêutica nos
novos rumos da Atenção à Saúde em Minas Gerais.
APRESENTAÇÃO
Ao Secretário Adjunto de Estado da Saúde, Dr. Antônio Jorge de Souza
Marques e Dr. Marco Antonio Bragança Matos, Superintende de Atenção à
Saúde por nos confiarem o desenvolvimento deste projeto.
Ao Dr. Helvécio Campos de Albuquerque, secretário municipal de saúde
de Janaúba, conhecedor atento das necessidades da Atenção Primária á
Saúde, que percebeu todas as potencialidades do trabalho e prontamente
tornou-se um aliado.
Ao Dr James Fitzgerald, Gerente Unidade de Medicamentos e Tecnologia
da Organização Panamericana de Saúde no Brasil, por seu apoio e contri-
buição ao projeto.
É também com entusiasmo e empenho que apresentamos esta proposta,
convidando os profissionais das equipes de saúde dos municípios a contri-
buir para o desenvolvimento e implantação das próximas etapas. Este tra-
balho apresentará resultados na possibilidade de ser realmente integrado
e colaborativo, para que também os pacientes se tornem agentes de seus
propósitos e benefícios.
Carlos Alberto Pereira Gomes
Desafios para o farmacêutico
Nestes 100 anos de Fundação Ezequiel Dias é ótimo apresentarmos uma
proposta nova. A FUNED centenária tem na sua história três momentos de
espetacular importância: a sua criação, com Ezequiel Dias, a sua recupera-
ção, com o Prof Carlos Diniz, e a sua inscrição e passaporte para o futuro,
com a gestão do Dr. Carlos Alberto Pereira Gomes.
Acreditamos que esta proposta possa contribuir para as mudanças espera-
das na atenção à saúde no Estado de Minas Gerais com o Plano Estratégico
da Saúde e Plano Diretor da Atenção Primária da Secretaria de Saúde.
O farmacêutico é um profissional subutilizado, mas com a sua inserção
importante nas equipes locais de saúde, defendida neste trabalho, deverá
planejar com cuidado suas atividades para dar conta de sua agenda. O far-
macêutico será de fundamental importância na implantação da Assistência
Farmacêutica que estamos descrevendo. Trabalhamos de forma inversa do
que usualmente temos visto: primeiro definimos um trabalho e as possibili-
dades de sua execução e aí se coloca o profissional correto para o seu de-
senvolvimento. Inúmeras publicações, ao contrário, têm tentado discorrer
sobre a função do farmacêutico a procura de um trabalho. Acreditamos ter
achado o rumo certo; acreditamos que o farmacêutico tenha todo o interes-
se e capacidade de reconstruir o seu curriculum e o seu perfil de atividades
e isto dele se espera. Esperam especialmente todos os portadores de con-
dições crônicas que precisam de apoio para o uso correto dos medicamen-
tos, acompanhamento de seus tratamentos e para mudanças nos estilos
de vida. A grande inovação na Assistência Farmacêutica é a compreensão
das necessidades reconsideradas dos pacientes, na formulação conjunta
de seus planos de cuidados, na educação para o autocuidado suportado
– a gestão colaborativa do cuidado. O paciente não é mais o único culpado
pela não-adesão aos tratamentos prolongados e suas conseqüências, com
considerações e correções necessárias de outros condicionantes, incluindo
10
a compreensão de aspectos da sua doença ou condição e do tratamento
proposto. “Estudos indicam que menos de 5% dos pacientes que recebem
nova prescrição fazem qualquer pergunta para seu médico ou farmacêutico
e este silêncio é interpretado como entendimento ou satisfação com a infor-
mação recebida”. Sabemos dos enganos e das conseqüências desta falha
de comunicação, aspectos de uma nova intervenção.
O trabalho do farmacêutico não poderá ser mais isolado das outras práticas
de saúde, mas a ação conjunta de uma equipe, que planeja, estabelece
metas, programa e avalia resultados.
O farmacêutico deve, nesta proposta, re-aprender a fazer o seu ofício, se
reeducando de forma sistemática e organizada para encontrar seu lugar na
atenção à saúde.
Aroldo Leal da Fonseca
11
Patients need to be supported, not blamed (WHO-2003)
Os problemas crescentes dos erros de medicação, concomitantes com a
maior utilização dos medicamentos (mal uso e abuso, erros de prescrição,
eventos adversos, não adesão a tratamentos e outros) têm provocado im-
portante impacto sobre a saúde das pessoas e a economia dos sistemas de
prestação de serviços.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera o uso irracional de medi-
camentos um sério problema em todo o mundo. A OMS estima que mais da
metade de todos os medicamentos são prescritos, dispensados ou vendidos
inapropriadamente, e que metade de todos os pacientes não os utiliza cor-
retamente. Exemplos de uso irracional de medicamentos incluem: o uso ex-
cessivo de medicamentos por paciente (“polifarmácia”); uso inapropriado de
antimicrobianos, geralmente em dosagens inadequadas, ou para infecções
viróticas; o uso exagerado de medicamentos injetáveis, quando as formula-
ções orais seriam mais apropriadas; a falta de prescrição em acordo com os
guias clínicos; a automedicação geralmente de medicamentos de prescri-
ção obrigatória e a não adesão aos regimes terapêuticos (WHO – 2007).
Esta situação tem gerado a formulação de planos e ações diversas a partir
de prestadores de serviços, financiadores, instituições e governos, centra-
dos no enfoque geral de “Uso Racional de Medicamentos”.
As propostas para a racionalização do uso dos medicamentos e prevenção
dos erros de medicação são cada vez mais freqüentes. A Organização Mun-
dial de Saúde apresenta 12 intervenções para promover o uso racional de
medicamentos:
Estabelecimento de um órgão nacional e multidisciplinar com autoridade
para coordenar as políticas de uso de medicamentos;
Uso de diretrizes clínicas (clinical guidelines);
Desenvolvimento e uso de lista de medicamentos essenciais basea-
das nos tratamentos de escolha;
1.
2.
3.
INTRODUÇÃO
12
Estabelecimento de Comitês de Farmácia e Terapêutica em hospitais
e distritos sanitários;
Treinamento em farmacoterapia, baseado em problemas, nos currí-
culos da graduação;
Educação médica continuada em serviço, como requisito para licença
do exercício profissional;
Supervisão, auditoria e feedback;
Uso de informação independente sobre medicamentos;
Educação pública sobre medicamentos;
Evitar incentivos financeiros desvirtuados;
Regulamentação apropriada e rigor na sua aplicação;
Investimentos governamentais suficientes para garantir a disponibili-
dade de medicamento e de pessoal.
Estas orientações têm composto a formulação e expressão de políticas e
em diversos países, inclusive o Brasil, quase sempre de forma parcial, tan-
to em suas definições estratégicas e de execução quanto de propósitos.
A grande questão é que estas diretrizes não têm contemplado e nem se
transformado em intervenções operacionais capazes de modificar atitudes
e comportamentos de prescritores, farmacêuticos, enfermeiros e usuários.
Mais ainda, como se verá adiante, de promover mudanças também nas
equipes de saúde e no ambiente de vida do paciente, determinantes por
igual da irracionalidade no uso de medicamentos.
Nos Estados Unidos, o Institute of Medicine concluiu que em 1999 cerca de
98.000 americanos morreram de erros associados à assistência a saúde
e em 2006 publicou novo relatório afirmando que a freqüência dos erros
de medicação e danos relacionados continua sendo uma séria preocupa-
ção (Kohn et al., 1999, Institute of Medicine, 2006). Em estudo realizado
nos EUA, o Harvard Medical Practice Study II, analisou 30.195 prontuários
médicos, tendo sido identificados 1.133 pacientes que tiveram algum tipo
de injúria provocada pelo tratamento médico. O tipo de complicação mais
comum foi àquela relacionada a medicamentos, que correspondeu a 19%
de todos os eventos adversos (LEAPE et al. 1991).Estima-se que os erros
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13
de medicação que ocorrem dentro e fora dos hospitais nos EUA, provo-
quem mais de 7.000 mortes anuais, acarretando altos custos tangíveis e
intangíveis para toda a sociedade americana (PHILLIPS; CHRISTENFELD;
GLYNN, 1998). Em um estudo feito em um hospital espanhol, dos 33.975
pacientes atendidos no setor de urgência, 766 (2,25%) procuraram atendi-
mento motivados por uma reação adversa a medicamento, sendo que 322
destas (43,3%) foram consideradas evitáveis, ou seja, eram erros de medi-
cação (OTERO-LÓPEZ et al., 1999)
Todas estas questões deveriam orientar intervenções concretas e efetivas,
buscando resultados com impactos sobre a saúde das pessoas e economia
dos sistemas.
As dificuldades para isto estão situadas em bases diversas, quase sempre
concorrentes:
os modelos de atenção à saúde e a segmentação de suas
ações;
o isolamento da intervenção da assistência farmacêutica de
outras práticas de saúde;
os conceitos sobre as práticas farmacêuticas, seus vícios e não
reformulação;
o medicamento como foco central da intervenção
a visão apenas administrativa, de gestão dos meios
responsabilização isolada de um profissional - o farmacêutico - e
a procura de sua função e não do objeto da intervenção
Esta referenciação, como um marco teórico e especialmente a definição do
conceito de Assistência Farmacêutica são as bases atuais para os estudos e
intervenções.
A preocupação central da presente proposta, entretanto, não é discutir ou
propor conceitos e consensos de Assistência Farmacêutica, ou tentar definir
sua importância como política setorial, mas procurar e devolver sua vincula-
ção indispensável à atenção à saúde. Procurar as estratégias e ações que
•
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14
a configurem como uma atividade fundamentalmente assistencial. O medi-
camento não pode ser o foco central da Assistência Farmacêutica e nem as
ações logísticas ocupar o esforço maior de sua organização; o foco principal
deve ser o paciente. A grande dificuldade que tem se colocado são as defini-
ções e implementações do que se definem como atividades assistenciais da
assistência farmacêutica. Aqui está o elemento central deste trabalho.
O desenvolvimento destas práticas em um determinado tempo, as possibili-
dades e dificuldades de suas contribuições para a qualificação da atenção à
saúde, a análise e avaliação dos seus resultados, irão fornecer elementos
sólidos para elaboração ou reformulação de conceitos.
O conjunto de idéias que dão corpo a esta proposta, aponta para um con-
ceito, assim expresso:
A Assistência Farmacêutica é, principalmente, uma atividade clí-
nica, com foco central de ação no paciente, que se estrutura em
ações técnico-assistenciais e ações técnico-gerenciais.
Utiliza um corpo de conhecimentos técnicos identificado no perfil
profissional do farmacêutico para assistir ao paciente em suas ne-
cessidades de tratamento e cuidado, para acompanhar e avaliar
a ação, interferência e resultado do uso de medicamentos e ou-
tras intervenções terapêuticas.
Sua ação integrada com as outras práticas da atenção à saúde
contribui decisivamente para a melhoria da qualidade desta aten-
ção e tendo o paciente como referencial reelabora as suas estra-
tégias e métodos de trabalho.
Sua função principal se concentra em atividades educativas, apro-
priadas de outros saberes e práticas, dando ao paciente condições
de melhor compreender a sua doença ou condição, a importância
do seguimento adequado do seu plano de cuidado, a proposta
terapêutica e uso correto dos medicamentos. Em seu conjunto de
atividades educa, ajuda e dá suporte ao paciente no autocuidado
planejado e na avaliação dos resultados de seu tratamento.
15
1
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO PLANO
ESTRATÉGICO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
A formulação e implementação de um “Plano Estratégico da Saúde” no esta-
do de Minas Gerais, favorecem a mudanças significativas na área farmacêu-
tica pública, ou mais ainda, passa a exigir estas mudanças, e tem colocado
um desafio constante para sua estruturação. Este Plano Estratégico procura
superar a crise de um sistema fragmentado e organizado por componentes
isolados voltado para a atenção das condições agudas, com a adoção de
um sistema de “Redes de Atenção à Saúde”. Estas redes são organizações
poliárquicas de um conjunto de serviços de saúde que permitem ofertar uma
atenção contínua e integral, orientada para as condições crônicas e agudas,
voltado para uma população onde o sujeito é agente de sua saúde. O sis-
tema é pro ativo, baseado na atenção integral e no cuidado multiprofissio-
nal, organizado pela demanda e financiado não por procedimentos, mas por
captação. (Mendes, 2007).
Estas Redes de Atenção, coordenadas pela Atenção Primária à Saúde, são
responsáveis por uma população definida num processo de territorialização,
tendo as famílias cadastradas e classificadas por riscos sócio-sanitários.
Esta população está vinculada às equipes de atenção primária, tem suas
subpopulações identificadas por fatores de risco, tem as suas doenças ou
condições estabelecidas por graus de risco e com as subpopulações com
muito alto risco identificadas.
Os componentes destas Redes de Atenção são os Pontos de Atenção à
Saúde (lugares institucionais onde se presta um serviço singular); os Siste-
mas de Apoio (diagnóstico e terapêutico, de assistência farmacêutica e de
informação em saúde); os Sistemas Logísticos; e os Sistemas de Governan-
ça, sendo a Atenção Primária à Saúde o centro de comunicação das redes
(Mendes, 2007).
16
Mendes (2007), com elementos de modelos internacionais, conceitua e es-
tabelece um modelo de atenção à saúde num sistema lógico que organiza
o funcionamento das redes, articulando as relações entres os componentes
da rede e as intervenções sanitárias, aqui ampliadas para intervenções so-
bre os determinantes sociais da saúde, intervenções sobre os fatores de
risco e as intervenções sobre as condições ou doenças estabelecidas.
Há condições – e necessidades - portanto, em Minas Gerais, para se or-
ganizar a Assistência Farmacêutica com novas bases conceituais em um
sistema integrado de atenção à saúde.
Estando referenciada a um modelo de atenção, as atividades de Assistência
Farmacêutica estarão orientadas por princípios teórico-conceituais e estra-
tégicos deste modelo.
Mendes estabelece três níveis de intervenção, no modelo descrito de Redes
de Atenção à Saúde e podem ser encontrados elementos específicos de
atuação da assistência farmacêutica em todos eles:
intervenções sobre os determinantes sociais da saúde;
intervenções sobre os fatores de risco;
intervenções sobre as condições ou doenças estabelecidas.
Nas intervenções sobre as condições ou doenças estabelecidas introduz-se o
conceito de Gestão da Clínica, com as tecnologias de Gestão da Patologia e de
Gestão de Caso (Mendes, 2007).
“A Gestão da Clínica é a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços
de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos, de aumentar a
eficiência, de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais, de pres-
tar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde” (Mendes,
2004).
Os elementos da Gestão da Patologia descritos conforme Mendes (2007), auxi-
liam a definição de estratégias de atuação daAssistência Farmacêutica de forma
1.
2.
3.
17
nova e clara, destacando-se:
elaboração de linhas-guia;
estratificação por riscos;
elaboração do plano de cuidado de cada usuário;
tratamento pronto das condições agudas;
cuidado contínuo das condições crônicas e suas seqüelas;
programação e o monitoramento da atenção na população por
riscos;
fortalecimento das ações de autocuidado orientado, previsto no
plano de cuidado;
fortalecimento da gestão colaborativa do cuidado;
fortalecimento da atenção primária à saúde para a coordena-
ção do cuidado;
educação permanente dos profissionais;
educação em saúde dos usuários;
contrato de gestão com os profissionais.
As intervenções de Gestão da Patologia podem ser divididas em 02 níveis:
gestão de patologia de nível 1: população portadora de condi-
ção crônica de baixo ou médio riscos
gestão de patologia de nível 2: população portadora de condi-
ção crônica de alto ou muito alto riscos
Da mesma forma as intervenções da Gestão de Caso tem elementos que
poderiam ser específicos também para a Assistência Farmacêutica:
identificação dos portadores de doenças ou condições muito
complexas;
capacitação dos gestores de caso;
elaboração do plano dos cuidados para cada usuário em cola-
boração com o usuário e sua família;
implementação e monitoramento do plano dos cuidados.
O diagnóstico da saúde no estado orientou a Secretaria de Estado de Saúde
a elaborar um Plano Estratégico da Saúde em Minas Gerais como priorida-
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18
de de governo e está estruturada no “Plano Diretor da Atenção Primária à
Saúde”, com base no Programa de Saúde da Família (PSF). Entre diversos
dados de importância, o diagnóstico de saúde do estado apresenta dois
dados relevantes: as condições crônicas são responsáveis por 66% da car-
ga das doenças e 33% das internações hospitalares do SUS ocorrem por
condições sensíveis à atenção ambulatorial.
Para Mendes (2007), o Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde é a es-
tratégia de implantação do projeto Saúde em Casa. Este é um dos projetos
estruturantes, organizador de redes temáticas, cujo objetivo é melhorar a
qualidade da atenção primária à saúde no estado. Como solução complexa,
integra um conjunto de aproximadamente três dezenas de soluções tecno-
lógicas desenvolvidas no período de 2003 a 2007. Seu objetivo-síntese é o
de reduzir as internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial
para 28% em 2011 e para um valor entre 16% a 21% em 2023, de acordo
com os cenários mais favorável e mais desfavorável do Plano Mineiro de
Desenvolvimento Integrado (PMDI).
O Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde, enquanto estratégia de implan-
tação do projeto Saúde em Casa, será desenvolvido, com base no Manual da
Atenção Primária à Saúde, em cada uma das microrregiões sanitárias de Minas
Gerais, numa ação coordenada da Secretaria de Estado de Saúde e das Secre-
tarias Municipais de Saúde.
As redes de atenção estão definidas como: rede Viva Vida, de atenção às mu-
lheres e às crianças; rede Hiperdia, de atenção às urgências e emergências,
doenças do aparelho circulatório e diabetes; e rede Mais Vida, de atenção aos
idosos. (Mendes, 2007).
A Assistência Farmacêutica se define, se estrutura, organiza e será operacio-
nalizada como um componente do plano de saúde do estado, seguindo seus
conceitos, suas diretrizes, estratégias e prioridades.
Com isso, é necessário estabelecer algumas premissas básicas definidas
em conceitos e propósitos:
19
O foco fundamental desta abordagem da Assistência Farmacêuti-
ca é o paciente, e não o medicamento;
AAssistência Farmacêutica é uma atividade clínica, portanto uma
atividade fim centrada no paciente como objetivo principal;
O farmacêutico deve ser um membro da equipe do Programa de
Saúde da Família, e assim, tem as suas funções ampliadas, res-
peitando os estatutos profissionais legais.
As ações educativas têm ambiente próprio e também permeiam
as atividades programadas.
Com especificidades de propósitos e sua contribuição à qualifica-
ção da atenção primária, a Assistência Farmacêutica deverá ter
incentivo por resultados, inclusive pelo caráter original e experi-
mental de sua implantação.
O trabalho do farmacêutico deverá ser orientado a partir de sua participação efetiva
na equipe de saúde, e portanto:
de seu conhecimento do diagnóstico local (diagnóstico epidemiológi-
co, demográfico, ambiental e socioeconômico);
do seu conhecimento da população sob sua responsabilidade, com
sua estratificação por riscos;
da sua responsabilização por esta população através da programa-
ção da assistência farmacêutica, com definição de metas e avaliação
de resultados;
O farmacêutico passa a ter responsabilidade sanitária por uma população definida,
mais voltada para a assistência do que para a logística do medicamento. Deverá
se aprimorar tecnicamente para execução das atividades assistenciais propostas,
através de um processw de educação permanente nos moldes da educação médi-
ca já desenhada; deverá compreender a importância da educação em saúde dos
usuários, em especial dos portadores de condições crônicas que requerem maior
conhecimento sobre sua doença e sobre os medicamentos que utiliza, geralmente
de uso continuado; compreender também a importância das mudanças de com-
portamento no estilo de vida e da adesão aos tratamentos propostos e educação
para o autocuidado (elementos da Gestão da Patologia).
1.
2.
3.
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5.
•
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•
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Com atribuições novas, deverá também pautar sua conduta no comportamento
ético, na humildade para dizer “não sei”, na disposição para aprender, no compro-
misso com o paciente, com a equipe de trabalho, com resultados positivos, com
sua profissão e com o futuro.
21
2
PRIORIDADES DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
As restrições e incertezas impostas pelo caráter inicial de desenho e implan-
tação do modelo e pela escassez de recursos, especialmente de profissio-
nais farmacêuticos nas unidades básicas de saúde, e para sua preparação
para novas funções, impõem a necessidade de priorizar as ações, que se
estabelecem com os seguintes critérios:
Prioridades definidas no plano diretor da atenção primária à
saúde.
Prioridades definidas, dentro dos ciclos de vida, para atenção
às condições crônicas.
Programa Farmácia de Minas como organização das ações lo-
gísticas.
A Assistência Farmacêutica na atenção primária à saúde deve se estruturar
em dois eixos principais:
Ações Técnico-Assistenciais
Ações Técnico-Gerenciais
2.1 Ações Técnico-Assistenciais
As ações técnico-assistenciais serão dirigidas prioritariamente aos portado-
res de hipertensão de médio, alto e muito alto risco, portadores de diabetes
usuários de insulina, não usuários de insulina sem hipertensão e não usuá-
rios de insulina com hipertensão, portadores de tuberculose, portadores de
hanseníase, idosos de alto risco/idoso frágil e crianças menores de 05 anos
portadoras de asma moderada e grave.
Prioridades secundárias, ou de etapas futuras, deverão considerar os pa-
cientes portadores de transtornos mentais, especialmente depressão, HIV/
AIDS, câncer. Estas ações assistenciais do atendimento farmacêutico po-
1.
2.
3.
•
•
22
dem ser definidas como:
	
2.1.1 Adesão ao tratamento
2.1.2 Gestão de caso
2.1.3 Dispensação especializada
2.1.4 Conciliação de medicamentos
2.1.5 Atendimento farmacêutico à demanda espontânea
2.1.6 Grupos operativo-educativos
2.1.1 Adesão ao tratamento
Melhores resultados na saúde de uma população requerem tanto tratamen-
tos eficientes como adesão a estes tratamentos. Como a carga das doenças
na população moveu-se em direção às doenças crônicas, o problema da
não adesão deve ser a principal preocupação para provedores dos serviços
de atenção saúde. Isto porque o risco de não adesão aumenta com a dura-
ção e complexidade dos regimes terapêuticos e tanto a longa duração como
a complexidade do tratamento, são inerentes às doenças crônicas (WHO
Adherence to Long-term Therapies Project – 2003).
O melhor tratamento pode se tornar ineficaz se houver uma adesão inade-
quada. A efetividade de um tratamento é determinada por um conjunto: a
ação do medicamento e a extensão da adesão a este tratamento. A despeito
das intervenções atualmente disponíveis, a não adesão ao tratamento con-
tinua sendo um problema.
Em inglês há dois termos mais usados para definir o conceito: adherence
e compliance (persistence e concordance, também têm sido sugeridos) A
principal diferença é que adherence requer o acordo, ou entendimento do
paciente para com as recomendações, como um contrato, no sentido de que
os pacientes devam ser parceiros, ou sócios dos profissionais de saúde no
seu próprio cuidado (Yach, 2003).
23
Em português não existe uma natural diferenciação entre os dois termos,
e compliance não tem sido traduzido nos textos técnicos, e em dicionários
é explicado como submissão, obediência, aquiescência, contemporização,
conformidade. Já aderência como tradução, compromete a diferenciação, e
melhor é adesão, que remete a comportamento e não atitude.
Em espanhol aparecem os termos cumplimiento e incumplimiento e a ex-
pressão: incumplimiento de pautas posológicas, o que também considera
o paciente como único culpado (Montejo e Rodriguez-Pla, em tradução de
Rantucci: A guide to patient counseling, 1998).
O que é a adesão ao tratamento?
A adesão ao tratamento é mais do que o simples ato de utilizar os me-
dicamentos prescritos; está relacionada diretamente aos comportamentos
vinculados à saúde,
A Organização Mundial de Saúde (WHO - 2003), adotou uma definição que
une as versões de Haynes e Rand, como sendo:
A medida segundo a qual o comportamento de uma pessoa – utilizar medi-
camentos, seguir uma dieta, e/ou adotar mudanças no estilo de vida – está
em acordo com recomendações de um profissional de saúde.
São enfatizadas as relações de acordo entre o paciente e o profissional
de saúde, ressaltando-se que a qualidade das relações de tratamento é
um determinante importante da adesão. As relações efetivas de tratamento
são caracterizadas por um ambiente em que as alternativas dos recursos
terapêuticos são exploradas, o regime negociado, a adesão discutida e o
acompanhamento planejado (WHO-2003).
O termo “adesão” ao tratamento deve ser visto como uma atividade conjunta
na qual o paciente não apenas obedece às orientações médicas, mas en-
tende, concorda e segue a prescrição estabelecida pelo seu médico.
24
Significa que deve existir uma “aliança terapêutica” entre a equipe de saúde
e o paciente, na qual são reconhecidas não apenas a responsabilidade es-
pecífica de cada um no processo, mas também de todos que estão envolvi-
dos (direta ou indiretamente) no tratamento.
Magnitude do problema:
A maior parte das falhas que existem entre o que é recomendado e o que
acontece realmente no tratamento de doenças crônicas é atribuído a não
adesão.
Os custos com a não adesão nos Estados Unidos são estimados em 100
bilhões de dólares levando a milhares de eventos adversos graves e mortes
todos os meses (Challenges for Physicians, Payers and Policy Makers. Edi-
torial. Arch Intern Méd vol 166 1802-4, 2006).
Na China, em Gâmbia e em Seichelles, apenas 43%, 27% e 26%, respec-
tivamente, dos pacientes, seguem os regimes anti-hipertensivos prescri-
tos. Dados sobre pacientes com depressão revelam que entre 40% e 70%
aderem ao tratamento com antidepressivos. Na Austrália, apenas 43% dos
pacientes com asma utilizam seus medicamentos todo o tempo, como pres-
crito, e apenas 28% utilizam os medicamentos preventivos prescritos. No
tratamento de pacientes com HIV/AIDS, a adesão em relação aos agentes
anti-retrovirais varia entre 37% e 83%, dependendo da do medicamento es-
tudado e das características demográficas da população (Sabaté –WHO–
2003)
Para os autores, estes indicadores ainda apresentam um quadro incompleto
e subgrupos populacionais importantes em paises em desenvolvimento não
foram estudados, como adolescentes, crianças e populações marginais.
Os resultados da falta de adesão são a primeira causa na redução dos be-
nefícios clínicos, provocando complicações médicas e psico-sociais, afe-
tando a qualidade de vida dos pacientes e desperdiçando recurso da saúde
(Sabaté –WHO– 2003)
25
Nesta relevante publicação da OMS, “Adherence to long-term therapies: evi-
dence for action”. (WHO-2003), que será a referência básica deste trabalho,
são salientados diversos aspectos importantes:
A inadequada adesão ao tratamento das doenças crônicas é um
problema mundial de grande magnitude. Nos paises desenvolvi-
dos a adesão média é de 50% e nos paises em desenvolvimento,
este percentual é ainda menor
O impacto da adesão insuficiente cresce com o aumento da carga
das doenças crônicas em todo o mundo. As doenças não trans-
missíveis, doenças mentais, HIV/AIDS, tuberculose, juntas repre-
sentaram 54% da carga de todas as doenças no mundo em 2001
e irão superar 65% em 2020. Os pobres são desproporcional-
mente mais acometidos.
As conseqüências da não adesão aos tratamentos prolongados
acarretam resultados abaixo do esperado na saúde e aumento
dos custos. As intervenções dirigidas para melhorar a adesão
promovem um retorno significativo nos investimentos através da
prevenção primária (dos fatores de risco) e prevenção secundária
dos resultados adversos na saúde.
A melhoria na adesão também aumenta a segurança do paciente
(a adesão parcial a determinados tratamentos pode agravar reci-
divas de doenças, elevar o risco de efeito rebote de abstinência,
aumentar o risco de resistências, de toxicidade e a probabilidade
de acidentes).
A adesão é um importante modificador da efetividade do sistema
de saúde. Os resultados sobre a saúde da população previstos
pela efetividade dos dados de tratamentos não podem ser alcan-
çados a não ser que as taxas de adesão sejam usadas para pla-
nejar e avaliar.
O aumento da eficácia das intervenções sobre a adesão pode
ter um impacto muito maior na saúde da população que qualquer
melhoria em tratamentos médicos específicos (estudos mostram
com consistência a economia de custos e melhores resultados
1.
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3.
4.
5.
6.
26
das intervenções na saúde que são atribuídas a ações de baixo
custo para melhorar a adesão). Sem um sistema que enfoque os
determinantes da adesão, os avanços na tecnologia biomédica
não conseguirão cumprir seu potencial de redução na carga das
doenças crônicas. O acesso ao medicamento é necessário, mas
insuficiente por si para o sucesso no tratamento das doenças.
Os pacientes precisam ser ajudados, não culpados pela não ade-
são. Embora as evidências sejam em contrário, continua a haver
a tendência de focalizar nos fatores relacionados ao paciente, as
causas e os problemas com a adesão e negligenciar os determi-
nantes dos provedores e do sistema de saúde.
A adesão é simultaneamente influenciada por diversos fatores. A
capacidade dos pacientes de seguir planos de tratamento de um
modo ótimo é freqüentemente comprometida por mais de uma
barreira, usualmente relacionada com diferentes aspectos do pro-
blema. Isto inclui os fatores sociais e econômicos, a equipe e o
sistema de saúde, as características das doenças, e os fatores
relacionados aos pacientes e aos tratamentos.
São necessárias intervenções adaptadas ao paciente e não há
uma única estratégia ou pacote de estratégias que se mostra-
ram eficazes para todos os pacientes, condições e situações.
Conseqüentemente, as intervenções que objetivem a adesão
devem ser adaptadas para cada demanda particular vivenciada
pelo paciente em relação a sua doença. Para conseguir isto, os
sistemas de saúde devem desenvolver mecanismos de avaliar
adequadamente não apenas a adesão, mas também os fatores
que a influenciam.
A adesão é um processo dinâmico que requer acompanhamen-
to.
Os profissionais de saúde devem ser treinados em práticas que
contribuam com a adesão.
Família, comunidade e pacientes: o fator chave para sucesso na
melhoria da adesão.
Visão multidisciplinar é necessária para a adesão.
7.
8.
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11.
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Fatores determinantes da adesão ao tratamento:
A adesão é um fenômeno multidimensional determinado por cinco conjuntos
de fatores
A. Fatores sociais e econômicos
Situação socioeconômica
Pobreza
Ignorância
Baixo nível educacional
Desemprego
Falta de suporte efetivo de serviços sociais
Condições de vida instáveis
Longas distâncias dos centros de tratamento
Alto custo dos transportes
Alto custo dos medicamentos
Mudanças de situações ambientais
Cultura e crenças sobre a doença e o tratamento
Disfunções familiares
B. Fatores relacionados à equipe e ao sistema de saúde
Falta de conhecimento sobre a adesão e sobre intervenções
eficazes
Falta de instrumentos clínicos para ajudar os profissionais de
saúde a avaliar e intervir sobre os problemas de adesão
Comunicação inadequada entre pacientes e profissionais de
saúde
Lacunas na provisão de cuidados para as condições crônicas
Falta de instrumentos para ajudar os pacientes no desenvolvi-
mento de comportamentos adaptados a sua saúde ou altera-
ções de comportamento.
Serviços de saúde pouco desenvolvidos
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Planos de saúde inadequados
Sistema ineficaz de distribuição de medicamentos
Falta de conhecimento e de treinamento dos profissionais de
saúde no manejo de doenças crônicas
Excesso de trabalho dos profissionais de saúde
Falta de incentivo e estímulo sobre o desempenho
Tempo escasso das consultas
Fraca capacidade dos sistemas de educar e monitorar os pa-
cientes
Inabilidade de estabelecer suporte à comunidade
C. Fatores relacionados à condição da doença
Gravidade dos sintomas
Nível de incapacidade (física, psicológica, social ou vocacio-
nal)
Velocidade de progressão e gravidade da doença
Disponibilidade de tratamentos efetivos
Co-morbidades (depressão, abuso de álcool e outros)
D. Fatores relacionados ao tratamento
Complexidade dos regimes de tratamento
Duração do tratamento
Falha de tratamentos anteriores
Alterações freqüentes no tratamento
Efeitos benéficos imediatos
Eventos adversos
Disponibilidade de suporte da equipe de saúde para estes fa-
tores
.
E. Fatores relacionados ao paciente
Conhecimento e crenças sobre a doença
Motivação para o tratamento
Confiança
Expectativas sobre os resultados do tratamento
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Tendência ao esquecimento
Ansiedade sobre possíveis efeitos adversos
Baixa motivação
Conhecimento inadequado sobre os sintomas e o tratamento
Falta de percepção da necessidade do tratamento
Conceitos negativos sobre a eficácia do tratamento
Mal entendimento e não aceitação da doença
Descrença no diagnóstico
Falta de percepção sobre o risco da doença
Falta de entendimento sobre as recomendações do tratamen-
to
Não aceitação do monitoramento
Frustração com a equipe de saúde
Medo de dependência
Sentimento de estigmatização da doença
Alguns estudos indicam que os fatores organizacionais são mais importantes
que os sociodemográficos, como, tempo gasto com o médico, continuidade
do tratamento com o mesmo médico, estilo de comunicação do médico e de
outros profissionais de saúde. Estes fatores seriam mais importantes que
sexo, raça, estado civil, idade, nível educacional e estado da saúde (WHO-
2003, op cit.).
Intervenção sobre os fatores de não adesão ao tratamento:
Dado que as intervenções estão disponíveis, por que o problema de adesão
persiste?
Uma resposta está relacionada à sua implementação. Tem havido uma ten-
dência de focalizar a intervenção de forma unidimensional, primariamente
sobre os fatores relacionados ao paciente e todas as 5 dimensões devem
ser consideradas numa exploração sistemática sobre os fatores relaciona-
dos à não adesão.
Embora muitas intervenções (como educação em auto-cuidado, programas
de cuidado farmacêutico, protocolos de intervenção de enfermagem, de far-
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macêuticos e outros profissionais de saúde não médicos, aconselhamen-
tos, consultas, intervenções comportamentais, monitoramentos, lembretes,
entre outros) têm se mostrado eficazes em aumentar significativamente as
taxas de adesão, elas têm sido usadas isoladamente. Muitos programas
têm mostrado bons resultados usando-se abordagens de equipes multipro-
fissionais. De fato existe evidência adequada para apoiar o uso de equipes
de saúde inovadoras e transformadoras, mais que as práticas clínicas tradi-
cionais, independentes e sistemas de estruturas mínimas e isoladas.
2.1.2 Gestão de caso
A Gestão de caso é uma das tecnologias da Gestão da clínica. Como conceito,
a gestão de caso “é um processo cooperativo que se desenvolve entre o gestor
de caso e o usuário para planejar, monitorar e avaliar opções e serviços, de
acordo com as necessidades de saúde da pessoa, com o objetivo de incremen-
tar a autonomia do usuário, de alcançar resultados custo/efetivos, de garantir
a continuidade do cuidado e de melhorar a qualidade da atenção” (Mendes,
2004).
É o monitoramento dos pacientes, acompanhando o seu tratamento, em função
de verificação de resultados, supondo-se já analisada a adesão ao tratamento.
É uma ação com estreita vinculação com outros membros da equipe de saúde,
muitas vezes com funções delegadas pelo médico e verificações e avaliações
a ele relatadas.
Os pacientes a serem acompanhados são selecionados a partir dos dados de
adesão, ou por outros critérios, como grau de risco.
É necessário estabelecer plano individualizado do seguimento com os pacien-
tes, em função de suas necessidades, com metas de cumprimento de resulta-
dos esperados do tratamento e avaliação programada em consultas agenda-
das ou visitas domiciliares.
31
Etapas:
seleção dos pacientes;
elaboração de plano de cuidado e acompanhamento para cada
paciente, junto com o médico e outros profissionais da equipe,
como enfermeiro e agente comunitário;
agendamento de consulta ou visita domiciliar;
relatório de cada atividade.
2.1.3 Dispensação especializada
“Os farmacêuticos deveriam sair detrás do balcão e começar a servir ao
público, provendo cuidado ao invés de apenas pílulas. Não há futuro no
simples ato de dispensar. Esta atividade pode e será fornecida pela internet,
máquinas e/ou técnicos bem treinados. O fato do farmacêutico ter um trei-
namento acadêmico e agir como um profissional de saúde coloca um carga
sobre ele para melhor servir a comunidade do que atualmente faz”.
(Em: Pharmaceutical care, European developments in concepts, implemen-
tation, and research: a review, citado em Developing pharmacy practice: a
focus on patient care, Karin Wiedenmayer et al, WHO- 2006).
Embora com certo tom de radicalidade, não há como discordar da proposi-
ção de mudança.
Assumindo o farmacêutico uma diversidade de atribuições na programação
local da assistência farmacêutica – parte componente da atenção à saúde
com atividades e metas definidas - as atribuições de dispensação deverão
ser sempre em caráter especial, por uma necessidade diferenciada do pa-
ciente, sendo as dispensações de rotina executadas por pessoal auxiliar,
sob a supervisão do farmacêutico.
A dispensação terá a função de informação, orientação, educação sobre os
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32
medicamentos prescritos e momento de definição de um plano de acompa-
nhamento com o paciente.
É importante que os farmacêuticos sejam treinados e qualificados para es-
tas ações, devendo ser elaborados e colocados à disposição, instrumentos
técnicos de informação, como um manual de dispensação (previsto no pro-
jeto de promoção do uso racional), guias terapêuticos e acesso à informa-
ção por meios eletrônicos.
2.1.4 – Conciliação de medicamentos
Aconciliação é um procedimento de revisão dos medicamentos usados por um
paciente, como meio efetivo de ajudar os pacientes em cuidados primários a
obter o máximo benefício de seus medicamentos, identificando os problemas
relacionados com os mesmos e reduzindo o desperdício (Nathan, 1999).
É um método desenvolvido para racionalizar a utilização de medicamentos
e tem como um dos seus principais objetivos, diminuir a ocorrência de erros
de medicação quando o paciente muda de nível de assistência à saúde. É
chamada mudança de nível de assistência ou pontos de transição, quando
ocorrem as seguintes situações (Rosa et al, 2007):
internação em unidade hospitalar;
transferência dentro do hospital para outro setor ou clínica ou
para outra unidade hospitalar;
alta para casa;
atendimento ambulatorial.
Existem situações ainda em que o paciente não muda de nível de assistên-
cia, mas é atendido por vários médicos, que prescrevem diversos medica-
mentos, sem haver uma conciliação entre eles. Muitas vezes, nestes casos,
é oportuno, necessário e esperado que a conciliação fosse feita no serviço
de Assistência Farmacêutica, onde ocorre a dispensação dos medicamen-
tos prescritos.
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33
Outra situação que representa perigo para todos os pacientes e em espe-
cial para os idosos, é a automedicação ou indicação de medicamentos por
leigos. Muitas vezes os medicamentos que são utilizados sem prescrição
médica, podem representar risco para o paciente, devido às interações e a
própria ação rmacológica do medicamento.
Os pontos de transição dos pacientes no hospital, da admissão à alta, ou
mudança de local de internação, são considerados críticos, pois freqüente-
mente, ocorre um grande número de erros de medicação devidos a infor-
mações incorretas ou incompletas sobre os medicamentos utilizados pelos
pacientes, como a omissão de dose, doses e posologia diferentes, vias de
administração impróprias ou diferentes daquelas inicialmente prescritas,
dentre outros. A utilização de múltiplos fármacos deve-se principalmente ao
acometimento simultâneo de disfunções em diferentes órgãos ou sistemas,
à maior gravidade das doenças e à maior freqüência de uso dos serviços de
saúde ( Rozenfeld, 2003).
Barnsteiner (2005), estima que 46 a 56% dos erros de medicação em hos-
pitais ocorrem nestes pontos de transição de pacientes e são considerados
eventos adversos preveníveis. Lessard et al (2006), realizaram concilia-
ção de medicamentos utilizados por pacientes idosos (mais de 55 anos)
admitidos na unidade de tratamento médico intermediário de um hospital.
Foram identificados 20% de discrepâncias nas prescrições, totalizando 2
discrepâncias por paciente. Os principais medicamentos envolvidos foram:
vitaminas e eletrólitos, agentes cardiovasculares, medicamentos inalatórios,
hipolipemiantes, medicamentos que atuam no sistema nervoso, agentes ti-
roidianos, dentre outros.
O método de conciliação de medicamentos tem grande impacto na preven-
ção de eventos adversos relacionados a medicamentos, sendo eficiente na
redução das discrepâncias encontradas entre as prescrições hospitalares
e os medicamentos utilizados em casa, promovendo assim a redução dos
erros de medicação em cerca de 70% (Ketchum et al, 2005, Institute of Me-
dicine, 2007).
34
O processo consiste na obtenção de uma lista completa e precisa dos me-
dicamentos que o paciente está utilizando, incluindo os não prescritos ou
provenientes de terapias alternativas, comparando com aqueles prescritos
durante as consultas ambulatoriais, a admissão hospitalar, as transferên-
cias ou na alta hospitalar. A proposta da conciliação é evitar ou minimizar
erros de transcrição, omissão, duplicidade de terapia e interações medica-
mentosas. Quando discrepâncias nas ordens médicas são identificadas,
os médicos assistentes são informados e, se necessário, as prescrições
são corrigidas e documentadas (Manno  Hayes, 2006, Institute of Medi-
cine, 2007).
Todos os medicamentos utilizados pelo paciente devem ser compilados em
uma única lista e esta atualizada sempre que o paciente mudar de nível
de assistência. Quando o paciente é hospitalizado ou transferido entre as
unidades de internação ou entre hospitais, deverá ocorrer nova conferência
dos medicamentos utilizados na unidade para onde o paciente foi transferi-
do com aquela de origem. Na alta hospitalar, os medicamentos utilizados no
hospital são comparados com aqueles que o paciente usa normalmente em
casa e o paciente recebe uma lista final conciliada. A lista de medicamentos
elaborada para conciliação inclui o nome do medicamento, a dosagem, a
posologia e a via de administração, bem como as alergias a medicamentos
(Barnsteine, 2005, Manno  Hayes, 2006).
O Institute for Healtcare Improvement (IHI, 2005), sugere a conciliação de
medicamentos em três etapas:
Verificação: consiste na coleta e elaboração da lista de medicamen-
tos que o paciente utiliza antes da sua admissão, transferência ou alta
hospitalar;
Confirmação: é a etapa que visa assegurar que os medicamentos e
dosagens prescritas são apropriadas para o paciente;
Conciliação: consiste na identificação das discrepâncias entre os me-
dicamentos prescritos em cada nível de atenção à saúde ou em cada
ponto de transição, na documentação das comunicações feitas ao
prescritor e na correção das prescrições junto com o médico.
1.
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Ketchum, em Developing pharmacy practice: a focus on patient care (2005)
recomenda os seguintes passos para implantação da conciliação de medi-
camentos:
Organização de equipe multidisciplinar para desenvolvimento e ava-
liação da conciliação de medicação, que deve incluir, um enfermeiro,
um farmacêutico e um médico. Os pacientes ou responsáveis, têm
um papel fundamental nesse processo, fornecendo informação para
a elaboração da lista de medicamentos utilizados;
Padronização de instrumentos utilizados como a elaboração de ques-
tionário para obtenção de informações dos medicamentos usados pe-
los pacientes nos pontos de transição;
Definição de pessoal específico para conciliar a medicação dos pa-
cientes na admissão, transferências e alta hospitalar;
Verificação minuciosa do histórico de utilização dos medicamentos,
conferindo os medicamentos, conversando com os pacientes e fa-
miliares, revendo os registros provenientes da admissão e checando
as informações com os médicos, os farmacêuticos e os enfermeiros.
Para realizar esta conferência é necessário informar ao paciente, fa-
mília e/ou cuidadores sobre o procedimento e obter a autorização
para realizá-lo;
A equipe que fará a conciliação deve contar com tempo específico
para a conciliação, visando assegurar a exatidão da lista de medi-
cação;
Elaboração das listas dos medicamentos utilizados em casa, pelo pa-
ciente de modo que claro, objetivo e padronizado;
Conciliação dos medicamentos em todos os pontos de transição do
paciente, incluindo mudanças de leito, admissão, transferências entre
unidades de internação e alta hospitalar;
Fornecer treinamento aos enfermeiros, farmacêuticos e médicos em
conciliação de medicamentos;
Compartilhar os dados da avaliação da conciliação de medicamentos
com toda a equipe.
1.
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2.1.5 Atendimento farmacêutico à demanda espontânea
Tem a finalidade de orientação, ajuda, educação, avaliação, a partir de de-
manda espontânea e de agendamentos.
O atendimento por demanda espontânea parte de uma queixa principal e
poderá ser iniciado por uma anamnese farmacêutica que deverá ser elabo-
rada e roteirizada.
Como o atendimento não inclui exame físico do paciente, nem necessaria-
mente conduz a um diagnóstico, mas apenas levantamento ou informação,
é mais simples de ser elaborada e executada.
Haverá necessidade de treinamento prévio dos farmacêuticos para a ativi-
dade e da definição de ambiente físico adequado.
2.1.6 Grupos operativos-educativos
As organizações baseadas na comunidade, formais ou informais, têm dado
contribuições importantes para melhores resultados sobre a saúde e sobre
o comportamento dos pacientes e são capazes de melhorar a adesão a
tratamento de condições crônicas (WHO-2003).
Bons exemplos de programas de sucesso baseados na comunidade são os
grupos de medicamentos e os grupos de pacientes com mesmos proble-
mas. Estes programas permitem:
troca de experiências para auxiliar o paciente a lidar com a
doença e seus tratamentos;
informação médica compreensível;
responsabilização dos pacientes pelos seus próprios cuida-
dos.
Há evidência substancial de que o apoio de grupos de pacientes que pos-
suem a mesma doença pode melhorar a adesão ao tratamento, reduzindo o
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37
tempo dos profissionais de saúde no cuidado aos pacientes com condições
crônicas.
A participação do farmacêutico nos grupos existentes na área da unida-
de, trazendo informações sobre medicamentos, respondendo a dúvidas e
questões sobre os medicamentos e tratamentos poderá contribuir para a
melhoria da adesão e dos resultados dos tratamentos. Tem ainda a função
de integração na equipe e com os pacientes.
2.2 Ações técnico-gerenciais
As ações técnico-gerenciais, que se constituem em atividade meio, são
ações de suporte ao processo gerencial da assistência farmacêutica no âm-
bito do município. Compreendem-se como:
gestão do medicamento;
farmacovigilância;
treinamento de farmacêuticos;
educação permanente;
avaliação da assistência farmacêutica;
adequação da estrutura física da farmácia local;
disponibilidade de equipamentos;
tecnologia gerencial e de conhecimento.
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3
DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES
As atividades serão desenvolvidas prioritariamente para os portadores de:
Hipertensão de médio, alto e muito alto risco
Diabetes:
	 - usuários de insulina
	 - não usuários de insulina sem hipertensão
	 - não usuários de insulina com hipertensão
Tuberculose
Hanseníase
Idosos de alto risco/ idoso frágil:
idosos acima de 80 anos
idosos com mais de 60 anos apresentando polipatologias
(5 ou mais diagnósticos), polifarmácia (5 ou mais drogas/
dia), imobilidade parcial ou total, incontinência urinária
ou fecal, instabilidade postural, incapacidade cognitiva,
internações freqüentes ou pós-alta, dependentes nas
atividades básicas diárias, insuficiência familiar.
Asma moderada e grave (crianças menores de 05 anos)
Estabelecer um fluxo de informações entre a equipe de saúde da UBS e o
responsável pela Assistência Farmacêutica para identificação dos:
pacientes novos dos grupos prioritários;
pacientes com adesão insuficiente;
pacientes em pontos de transição da assistência
O prontuário deve ser a fonte principal de informação, usar outras fontes se
necessário.
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3.1Ações Técnico-Assistenciais
Adesão ao tratamento
Atividades:
Identificar os pacientes com dificuldades de adesão ao tratamento es-
tabelecido e agendar o acompanhamento.
Verificar e registrar, no momento do atendimento, os fatores de não
adesão, em seus 5 eixos principais (fatores sociais e econômicos, re-
lacionados à equipe e ao sistema de saúde, à condição da doença, ao
tratamento e ao paciente).
Analisar os fatores encontrados, comparando-os com os dados de lite-
ratura (ver anexos) e selecionar os pontos de possíveis intervenções.
Estabelecer (de preferência com a equipe de saúde) um plano perso-
nalizado de intervenção (promoção da adesão), de pactuação com o
paciente e de seu acompanhamento.
Promover possíveis ajustes imediatamente (informação, entendimen-
to, adequação de horários, observância posológica, eventos adversos
e outros).
Avaliar os resultados alcançados (sobre a adesão e sobre os resulta-
dos do tratamento) com periodicidade estabelecida.
Meta: 100% dos pacientes com adesão insuficiente identificados
Portadores de Hipertensão de médio, alto e muito alto risco
Portadores de Diabetes:
- usuários de insulina
- não usuários de insulina sem hipertensão
- não usuários de insulina com hipertensão
Portadores de Tuberculose
Portadores de Hanseníase
Idosos de alto risco/ idoso frágil:
Crianças menores de 05 anos portadoras de asma moderada e grave
Obs.: Conforme parâmetros previamente estabelecidos
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Gestão de caso
Atividades:
Identificar os pacientes com necessidade de acompanhamento
do tratamento, supondo-se já analisada a adesão e portadores
de doenças ou condições muito complexas.
Estabelecer um plano de acompanhamento, definindo os crité-
rios e marcadores, integrado com a equipe de saúde.
Propor e discutir o plano com o paciente, pactuando as metas e
resultados esperados.
Estabelecer a forma de operacionalização do acompanhamento:
visitas domiciliares e atendimentos farmacêuticos agendados.
Avaliar periodicamente as atividades, em relatórios e com a
equipe de saúde.
Meta: 100% dos pacientes identificados com necessidade de acompanha-
mento do tratamento
Dispensação especializada:
Atividades:
Realizar dispensações especializadas:
Pacientes de primeira consulta diagnosticados com hipertensão
de médio, alto e muito alto risco, diabetes usuários de insulina,
não usuários de insulina sem hipertensão, não usuários de in-
sulina com hipertensão, tuberculose, hanseníase, idosos de alto
risco/idoso frágil e crianças menores de 05 anos portadoras de
asma moderada e grave.
Pacientes com dificuldades de adesão ao tratamento com nova
prescrição.
Pacientes de primeira consulta com algum problema identifica-
do pelo médico.
Avaliar periodicamente as atividades, em relatórios e com a
equipe de saúde.
Meta: 100% dos pacientes com necessidade de dispensação especializada.
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Conciliação de medicamentos
Atividades:
Desenhar um sistema de informação sobre a mudança de nível
de assistência (pontos de transição) dos portadores de hiper-
tensão de médio, alto e muito alto risco, portadores de diabetes
usuários de insulina, não usuários de insulina sem hiperten-
são e não usuários de insulina com hipertensão, portadores
de tuberculose, portadores de hanseníase, dos idosos de alto
risco/idoso frágil e crianças menores de 05 anos portadoras de
asma moderada e grave, nas seguintes situações:
Internação em unidade hospitalar;
Transferência dentro do hospital para outro setor ou clínica ou
para outra unidade hospitalar;
Alta para casa;
Atendimento ambulatorial.
Incluir aqueles pacientes identificados no momento da dispen-
sação especializada.
Elaborar a lista de medicamentos usados pelos pacientes nos
pontos de transição.
Fazer a conciliação dos medicamentos: comparação das pres-
crições, modificações, duplicidades, discrepâncias, necessida-
des de ajustes.
Analisar a última prescrição para o paciente, junto com o mé-
dico
Verificar o entendimento do paciente sobre a nova prescrição.
Estabelecer um plano de acompanhamento da adesão do pa-
ciente ao novo tratamento proposto (pactuado).
Meta: 100% dos pacientes com adesão insuficiente identificados
Portadores de Hipertensão de médio, alto e muito alto risco
Portadores de Diabetes:
usuários de insulina
não usuários de insulina sem hipertensão
não usuários de insulina com hipertensão
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Portadores de Tuberculose
Portadores de Hanseníase
Idosos de alto risco/ idoso frágil:
Crianças menores de 05 anos portadoras de asma moderada
e grave
Pacientes em uso de diversos medicamentos identificados na
dispensação especializada
Atendimento farmacêutico à demanda espontânea
Atividades:
Atendimento a demanda espontânea em horários previstos
Grupos Operativo-Educativos
Atividades:
Participar dos grupos de pacientes já estabelecidos na unidade
de saúde.
Criar novos grupos segundo necessidades verificadas.
3.2 Ações Técnico-Gerenciais
gestão do medicamento;
farmacovigilância;
treinamento de farmacêuticos;
educação permanente;
avaliação da Assistência Farmacêutica;
adequação da estrutura física da farmácia local;
disponibilidade de equipamentos;
tecnologia gerencial e de conhecimento.
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4
PROGRAMAÇÃO LOCAL
A Assistência Farmacêutica está vinculada necessariamente ao Plano Diretor
da Atenção Primária à Saúde e ao Planejamento Local da Unidade.
Tem sua identidade, com objetivos e metas específicos, mas a integração com
a equipe de saúde deve aumentar sua vinculação ao planejamento geral, refor-
çando e fortalecendo.
Tem como objetivo principal a assistência ao paciente, e o foco central é a pes-
soa do usuário e não os meios utilizados para o tratamento.
Para a elaboração da programação local, o farmacêutico deve participar da
elaboração do diagnóstico de saúde da área de responsabilidade da equipe da
UBS; analisar a Planilha de Programação Local da Atenção Primária, verifican-
do as suas metas e resultados esperados em cada ciclo de vida, patologia ou
condição de saúde e identificar as prioridades da Assistência Farmacêutica na
programação da atenção primária.Aprogramação deve ser feita para o período
de 1 ano.
O instrumento de programação é a Planilha de Programação Local daAssistên-
cia Farmacêutica, que estabelece:
Os resultados esperados;
As atividades mínimas para alcançar estes resultados;
Os parâmetros para realização das atividades, visando a garantia
da qualidade das ações;
As responsabilidades dos farmacêuticos;
O público alvo a ser beneficiado;
O quantitativo de atividades a serem executadas;
As metas progressivas a serem alcançadas;
O prazo de cumprimento destas metas.
As informações referentes à população alvo a ser beneficiada
deve ser extraída da Programação Local da Atenção Primária, e
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estar referida e quantificada por condição ou patologia e estratifi-
cação por grau de risco considerando:
Hipertensão de médio, alto e muito alto risco
Diabetes:
usuários de insulina
não usuários de insulina sem hipertensão
não usuários de insulina com hipertensão
Tuberculose
Hanseníase
Idosos de alto risco/ idoso frágil:
idosos acima de 80 anos
idosos com mais de 60 anos apresentando polipatologias
(5 ou mais diagnósticos), polifarmácia (5 ou mais drogas/
dia), imobilidade parcial ou total, incontinência urinária ou
fecal, instabilidade postural, incapacidade cognitiva, inter-
nações freqüentes ou pós-alta, dependentes nas ativida-
des básicas diárias, insuficiência familiar.
Asma moderada e grave (crianças menores de 05 anos)
Os parâmetros inicialmente propostos foram baseados na literatura, e devem
ser ajustados durante o processo de operacionalização da programação local
da Assistência Farmacêutica.
As metas se referem à população que se quer beneficiar com as ações de
Assistência Farmacêutica, com a qualidade definida nos parâmetros das ativi-
dades e dentro de um prazo estabelecido. É sempre numérica e pode ser pro-
gressiva até a cobertura total da população. Normalmente o prazo para cumpri-
mento da meta é anual, mas poderá ser estabelecido um período diferente se
for necessário.
O consolidado é a somatória de todos os procedimentos realizados no aten-
dimento aos usuários dos vários ciclos de vida e com as várias condições e
patologias. Permite a análise do atendimento com relação ao tempo reservado
para a atenção programada, para a atenção à demanda espontânea, para as
atividades de educação permanente e para as atividades técnico-gerenciais.
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BIBLIOGRAFIA
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2588-L - A assistência farmacêutica na atenção à saúde

  • 1. A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NA ATENÇÃO À SAÚDE Editora - Fundação Ezequiel Dias Belo Horizonte Setembro/2007 SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS FUNDAÇÃO EZEQUIEL DIAS
  • 2. Copyright © by Editora da Fundação Ezequiel Dias Este livro ou parte dele não pode ser reproduzido por qualquer meio sem autorização escrita do Editor. Governador do Estado de Minas Gerais Aécio Neves da Cunha Vice-Governador Antônio Augusto Junho Anastasia Secretário de Estado de Saúde de Minas Gerais Marcus Pestana Secretário Adjunto de Saúde Antônio Jorge de Souza Marques Presidente da Fundação Ezequiel Dias Carlos Alberto Pereira Gomes Edição e Distribuição Fundação Ezequiel Dias Rua Conde Pereira Carneiro,80 CEP 30510-010 Belo Horizonte/MG Fone: (31)3371-9453 Email:faleconosco@funed.mg.gov.br Arte e diagramação: Rodrigo Cardoso de Araújo G633a GOMES, Carlos Alberto Pereira Gomes A assistência farmacêutica na atenção à saúde/ Carlos Alberto Pereira Gomes; Aroldo Leal da Fonseca; Francisco José Pacheco dos Santos; Mário Borges Rosa; Mirthes Castro Machado; Maria de Fátima Fassy; colaboração: Adriana Pereira Rodrigues; Maria Helena Lemos Gontijo; Orenzio Soller; Rosa Maria da Conceição e Silva. Belo Horizonte: Ed. FUNED, 2007. 70p. ISBN: 978-85-7526-293-1 1. Medicamentos. 2. Políticas de saúde. I. Gomes, Carlos Alberto Pereira. II. Fonseca, Aroldo Leal da. III. Santos, Francisco José Pacheco. IV. Rosa, Mário Borges. V. Machado, Mirthes Castro. VI. Fassy, Maria de Fátima. VII. Rodrigues, Adriana Pereira. VIII. Gontijo,Maria Helena. IX. Soller, Orenzio. X. Silva, Rosa Maria da Conceição e. XI. FUNED. XII. Título CDU 614 NLM QV 55
  • 3. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NA ATENÇÃO À SAÚDE AUTORES: Carlos Alberto Pereira Gomes Farmacêutico - Presidente da Fundação Ezequiel Dias Aroldo Leal da Fonseca Médico - Farmanguinhos - Fundação Oswaldo Cruz Francisco José Pacheco dos Santos Farmacêutico – Faculdade de Tecnologia e Ciência – FTC – Salvador- BA Mário Borges Rosa Farmacêutico– Fundação Ezequiel Dias Mirthes Castro Machado Farmacêutica - Fundação Ezequiel Dias Maria de Fátima Fassy Socióloga– Fundação Ezequiel Dias COLABORADORES: Adriana Pereira Rodrigues Farmacêutica- Fundação Ezequiel Dias Maria Helena Lemos Gontijo Farmacêutica - Fundação Ezequiel Dias Orenzio Soler Farmacêutico– Organização Panamericana de Saúde – OPAS/OMS Rosa Maria da Conceição e Silva Médica - Fundação Ezequiel Dias
  • 4.
  • 5. Apresentação ------------------------------------------------------- 9 Introdução------------------------------------------------------------ 13 1 - Assistência Farmacêutica no Plano Estratégico de Saúde de Minas Gerais---------------------- 17 2 - Prioridades da Assistência Farmacêutica---------------- 23 2.1 - Ações Técnico-assistenciais------------------------ 23 2.1.1 - Adesão ao tratamento------------------------- 24 2.1.2 - Gestão de caso---------------------------------- 32 2.1.3 - Dispensação especializada------------------ 33 2.1.4 - Conciliação de medicamentos--------------- 34 2.1.5 - Atendimento farmacêutico à demanda es- pontânea--------------------------------------------------- 38 2.1.6 - Grupos operativos-educativos--------------- 38 2.2 - Ações Técnico-gerenciais---------------------------- 39 3 - Descrição das Atividades------------------------------------- 41 4 - Programação Local-------------------------------------------- 47 Bibliografia------------------------------------------------------------ 49 SUMÁRIO
  • 6.
  • 7. Desafios e agradecimentos O Plano Estratégico de Saúde de Minas Gerais, prioridade do �����������governo Aé- cio Neves e um marco na gestão do Secretário Estadual de Saúde, Marcus Pestana, com sua visão de futuro e preocupação com o bem-estar da popu- lação, busca a implantação de um sistema de redes de atenção à saúde e organiza a atenção primária num Plano Diretor. A proposta de Assistência Farmacêutica, discutida no presente documen- to, é um dos componentes desta rede, permeando sua estrutura em todos os seus pontos de atenção, coordenada pela Atenção Primária à Saúde. A inserção da Assistência Farmacêutica neste novo modelo de atenção à saúde aponta diversos desafios, passando a exigir um novo perfil para o farmacêutico, voltado agora para as ações centradas nas necessidades dos pacientes. Este trabalho foi elaborado como um desafio para a Fundação Ezequiel Dias que amplia as suas atribuições para o suporte a um plano assistencial, se comprometendo com a produção e também com a qualidade do uso de seus medicamentos. A reelaboração do conceito de Assistência Farmacêutica e a proposta de novas estratégias de trabalho implicam em imaginação e esforços dos grupos técnicos e em especial dos farmacêuticos que passam a integrar as equipes locais de atenção à saúde. Agradecemos especialmente ao Dr. Eugênio Vilaça Mendes, por sua ines- timável contribuição para o crescimento do grupo e riqueza de suas dis- cussões para a necessidade de inserção da Assistência Farmacêutica nos novos rumos da Atenção à Saúde em Minas Gerais. APRESENTAÇÃO
  • 8. Ao Secretário Adjunto de Estado da Saúde, Dr. Antônio Jorge de Souza Marques e Dr. Marco Antonio Bragança Matos, Superintende de Atenção à Saúde por nos confiarem o desenvolvimento deste projeto. Ao Dr. Helvécio Campos de Albuquerque, secretário municipal de saúde de Janaúba, conhecedor atento das necessidades da Atenção Primária á Saúde, que percebeu todas as potencialidades do trabalho e prontamente tornou-se um aliado. Ao Dr James Fitzgerald, Gerente Unidade de Medicamentos e Tecnologia da Organização Panamericana de Saúde no Brasil, por seu apoio e contri- buição ao projeto. É também com entusiasmo e empenho que apresentamos esta proposta, convidando os profissionais das equipes de saúde dos municípios a contri- buir para o desenvolvimento e implantação das próximas etapas. Este tra- balho apresentará resultados na possibilidade de ser realmente integrado e colaborativo, para que também os pacientes se tornem agentes de seus propósitos e benefícios. Carlos Alberto Pereira Gomes
  • 9. Desafios para o farmacêutico Nestes 100 anos de Fundação Ezequiel Dias é ótimo apresentarmos uma proposta nova. A FUNED centenária tem na sua história três momentos de espetacular importância: a sua criação, com Ezequiel Dias, a sua recupera- ção, com o Prof Carlos Diniz, e a sua inscrição e passaporte para o futuro, com a gestão do Dr. Carlos Alberto Pereira Gomes. Acreditamos que esta proposta possa contribuir para as mudanças espera- das na atenção à saúde no Estado de Minas Gerais com o Plano Estratégico da Saúde e Plano Diretor da Atenção Primária da Secretaria de Saúde. O farmacêutico é um profissional subutilizado, mas com a sua inserção importante nas equipes locais de saúde, defendida neste trabalho, deverá planejar com cuidado suas atividades para dar conta de sua agenda. O far- macêutico será de fundamental importância na implantação da Assistência Farmacêutica que estamos descrevendo. Trabalhamos de forma inversa do que usualmente temos visto: primeiro definimos um trabalho e as possibili- dades de sua execução e aí se coloca o profissional correto para o seu de- senvolvimento. Inúmeras publicações, ao contrário, têm tentado discorrer sobre a função do farmacêutico a procura de um trabalho. Acreditamos ter achado o rumo certo; acreditamos que o farmacêutico tenha todo o interes- se e capacidade de reconstruir o seu curriculum e o seu perfil de atividades e isto dele se espera. Esperam especialmente todos os portadores de con- dições crônicas que precisam de apoio para o uso correto dos medicamen- tos, acompanhamento de seus tratamentos e para mudanças nos estilos de vida. A grande inovação na Assistência Farmacêutica é a compreensão das necessidades reconsideradas dos pacientes, na formulação conjunta de seus planos de cuidados, na educação para o autocuidado suportado – a gestão colaborativa do cuidado. O paciente não é mais o único culpado pela não-adesão aos tratamentos prolongados e suas conseqüências, com considerações e correções necessárias de outros condicionantes, incluindo
  • 10. 10 a compreensão de aspectos da sua doença ou condição e do tratamento proposto. “Estudos indicam que menos de 5% dos pacientes que recebem nova prescrição fazem qualquer pergunta para seu médico ou farmacêutico e este silêncio é interpretado como entendimento ou satisfação com a infor- mação recebida”. Sabemos dos enganos e das conseqüências desta falha de comunicação, aspectos de uma nova intervenção. O trabalho do farmacêutico não poderá ser mais isolado das outras práticas de saúde, mas a ação conjunta de uma equipe, que planeja, estabelece metas, programa e avalia resultados. O farmacêutico deve, nesta proposta, re-aprender a fazer o seu ofício, se reeducando de forma sistemática e organizada para encontrar seu lugar na atenção à saúde. Aroldo Leal da Fonseca
  • 11. 11 Patients need to be supported, not blamed (WHO-2003) Os problemas crescentes dos erros de medicação, concomitantes com a maior utilização dos medicamentos (mal uso e abuso, erros de prescrição, eventos adversos, não adesão a tratamentos e outros) têm provocado im- portante impacto sobre a saúde das pessoas e a economia dos sistemas de prestação de serviços. A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera o uso irracional de medi- camentos um sério problema em todo o mundo. A OMS estima que mais da metade de todos os medicamentos são prescritos, dispensados ou vendidos inapropriadamente, e que metade de todos os pacientes não os utiliza cor- retamente. Exemplos de uso irracional de medicamentos incluem: o uso ex- cessivo de medicamentos por paciente (“polifarmácia”); uso inapropriado de antimicrobianos, geralmente em dosagens inadequadas, ou para infecções viróticas; o uso exagerado de medicamentos injetáveis, quando as formula- ções orais seriam mais apropriadas; a falta de prescrição em acordo com os guias clínicos; a automedicação geralmente de medicamentos de prescri- ção obrigatória e a não adesão aos regimes terapêuticos (WHO – 2007). Esta situação tem gerado a formulação de planos e ações diversas a partir de prestadores de serviços, financiadores, instituições e governos, centra- dos no enfoque geral de “Uso Racional de Medicamentos”. As propostas para a racionalização do uso dos medicamentos e prevenção dos erros de medicação são cada vez mais freqüentes. A Organização Mun- dial de Saúde apresenta 12 intervenções para promover o uso racional de medicamentos: Estabelecimento de um órgão nacional e multidisciplinar com autoridade para coordenar as políticas de uso de medicamentos; Uso de diretrizes clínicas (clinical guidelines); Desenvolvimento e uso de lista de medicamentos essenciais basea- das nos tratamentos de escolha; 1. 2. 3. INTRODUÇÃO
  • 12. 12 Estabelecimento de Comitês de Farmácia e Terapêutica em hospitais e distritos sanitários; Treinamento em farmacoterapia, baseado em problemas, nos currí- culos da graduação; Educação médica continuada em serviço, como requisito para licença do exercício profissional; Supervisão, auditoria e feedback; Uso de informação independente sobre medicamentos; Educação pública sobre medicamentos; Evitar incentivos financeiros desvirtuados; Regulamentação apropriada e rigor na sua aplicação; Investimentos governamentais suficientes para garantir a disponibili- dade de medicamento e de pessoal. Estas orientações têm composto a formulação e expressão de políticas e em diversos países, inclusive o Brasil, quase sempre de forma parcial, tan- to em suas definições estratégicas e de execução quanto de propósitos. A grande questão é que estas diretrizes não têm contemplado e nem se transformado em intervenções operacionais capazes de modificar atitudes e comportamentos de prescritores, farmacêuticos, enfermeiros e usuários. Mais ainda, como se verá adiante, de promover mudanças também nas equipes de saúde e no ambiente de vida do paciente, determinantes por igual da irracionalidade no uso de medicamentos. Nos Estados Unidos, o Institute of Medicine concluiu que em 1999 cerca de 98.000 americanos morreram de erros associados à assistência a saúde e em 2006 publicou novo relatório afirmando que a freqüência dos erros de medicação e danos relacionados continua sendo uma séria preocupa- ção (Kohn et al., 1999, Institute of Medicine, 2006). Em estudo realizado nos EUA, o Harvard Medical Practice Study II, analisou 30.195 prontuários médicos, tendo sido identificados 1.133 pacientes que tiveram algum tipo de injúria provocada pelo tratamento médico. O tipo de complicação mais comum foi àquela relacionada a medicamentos, que correspondeu a 19% de todos os eventos adversos (LEAPE et al. 1991).Estima-se que os erros 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
  • 13. 13 de medicação que ocorrem dentro e fora dos hospitais nos EUA, provo- quem mais de 7.000 mortes anuais, acarretando altos custos tangíveis e intangíveis para toda a sociedade americana (PHILLIPS; CHRISTENFELD; GLYNN, 1998). Em um estudo feito em um hospital espanhol, dos 33.975 pacientes atendidos no setor de urgência, 766 (2,25%) procuraram atendi- mento motivados por uma reação adversa a medicamento, sendo que 322 destas (43,3%) foram consideradas evitáveis, ou seja, eram erros de medi- cação (OTERO-LÓPEZ et al., 1999) Todas estas questões deveriam orientar intervenções concretas e efetivas, buscando resultados com impactos sobre a saúde das pessoas e economia dos sistemas. As dificuldades para isto estão situadas em bases diversas, quase sempre concorrentes: os modelos de atenção à saúde e a segmentação de suas ações; o isolamento da intervenção da assistência farmacêutica de outras práticas de saúde; os conceitos sobre as práticas farmacêuticas, seus vícios e não reformulação; o medicamento como foco central da intervenção a visão apenas administrativa, de gestão dos meios responsabilização isolada de um profissional - o farmacêutico - e a procura de sua função e não do objeto da intervenção Esta referenciação, como um marco teórico e especialmente a definição do conceito de Assistência Farmacêutica são as bases atuais para os estudos e intervenções. A preocupação central da presente proposta, entretanto, não é discutir ou propor conceitos e consensos de Assistência Farmacêutica, ou tentar definir sua importância como política setorial, mas procurar e devolver sua vincula- ção indispensável à atenção à saúde. Procurar as estratégias e ações que • • • • • •
  • 14. 14 a configurem como uma atividade fundamentalmente assistencial. O medi- camento não pode ser o foco central da Assistência Farmacêutica e nem as ações logísticas ocupar o esforço maior de sua organização; o foco principal deve ser o paciente. A grande dificuldade que tem se colocado são as defini- ções e implementações do que se definem como atividades assistenciais da assistência farmacêutica. Aqui está o elemento central deste trabalho. O desenvolvimento destas práticas em um determinado tempo, as possibili- dades e dificuldades de suas contribuições para a qualificação da atenção à saúde, a análise e avaliação dos seus resultados, irão fornecer elementos sólidos para elaboração ou reformulação de conceitos. O conjunto de idéias que dão corpo a esta proposta, aponta para um con- ceito, assim expresso: A Assistência Farmacêutica é, principalmente, uma atividade clí- nica, com foco central de ação no paciente, que se estrutura em ações técnico-assistenciais e ações técnico-gerenciais. Utiliza um corpo de conhecimentos técnicos identificado no perfil profissional do farmacêutico para assistir ao paciente em suas ne- cessidades de tratamento e cuidado, para acompanhar e avaliar a ação, interferência e resultado do uso de medicamentos e ou- tras intervenções terapêuticas. Sua ação integrada com as outras práticas da atenção à saúde contribui decisivamente para a melhoria da qualidade desta aten- ção e tendo o paciente como referencial reelabora as suas estra- tégias e métodos de trabalho. Sua função principal se concentra em atividades educativas, apro- priadas de outros saberes e práticas, dando ao paciente condições de melhor compreender a sua doença ou condição, a importância do seguimento adequado do seu plano de cuidado, a proposta terapêutica e uso correto dos medicamentos. Em seu conjunto de atividades educa, ajuda e dá suporte ao paciente no autocuidado planejado e na avaliação dos resultados de seu tratamento.
  • 15. 15 1 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO PLANO ESTRATÉGICO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS A formulação e implementação de um “Plano Estratégico da Saúde” no esta- do de Minas Gerais, favorecem a mudanças significativas na área farmacêu- tica pública, ou mais ainda, passa a exigir estas mudanças, e tem colocado um desafio constante para sua estruturação. Este Plano Estratégico procura superar a crise de um sistema fragmentado e organizado por componentes isolados voltado para a atenção das condições agudas, com a adoção de um sistema de “Redes de Atenção à Saúde”. Estas redes são organizações poliárquicas de um conjunto de serviços de saúde que permitem ofertar uma atenção contínua e integral, orientada para as condições crônicas e agudas, voltado para uma população onde o sujeito é agente de sua saúde. O sis- tema é pro ativo, baseado na atenção integral e no cuidado multiprofissio- nal, organizado pela demanda e financiado não por procedimentos, mas por captação. (Mendes, 2007). Estas Redes de Atenção, coordenadas pela Atenção Primária à Saúde, são responsáveis por uma população definida num processo de territorialização, tendo as famílias cadastradas e classificadas por riscos sócio-sanitários. Esta população está vinculada às equipes de atenção primária, tem suas subpopulações identificadas por fatores de risco, tem as suas doenças ou condições estabelecidas por graus de risco e com as subpopulações com muito alto risco identificadas. Os componentes destas Redes de Atenção são os Pontos de Atenção à Saúde (lugares institucionais onde se presta um serviço singular); os Siste- mas de Apoio (diagnóstico e terapêutico, de assistência farmacêutica e de informação em saúde); os Sistemas Logísticos; e os Sistemas de Governan- ça, sendo a Atenção Primária à Saúde o centro de comunicação das redes (Mendes, 2007).
  • 16. 16 Mendes (2007), com elementos de modelos internacionais, conceitua e es- tabelece um modelo de atenção à saúde num sistema lógico que organiza o funcionamento das redes, articulando as relações entres os componentes da rede e as intervenções sanitárias, aqui ampliadas para intervenções so- bre os determinantes sociais da saúde, intervenções sobre os fatores de risco e as intervenções sobre as condições ou doenças estabelecidas. Há condições – e necessidades - portanto, em Minas Gerais, para se or- ganizar a Assistência Farmacêutica com novas bases conceituais em um sistema integrado de atenção à saúde. Estando referenciada a um modelo de atenção, as atividades de Assistência Farmacêutica estarão orientadas por princípios teórico-conceituais e estra- tégicos deste modelo. Mendes estabelece três níveis de intervenção, no modelo descrito de Redes de Atenção à Saúde e podem ser encontrados elementos específicos de atuação da assistência farmacêutica em todos eles: intervenções sobre os determinantes sociais da saúde; intervenções sobre os fatores de risco; intervenções sobre as condições ou doenças estabelecidas. Nas intervenções sobre as condições ou doenças estabelecidas introduz-se o conceito de Gestão da Clínica, com as tecnologias de Gestão da Patologia e de Gestão de Caso (Mendes, 2007). “A Gestão da Clínica é a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos, de aumentar a eficiência, de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais, de pres- tar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde” (Mendes, 2004). Os elementos da Gestão da Patologia descritos conforme Mendes (2007), auxi- liam a definição de estratégias de atuação daAssistência Farmacêutica de forma 1. 2. 3.
  • 17. 17 nova e clara, destacando-se: elaboração de linhas-guia; estratificação por riscos; elaboração do plano de cuidado de cada usuário; tratamento pronto das condições agudas; cuidado contínuo das condições crônicas e suas seqüelas; programação e o monitoramento da atenção na população por riscos; fortalecimento das ações de autocuidado orientado, previsto no plano de cuidado; fortalecimento da gestão colaborativa do cuidado; fortalecimento da atenção primária à saúde para a coordena- ção do cuidado; educação permanente dos profissionais; educação em saúde dos usuários; contrato de gestão com os profissionais. As intervenções de Gestão da Patologia podem ser divididas em 02 níveis: gestão de patologia de nível 1: população portadora de condi- ção crônica de baixo ou médio riscos gestão de patologia de nível 2: população portadora de condi- ção crônica de alto ou muito alto riscos Da mesma forma as intervenções da Gestão de Caso tem elementos que poderiam ser específicos também para a Assistência Farmacêutica: identificação dos portadores de doenças ou condições muito complexas; capacitação dos gestores de caso; elaboração do plano dos cuidados para cada usuário em cola- boração com o usuário e sua família; implementação e monitoramento do plano dos cuidados. O diagnóstico da saúde no estado orientou a Secretaria de Estado de Saúde a elaborar um Plano Estratégico da Saúde em Minas Gerais como priorida- • • • • • • • • • • • • • • • • • •
  • 18. 18 de de governo e está estruturada no “Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde”, com base no Programa de Saúde da Família (PSF). Entre diversos dados de importância, o diagnóstico de saúde do estado apresenta dois dados relevantes: as condições crônicas são responsáveis por 66% da car- ga das doenças e 33% das internações hospitalares do SUS ocorrem por condições sensíveis à atenção ambulatorial. Para Mendes (2007), o Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde é a es- tratégia de implantação do projeto Saúde em Casa. Este é um dos projetos estruturantes, organizador de redes temáticas, cujo objetivo é melhorar a qualidade da atenção primária à saúde no estado. Como solução complexa, integra um conjunto de aproximadamente três dezenas de soluções tecno- lógicas desenvolvidas no período de 2003 a 2007. Seu objetivo-síntese é o de reduzir as internações por condições sensíveis à atenção ambulatorial para 28% em 2011 e para um valor entre 16% a 21% em 2023, de acordo com os cenários mais favorável e mais desfavorável do Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado (PMDI). O Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde, enquanto estratégia de implan- tação do projeto Saúde em Casa, será desenvolvido, com base no Manual da Atenção Primária à Saúde, em cada uma das microrregiões sanitárias de Minas Gerais, numa ação coordenada da Secretaria de Estado de Saúde e das Secre- tarias Municipais de Saúde. As redes de atenção estão definidas como: rede Viva Vida, de atenção às mu- lheres e às crianças; rede Hiperdia, de atenção às urgências e emergências, doenças do aparelho circulatório e diabetes; e rede Mais Vida, de atenção aos idosos. (Mendes, 2007). A Assistência Farmacêutica se define, se estrutura, organiza e será operacio- nalizada como um componente do plano de saúde do estado, seguindo seus conceitos, suas diretrizes, estratégias e prioridades. Com isso, é necessário estabelecer algumas premissas básicas definidas em conceitos e propósitos:
  • 19. 19 O foco fundamental desta abordagem da Assistência Farmacêuti- ca é o paciente, e não o medicamento; AAssistência Farmacêutica é uma atividade clínica, portanto uma atividade fim centrada no paciente como objetivo principal; O farmacêutico deve ser um membro da equipe do Programa de Saúde da Família, e assim, tem as suas funções ampliadas, res- peitando os estatutos profissionais legais. As ações educativas têm ambiente próprio e também permeiam as atividades programadas. Com especificidades de propósitos e sua contribuição à qualifica- ção da atenção primária, a Assistência Farmacêutica deverá ter incentivo por resultados, inclusive pelo caráter original e experi- mental de sua implantação. O trabalho do farmacêutico deverá ser orientado a partir de sua participação efetiva na equipe de saúde, e portanto: de seu conhecimento do diagnóstico local (diagnóstico epidemiológi- co, demográfico, ambiental e socioeconômico); do seu conhecimento da população sob sua responsabilidade, com sua estratificação por riscos; da sua responsabilização por esta população através da programa- ção da assistência farmacêutica, com definição de metas e avaliação de resultados; O farmacêutico passa a ter responsabilidade sanitária por uma população definida, mais voltada para a assistência do que para a logística do medicamento. Deverá se aprimorar tecnicamente para execução das atividades assistenciais propostas, através de um processw de educação permanente nos moldes da educação médi- ca já desenhada; deverá compreender a importância da educação em saúde dos usuários, em especial dos portadores de condições crônicas que requerem maior conhecimento sobre sua doença e sobre os medicamentos que utiliza, geralmente de uso continuado; compreender também a importância das mudanças de com- portamento no estilo de vida e da adesão aos tratamentos propostos e educação para o autocuidado (elementos da Gestão da Patologia). 1. 2. 3. 4. 5. • • •
  • 20. 20 Com atribuições novas, deverá também pautar sua conduta no comportamento ético, na humildade para dizer “não sei”, na disposição para aprender, no compro- misso com o paciente, com a equipe de trabalho, com resultados positivos, com sua profissão e com o futuro.
  • 21. 21 2 PRIORIDADES DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA As restrições e incertezas impostas pelo caráter inicial de desenho e implan- tação do modelo e pela escassez de recursos, especialmente de profissio- nais farmacêuticos nas unidades básicas de saúde, e para sua preparação para novas funções, impõem a necessidade de priorizar as ações, que se estabelecem com os seguintes critérios: Prioridades definidas no plano diretor da atenção primária à saúde. Prioridades definidas, dentro dos ciclos de vida, para atenção às condições crônicas. Programa Farmácia de Minas como organização das ações lo- gísticas. A Assistência Farmacêutica na atenção primária à saúde deve se estruturar em dois eixos principais: Ações Técnico-Assistenciais Ações Técnico-Gerenciais 2.1 Ações Técnico-Assistenciais As ações técnico-assistenciais serão dirigidas prioritariamente aos portado- res de hipertensão de médio, alto e muito alto risco, portadores de diabetes usuários de insulina, não usuários de insulina sem hipertensão e não usuá- rios de insulina com hipertensão, portadores de tuberculose, portadores de hanseníase, idosos de alto risco/idoso frágil e crianças menores de 05 anos portadoras de asma moderada e grave. Prioridades secundárias, ou de etapas futuras, deverão considerar os pa- cientes portadores de transtornos mentais, especialmente depressão, HIV/ AIDS, câncer. Estas ações assistenciais do atendimento farmacêutico po- 1. 2. 3. • •
  • 22. 22 dem ser definidas como: 2.1.1 Adesão ao tratamento 2.1.2 Gestão de caso 2.1.3 Dispensação especializada 2.1.4 Conciliação de medicamentos 2.1.5 Atendimento farmacêutico à demanda espontânea 2.1.6 Grupos operativo-educativos 2.1.1 Adesão ao tratamento Melhores resultados na saúde de uma população requerem tanto tratamen- tos eficientes como adesão a estes tratamentos. Como a carga das doenças na população moveu-se em direção às doenças crônicas, o problema da não adesão deve ser a principal preocupação para provedores dos serviços de atenção saúde. Isto porque o risco de não adesão aumenta com a dura- ção e complexidade dos regimes terapêuticos e tanto a longa duração como a complexidade do tratamento, são inerentes às doenças crônicas (WHO Adherence to Long-term Therapies Project – 2003). O melhor tratamento pode se tornar ineficaz se houver uma adesão inade- quada. A efetividade de um tratamento é determinada por um conjunto: a ação do medicamento e a extensão da adesão a este tratamento. A despeito das intervenções atualmente disponíveis, a não adesão ao tratamento con- tinua sendo um problema. Em inglês há dois termos mais usados para definir o conceito: adherence e compliance (persistence e concordance, também têm sido sugeridos) A principal diferença é que adherence requer o acordo, ou entendimento do paciente para com as recomendações, como um contrato, no sentido de que os pacientes devam ser parceiros, ou sócios dos profissionais de saúde no seu próprio cuidado (Yach, 2003).
  • 23. 23 Em português não existe uma natural diferenciação entre os dois termos, e compliance não tem sido traduzido nos textos técnicos, e em dicionários é explicado como submissão, obediência, aquiescência, contemporização, conformidade. Já aderência como tradução, compromete a diferenciação, e melhor é adesão, que remete a comportamento e não atitude. Em espanhol aparecem os termos cumplimiento e incumplimiento e a ex- pressão: incumplimiento de pautas posológicas, o que também considera o paciente como único culpado (Montejo e Rodriguez-Pla, em tradução de Rantucci: A guide to patient counseling, 1998). O que é a adesão ao tratamento? A adesão ao tratamento é mais do que o simples ato de utilizar os me- dicamentos prescritos; está relacionada diretamente aos comportamentos vinculados à saúde, A Organização Mundial de Saúde (WHO - 2003), adotou uma definição que une as versões de Haynes e Rand, como sendo: A medida segundo a qual o comportamento de uma pessoa – utilizar medi- camentos, seguir uma dieta, e/ou adotar mudanças no estilo de vida – está em acordo com recomendações de um profissional de saúde. São enfatizadas as relações de acordo entre o paciente e o profissional de saúde, ressaltando-se que a qualidade das relações de tratamento é um determinante importante da adesão. As relações efetivas de tratamento são caracterizadas por um ambiente em que as alternativas dos recursos terapêuticos são exploradas, o regime negociado, a adesão discutida e o acompanhamento planejado (WHO-2003). O termo “adesão” ao tratamento deve ser visto como uma atividade conjunta na qual o paciente não apenas obedece às orientações médicas, mas en- tende, concorda e segue a prescrição estabelecida pelo seu médico.
  • 24. 24 Significa que deve existir uma “aliança terapêutica” entre a equipe de saúde e o paciente, na qual são reconhecidas não apenas a responsabilidade es- pecífica de cada um no processo, mas também de todos que estão envolvi- dos (direta ou indiretamente) no tratamento. Magnitude do problema: A maior parte das falhas que existem entre o que é recomendado e o que acontece realmente no tratamento de doenças crônicas é atribuído a não adesão. Os custos com a não adesão nos Estados Unidos são estimados em 100 bilhões de dólares levando a milhares de eventos adversos graves e mortes todos os meses (Challenges for Physicians, Payers and Policy Makers. Edi- torial. Arch Intern Méd vol 166 1802-4, 2006). Na China, em Gâmbia e em Seichelles, apenas 43%, 27% e 26%, respec- tivamente, dos pacientes, seguem os regimes anti-hipertensivos prescri- tos. Dados sobre pacientes com depressão revelam que entre 40% e 70% aderem ao tratamento com antidepressivos. Na Austrália, apenas 43% dos pacientes com asma utilizam seus medicamentos todo o tempo, como pres- crito, e apenas 28% utilizam os medicamentos preventivos prescritos. No tratamento de pacientes com HIV/AIDS, a adesão em relação aos agentes anti-retrovirais varia entre 37% e 83%, dependendo da do medicamento es- tudado e das características demográficas da população (Sabaté –WHO– 2003) Para os autores, estes indicadores ainda apresentam um quadro incompleto e subgrupos populacionais importantes em paises em desenvolvimento não foram estudados, como adolescentes, crianças e populações marginais. Os resultados da falta de adesão são a primeira causa na redução dos be- nefícios clínicos, provocando complicações médicas e psico-sociais, afe- tando a qualidade de vida dos pacientes e desperdiçando recurso da saúde (Sabaté –WHO– 2003)
  • 25. 25 Nesta relevante publicação da OMS, “Adherence to long-term therapies: evi- dence for action”. (WHO-2003), que será a referência básica deste trabalho, são salientados diversos aspectos importantes: A inadequada adesão ao tratamento das doenças crônicas é um problema mundial de grande magnitude. Nos paises desenvolvi- dos a adesão média é de 50% e nos paises em desenvolvimento, este percentual é ainda menor O impacto da adesão insuficiente cresce com o aumento da carga das doenças crônicas em todo o mundo. As doenças não trans- missíveis, doenças mentais, HIV/AIDS, tuberculose, juntas repre- sentaram 54% da carga de todas as doenças no mundo em 2001 e irão superar 65% em 2020. Os pobres são desproporcional- mente mais acometidos. As conseqüências da não adesão aos tratamentos prolongados acarretam resultados abaixo do esperado na saúde e aumento dos custos. As intervenções dirigidas para melhorar a adesão promovem um retorno significativo nos investimentos através da prevenção primária (dos fatores de risco) e prevenção secundária dos resultados adversos na saúde. A melhoria na adesão também aumenta a segurança do paciente (a adesão parcial a determinados tratamentos pode agravar reci- divas de doenças, elevar o risco de efeito rebote de abstinência, aumentar o risco de resistências, de toxicidade e a probabilidade de acidentes). A adesão é um importante modificador da efetividade do sistema de saúde. Os resultados sobre a saúde da população previstos pela efetividade dos dados de tratamentos não podem ser alcan- çados a não ser que as taxas de adesão sejam usadas para pla- nejar e avaliar. O aumento da eficácia das intervenções sobre a adesão pode ter um impacto muito maior na saúde da população que qualquer melhoria em tratamentos médicos específicos (estudos mostram com consistência a economia de custos e melhores resultados 1. 2. 3. 4. 5. 6.
  • 26. 26 das intervenções na saúde que são atribuídas a ações de baixo custo para melhorar a adesão). Sem um sistema que enfoque os determinantes da adesão, os avanços na tecnologia biomédica não conseguirão cumprir seu potencial de redução na carga das doenças crônicas. O acesso ao medicamento é necessário, mas insuficiente por si para o sucesso no tratamento das doenças. Os pacientes precisam ser ajudados, não culpados pela não ade- são. Embora as evidências sejam em contrário, continua a haver a tendência de focalizar nos fatores relacionados ao paciente, as causas e os problemas com a adesão e negligenciar os determi- nantes dos provedores e do sistema de saúde. A adesão é simultaneamente influenciada por diversos fatores. A capacidade dos pacientes de seguir planos de tratamento de um modo ótimo é freqüentemente comprometida por mais de uma barreira, usualmente relacionada com diferentes aspectos do pro- blema. Isto inclui os fatores sociais e econômicos, a equipe e o sistema de saúde, as características das doenças, e os fatores relacionados aos pacientes e aos tratamentos. São necessárias intervenções adaptadas ao paciente e não há uma única estratégia ou pacote de estratégias que se mostra- ram eficazes para todos os pacientes, condições e situações. Conseqüentemente, as intervenções que objetivem a adesão devem ser adaptadas para cada demanda particular vivenciada pelo paciente em relação a sua doença. Para conseguir isto, os sistemas de saúde devem desenvolver mecanismos de avaliar adequadamente não apenas a adesão, mas também os fatores que a influenciam. A adesão é um processo dinâmico que requer acompanhamen- to. Os profissionais de saúde devem ser treinados em práticas que contribuam com a adesão. Família, comunidade e pacientes: o fator chave para sucesso na melhoria da adesão. Visão multidisciplinar é necessária para a adesão. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
  • 27. 27 Fatores determinantes da adesão ao tratamento: A adesão é um fenômeno multidimensional determinado por cinco conjuntos de fatores A. Fatores sociais e econômicos Situação socioeconômica Pobreza Ignorância Baixo nível educacional Desemprego Falta de suporte efetivo de serviços sociais Condições de vida instáveis Longas distâncias dos centros de tratamento Alto custo dos transportes Alto custo dos medicamentos Mudanças de situações ambientais Cultura e crenças sobre a doença e o tratamento Disfunções familiares B. Fatores relacionados à equipe e ao sistema de saúde Falta de conhecimento sobre a adesão e sobre intervenções eficazes Falta de instrumentos clínicos para ajudar os profissionais de saúde a avaliar e intervir sobre os problemas de adesão Comunicação inadequada entre pacientes e profissionais de saúde Lacunas na provisão de cuidados para as condições crônicas Falta de instrumentos para ajudar os pacientes no desenvolvi- mento de comportamentos adaptados a sua saúde ou altera- ções de comportamento. Serviços de saúde pouco desenvolvidos • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
  • 28. 28 Planos de saúde inadequados Sistema ineficaz de distribuição de medicamentos Falta de conhecimento e de treinamento dos profissionais de saúde no manejo de doenças crônicas Excesso de trabalho dos profissionais de saúde Falta de incentivo e estímulo sobre o desempenho Tempo escasso das consultas Fraca capacidade dos sistemas de educar e monitorar os pa- cientes Inabilidade de estabelecer suporte à comunidade C. Fatores relacionados à condição da doença Gravidade dos sintomas Nível de incapacidade (física, psicológica, social ou vocacio- nal) Velocidade de progressão e gravidade da doença Disponibilidade de tratamentos efetivos Co-morbidades (depressão, abuso de álcool e outros) D. Fatores relacionados ao tratamento Complexidade dos regimes de tratamento Duração do tratamento Falha de tratamentos anteriores Alterações freqüentes no tratamento Efeitos benéficos imediatos Eventos adversos Disponibilidade de suporte da equipe de saúde para estes fa- tores . E. Fatores relacionados ao paciente Conhecimento e crenças sobre a doença Motivação para o tratamento Confiança Expectativas sobre os resultados do tratamento • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
  • 29. 29 Tendência ao esquecimento Ansiedade sobre possíveis efeitos adversos Baixa motivação Conhecimento inadequado sobre os sintomas e o tratamento Falta de percepção da necessidade do tratamento Conceitos negativos sobre a eficácia do tratamento Mal entendimento e não aceitação da doença Descrença no diagnóstico Falta de percepção sobre o risco da doença Falta de entendimento sobre as recomendações do tratamen- to Não aceitação do monitoramento Frustração com a equipe de saúde Medo de dependência Sentimento de estigmatização da doença Alguns estudos indicam que os fatores organizacionais são mais importantes que os sociodemográficos, como, tempo gasto com o médico, continuidade do tratamento com o mesmo médico, estilo de comunicação do médico e de outros profissionais de saúde. Estes fatores seriam mais importantes que sexo, raça, estado civil, idade, nível educacional e estado da saúde (WHO- 2003, op cit.). Intervenção sobre os fatores de não adesão ao tratamento: Dado que as intervenções estão disponíveis, por que o problema de adesão persiste? Uma resposta está relacionada à sua implementação. Tem havido uma ten- dência de focalizar a intervenção de forma unidimensional, primariamente sobre os fatores relacionados ao paciente e todas as 5 dimensões devem ser consideradas numa exploração sistemática sobre os fatores relaciona- dos à não adesão. Embora muitas intervenções (como educação em auto-cuidado, programas de cuidado farmacêutico, protocolos de intervenção de enfermagem, de far- • • • • • • • • • • • • • •
  • 30. 30 macêuticos e outros profissionais de saúde não médicos, aconselhamen- tos, consultas, intervenções comportamentais, monitoramentos, lembretes, entre outros) têm se mostrado eficazes em aumentar significativamente as taxas de adesão, elas têm sido usadas isoladamente. Muitos programas têm mostrado bons resultados usando-se abordagens de equipes multipro- fissionais. De fato existe evidência adequada para apoiar o uso de equipes de saúde inovadoras e transformadoras, mais que as práticas clínicas tradi- cionais, independentes e sistemas de estruturas mínimas e isoladas. 2.1.2 Gestão de caso A Gestão de caso é uma das tecnologias da Gestão da clínica. Como conceito, a gestão de caso “é um processo cooperativo que se desenvolve entre o gestor de caso e o usuário para planejar, monitorar e avaliar opções e serviços, de acordo com as necessidades de saúde da pessoa, com o objetivo de incremen- tar a autonomia do usuário, de alcançar resultados custo/efetivos, de garantir a continuidade do cuidado e de melhorar a qualidade da atenção” (Mendes, 2004). É o monitoramento dos pacientes, acompanhando o seu tratamento, em função de verificação de resultados, supondo-se já analisada a adesão ao tratamento. É uma ação com estreita vinculação com outros membros da equipe de saúde, muitas vezes com funções delegadas pelo médico e verificações e avaliações a ele relatadas. Os pacientes a serem acompanhados são selecionados a partir dos dados de adesão, ou por outros critérios, como grau de risco. É necessário estabelecer plano individualizado do seguimento com os pacien- tes, em função de suas necessidades, com metas de cumprimento de resulta- dos esperados do tratamento e avaliação programada em consultas agenda- das ou visitas domiciliares.
  • 31. 31 Etapas: seleção dos pacientes; elaboração de plano de cuidado e acompanhamento para cada paciente, junto com o médico e outros profissionais da equipe, como enfermeiro e agente comunitário; agendamento de consulta ou visita domiciliar; relatório de cada atividade. 2.1.3 Dispensação especializada “Os farmacêuticos deveriam sair detrás do balcão e começar a servir ao público, provendo cuidado ao invés de apenas pílulas. Não há futuro no simples ato de dispensar. Esta atividade pode e será fornecida pela internet, máquinas e/ou técnicos bem treinados. O fato do farmacêutico ter um trei- namento acadêmico e agir como um profissional de saúde coloca um carga sobre ele para melhor servir a comunidade do que atualmente faz”. (Em: Pharmaceutical care, European developments in concepts, implemen- tation, and research: a review, citado em Developing pharmacy practice: a focus on patient care, Karin Wiedenmayer et al, WHO- 2006). Embora com certo tom de radicalidade, não há como discordar da proposi- ção de mudança. Assumindo o farmacêutico uma diversidade de atribuições na programação local da assistência farmacêutica – parte componente da atenção à saúde com atividades e metas definidas - as atribuições de dispensação deverão ser sempre em caráter especial, por uma necessidade diferenciada do pa- ciente, sendo as dispensações de rotina executadas por pessoal auxiliar, sob a supervisão do farmacêutico. A dispensação terá a função de informação, orientação, educação sobre os • • • •
  • 32. 32 medicamentos prescritos e momento de definição de um plano de acompa- nhamento com o paciente. É importante que os farmacêuticos sejam treinados e qualificados para es- tas ações, devendo ser elaborados e colocados à disposição, instrumentos técnicos de informação, como um manual de dispensação (previsto no pro- jeto de promoção do uso racional), guias terapêuticos e acesso à informa- ção por meios eletrônicos. 2.1.4 – Conciliação de medicamentos Aconciliação é um procedimento de revisão dos medicamentos usados por um paciente, como meio efetivo de ajudar os pacientes em cuidados primários a obter o máximo benefício de seus medicamentos, identificando os problemas relacionados com os mesmos e reduzindo o desperdício (Nathan, 1999). É um método desenvolvido para racionalizar a utilização de medicamentos e tem como um dos seus principais objetivos, diminuir a ocorrência de erros de medicação quando o paciente muda de nível de assistência à saúde. É chamada mudança de nível de assistência ou pontos de transição, quando ocorrem as seguintes situações (Rosa et al, 2007): internação em unidade hospitalar; transferência dentro do hospital para outro setor ou clínica ou para outra unidade hospitalar; alta para casa; atendimento ambulatorial. Existem situações ainda em que o paciente não muda de nível de assistên- cia, mas é atendido por vários médicos, que prescrevem diversos medica- mentos, sem haver uma conciliação entre eles. Muitas vezes, nestes casos, é oportuno, necessário e esperado que a conciliação fosse feita no serviço de Assistência Farmacêutica, onde ocorre a dispensação dos medicamen- tos prescritos. • • • •
  • 33. 33 Outra situação que representa perigo para todos os pacientes e em espe- cial para os idosos, é a automedicação ou indicação de medicamentos por leigos. Muitas vezes os medicamentos que são utilizados sem prescrição médica, podem representar risco para o paciente, devido às interações e a própria ação rmacológica do medicamento. Os pontos de transição dos pacientes no hospital, da admissão à alta, ou mudança de local de internação, são considerados críticos, pois freqüente- mente, ocorre um grande número de erros de medicação devidos a infor- mações incorretas ou incompletas sobre os medicamentos utilizados pelos pacientes, como a omissão de dose, doses e posologia diferentes, vias de administração impróprias ou diferentes daquelas inicialmente prescritas, dentre outros. A utilização de múltiplos fármacos deve-se principalmente ao acometimento simultâneo de disfunções em diferentes órgãos ou sistemas, à maior gravidade das doenças e à maior freqüência de uso dos serviços de saúde ( Rozenfeld, 2003). Barnsteiner (2005), estima que 46 a 56% dos erros de medicação em hos- pitais ocorrem nestes pontos de transição de pacientes e são considerados eventos adversos preveníveis. Lessard et al (2006), realizaram concilia- ção de medicamentos utilizados por pacientes idosos (mais de 55 anos) admitidos na unidade de tratamento médico intermediário de um hospital. Foram identificados 20% de discrepâncias nas prescrições, totalizando 2 discrepâncias por paciente. Os principais medicamentos envolvidos foram: vitaminas e eletrólitos, agentes cardiovasculares, medicamentos inalatórios, hipolipemiantes, medicamentos que atuam no sistema nervoso, agentes ti- roidianos, dentre outros. O método de conciliação de medicamentos tem grande impacto na preven- ção de eventos adversos relacionados a medicamentos, sendo eficiente na redução das discrepâncias encontradas entre as prescrições hospitalares e os medicamentos utilizados em casa, promovendo assim a redução dos erros de medicação em cerca de 70% (Ketchum et al, 2005, Institute of Me- dicine, 2007).
  • 34. 34 O processo consiste na obtenção de uma lista completa e precisa dos me- dicamentos que o paciente está utilizando, incluindo os não prescritos ou provenientes de terapias alternativas, comparando com aqueles prescritos durante as consultas ambulatoriais, a admissão hospitalar, as transferên- cias ou na alta hospitalar. A proposta da conciliação é evitar ou minimizar erros de transcrição, omissão, duplicidade de terapia e interações medica- mentosas. Quando discrepâncias nas ordens médicas são identificadas, os médicos assistentes são informados e, se necessário, as prescrições são corrigidas e documentadas (Manno Hayes, 2006, Institute of Medi- cine, 2007). Todos os medicamentos utilizados pelo paciente devem ser compilados em uma única lista e esta atualizada sempre que o paciente mudar de nível de assistência. Quando o paciente é hospitalizado ou transferido entre as unidades de internação ou entre hospitais, deverá ocorrer nova conferência dos medicamentos utilizados na unidade para onde o paciente foi transferi- do com aquela de origem. Na alta hospitalar, os medicamentos utilizados no hospital são comparados com aqueles que o paciente usa normalmente em casa e o paciente recebe uma lista final conciliada. A lista de medicamentos elaborada para conciliação inclui o nome do medicamento, a dosagem, a posologia e a via de administração, bem como as alergias a medicamentos (Barnsteine, 2005, Manno Hayes, 2006). O Institute for Healtcare Improvement (IHI, 2005), sugere a conciliação de medicamentos em três etapas: Verificação: consiste na coleta e elaboração da lista de medicamen- tos que o paciente utiliza antes da sua admissão, transferência ou alta hospitalar; Confirmação: é a etapa que visa assegurar que os medicamentos e dosagens prescritas são apropriadas para o paciente; Conciliação: consiste na identificação das discrepâncias entre os me- dicamentos prescritos em cada nível de atenção à saúde ou em cada ponto de transição, na documentação das comunicações feitas ao prescritor e na correção das prescrições junto com o médico. 1. 2. 3.
  • 35. 35 Ketchum, em Developing pharmacy practice: a focus on patient care (2005) recomenda os seguintes passos para implantação da conciliação de medi- camentos: Organização de equipe multidisciplinar para desenvolvimento e ava- liação da conciliação de medicação, que deve incluir, um enfermeiro, um farmacêutico e um médico. Os pacientes ou responsáveis, têm um papel fundamental nesse processo, fornecendo informação para a elaboração da lista de medicamentos utilizados; Padronização de instrumentos utilizados como a elaboração de ques- tionário para obtenção de informações dos medicamentos usados pe- los pacientes nos pontos de transição; Definição de pessoal específico para conciliar a medicação dos pa- cientes na admissão, transferências e alta hospitalar; Verificação minuciosa do histórico de utilização dos medicamentos, conferindo os medicamentos, conversando com os pacientes e fa- miliares, revendo os registros provenientes da admissão e checando as informações com os médicos, os farmacêuticos e os enfermeiros. Para realizar esta conferência é necessário informar ao paciente, fa- mília e/ou cuidadores sobre o procedimento e obter a autorização para realizá-lo; A equipe que fará a conciliação deve contar com tempo específico para a conciliação, visando assegurar a exatidão da lista de medi- cação; Elaboração das listas dos medicamentos utilizados em casa, pelo pa- ciente de modo que claro, objetivo e padronizado; Conciliação dos medicamentos em todos os pontos de transição do paciente, incluindo mudanças de leito, admissão, transferências entre unidades de internação e alta hospitalar; Fornecer treinamento aos enfermeiros, farmacêuticos e médicos em conciliação de medicamentos; Compartilhar os dados da avaliação da conciliação de medicamentos com toda a equipe. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
  • 36. 36 2.1.5 Atendimento farmacêutico à demanda espontânea Tem a finalidade de orientação, ajuda, educação, avaliação, a partir de de- manda espontânea e de agendamentos. O atendimento por demanda espontânea parte de uma queixa principal e poderá ser iniciado por uma anamnese farmacêutica que deverá ser elabo- rada e roteirizada. Como o atendimento não inclui exame físico do paciente, nem necessaria- mente conduz a um diagnóstico, mas apenas levantamento ou informação, é mais simples de ser elaborada e executada. Haverá necessidade de treinamento prévio dos farmacêuticos para a ativi- dade e da definição de ambiente físico adequado. 2.1.6 Grupos operativos-educativos As organizações baseadas na comunidade, formais ou informais, têm dado contribuições importantes para melhores resultados sobre a saúde e sobre o comportamento dos pacientes e são capazes de melhorar a adesão a tratamento de condições crônicas (WHO-2003). Bons exemplos de programas de sucesso baseados na comunidade são os grupos de medicamentos e os grupos de pacientes com mesmos proble- mas. Estes programas permitem: troca de experiências para auxiliar o paciente a lidar com a doença e seus tratamentos; informação médica compreensível; responsabilização dos pacientes pelos seus próprios cuida- dos. Há evidência substancial de que o apoio de grupos de pacientes que pos- suem a mesma doença pode melhorar a adesão ao tratamento, reduzindo o • • •
  • 37. 37 tempo dos profissionais de saúde no cuidado aos pacientes com condições crônicas. A participação do farmacêutico nos grupos existentes na área da unida- de, trazendo informações sobre medicamentos, respondendo a dúvidas e questões sobre os medicamentos e tratamentos poderá contribuir para a melhoria da adesão e dos resultados dos tratamentos. Tem ainda a função de integração na equipe e com os pacientes. 2.2 Ações técnico-gerenciais As ações técnico-gerenciais, que se constituem em atividade meio, são ações de suporte ao processo gerencial da assistência farmacêutica no âm- bito do município. Compreendem-se como: gestão do medicamento; farmacovigilância; treinamento de farmacêuticos; educação permanente; avaliação da assistência farmacêutica; adequação da estrutura física da farmácia local; disponibilidade de equipamentos; tecnologia gerencial e de conhecimento. • • • • • • • •
  • 38. 38
  • 39. 39 3 DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES As atividades serão desenvolvidas prioritariamente para os portadores de: Hipertensão de médio, alto e muito alto risco Diabetes: - usuários de insulina - não usuários de insulina sem hipertensão - não usuários de insulina com hipertensão Tuberculose Hanseníase Idosos de alto risco/ idoso frágil: idosos acima de 80 anos idosos com mais de 60 anos apresentando polipatologias (5 ou mais diagnósticos), polifarmácia (5 ou mais drogas/ dia), imobilidade parcial ou total, incontinência urinária ou fecal, instabilidade postural, incapacidade cognitiva, internações freqüentes ou pós-alta, dependentes nas atividades básicas diárias, insuficiência familiar. Asma moderada e grave (crianças menores de 05 anos) Estabelecer um fluxo de informações entre a equipe de saúde da UBS e o responsável pela Assistência Farmacêutica para identificação dos: pacientes novos dos grupos prioritários; pacientes com adesão insuficiente; pacientes em pontos de transição da assistência O prontuário deve ser a fonte principal de informação, usar outras fontes se necessário. • • • • • - - • • • •
  • 40. 40 3.1Ações Técnico-Assistenciais Adesão ao tratamento Atividades: Identificar os pacientes com dificuldades de adesão ao tratamento es- tabelecido e agendar o acompanhamento. Verificar e registrar, no momento do atendimento, os fatores de não adesão, em seus 5 eixos principais (fatores sociais e econômicos, re- lacionados à equipe e ao sistema de saúde, à condição da doença, ao tratamento e ao paciente). Analisar os fatores encontrados, comparando-os com os dados de lite- ratura (ver anexos) e selecionar os pontos de possíveis intervenções. Estabelecer (de preferência com a equipe de saúde) um plano perso- nalizado de intervenção (promoção da adesão), de pactuação com o paciente e de seu acompanhamento. Promover possíveis ajustes imediatamente (informação, entendimen- to, adequação de horários, observância posológica, eventos adversos e outros). Avaliar os resultados alcançados (sobre a adesão e sobre os resulta- dos do tratamento) com periodicidade estabelecida. Meta: 100% dos pacientes com adesão insuficiente identificados Portadores de Hipertensão de médio, alto e muito alto risco Portadores de Diabetes: - usuários de insulina - não usuários de insulina sem hipertensão - não usuários de insulina com hipertensão Portadores de Tuberculose Portadores de Hanseníase Idosos de alto risco/ idoso frágil: Crianças menores de 05 anos portadoras de asma moderada e grave Obs.: Conforme parâmetros previamente estabelecidos • • • • • • • • • • • •
  • 41. 41 Gestão de caso Atividades: Identificar os pacientes com necessidade de acompanhamento do tratamento, supondo-se já analisada a adesão e portadores de doenças ou condições muito complexas. Estabelecer um plano de acompanhamento, definindo os crité- rios e marcadores, integrado com a equipe de saúde. Propor e discutir o plano com o paciente, pactuando as metas e resultados esperados. Estabelecer a forma de operacionalização do acompanhamento: visitas domiciliares e atendimentos farmacêuticos agendados. Avaliar periodicamente as atividades, em relatórios e com a equipe de saúde. Meta: 100% dos pacientes identificados com necessidade de acompanha- mento do tratamento Dispensação especializada: Atividades: Realizar dispensações especializadas: Pacientes de primeira consulta diagnosticados com hipertensão de médio, alto e muito alto risco, diabetes usuários de insulina, não usuários de insulina sem hipertensão, não usuários de in- sulina com hipertensão, tuberculose, hanseníase, idosos de alto risco/idoso frágil e crianças menores de 05 anos portadoras de asma moderada e grave. Pacientes com dificuldades de adesão ao tratamento com nova prescrição. Pacientes de primeira consulta com algum problema identifica- do pelo médico. Avaliar periodicamente as atividades, em relatórios e com a equipe de saúde. Meta: 100% dos pacientes com necessidade de dispensação especializada. • • • • • • • • • •
  • 42. 42 Conciliação de medicamentos Atividades: Desenhar um sistema de informação sobre a mudança de nível de assistência (pontos de transição) dos portadores de hiper- tensão de médio, alto e muito alto risco, portadores de diabetes usuários de insulina, não usuários de insulina sem hiperten- são e não usuários de insulina com hipertensão, portadores de tuberculose, portadores de hanseníase, dos idosos de alto risco/idoso frágil e crianças menores de 05 anos portadoras de asma moderada e grave, nas seguintes situações: Internação em unidade hospitalar; Transferência dentro do hospital para outro setor ou clínica ou para outra unidade hospitalar; Alta para casa; Atendimento ambulatorial. Incluir aqueles pacientes identificados no momento da dispen- sação especializada. Elaborar a lista de medicamentos usados pelos pacientes nos pontos de transição. Fazer a conciliação dos medicamentos: comparação das pres- crições, modificações, duplicidades, discrepâncias, necessida- des de ajustes. Analisar a última prescrição para o paciente, junto com o mé- dico Verificar o entendimento do paciente sobre a nova prescrição. Estabelecer um plano de acompanhamento da adesão do pa- ciente ao novo tratamento proposto (pactuado). Meta: 100% dos pacientes com adesão insuficiente identificados Portadores de Hipertensão de médio, alto e muito alto risco Portadores de Diabetes: usuários de insulina não usuários de insulina sem hipertensão não usuários de insulina com hipertensão • • • • • • • • • • • • • - - -
  • 43. 43 Portadores de Tuberculose Portadores de Hanseníase Idosos de alto risco/ idoso frágil: Crianças menores de 05 anos portadoras de asma moderada e grave Pacientes em uso de diversos medicamentos identificados na dispensação especializada Atendimento farmacêutico à demanda espontânea Atividades: Atendimento a demanda espontânea em horários previstos Grupos Operativo-Educativos Atividades: Participar dos grupos de pacientes já estabelecidos na unidade de saúde. Criar novos grupos segundo necessidades verificadas. 3.2 Ações Técnico-Gerenciais gestão do medicamento; farmacovigilância; treinamento de farmacêuticos; educação permanente; avaliação da Assistência Farmacêutica; adequação da estrutura física da farmácia local; disponibilidade de equipamentos; tecnologia gerencial e de conhecimento. • • • • • • • • • • • • • • • •
  • 44. 44
  • 45. 45 4 PROGRAMAÇÃO LOCAL A Assistência Farmacêutica está vinculada necessariamente ao Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde e ao Planejamento Local da Unidade. Tem sua identidade, com objetivos e metas específicos, mas a integração com a equipe de saúde deve aumentar sua vinculação ao planejamento geral, refor- çando e fortalecendo. Tem como objetivo principal a assistência ao paciente, e o foco central é a pes- soa do usuário e não os meios utilizados para o tratamento. Para a elaboração da programação local, o farmacêutico deve participar da elaboração do diagnóstico de saúde da área de responsabilidade da equipe da UBS; analisar a Planilha de Programação Local da Atenção Primária, verifican- do as suas metas e resultados esperados em cada ciclo de vida, patologia ou condição de saúde e identificar as prioridades da Assistência Farmacêutica na programação da atenção primária.Aprogramação deve ser feita para o período de 1 ano. O instrumento de programação é a Planilha de Programação Local daAssistên- cia Farmacêutica, que estabelece: Os resultados esperados; As atividades mínimas para alcançar estes resultados; Os parâmetros para realização das atividades, visando a garantia da qualidade das ações; As responsabilidades dos farmacêuticos; O público alvo a ser beneficiado; O quantitativo de atividades a serem executadas; As metas progressivas a serem alcançadas; O prazo de cumprimento destas metas. As informações referentes à população alvo a ser beneficiada deve ser extraída da Programação Local da Atenção Primária, e • • • • • • • • •
  • 46. 46 estar referida e quantificada por condição ou patologia e estratifi- cação por grau de risco considerando: Hipertensão de médio, alto e muito alto risco Diabetes: usuários de insulina não usuários de insulina sem hipertensão não usuários de insulina com hipertensão Tuberculose Hanseníase Idosos de alto risco/ idoso frágil: idosos acima de 80 anos idosos com mais de 60 anos apresentando polipatologias (5 ou mais diagnósticos), polifarmácia (5 ou mais drogas/ dia), imobilidade parcial ou total, incontinência urinária ou fecal, instabilidade postural, incapacidade cognitiva, inter- nações freqüentes ou pós-alta, dependentes nas ativida- des básicas diárias, insuficiência familiar. Asma moderada e grave (crianças menores de 05 anos) Os parâmetros inicialmente propostos foram baseados na literatura, e devem ser ajustados durante o processo de operacionalização da programação local da Assistência Farmacêutica. As metas se referem à população que se quer beneficiar com as ações de Assistência Farmacêutica, com a qualidade definida nos parâmetros das ativi- dades e dentro de um prazo estabelecido. É sempre numérica e pode ser pro- gressiva até a cobertura total da população. Normalmente o prazo para cumpri- mento da meta é anual, mas poderá ser estabelecido um período diferente se for necessário. O consolidado é a somatória de todos os procedimentos realizados no aten- dimento aos usuários dos vários ciclos de vida e com as várias condições e patologias. Permite a análise do atendimento com relação ao tempo reservado para a atenção programada, para a atenção à demanda espontânea, para as atividades de educação permanente e para as atividades técnico-gerenciais. • • - - - • • • - - •
  • 47. 47 BIBLIOGRAFIA ASPDEN, Philip (Ed.); et al. Committee on identifying and preventing medication errors: preventing medication errors. Washington: National Academies Press, 2007. 544 p. (Quality Chasm Series). BARNSTEINER, J. Medication reconciliation. AJN Online. Mar 2005. Disponível em: [http//:www.nursingcenter.com.]. Acesso em 28 de jan.2006. DALE B C. Pharmaceutical care in community pharmacies: practice and research in the US. The Annals of Pharmacotherapy, v. 40, n. 7, p.1400- 1406. 2006 DAVANZO, J.; et al. Medication therapy management services: a critical review. J Am Pharm Assoc., v.45, n.5, p.580-587. 2005. FARRIS K. B.;et al. Population-based medication reviews: a descriptive analysis of the medication issues identified in a medicare not-for-profit prescription discount program. Ann. Pharmacother.,v. 38, n. 11, p. 1823- 1829. nov. 2004. HAHN, Kathryn L. The “Top 10” Drug Errors and How to Prevent Them. American Pharmacists Association, 2007. HAYNES R. B. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database of Systematic Reviews, v.1. 2001. INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT´S. Disponível em:[http://www.ihi.org ].Acesso em: 26 mar. 2007. INSTITUTE OF MEDICINE. Preventing medication errors. Washington: National Academies Press. 2006. KETCHUM K.; GRASS C.A.; PADWOJSKI A. Medication reconciliation: verifying medication orders and clarifying discrepancies should be stan- dard practice. AJN. v.105,n.1, p.78-85. 2005. KOHN, L.T.; CORRIGAN, J.M.; DONALDSON, M.S. To err is human: building a safer health system. Washington: National Academy of the Institute of Medicine, 1999. 223p. LEAPE, L.L. et al. The nature of adverse events and negligence in hospi- talized patients: results of the Harvard Medical Practice Study II. N. Engl. J. Med., Boston, v.324, n.6, p.377-384, 1991. LESSARD S.; DEYOUNG J.; VAZZANA N. Medication discrepancies affecting senior patients at hospital admission.Am. J. Health Syst Pharm, v. 63, p.740-743. 2006. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
  • 48. 48 ORIG, Kate; et al. Living a healthy life with chronic conditions. 2 nd.Bull Publishing. 1994. MANNO, M.S.; HAYES, D.D. Best-Practice interventions: how medica- tion reconciliation saves lives. Nursing Online. Disponível em: [http:// www.nursing2006.com]. Acesso em 28 mar. 2007. MEDICARE (Austrália). Disponívelem [http://www.medicareaustralia. gov.au/] MEDICARE (USA). Disponível em[http:// www.medicare.gov]. MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde, 2007. No prelo. MENDES, E.V. Nota técnica. n.1. 2007 MENDES, E.V. SUS, mudar para avançar. No prelo. NATHAN, Alan; et al. Brown bag medication reviews as a means of op- timizing patients use of medication and of identifying potential clinical problems. Family Practice, V. 16, N. 3, p. 278-282, 1999. OMS. Medication Therapy Management in Community Pharmacy Prac- tice: Core Elements of an MTM Service. 2005. OTERO, M. J. et al. Evitabilidad de los acontecimientos adversos indu- cidos por medicamentos detectados en un servicio de urgencias. Rev. Clin. Esp., Madrid, v.199, n.12, p.20-29, 1999. PHILLIPS, D. P.; CHRISTENFELD, N.; GLYNN, L. M. Increase in US medication-error deaths between 1983 and 1993. Lancet, London, v.351, n.9103, p.643-644, 1998. RANTUCCI, M. J. Guia de consejo del farmaceutico al paciente. Mas- son, 1998. 280p. ROSA M.B.; MIRANDA H.M.; ANACLETO T.A. Erros de medicação e conciliação de medicamentos em idosos In: NOVAES M.R.C.G. (Org.). Assistência farmacêutica ao idoso: uma abordagem multiprofissional. Brasília: Editora Thesaurus, 2007. P. 221-238. ROZENFELD, S. Prevalence, associated factors, and misuse of medi- cation in the elderly: a review. Cad. Saúde Pública. V.19, n.3,p.717-724. 2003. SABATÉ E. (Org.). Adherence to long-term therapies: evidence for ac- tion. WHO. 2003. WHO. Selection and Rational Use of Medicines. Disponível em: [http:// www.who.int] Acesso em 2007. WIEDENMAYER, K. et al. Developing pharmacy practice: a focus on patient care. WHO. 2006 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.