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ESTADO DE GOIÁS
SECRETARIA DE ESTADO DE SEGURANÇA PÚBLICA Resolução 267/08
DETRAN-GO CONTRAN
DEPARTAMENTO ESTADUAL DE TRÂNSITO DE GOIÁS
Diretoria de Operações
Gerência de Credenciamento e Controle
Relação de Documentos e Modelos de Formulários do Exame de Aptidão Física e Mental/2008
1. Of.: 08/2008 de 30 de dezembro de 2008;
2. Mem.: 94/08 de 30 de dezembro de 2008;
3. Livro de Registro do Exame de Aptidão Física e Mental;
4. Questionário;
5. Relatório Médico;
6. Relatório Médico Assistente;
7. Escala de Sonolência de Epworth;
8. Instruções para preenchimento do Mapa Estatístico Mensal
9. Mapa Estatístico Mensal – Exame de Aptidão Física e Mental;
10. Relação dos Candidatos Submetidos ao Exame de Aptidão Física e Mental;
11. Mapa Estatístico Mensal do Exame de Aptidão Física e Mental (Banca);
12. Relação dos Candidatos Submetidos ao Exame de Aptidão Física e Mental (Banca);
13. Declaração de ciência de Resultado de Inaptidão;
14. Definição e atribuições do responsável técnico para fins de credenciamento no
DETRAN-GO.
Atenção:
*Os itens 3, 4, 5, 6,7, 12 e 13, devem ser devidamente preenchidos e arquivados na
clínica por 05 anos.
*Os itens 8 e 9 devem ser encaminhados para a Gerência de Credenciamento e Controle
mensalmente. Os itens 10 e 11 devem ser encaminhados quando for realizado exame
em outro município (banca).
*Os demais itens para conhecimento.
Av. Atílio Correa Lima S/N Cidade Jardim – 74.425-030 – GOIÂNIA–GO Fone-fax (062) 3272-8327

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Of.: 08/2008 Goiânia, 30 de dezembro de 2008.
Senhor(a) Médico(a),
Estamos encaminhando documentos e modelos de formulários padronizados
referentes ao Exame de Aptidão Física e Mental para candidatos à Carteira Nacional de
Habilitação, condutores de veículos automotores, atualizados e adequados conforme
exigências da Resolução 267/08 do CONTRAN.
Recomendamos a leitura e reprodução dos mesmos e a divulgação para
conhecimento de todos os médicos(as) credenciados(as) que atendem nesta clínica.
Todos os documentos e formulários devem ser utilizados a partir de Janeiro/09.
À oportunidade antecipamos agradecimentos pela atenção e colaboração e
colocamo-nos à disposição para melhores esclarecimentos.
Atenciosamente,
Nesta
Responsável Técnico

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Mem.: 94/2008 Goiânia, 30 de dezembro de 2008.
Da: Gerência de Credenciamento e Controle
Para: Diretoria de Operações
Senhor Diretor,
Considerando a necessidade de atualização e racionalização dos modelos de
formulários utilizados pelos psicólogos e médicos credenciados ao DETRAN-GO, bem como
das normas que regulamentam o exame de aptidão física e mental e a avaliação psicológica,
estamos encaminhando a V.Sª as modificações feitas nos mesmos para conhecimento e
providências.
A oportunidade informamos que as adequações foram realizadas atendendo as
exigências da legislação vigente (Resolução 267/08 do CONTRAN, Portaria 47/00 do
DENATRAN).
Atenciosamente,

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LIVRO DE REGISTRO DO EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL (Modelo1)
Categorias Resultado
Prazo de
Validade
do
Exame
Restrições e
Observação
Assinatura
do
candidato
Nº Data Nome do Candidato RG A B C D E AB AC AD AE Apto
Apto c/
restriçã
o
Inapto
Temp. Inapto
Obs.: Este é o modelo 1 que deverá ser reproduzido em caderno capa dura grande para registro de dados das avaliações.
(Art 20 Res. 267/08 CONTRAN). No verso encontra-se o modelo 2. A clínica poderá escolher entre um e outro modelo.

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LIVRO DE REGISTRO DO EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL (Modelo 2)
Nº Data Nome do Candidato RG Categoria Resultado
Prazo de
Validade do
Exame
Restrições e
Observação
Assinatura do
Candidato

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QUESTIONÁRIO
1) Você toma algum remédio, faz algum tratamento de saúde?
SIM ( ) NÃO ( )
2) Você tem alguma deficiência física?
SIM ( ) NÃO ( )
3) Você já sofreu de tonturas, desmaios, convulsões ou vertigens?
SIM ( ) NÃO ( )
4) Você já necessitou de tratamento psiquiátrico?
SIM ( ) NÃO ( )
5) Você tem diabetes, epilepsia, doença cardíaca, neurológica, pulmonar ou outras?
SIM ( ) NÃO ( )
6) Você já foi operado?
SIM ( ) NÃO ( )
7)Você faz uso de drogas ilícitas ?
SIM ( ) NÃO ( )
8)Você faz uso não moderado de álcool?
SIM ( ) NÃO ( )
9) Você já sofreu acidente de trânsito?
SIM ( ) NÃO ( )
10) Você exerce atividade remunerada como condutor?
SIM ( ) NÃO ( )
Obs.: Constitui crime previsto no art. 299, do Código Penal Brasileiro, prestar declaração falsa com
o fim de criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante. Pena: reclusão de
um a três anos e multa.
________________
Local e data
________________________________
Assinatura do candidato sob pena de responsabilidade
Observações Médicas:
__________________________________
Assinatura do médico perito responsável

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Obs.: Este é o modelo padrão de questionário que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica.
(Anexo I da Res. 267/08 CONTRAN).
RELATÓRIO MÉDICO
Sr (a) ______________________________________________________________________________
RG _________________________________ RENACH:______________________________________
___________________________________________________________________________________
Local e data
Por ocasião do exame de saúde para habilitação foi constatado que sua pressão arterial estava em
______X_______mmHg.
Solicitamos que o Senhor consulte o médico da sua preferência para realizar o tratamento
adequado e que a sua pressão arterial seja verificada novamente em dois ou mais dias na próxima
semana. Quando alcançados os níveis preconizados pelo seu médico, retorne trazendo este formulário.
O objetivo destes cuidados será sempre a sua segurança e a dos demais usuários do trânsito.
_____________________________________
Assinatura do Médico Perito Examinador
Este formulário poderá ser utilizado para anotar a leitura da sua pressão arterial, realizada pelo
médico clínico ou cardiologista que lhe assiste:
Data Medida da PA Médico/Carimbo Telefone
Observações:
________________________________________
Assinatura do Médico Assistente

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Obs: Este é o modelo padrão de relatório médico que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. (Anexo VI da Res.
267/08 CONTRAN).
RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE
Identificação do paciente:
Nome:.........................................................................................RG..............................
Endereço residencial:
Rua.........................................................nº...........Apto..............Bairro...........................
CEP...............................Cidade.....................................e-mail:.......................................
1- Crise Epiléptica:
a) Tipo de crise...............................................................................................................
b)Número estimado de crises nos últimos
• 06 meses......................................
• 12 meses......................................
• 18 meses......................................
• 24 meses......................................
c) Grau de confiança nas informações prestadas (na avaliação do perito):
Alto ( ) Médio ( ) Baixo ( )
d) Ocorrência das crises exclusivamente no sono?
Sim ( ) Não ( )
e) Fatores precipitantes conhecidos: Sim ( ) Não ( )
Quais?...........................................................................................................................
2- Síndrome Epiléptica:
a) Tipo.........................................................................................................................
b) Resultado do último E.E.G:...........................................................................................
c) Resultado dos exames de imagem / data do último exame
T.C:. ...........................................................................................................................
R.M:. ............................................................................................................................
3- Em relação ao tratamento:
a) Medicação em uso (tipo/dose)......................................................................................
.................................................................................................................................
b)Duração do uso ...........................................(Tempo de Uso)........................................
c) Retirada da medicação atual em andamento? Sim ( ) Não ( )
Previsão do início.....................................Previsão do término..........................................
4- Parecer do médico assistente:
a) Nome .......................................................................................................................
b) Especialidade ..........................................................................................................
c) Tempo de tratamento com o médico atual ....................................................................
d) Aderência ao tratamento: Alta ( ) Média ( ) Baixa ( ) Duvidosa ( )
e) Parecer favorável à liberação para direção de veículos automotores:
1- Durante o uso de antiepilépticos: Sim ( ) Não ( )
2- Após o término / retirada de antiepilépticos: Sim ( ) Não ( )
Data ......./......./...........
_______________________________________
Assinatura do médico responsável/ CARIMBO
Ciente (Paciente):__________________________________________

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Obs: Este é o modelo padrão de relatório médico assistente que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. (Anexo
IX da Res. 267/08 CONTRAN).
ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH
Nome:_____________________________________________________________________________
Qual é a probabilidade de você “cochilar” ou adormecer nas situações que serão apresentadas a seguir,
em contraste com estar sentindo-se simplesmente cansado? Isso diz respeito ao seu modo de vida
comum, nos tempos atuais. Ainda que você não tenha feito, ou passado por nenhuma dessas situações,
tente calcular como poderiam tê-lo afetado.
Utilize a escala apresentada a seguir para escolher o número mais apropriado para cada situação:
0 = nenhuma chance de cochilar
1 = pequena chance de cochilar
2 = moderada chance de cochilar
3 = alta chance de cochilar
___________________________________________________________________________________
SITUAÇÃO: CHANCE DE COCHILAR
Sentado(a) e lendo ____________
Assistindo TV ____________
Sentado(a) em lugar público (ex.: sala de espera) ____________
Como passageiro(a) de trem, carro ou
ônibus, andando uma hora sem parar ____________
Deitando-se para descansar à tarde,
quando as circunstâncias permitem ____________
Sentado(a) e conversando com alguém ____________
Sentado(a) calmamente após o almoço sem álcool ____________
Se você tiver carro, enquanto pára por alguns minutos
em virtude de trânsito intenso ____________
TOTAL: _____________

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Obs: Este é o modelo padrão de sonolência de Epworth que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. (Anexo XI da
Res. 267/08 CONTRAN).
MAPA ESTATISTICO MENSAL DO EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL
Descrição e instruções para o preenchimento dos itens do mapa estatístico referente aos
candidatos atendidos mensalmente (os campos deste formulário deverão ser preenchidos de
forma clara, em letra de forma ou digitados).
Indicar o total de dados apurados nos campos abaixo:
Categorias de CNH: indicar o total de candidatos a CNH de acordo com a categoria solicitada
pelo candidato ou condutor, constante no fomulário Renach considerando as especificações,
ou seja, número de candidatos que solicitaram categoria “ACC”, que solicitaram “A”, “B” e
assim por diante.
Categoria “ACC” – condutor com autorização para conduzir veículo de duas ou três rodas,
provido de um motor de combustão interna, cuja cilindrada não exceda a cinqüenta
centímetros cúbicos (3,05 polegadas cúbicas) e cuja velocidade máxima de fabricação não
exceda a cinqüenta quilômetros por hora.
Categoria “A” – condutor de veículo motorizado de duas ou três rodas com ou sem carro
lateral ( ex: triciclos e motocicletas).
Categoria “B”- condutor de veículo motorizado, não abrangido pela categoria A, cujo peso
bruto total não exceda a três mil e quinhentos quilogramas e cuja lotação não exceda a oito
lugares, excluindo o do motorista ( ex: automóveis de passeio como Gol, Corsa, D20, S10 etc)
Categoria “C”- condutor de veículo motorizado utilizado em transporte de carga cujo o peso
bruto total exceda a três mil e quinhentos quilogramas ( ex:caminhão simples e outros)
Categoria “D”- condutor de veículo motorizado utilizado no transporte de passageiros, cuja
lotação exceda a oito lugares, excluindo o motorista ( ex; ônibus, van etc)

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Categoria “E”- Condutor de combinação de veículos e que a unidade tratora se enquadre nas
categorias B, C ou D e cuja unidade acoplada, reboque, semi-reboque ou articulada, tenha seis
mil quilogramas ou mais de peso bruto total, ou cuja a lotação exceda a 8 lugares, ou ainda
seja enquadrado na categoria trailer (ex. carreta)
Nº. - indicar o número total de cada categoria (ACC, A, B, C, D, E).
% - indicar a porcentagem correspondente ao número de cada categoria (ACC, A, B, C, D, E) em
relação ao total de candidatos.
Segundas Vias Fornecidas – refere-se aos exames realizados pelas entidades credenciadas
quando solicitados para a segunda via da CNH, conforme a natureza do serviço constante no
formulário Renach.
Exige-se o Exame de Aptidão Física e Mental conforme a natureza do serviço solicitado
constante no fomulário Renach.
Inicial (primeira via) – indicar o serviço para obtenção de CNH prestado ao candidato
(brasileiro ou estrangeiro) nunca antes habilitado.
Renovação – indicar o total de candidatos que solicitam renovação nos casos em que o prazo
de validade da CNH estiver vencido ou a critério médico.
Adição – indicar quando o condutor solicitar acrescentar à sua categoria atual uma outra.
Mudança de Categoria – indicar este quando o condutor solicitar alteração de uma categoria
de veículo automotor para outra.
Aptos – indicar o total de candidatos aptos sendo que o candidato será considerado apto
quando não houver contra-indicação para condução de veiculo automotor na categoria
pretendida.
Apto com Restrição – indicar o total de candidatos aptos com restrição sendo que o candidato
apto com restrição quando houver necessidade de registro na CNH de qualquer restrição
referente ao condutor ou adptação veicular.
Inapto Temporariamente - indicar o total de candidatos inapto temporariamente sendo que o
candidato será considerado inapto temporariamente quando o motivo da reprovação para a
condução de veículo automotor na categorai pretendida for passível de tratamento ou
correção.

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Inapto - indicar o total de candidatos inapto sendo que o candidato será considerado inapto
quando o motivo da reprovação para condução de veículo automotor na categoria pretendida
for irreverssível, não havendo possibilidade de tratamento ou correçõa. Neste caso o laudo
médico de inaptidão deverá acompanhar o mapa estatístico mensal.
Reexame: é a realização de novo exame nos casos em que o candidato/condutor
avaliado teve como resultado inapto temporário (Resolução 267/08 CONTRAN, capítulo 9º,
§1º).
Total por linha – indicar o somatório de resultados totais (ACC, A, B, C, D, E) de exames
realizados em cada categoria por tipo de serviço solicitado.
Total por coluna – indicar o somatório de resultados totais e porcenagem (Apto, Apto com
Restrição, Inapto temporário e Inapto) de exames realizados.
OBSERVAÇÕES:
1) Após o preenchimento, o médico responsável técnico da clínica credenciada deverá datar,
carimbar, assinar e enviar até o dia vinte do mês subseqüente (Art. 22 Res. 267/08
CONTRAN) para a Gerência de Credenciamento e Controle no endereço Av. Atílio Corrêa
Lima, esquina com a Pio XII, Nº 1698, CEP: 74.425-030 - Cidade Jardim, Goiânia-GO. Att,
Gerência de Credenciamento e Controle.
2) A clínica deverá manter em seu arquivo o registro de dados referentes aos candidatos
atendidos (mapa estatístico mensal).
3) Segue em Anexo o modelo padrão do mapa estatístico mensal que deverá ser reproduzido
com o nome e o logotipo da clínica.
Obs.: Quando o médico for designado para fazer atendimento em outra cidade que não for
credenciado (Banca Médica) deverá enviar o mapa estatístico mensal específico dos atendimentos
realizados na cidade com data, carimbo e assinatura do médico que realizou a Banca (Art.17 da
Res. 267/08 CONTRAN). Segue em anexo o modelo padrão do mapa estatístico mensal (Banca) e
da Relação dos candidatos submetidos ao Exame de Aptidão Física e Mental (Banca) que deverá
ser reproduzido com o nome e o logotipo da clínica.
Qualquer dúvida entrar em contato com a Gerência de Credenciamento e Controle pelo
fone: (62)3272-8327

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Goiânia, 17 de novembro de 2008.
MAPA ESTATÍSTICO MENSAL – EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL
Nome:
Endereço da Entidade:
Mês: Ano:
Habilitação Pretendida Apto Apto c/
Restrição
Inapto
Temporário
Inapto Total
Nº % Nº % Nº % Nº %
INICIAL
ACC
A
B
RENOVAÇÃO
ACC
A
B
C
D
E
ADIÇÃO
ACC
A
B
MUDANÇA
DE
CATEGORIA
C
D
E
TOTAL
Segundas Vias Fornecidas: Reexame:
Município: Data:

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____________________________________________
Médico Perito Examinador de Trânsito
Obs: Este é o modelo padrão de mapa estatístico mensal que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da clínica. (Anexo XIX
da Res. 267/08 CONTRAN).
RELAÇÃO DOS CANDIDATOS SUBMETIDOS AO EXAME
EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL
Nome:
Mês: Ano:
Nome(*) Resultado Permissão Renovação Adição Mudança Categoria
Observação: Citar, em primeiro lugar, os candidatos considerados aptos, em seguida os considerados
aptos com restrições, os inaptos temporários e os considerados inaptos, e, finalmente, os casos em
andamento.
________________________________
Local e Data

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_____________________________________
Assinatura do Médico Perito Examinador de Trânsito
Obs: Este é o modelo padrão de relação dos candidatos submetidos ao exame que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo
da clínica. (Anexo XXI da Res. 267/08 CONTRAN).
MAPA ESTATÍSTICO MENSAL – EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E MENTAL (BANCA)
Nome:
Mês: Ano:
Habilitação Pretendida Apto Apto c/
Restrição
Inapto
Temporário
Inapto Total
Nº % Nº % Nº % Nº %
INICIAL
ACC
A
B
RENOVAÇÃO
ACC
A
B
C
D
E
ADIÇÃO
ACC
A
B
MUDANÇA
DE
CATEGORIA
C
D
E
TOTAL
Segundas Vias Fornecidas: Reexame:
Município: Data:

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____________________________________________
Médico Perito Examinador de Trânsito
Obs.: Este é o modelo padrão de mapa estatístico mensal que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do DETRAN pelo da
clínica. Este documento deverá ser preenchido mensalmente pelo médico examinador de trânsito que realizou a avaliação e assinou o
Renach (Anexo XIX da Res. 267/08 CONTRAN).
RELAÇÃO DOS CANDIDATOS SUBMETIDOS AO EXAME DE APTIDÃO FÍSICA E
MENTAL (BANCA)
Nome:
Mês: Ano:
Nome(*) Resultado Permissão Renovação Adição Mudança Categoria
Observação: Citar, em primeiro lugar, os candidatos considerados aptos, em seguida os considerados
aptos com restrições, os inaptos temporários e os considerados inaptos, e, finalmente, os casos em
andamento.
________________________________
Local e Data
_____________________________________
Assinatura/Carimbo do Médico Perito
Examinador de Trânsito responsável pela Avaliação

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DETRAN-GO CONTRAN
Obs.: Este é o modelo padrão de relação dos candidatos submetidos ao exame que deverá ser reproduzido substituindo o logotipo do
DETRAN pelo da clínica. Este documento deverá ser preenchido mensalmente pelo médico examinador de trânsito que realizou a
avaliação e assinou o Renach (Anexo XXI da Res. 267/08 CONTRAN).
DECLARAÇÃO
Nome do candidato:_______________________________________________________
Nº do Renach: _____________ Documento de Identificação:______________________
Declaro que estou ciente de que o resultado do Exame de Aptidão Física e Mental que fui
submetido foi: Inapto Inapto Temporário Apto com restrições, e que tenho o direito de
requerer Junta Médica ao DETRAN-GO para reavaliação do resultado, no prazo de trinta dias úteis,
contados a partir do conhecimento deste resultado (formulário Renach).
_______________, ____/____/_____.
Local, data.
______________________________
Assinatura do candidato
_______________________________
Assinatura e carimbo do Médico

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DETRAN-GO CONTRAN
Este documento deve ser anexado ao processo, sempre que o resultado for inapto, inapto
temporário ou apto com restrições, datado e assinado pelo candidato e pelo médico.
Definição e Atribuições do Responsável Técnico para fins de Credenciamento no DETRAN-GO
Responsável técnico é o profissional, médico ou psicólogo, credenciado pelo DETRAN-GO
para realização de exame de aptidão física e mental e de avaliação psicológica, indicado pela
clínica (pessoa jurídica) credenciada e que se responsabiliza perante o DETRAN-GO a atuar como
tal, competindo-lhe:
a) responder técnica e administrativamente pelos procedimentos realizados na clinica
b) acompanhar os serviços prestados
c) zelar pela qualidade dos serviços, pela guarda do material e instrumentos utilizados
d) zelar pela qualidade do atendimento garantindo boa receptividade e condições físicas e
ambientais adequadas
e) zelar pelo cumprimento dos horários estabelecidos para a clínica e para os profissionais
f) zelar pelo cumprimento das disposições legais e éticas
g) comunicar ao DETRAN-GO o seu desligamento da função e o nome do próximo
responsável técnico no prazo máximo de 15 dias a contar do seu desligamento
h) comunicar ao DETRAN-GO o afastamento, transferência ou desligamento de
profissionais do quadro da clinica
i) representar a clinica nos eventos realizados pelo DETRAN-GO
j) assinar todos os documentos referentes á clinica solicitados pelo DETRAN-GO
k) informar, esclarecer e orientar os profissionais do quadro da clinica sobre a normas,
procedimentos e outros dados necessários para o desenvolvimento de um trabalho de
qualidade e para o funcionamento adequado da clinica.
Goiânia, 30 de dezembro de 2008

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