1. II Congresso Internacional de Bioanálises
V Congresso Sul-Brasileiro de Biomedicina
IX Semana Gaúcha de Biomedicina
Interpretação de Exames em
Medicina Legal
Dr. Sami A R J El Jundi, MD, MSc
Especialista em Clínica Médica - Especialista em Toxicologia Forense
Master of Science em Medicina Forense pela Universitat de Valencia
Prof. de Medicina Forense do Curso de Especialização em Toxicologia Forense da Feevale
samieljundi@terra.com.br

4. • Edmund Locard nasceu na França em 1877 e
trabalhou como assistente de Alexandre
Lacassagne, na época Professor de Medicina
Forense em Lyons.
• Formulou o Princípio da Transferência de
Locard, que aplicou efetivamente no caso de
Emile Gourbin em 1912.
• Aplicou seu próprio sistema de poroscopia à
recente disciplina da datiloscopia.
• Nos sete volumes do clássico Traité de
criminalistique afirmou que “escrever a história
da identificação é escrever a história da
criminologia".
• Locard se manteve ativo em suas pesquisas
até falecer em 1966.

5. • Arthur Conan Doyle nasceu em 22/05/1859, em
Edinburgh, Scotland. De 1876 a 1881 estudou
medicina na University of Edinburgh. Em 1890
estudou oftalmologia em Viena e voltou a Londres
em 1891. Escreveu em sua autobiografia que
nenhum paciente cruzou sua porta.
• Conan Doyle era um ativista pela justiça e,
pessoalmente, investigou 2 casos encerrados,
que levaram à soltura de dois presos.
• O 1º caso, em 1906, envolvia um advogado meio-
inglês, meio-indiano, George Edalji, condenado por
enviar cartas ameaçadoras e mutilar animais,
mesmo as mutilações tendo continuado após sua
prisão. Graças a isso foi criada a corte de apelações
em 1907.
• O 2º caso, de Oscar Slater, um judeu-alemão e
operador de casas de jogos acusado de espancar
uma mulher de 82 anos em Glasgow em 1908.
Doyle ficou curioso com as inconsistências da
acusação e teve a impressão que haviam “armado”
para Slater.

6. • Joseph Bell, (02/12/1837-04/10/1911) era
um professor escocês da escola de
medicina da University of Edinburgh no
século XIX.
• Em suas aulas, enfatizava a importância da
observação minuciosa para fazer o
diagnóstico. Para ilustrar isso, costumava
escolher um estranho e, pela observação,
deduzir sua ocupação e atividades
recentes.
• Essas habilidades fizeram com que fosse
considerado um pioneiro nas ciências
forenses e na patologia forense em
particular, em uma época na qual a ciência
não era ainda usada nas investigações
criminais.
• Foi a inspiração para a o personagem
Sherlock Holmes.
• Arthur Conan Doyle conheceu Bell em
1877, e foi seu assistente na enfermaria
Real de Edinburgh.

7. • Sherlock Holmes veio a público pela
primeira vez em histórias publicadas na
Strand Magazine em 1891.
• Essas histórias retratam Sherlock Holmes
trabalhando como detetive particular entre
1881-1904, enquanto residia no nro. 221b
da Baker Street com seu colega Doutor
Watson.
• De acordo com as histórias, Sherlock
Holmes nasceu em 06/01/1854.Suas
características enigmáticas incluíam seu
perfil de falcão, os olhos penetrantes, a
capa e o chapéu de caça, além da lente de
aumento o tronaram um dos personagens
mais bem conhecidos de todos os tempos.
• Holmes tinha um raciocínio e capacidade
de observação espetaculares. Apreciava
ópera e música clássica.

9. Medicina Legal
“O conjunto de conhecimentos médicos
necessários à resolução dos
problemas propostos pelo direito,
tanto para a aplicação prática das
leis, quanto para seu
aperfeiçoamento e evolução”
Calabuig, G.

10. Prova Pericial
“A demonstração da verdade de uma
afirmação, da existência de uma coisa ou
da realidade de um fato”
Gomez de Liaño, 1979.
“É a relação concreta entre a verdade e o
espírito humano nas suas especiais
determinações de credibilidade,
probabilidade e certeza”
Nicola Framarino Dei Malatesta, 2004

11. • "O dever de um perito é dizer a verdade; no
entanto, para isso é necessário: primeiro saber
encontrá-la e, depois querer dizê-la. O primeiro é
um problema científico, o segundo é um problema
moral." Nerio Rojas
• “O laudo pericial, muitas vezes, é o prefácio de
uma sentença.” Hélio Gomes
• “A soberania do juiz é, na maioria dos casos, mais
teórica que real...” Ambroise Paré
• “... os juízes decidem de acordo com o que são
informados...” Ambroise Paré

12. • Judicial
Extrajudicial
• Criminal
Cível
Trabalhista
Previdenciária
• Crimes contra a vida
Crimes contra o patrimônio
Crimes de trânsito
Crimes contra o meio-
ambiente
Crimes contra a saúde

14. Fundamentos da prova pericial
1. Coleta, identificação e armazenamento
2. Cadeia de custódia em todas as etapas
3. Controle de qualidade da análise
4. Interpretação adequada (vestígios =>
evidências => provas)
5. Contra-prova (refutação)
MOTIVO – OPORTUNIDADE - MEIOS

17. Abortamento

18. Talidomida
Talidomida no Brasil: vigilância com responsabilidade compartilhada?
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 15(1):99-112, jan-mar, 1999

21. Embriaguez
• TÍTULO III
DA IMPUTABILIDADE PENAL
• Art. 28 - Não excluem a imputabilidade penal: (Redação dada pela Lei nº
7.209, de 11.7.1984)
• Embriaguez
• II - a embriaguez, voluntária ou culposa, pelo álcool ou substância de
efeitos análogos.(Redação dada pela Lei nº 7.209, de 11.7.1984)
• § 1º - É isento de pena o agente que, por embriaguez completa,
proveniente de caso fortuito ou força maior, era, ao tempo da ação ou da
omissão, inteiramente incapaz de entender o caráter ilícito do fato ou de
determinar-se de acordo com esse entendimento.(Redação dada pela Lei
nº 7.209, de 11.7.1984)
• § 2º - A pena pode ser reduzida de um a dois terços, se o agente, por
embriaguez, proveniente de caso fortuito ou força maior, não possuía, ao
tempo da ação ou da omissão, a plena capacidade de entender o caráter
ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse
entendimento.(Redação dada pela Lei nº 7.209, de 11.7.1984)

22. Embriaguez
• Não acidental: voluntariosa ou culposa
– Não isenta de pena
– Actio libera in causa ad libertatem relata
• Acidental: caso fortuito ou força maior
– Inimputável se completa
– Estabelecer nexo causal
– Redução de pena se parcial
– Inusitadas, raríssimas
• Preordenada
– Actio libera in causa ad libertatem relata
– Punição com agravamento da pena
• Habitual e patológica
– Doença mental
– Inimputável ou semi-imputável

24. Estudos Clássicos (EUA)
• Grand Rapids, Michigan (200.000h)
(Borkenstein et al., 1964)
– 6.000 motoristas acidentados
– 7.600 motoristas controle
• Resultados
– Probabilidade de causar acidentes cresce exponencialmente
com a CAS
– CAS 0,10 g/dL: > 600%
– CAS 0,15 g/dL: > 2.500%
– CAS < 0,04 g/dL em motoristas entre 16 e 17a de idade: > 500%
– Sem diferenças entre CAS=0 e CAS<0,04 g/dL*
Hurst, P.M., Harte, D. and Frith, W.J. (1994). "The Grand Rapids Dip revisited." Accident Analysis and Prevention, 26, 647-654.

26. • Widmark, 1981 (Suécia)
CAS versus Testes Comportamentais
– CAS 0,15 g/dL = 50% +
– CAS 0,26 g/dL = 100% +
• Perper et al., 1986 (EUA)
– CAS ≥ 0,20 g/dL = 76% +
– CAS ≥ 0,30 g/dL = 26% (parcial -)
Moskowitz, H. Alcohol Effects and Driver Impairment. In: Garriott, J.C. Medical-Legal Aspects of Alcohol, 4th Ed. Lawyers & Judges, USA, 2003.

27. • Urso, 1981 (EUA)
– Sóbrios: CAS média 0,272 g/dL
– Caso de “sobriedade”: CAS 0,54 g/dL
• Borkenstein et al., 1963 (EUA)
– Probabilidade de detecção de embriaguez por um
policial: <1%
• Wells et al., 1997 (EUA)
– CAS 0,05-0,079 g/dL: 87% liberados
– CAS 0,08-0,99 g/dL: 62% liberados
– CAS 0,10-0,119 g/dL: 64% liberados
– CAS > 0,12 g/dL: 62% liberados
Moskowitz, H. Alcohol Effects and Driver Impairment. In: Garriott, J.C. Medical-Legal Aspects of Alcohol, 4th Ed. Lawyers & Judges, USA, 2003.

28. Efeitos Farmacológicos
• Alcoolemia vs. embriaguez clínica (em % da
população):
– CAS 0,1 g/dL: 10%;
– CAS 0,12 g/dL: 20%;
– CAS 0,15 g/dL: 50%;
– CAS 0,175 g/dL: 75%;
– CAS 0,2 g/dL: 100%;
– CAS 0,4 g/L: coma em 100%;
– CAS > 0,5 g/dL, justifica-se o diagnóstico de morte por
embriaguez aguda.
Cañadas, EV. Estudio toxicológico y medico-legal del alcohol etílico. In: Cañadas, EV (Ed.). Gisbert Calabuig:
Medicina legal y toxicología. 6ª Ed., Masson, Barcelona, 2004.

30. Doenças Sexualmente Transmissíveis
População com DST
Percebem os sintomas
Procuram atendimento
Tratamento correto
Correto diagnóstico
Tratamento completo
Cura

31. Complicações do abuso sexual
• Clamídia (4% a 17%)
• Gonorréia (6% a 12%)
• HIV (0,1% a 0,2% vaginal; 1% a 2% pênis-ânus)
• Sífilis (0,5% a 3%)
• Hepatites (B, C)
• Vaginose bacteriana (Gardenerella)
• Tricomoníase
• HPV
• Herpes genital
• Gestacão (1%)
• Follow-up <30%

33. HPV
• DST “epidêmica”: 50% das mulheres;
• Formas diferentes:
– alto risco neo colo (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58)
– baixo risco (6,11,42,43,44)
– verrugas cutâneas ou genitais
– evidência coloposcópica
• Contágio por múltiplas vias:
– perinatal
– auto-inoculação
– hetero-inoculação
– fômites
• DNA detectado em 16% de 31 meninas vítimas de abuso
Stevens-Simon, C; Nelligan, D; Breese, P; Jenny, C; Douglas Jr, JM The prevalence of
Genital Human Papillomavirus Infections in Abused and Nonabused Preadolescent Girls.
Pediatrics 106(4): 645-649, Oct/2000.

35. • Ramos da Toxicologia:
1. Testagem forense de drogas.
2. Toxicologia postmortem;
3. Toxicologia de performance
humana / antidoping;
• Tipos de casos:
– Suspeita de morte por
intoxicação;
– Mortes violentas e sua relação
com o uso de drogas ou álcool.

36. Ação tóxica
• Sobre sistemas enzimáticos
– Inibição irreversível (OP);
– Inibição reversível (carbamatos);
– Indução.
• Sobre as células
– Sobre a membrana (digital, DDT);
– Ação intracelular (arsênico, fluoroacetato);
– Sobre as organelas celulares
• Mitocôndrias (barbitúricos, dinitrofenol);
• Sistema microssomal (formaldeído, paraoxon, fenol);
• Núcleo - DNA (radicais tiol).

38. Formas de intoxicação
• Intoxicação aguda
– Exposições de curta duração, com absorção rápida
do tóxico. Obedece a uma única dose ou doses
múltiplas, mas em um período breve, que pode ser
fixado arbitrariamente em 24h.
• Intoxicação sub-aguda
– Não se refere à gravidade do quadro, mas ao
momento do surgimento dos sintomas em relação
com absorção do agente. Costuma ser causada por
exposições freqüentes e repetidas em um período de
vários dias ou semanas, antes do surgimento dos
sintomas.

39. Formas de intoxicação
• Intoxicação crônica
– Aquele que ocorre pela exposição repetida ao
tóxico durante muito tempo. O mecanismo
pode ocorrer por:
• Acúmulo do tóxico no organismo (eliminação <
absorção) – p.ex. saturnismo crônico;
• Efeitos aditivos com ou sem acumulação. É o
mecanismo de ação da maioria das substâncias
cancerígenas.

40. Intoxicação crônica
• Processos agudos dentro da intoxicação
crônica. Ocorre com substâncias
biologicamente inativas acumuladas em
tecidos inertes (chumbo nos ossos, DDT
no tecido adiposo);
• Quadros crônicos por dose tóxica única.
Fenômeno imprevisível, ocorre com TOCP
(neurite), azobenzenos (necrose hepática
quase 1 mês depois).

42. Toxicidade
• Querosene
– DL50 VO em ratos: 30-40ml
– DL50 Inalado em ratos: gotas
DL50 (via oral) 140
---------------------------- = -------
DL50 (via traqueal) 1

45. Tipos de intoxicação
• Execução
– Cicuta
– CNH
– Pentotal EV
• Criminosa
– Sem propriedades organolépticas (sabor, odor);
– Fácil aquisição, sem despertar suspeitas;
– Eficácia a doses baixas;
– Quadros agudos ou subagudos fáceis de confundir
com doenças;
– Solúvel e de fácil aplicação.

46. Tipos de intoxicação
• Criminosa
– eróticos;
– abortivos;
– imobilização da vítima ou de doentes;
– espionagem;
– “lavagem cerebral”;
– guerra química;
– repressão de greves e motins;
– doping;
– rituais fanáticos;
– etc.

47. Tipos de intoxicação
• Voluntárias
– Autolesão;
– Drogadição;
– Terapêutica.
• Acidentais
– Alimentares;
– Picadas de animais;
– Absorção acidental (CO, produtos de limpeza);
– Medicamentosas
• Automedicação;
• Erros de doses e esquema posológico;
• Confusão de produtos;
• Acesso de crianças
• Iatrogênicos

49. Estabilidade das amostras
– Muitas drogas não são quimicamente estáveis e
podem estar sujeitas à degradação química, física ou
microbiana.
– Degradação química pode resultar na perda da
droga pura pela decomposição à outro composto
(como cocaína para o metabólito benzoilecgonina)
– Decomposição física pode resultar em:
• mudanças na forma cristalina de um fármaco
• agregação de partículas sólidas em uma suspensão
• perda de compostos voláteis para a atmosfera e para o
frasco (álcool etílico)
– Contaminação microbiana pode ocorrer em
qualquer amostra contendo água.

50. Estabilidade e artefatos
• THC
– Carbóxi-THC se perde na urina a temperatura ambiente por
vários dias ou congelada por longos períodos;
• Morfina
– 6-AM se desacetila a M em temperatura ambiente;
– 6-AM perde <2% em 12m se congelada, até 3m não se
espera perda;
– Desconjugação de metabólitos no fígado = > concentração
de M em amostras de fígado;
– Morfina instável se conservada a 4oC ou + por vários dias.
• Heroína
– > concentração de M no fígado coletado 8-9h postmortem e
armazenado 10d em temperatura ambiente (conversão de
glucoronídeos / desconjugação?)
– E. coli é fonte de B-glucoronidases.

51. Estabilidade e artefatos
• Benzodiazepínicos
– Nitrobenzodiazepinas (nitrazepam, flunitrazepam,
clonazepam): perdem seus metabólitos 7-amino
► analisar prontamente;
– Mudanças são minimizadas em outras BZD se
conservadas a -20oC.
• Cocaína e BZE são instáveis
– podem sofrer hidrólise espontânea;
– em urina até <37% em 12m a -20oC;
– estável até 6m.

52. Estabilidade e artefatos
• Clorpromazina
– instável em amostras armazenadas por longos
períodos.
• Tioridazina
– instável em amostras armazenadas por longos
períodos.
• Dotiepina
– degrada por ação bacteriana.
• Metaqualona
– Recuperados 72% depois de 26m;

53. Estabilidade e artefatos
• Paraquat
– 42% recuperados em estômago no 7o dia;
– 11% recuperados em ceco no 7o dia;
– no fígado, a concentração sobe no 3o dia
(redistribuição / desconjugação?) e cai depois;
• Paratión / Malatión
– variação menor que do Paraquat.
• Organoclorados
– muito estáveis, recuperáveis > 72% em material
putrefato.

55. Redistribuição
• Podem ocorrer mudanças de até 10x em
sangue cardíaco ante e postmortem;
• Mais afetados: digoxina, propoxifeno,
ATCs, metadona, fluoxetina, anfetaminas /
metanfetaminas;
• Sangue femural também distribui, mas
menos;
• Não ocorre somente em sangue: o lobo
hepático Esq pode ter concentrações >
que o Dir.

56. Redistribuição
• Importante em:
– sustâncias com alta lipossolubilidade e com alta
concentração em tecidos em relação a sangue;
– drogas básicas com grande VD, que demonstram maior
faixa de razão C/P (p.ex. doxepina: 1-20) e maior razão C/P;
– Considerar exceções:
• Imipramina tem C/P < 2 (droga básica, com alto VD);
• Propranolol e triazolam tem C/P > 2 (drogas ácidas, com baixo
VD).
• Relação C/P está influenciada por:
– Tipo de droga, VD, concentração, aderência a proteínas, pK,
intervalo postmortem.

57. Toxicologia Postmortem
?

58. Matrizes
1. Sangue: 2 amostras (central e periférica) para
drogas e álcool, até 5 para CO;
2. HV: estável e resistente à contaminação,
putrefação e ação do calor e do fogo;
3. Urina: altas concentrações de muitas drogas, por
longos períodos. Boa para screening;
4. Bile: concentra drogas como narcóticos e
benzodiazepínicos. Substitui a urina SN;
5. Fígado: sítio metabólico principal. ATCs são
seqüestrados no fígado;

59. Matrizes
6. Pulmão: interessante em substâncias voláteis;
7. Baço: alta concentração de hemácias, bom para
CO;
8. Conteúdo gástrico: overdose por via oral, venenos,
nitratos;
9. Cabelos, pêlos, unhas: bom indicador de exposição
prévia, concentra metais, arsênico, grupos
sulfidrila;
10. Músculos, gordura, ossos, medula óssea, liquido
pleural ou ascítico, liquido cefaloraquídeano, etc.

60. Análise diferencial
• Bile / sangue
– tóxico / insignificante para paracetamol;
– Rel de 3-6 para coca, BZE, EME, CE;
– Rel de 1 para anfetamina;
– Rel de 2000 para desmetilclobazan.
• HV / sangue
– importante para distinguir formação postmortem de álcool.
Inútil para estimar álcool em sangue.
• Fígado / sangue
– cuidado com álcool postmortem.
• Álcool postmortem
– cerca de 12% de todos os casos;
– 20% dos descompostos;
– sugere-se limite superior de alcoolemia em cerca de 0,15%.

61. Interpretação dos dados
• Aspectos pré- • Considerar:
analíticos:
– Pedido;
– Uso prévio: agudo /
– Seleção de amostras; crônico : tolerância /
– Coleta (sítios, técnica, nível tóxico;
material); – Medicação utilizada
– Armazenagem; em emergência
– Transporte;
médica;
– Registro;
– Preparação e testagem – Associações entre
(prazos, técnicas de drogas e drogas /
extração e análise; álcool.
– Cadeia de custódia;
– Contra-prova.

62. Interpretação dos dados
A análise de drogas de
espécimes postmortem
depende de processos que
ocorrem durante autólise e
putrefação. A degradação
ou concentração
postmortem de drogas e
venenos pode ocorrer como
resultado de processos
metabólicos, decomposição
química ou ação bacteriana.

63. Álcool
• EUA em 2000 (NHTSA):
– 38% de acidentes de tráfego fatais;
– 7% de todos os acidentes de tráfego.
• Tipos de álcool:
– Etanol ou álcool etílico – acetaldeído – acetato
– Metanol – formaldeído – ác formico – acidose
metabólica
– Isopropanol – acetona – depressão marcada do
SNC
– Etilenoglicol – ác dicarboxílico – ác oxalico – oxal
Ca

64. Álcool
• Absorção
– pele, inalação, EV, oral (100% absorção);
– aumenta com % de álcool (máx 30%);
• Distribuição
– intestino – sistema porta – fígado – coração
direito – pulmões – coração esquerdo – cérebro e
demais órgãos.
• Eliminação
– Baixa conc: cinética de primeira ordem
(percentual)
– Alta conc: cinética de ordem zero (quantidade)

65. Álcool
• Fases de • Razão de concentração
absorção / Matriz / Sangue para
álcool
distribuição
– Saliva 1,1
– HV 1,2
– absortiva: – Bile 1,0
arterial > venoso – LCR 1,1
– completa: – Fígado 0,6
arterial = venoso – Rim 0,7
– pós absortiva: – Cérebro 0,8
arterial < venoso – Urina 1,3

66. “as with any poisoning, the chemical form of the
arsenic compound, the age and physical condition of
the individual exposed, and the dose are critical
issues” Science et vie, Ed. 1026

67. Ensaios Clínicos Randomizados
(ECR)
Estudos de Coorte
Estudos de Casos e Controles
Estudos Transversais
Estudos Ecológicos
Estudos Experimentais não controlados
Estudos de Incidência
Estudos de Prevalência
Estudos de Casos / Série de Casos

68. samieljundi@terra.com.br