Sistema genital feminino

Roteiro............................................................................................................................04
Região urogenital feminina, órgão genital externo feminino....................................05
Órgão genital externo feminino....................................................................................06
Figura genitália externa feminina................................................................................08
Monte do púbis, lábios maiores do pudendo, lábios menores do pudendo..............09
Figura do períneo feminino, clitóris.............................................................................10
Vestíbulo da vagina, figura do clitóris.........................................................................11
Bulbo do vestíbulo, glândulas vestibulares maiores, glândulas vestibulares
menores...........................................................................................................................12
Figura glândulas vestibulares maiores, bulbo do vestíbulo, irrigação arterial e
drenagem venosa do pudendo......................................................................................13
Inervação do pudendo, figura nervos do períneo, bulbo do vestíbulo......................14
Figura do nervo pudendo, drenagem linfática do períneo feminino........................15
Figura drenagem linfática do pudendo, músculos do períneo feminino..................16
Figura músculos do períneo, órgãos genitais femininos internos,
vagina..............................................................................................................................17
Figura órgãos genitais femininos internos...................................................................18
Figura útero e vagina....................................................................................................19
Figura relação das vísceras pélvicas femininas, vagina.............................................20
Figura relação das vísceras pélvicas femininas...........................................................21
A vagina esta relacionada............................................................................................22
Figura irrigação arterial e drenagem venosa da vagina, figura músculos que
comprime a uretra e a vagina, figura artérias uterinas e vaginais...........................23
Vascularização e drenagem venosa do útero, as veias vaginais................................24
Figura útero e vagina....................................................................................................25
Útero, porções do útero, cavidade do útero.................................................................26
Figura imagem das vísceras pélvicas femininas, camadas do útero.........................27
Figuras das porções do útero........................................................................................28
Figura das porções do útero, camadas do útero.........................................................29

Figura das camadas do útero, hormônio ocitocina, hormônio prolactina...............30
Figura do ângulo de flexão............................................................................................31
Figura relação do útero, figura camadas do útero.....................................................32
Ligamentos do útero, figura formação dos canais inguinais das mulheres, figura
dos órgãos genitais femininos internos........................................................................34
Ligamento largo do útero..............................................................................................35
Figuras fáscias da pélve.................................................................................................36
Figura ligamentos faciais pélvicos................................................................................37
Ligamento transverso do colo, ligamento retouterinos, relações do útero...............38
Figura, ligamentos do útero, figura das relações do útero.........................................39
Figura relações do útero das vísceras pélvicas femininas..........................................40
Irrigação arterial e drenagem venosa do útero, Figura relação das vísceras pélvicas
feminina..........................................................................................................................41
Inervação da vagina e do útero, inervação simpática, inervação parassimpática,
tubas uterinas.................................................................................................................42
Porções da tuba uterina, irrigação arterial e drenagem venosa do ovário e da tuba
uterina.............................................................................................................................43
Figura das porções da tuba uterina, ovário................................................................44
Hormônios sexuais femininos.......................................................................................45
Figura órgãos genitais femininos internos...................................................................46
Irrigação arterial e drenagem venosa dos ovários e das tubas uterinas...................47
Figura das artérias e veias ováricas (gônadas), mamas, glândulas mamarias.........48
Mamas femininas, figura dissecação superficial da região peitoral feminina, figura
corte sagital da mama feminina...................................................................................49
Glândulas mamárias, aréolas da mamas.....................................................................50
Vascularização das mamas, drenagem venosa da mama, drenagem linfática da
mama...............................................................................................................................51
Nervos das mamas, anatomia superficial da parede torácica, osso esterno.............52

SISTEMA GENITAL FEMININO
 Região urogenital feminina
 Órgão genital externo feminino.
 Monte do púbis
 Lábios maiores do pudendo
 Lábios menores do pudendo
 Clitóris
 Bulbo da vagina
 Glândulas vestibulares maiores
 Glândulas vestibulares menores
 Irrigação arterial e drenagem venosa do pudendo
 Inervação do pudendo
 Drenagem linfática do períneo
 Músculos do períneo feminino
 Órgãos genitais femininos internos.
 Vagina
 Útero
 Hormônios femininos
 Tubas uterinas
 Ovário
 Mamas
04

Região urogenital feminina
ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS FEMININOS
Os órgãos genitais externos femininos (Figura 3.67) são o monte do púbis, os
lábios maiores do pudendo (que circundam a rima do pudendo), os lábios
menores do pudendo (que circundam o vestíbulo da vagina), o clitóris, os
bulbos do vestíbulo e as glândulas vestibulares maiores e menores. Os
sinônimos vulva e pudendo incluem todas essas partes; o termo vulva é usado
com frequência na clínica. O pudendo serve:
 Como tecido sensitivo e erétil para excitação e relação sexual
 Para orientar o fluxo de urina
 Para evitar a entrada de material estranho nos sistemas genital e
urinário.
05
Monte do púbis
Lábios maiores
do pudendo
Lábios menores
do pudendo
Clitóris
Vista anterior

Vulva ou pudendo é o nome usado para definir a genitália externa feminina
06
Órgãos genitais externos femininos
(vulva ou pudendo)
 Monte do púbis
 Lábios maiores do pudendo (grandes lábios)
 Lábios menores do pudendo (pequenos lábios)
 Clitóris
 Bulbo do vestíbulo
 Glândulas vestibulares maiores

Figura 3.67 Órgãos genitais externos femininos. A–C. Anatomia de superfície da
vulva (pudendo) e da vagina mostrada em três posições. D. Ilustração do
pudendo, semelhante a C. Tipicamente a umidade mantém os lábios menores do
pudendo em posição passiva e o vestíbulo da vagina fechado (B), exceto se
afastados como em C.
08

Monte do púbis. O monte do púbis é a eminência adiposa, arredondada,
anterior à sínfise púbica, tubérculos púbicos e ramo superior do púbis. A
eminência é formada por massa de tecido adiposo subcutâneo. A quantidade de
tecido adiposo aumenta na puberdade e diminui após a menopausa. A superfície
do monte é contínua com a parede anterior do abdome. Após a puberdade, o
monte do púbis é coberto por pelos pubianos encrespado.
Lábios maiores do pudendo. Os lábios maiores do pudendo são pregas
cutâneas proeminentes que proporcionam proteção indireta para o clitóris e
para os óstios da uretra e da vagina (Figura 3.67). Cada lábio maior é
preenchido principalmente por um “prolongamento digital” de tecido
subcutâneo frouxo contendo músculo liso e a extremidade do ligamento
redondo do útero (Figura 3.68). Os lábios maiores seguem em sentido
inferoposterior do monte do púbis em direção ao ânus (Figura 3.67D).
Os lábios maiores situam-se nas laterais de uma depressão central (uma
fenda estreita quando as coxas são aduzidas — Figura 3.67A), a rima do
pudendo, no interior da qual estão os lábios menores do pudendo e o vestíbulo
da vagina (Figura 3.67C e D). As faces externas dos lábios maiores na mulher
adulta são cobertas por pele pigmentada contendo muitas glândulas sebáceas e
por pelos pubianos encrespada. As faces internas dos lábios são lisas, rosadas e
não têm pelos.
Os lábios maiores do pudendo são mais espessos anteriormente, onde se
unem para formar a comissura anterior. Posteriormente, em mulheres multíparas
(que nunca tiveram filhos), fundem-se para formar uma crista, a comissura
posterior, que está situada sobre o corpo do períneo e é o limite posterior da vulva.
Essa comissura geralmente desaparece após o primeiro parto vaginal.
Lábios menores do pudendo (Pequenos lábios). Os lábios menores do
pudendo são pregas arredondadas de pele sem pelos e sem tecido adiposo. Estão
situados na rima do pudendo, circundam imediatamente e fecham o vestíbulo
da vagina, no qual se abrem os óstios externo da uretra e da vagina. Eles têm
um núcleo de tecido conjuntivo esponjoso contendo tecido erétil em sua base e
muitos pequenos vasos sanguíneos. Anteriormente, os lábios menores formam
duas lâminas. As lâminas mediais de cada lado se unem e formam o frênulo do
clitóris. As lâminas laterais unem-se anteriormente à glande do clitóris (ou
muitas vezes anterior e inferiormente, assim superpondo-se à glande e
encobrindo-a), e formam o prepúcio do clitóris. Nas mulheres jovens,
sobretudo as virgens, os lábios menores estão unidos posteriormente por uma
pequena prega transversal, o frênulo dos lábios do pudendo. Embora a face
interna de cada lábio menor seja formada por pele fina e úmida, tem a cor rosa
típica da túnica mucosa e contém muitas glândulas sebáceas e terminações
nervosas sensitivas. (Ver, no boxe azul, “Circuncisão feminina”, adiante.).
09

Figura 3.68 Períneo feminino. Foi removida a pele, a tela subcutânea (inclusive a
fáscia do períneo e os corpos adiposos da fossa isquioanal) e a fáscia de
revestimento dos músculos. No lado direito, o músculo bulboesponjoso foi
ressecado para mostrar o bulbo do vestíbulo. A dissecção profunda do espaço
superficial (lado direito) mostra os bulbos do vestíbulo e as glândulas vestibulares
maiores.
Clitóris. O clitóris é um órgão erétil localizado no ponto de encontro
dos lábios menores do pudendo anteriormente (Figuras 3.67 e 3.68). O clitóris
consiste em uma raiz e um pequeno corpo cilíndrico, formados por dois
ramos, dois corpos cavernosos e a glande do clitóris (Figura 3.69). Os ramos
fixam-se aos ramos inferiores do púbis e à membrana do períneo,
profundamente aos lábios do pudendo. O corpo do clitóris é coberto pelo
prepúcio (Figuras 3.67 e 3.68). Juntos, o corpo e a glande do clitóris têm cerca
de 2 cm de comprimento e < 1 cm de diâmetro.
10

Ao contrário do pênis, o clitóris não tem relação funcional com a uretra ou
a micção. Atua apenas como órgão de excitação sexual. O clitóris é muito sensível e
aumenta de tamanho à estimulação tátil. A glande do clitóris é a parte mais
inervada do clitóris e tem densa provisão de terminações sensitivas.
Clitóris pequeno órgão erétil do aparelho genital feminino, situado na porção mais
anterior da vulva, que se projeta entre os pequenos lábios.
Vestíbulo da vagina. O vestíbulo da vagina é o espaço circundado pelos
lábios menores do pudendo no qual se abrem os óstios da uretra e da vagina e
os ductos das glândulas vestibulares maiores e menores (Figuras 3.67C e D e
3.68). O óstio externo da uretra está localizado 2 a 3 cm posteroinferiormente à
glande do clitóris e anteriormente ao óstio da vagina. De cada lado do óstio
externo da uretra há aberturas dos ductos das glândulas uretrais. As aberturas
dos ductos das glândulas vestibulares maiores estão localizadas nas faces mediais
superiores dos lábios menores do pudendo, nas posições de 5 e 7 horas em
relação ao óstio da vagina na posição de litotomia.
Figura 3.69 Clitóris. Os tecidos moles adjacentes foram removidos para mostrar as
partes do clitóris.
O tamanho e a aparência do óstio da vagina variam com a condição do
hímen, uma prega anular fina de mucosa, que proporciona oclusão parcial ou
total do óstio da vagina. Após a ruptura do hímen, são visíveis as carúnculas
himenais remanescentes (Figura 3.67C e D). Esses remanescentes delimitam a
vagina e o vestíbulo. O hímen não tem função fisiológica estabelecida, é
considerado basicamente um vestígio do desenvolvimento, mas sua condição
(e a do frênulo dos lábios do pudendo) muitas vezes oferece dados decisivos em
casos de abuso de crianças e de estupro.

Bulbos do vestíbulo. Os bulbos do vestíbulo são duas massas de tecido
erétil alongado, com cerca de 3 cm de comprimento (Figura 3.68). Os bulbos do
vestíbulo situam-se lateralmente ao longo do óstio da vagina, superior ou
profundamente aos lábios menores do pudendo (não dentro), imediatamente
inferiores à membrana do períneo (ver Figura 3.52D e E). São cobertos inferior
e lateralmente pelos músculos bulboesponjosos que se estendem ao longo de
seu comprimento. Os bulbos do vestíbulo são homólogos ao bulbo do pênis.
Glândulas vestibulares. As glândulas vestibulares maiores (glândulas de
Bartholin), com cerca de 0,5 cm de diâmetro, estão situadas no espaço superficial
do períneo. Situam-se de cada lado do vestíbulo da vagina, posterolateralmente ao
óstio da vagina e inferiormente à membrana do períneo; assim, estão no espaço
superficial do períneo (Figura 3.52D). As glândulas vestibulares maiores são
redondas ou ovais, sendo parcialmente superpostas posteriormente pelos bulbos do
vestíbulo. Como os bulbos, são parcialmente circundadas pelos músculos
bulboesponjosos. Os ductos delgados dessas glândulas seguem profundamente aos
bulbos do vestíbulo e se abrem no vestíbulo de cada lado do óstio vaginal. Essas
glândulas secretam muco para o vestíbulo durante a excitação sexual. (Ver, no
boxe azul, “Infecção das glândulas vestibulares maiores”, adiante.).
As glândulas vestibulares menores são pequenas glândulas de cada lado do
vestíbulo da vagina que se abrem nele entre os óstios da uretra e da vagina. Essas
glândulas secretam muco para o vestíbulo da vagina, o que umedece os lábios do
pudendo e o vestíbulo da vagina.
12

Irrigação arterial e drenagem venosa do pudendo. A irrigação
abundante do pudendo provém das artérias pudendas externa e interna
(Figura 3.68; ver também Figura 3.58B; Quadro 3.8). A artéria pudenda
interna irriga a maior parte da pele, os órgãos genitais externos e os músculos
do períneo. As artérias labiais e do clitóris são ramos da artéria pudenda
interna.
13

As veias labiais são tributárias das veias pudendas internas e veias
acompanhantes da artéria pudenda interna. O ingurgitamento venoso durante a
fase de excitação da resposta sexual causa aumento do tamanho e consistência do
clitóris e dos bulbos do vestíbulo da vagina.
Inervação do pudendo. A face anterior do pudendo (monte do púbis, parte
anterior dos lábios do pudendo) é inervada por derivados do plexo lombar: os
nervos labiais anteriores, derivados do nervo ilioinguinal, e o ramo genital do nervo
genitofemoral.
Figura 3.70 Nervos do períneo feminino. A. Nesta vista, foram removidos a pele, a
tela subcutânea e os corpos adiposos da fossa isquioanal. A maior parte da área e
a maioria das estruturas do períneo são inervadas por ramos do nervo pudendo
(S2–S4) B. Zonas cutâneas de inervação.
A face posterior do pudendo é inervada por derivados do plexo sacral: o
ramo perineal do nervo cutâneo femoral posterior lateralmente e o nervo
pudendo centralmente (Figuras 3.68 e 3.70). Este último é o principal nervo do
períneo. Seus nervos labiais posteriores (ramos superficiais terminais do nervo
perineal) suprem os lábios do pudendo. Os ramos profundos e musculares do
nervo perineal suprem o óstio da vagina e os músculos superficiais do períneo. O
nervo dorsal do clitóris supre os músculos profundos do períneo e são
responsáveis pela sensibilidade do clitóris. (Ver, no boxe azul, “Bloqueios dos
nervos pudendo e ilioinguinal”, adiante.)
O bulbo do vestíbulo e os corpos eréteis do clitóris recebem fibras
parassimpáticas via nervos cavernosos do plexo nervoso uterovaginal. A
estimulação parassimpática provoca aumento das secreções vaginais, ereção do
clitóris e ingurgitamento do tecido erétil nos bulbos do vestíbulo.
14

DRENAGEM LINFÁTICA DO PERÍNEO FEMININO
O pudendo contém uma rica rede de vasos linfáticos. A linfa da pele do períneo,
inclusive da ano derme inferior à linha pectinada do aporreto e da parte inferior
da vagina, óstio da vagina e vestíbulo, drena inicialmente para os linfonodos
inguinais superficiais. A linfa do clitóris, do bulbo do vestíbulo e da parte anterior
dos lábios menores do pudendo, drena para os linfonodos inguinais profundos ou
diretamente para os linfonodos ilíacos internos, e a linfa da uretra drena para os
linfonodos ilíacos internos ou sacrais (Figura 3.71; Quadro 3.7).
15

Figura 3.71 Drenagem linfática do pudendo. As setas indicam o sentido do fluxo
linfático para os linfonodos.
MÚSCULOS DO PERÍNEO FEMININO
Os músculos superficiais do períneo incluem os músculos:
 Músculo transverso superficial do períneo
 Músculo isquiocavernoso
 Músculo bulboesponjoso.
16

Figura 3.66 Músculos do períneo. A. Músculos do espaço superficial do períneo. B.
Músculos do espaço profundo do períneo.
ÓRGÃOS GENITAIS FEMININOS INTERNOS
VAGINA
A vagina, um tubo musculomembranáceo distensível (7 a 9 cm de comprimento),
estende-se do meio do colo do útero até o óstio da vagina, a abertura na sua
extremidade inferior (Figuras 3.39B e 3.43A e C). O óstio da vagina, o óstio
externo da uretra e os ductos da glândula vestibular maior e as glândulas
vestibulares menores abrem-se no vestíbulo da vagina, a fenda entre os lábios
menores do pudendo. A parte vaginal do colo do útero está localizada
anteriormente na parte superior da vagina.
Significado de vagina em latim (bainha).
17
Órgãos genitais femininos internos
Vagina
Útero
Tuba uterina
Ovário

Figura 3.39 Órgãos genitais femininos internos. A. Amostra de dissecção isolada
que consiste em ovários, tubas uterinas, útero e estruturas relacionadas. O
ligamento largo do útero foi removido no lado esquerdo. B. Este corte coronal
mostra a estrutura interna dos órgãos genitais femininos. O epoóforo é uma
coleção de túbulos rudimentares no mesossalpinge (mesentério da tuba uterina). O
epoóforo e o apêndice vesicular são vestígios do mesonefro embrionário.
18

Figura 3.43 Útero e vagina. A e B. A posição do útero é mostrada in situ (A) e
isoladamente (B) em cortes medianos. A. Quando a bexiga urinária está vazia, o
útero típico encontra-se antevertido e antefletido. B. As duas principais partes do
útero, o corpo e o colo, são separadas pelo istmo. O conhecimento das outras
subdivisões das partes principais é muito importante para descrevera localização
dos tumores, os locais de fixação da placenta e avaliar as consequências. C mostra
uma imagem ampliada da área delimitada em A. Observe em A e C que os eixos da
uretra e da vagina são paralelos, e a uretra está aderida à parede anterior da
vagina. A introdução do dedo enluvado na vagina ajuda a direcionar a inserção de
um cateter na bexiga urinária através da uretra. D. Um corte transversal dos órgãos
pélvicos femininos inferiores quando penetram o assoalho pélvico através do hiato
urogenital (a lacuna entre os lados direito e esquerdo do músculo levantador do
ânus) mostra a disposição comum dos lumens não distendidos.
A vagina:
 Serve como canal para o líquido menstrual
 Forma a parte inferior do canal de parto
 Recebe o pênis e o ejaculado durante a relação sexual
 Comunica-se superiormente com o canal do colo do útero e inferiormente
com o vestíbulo da vagina.
19

Figura 3.45 Relações das vísceras pélvicas femininas entre si. O peritônio está
íntegro, revestindo a cavidade pélvica e cobrindo a face superior da bexiga
urinária, o fundo e o corpo do útero, além de grande parte do reto. Neste cadáver
em decúbito dorsal, a tuba uterina e o mesossalpinge de cada lado estão
pendentes, encobrindo a visão dos ovários. A posição do útero é comumente
assimétrica, como aqui. O ligamento redondo do útero segue o mesmo trajeto
subperitoneal que o ducto deferente do homem.
A vagina geralmente encontra-se colapsada. O óstio costuma estar
colapsado em direção à linha mediana, de modo que suas paredes laterais
ficam em contato de cada lado de uma fenda anteroposterior. Superiormente
ao óstio, porém, as paredes anterior e posterior estão em contato a cada lado
de uma cavidade virtual transversal, que tem formato de H em corte
transversal (Figura 3.43D), com exceção de sua extremidade superior, na qual
o colo do útero as mantém afastadas. A vagina situa-se posteriormente à
bexiga urinária e à uretra, sendo que esta se projeta ao longo da linha mediana
de sua parede anteroinferior (Figura 3.39B). A vagina situa-se anteriormente
ao reto, passando entre as margens mediais do músculo levantador do ânus
(puborretal). O fórnice da vagina, o recesso ao redor do colo, tem partes
anterior, posterior e lateral (Figuras 3.39A e 3.43C). A parte posterior do fórnice
da vagina é a mais profunda e tem íntima relação com a escavação
retouterina. Quatro músculos comprimem a vagina e atuam como esfíncteres:
pubovaginal, esfíncter externo da uretra, esfíncter uretrovaginal e
bulboesponjoso (Figura 3.46).
20

21
Vista medial Vagina
Parte anterior
do fórnice da vagina
Óstio do útero
Parte posterior
do fórnice da vagina
Bexiga
Útero
Uretra Reto
Escavação
vesicouterina
Escavação retouterina

A vagina está relacionada:
 Anteriormente com o fundo da bexiga e a uretra
 Lateralmente com o músculo levantador do ânus, a fáscia visceral da pelve
e os ureteres.
 Posteriormente (da parte inferior para a superior) com o canal anal, o reto
e a escavação retouterina.
22
Lábio maior
do pudendo
Corte mediano da pelve feminina
Lábio menor
do pudendo
Óstio da vagina
Óstio externo da uretra
Uretra
Óstio interno da uretra
Ápice da bexiga
Fossa retovesical
(Fossa supravesical)
Fundo do útero
Escavação vesicouterina
Colo
do
útero
Parte posterior do
fórnice da vagina
Vagina
(fundo de saco de Douglas)
Tuba uterina
Ovário
Ampola retal

IRRIGAÇÃO ARTERIAL E DRENAGEM VENOSA DA VAGINA
As artérias que irrigam a parte superior da vagina originam-se das artérias
uterinas. As artérias que suprem as partes média e inferior da vagina são ramos
das artérias vaginal e pudenda interna (Figuras 3.18 e 3.41).
Figura 3.46 Músculos que comprimem a uretra e a vagina. Os músculos que
comprimem a vagina e atuam como esfíncteres incluem pubovaginal, esfíncter
externo da uretra (principalmente a parte do esfíncter uretrovaginal) e
bulboesponjoso. Os músculos compressor da uretra e esfíncter externo da uretra
comprimem a uretra.
As veias vaginais formam plexos venosos vaginais ao longo das laterais da
vagina e na túnica mucosa vaginal (Figura 3.41). Essas veias são contínuas
com o plexo venoso uterino, formando o plexo venoso uterovaginal, e drenam
para as veias ilíacas internas através da veia uterina. Esse plexo também se
comunica com os plexos venosos vesical e retal.

Figura 3.18 Artérias uterinas e vaginais. A. Origem das artérias da divisão
anterior da artéria ilíaca interna e distribuição para o útero e a vagina. B. As
anastomoses entre os ramos ovárico e tubário das artérias ovárica e uterina e
entre o ramo vaginal da artéria uterina e a artéria vaginal são possíveis vias de
circulação colateral. Essas comunicações ocorrem, e o ramo ascendente segue
entre as camadas do ligamento largo.
Figura 3.41 Vascularização e drenagem venosa do útero, da vagina e dos ovários.
O ligamento largo do útero foi removido de cada lado para mostrar a anastomose
dos ramos da artéria ovárica, originada na aorta, e da artéria uterina, originada
na artéria ilíaca interna, que irrigam o ovário, a tuba uterina e o útero. As veias
seguem um padrão semelhante, com fluxo contrário ao das artérias, mas são mais
plexiformes, incluindo um plexo pampiniforme relacionado com o plexo ovárico e
os plexos uterino e vaginal contínuos (coletivamente, o plexo uterovaginal).
As veias vaginais formam plexos venosos vaginais ao longo das laterais da
vagina e na túnica mucosa vaginal. Essas veias são contínuas com o plexo venoso
uterino, formando o plexo venoso uterovaginal, e drenam para as veias ilíacas
internas através da veia uterina. Esse plexo também se comunica com os plexos
venosos vesicais e retais.
24

O útero é um órgão muscular oco, piriforme, com paredes espessas. O embrião
e o feto se desenvolvem no útero. As paredes musculares adaptam-se ao
crescimento do feto e garantem a força para sua expulsão durante o parto. O
útero não grávido geralmente está localizado na pelve menor, com o corpo sobre
a bexiga urinária e o colo entre a bexiga urinária e o reto (Figura 3.43A).
Figura 3.43 Útero e vagina. A e B. A posição do útero é mostrada in situ (A) e
isoladamente (B) em cortes medianos. A. Quando a bexiga urinária está vazia, o
útero típico encontra-se antevertido e antefletido. B. As duas principais partes do
útero, o corpo e o colo, são separadas pelo istmo. O conhecimento das outras
subdivisões das partes principais é muito importante para descrever a localização
dos tumores, os locais de fixação da placenta e avaliar as consequências. C mostra
uma imagem ampliada da área delimitada em A. Observe em A e C que os eixos
da uretra e da vagina são paralelos, e a uretra está aderida à parede anterior da
vagina. A introdução do dedo enluvado na vagina ajuda a direcionar a inserção de
um cateter na bexiga urinária através da uretra. D. Um corte transversal dos
órgãos pélvicos femininos inferiores quando penetram o assoalho pélvico através
do hiato urogenital (a lacuna entre os lados direito e esquerdo do músculo
levantador do ânus) mostra a disposição comum dos lumens não distendidos.
25

O útero é uma estrutura muito dinâmica, cujo tamanho e proporções
modificam-se durante as várias fases da vida (ver, no boxe azul, “Alterações da
anatomia normal do útero com a idade”, adiante).
Na mulher adulta, o útero geralmente encontra-se antevertido (inclinado
anterossuperiormente em relação ao eixo da vagina) e antefletido (fletido ou
curvado anteriormente em relação ao colo, criando o ângulo de flexão), de
modo que sua massa fica sobre a bexiga urinária. Sendo assim, quando a
bexiga urinária está vazia, o útero tipicamente situa-se em um plano quase
transversal (Figuras 3.43A, B e 3.44A). A posição do útero muda com o grau
de enchimento da bexiga urinária (Figura 3.44B) e do reto, e também com a
evolução da gravidez. Embora seu tamanho varie muito, o útero tem cerca de
7,5 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2 cm de espessura e pesa cerca de
90 g. O útero pode ser dividido em duas partes principais (Figura 3.43B): o
corpo e o colo.
O corpo do útero, que forma os dois terços superiores do órgão, inclui o
fundo do útero, a parte arredondada situada superiormente aos óstios
uterinos (Figura 3.39A). O corpo está situado entre as lâminas do ligamento
largo e é livremente móvel (Figura 3.39A). Tem duas faces: anterior
(relacionada com a bexiga urinária) e posterior (intestinal). O corpo do útero é
separado do colo pelo istmo do útero, um segmento relativamente estreitado,
com cerca de 1 cm de comprimento (Figuras 3.39A e B e 3.43B).
O colo do útero é o terço inferior cilíndrico e relativamente estreito do
útero, que tem comprimento aproximado de 2,5 cm em uma mulher adulta
não grávida. Para fins descritivos, é dividido em duas porções: uma porção
supravaginal entre o istmo e a vagina, e uma porção vaginal, que se projeta
para a parte superior da parede anterior da vagina (Figura 3.43B). A porção
vaginal arredondada circunda o óstio do útero e, por sua vez, é circundada por
um recesso estreito, o fórnice da vagina (Figura 3.43C). A porção supravaginal
é separada da bexiga urinária anteriormente por tecido conjuntivo frouxo e do
reto posteriormente pela escavação retouterina (Figura 3.43A).
A cavidade do útero, semelhante a uma fenda, tem cerca de 6 cm de
comprimento do óstio uterino até a parede do fundo do útero (Figura 3.39B).
Os cornos do útero são as regiões superolaterais da cavidade do útero, onde
penetram as tubas uterinas. A cavidade do útero continua inferiormente
como o canal do colo do útero. O canal fusiforme estende-se de um
estreitamento no interior do istmo do corpo do útero, o óstio anatômico
interno, atravessa as porções supravaginal e vaginal do colo, comunicando-se
com o lúmen da vagina através do óstio uterino. A cavidade do útero (em
particular, o canal do colo do útero) e o lúmen da vagina juntos constituem o
canal de parto que o feto atravessa ao fim da gestação.
26

Figura 3.44 Imagem das vísceras pélvicas femininas. A. Como o útero é quase
horizontal quando está antevertido e antefletido sobre a bexiga urinária, a maior
parte do corpo, inclusive o fundo, aparece neste corte de TC transversal. (Cortesia
do Dr. Donald R. Cahill, Department of Anatomy, Mayo Medical School,
Rochester, MN.) B. Há retroversão e retroflexão temporárias quando a bexiga
urinária completamente distendida causa retroversão temporária do útero e
diminui seu ângulo de flexão. Compare com a Figura 3.43A. (Cortesia do Dr. A.
M. Arenson, Assistant Professor of Medical Imaging, University of Toronto,
Toronto, ON, Canada.).
A parede do corpo do útero é formada por três camadas ou lâminas:
 Perimétrio — a serosa ou revestimento seroso externo — consiste em
peritônio sustentado por uma fina lâmina de tecido conjuntivo
 Miométrio — a camada média de músculo liso — é muito distendido
(mais extenso, porém muito mais fino) durante a gravidez. Os principais
ramos dos vasos sanguíneos e nervos do útero estão localizados nessa
camada. Durante o parto, a contração do miométrio é estimulada
hormonalmente a intervalos cada vez menores para dilatar o óstio do

colo do útero e expelir o feto e a placenta. Durante a menstruação, as
contrações do miométrio podem causar cólica.
 Endométrio — a camada mucosa interna — está firmemente aderido
ao miométrio subjacente. O endométrio participa ativamente do ciclo
menstrual, sofrendo modificações de sua estrutura a cada estágio do
ciclo. Se houver concepção, o blastocisto implanta-se nessa camada; se
não houver concepção, a face interna dessa camada é eliminada
durante a menstruação.
A quantidade de tecido muscular no colo do útero é bem menor do que
no corpo. O colo do útero é, em sua maior parte, fibroso e consiste
principalmente em colágeno com uma pequena quantidade de músculo liso e
elastina.
28
Porções do útero
Colo do útero
Istimo do útero
Corpo do útero
Fundo do útero

29
Camadas do útero
Endométrio
Miométrio
Perimétrio

Ocitocina é um hormônio produzido pelo hipotálamo e armazenado na
hipófise posterior (Neuro hipófise) tendo como função: promover as contrações
musculares uterinas (miométrio); reduzir o sangramento durante o parto;
estimular a libertação do leite materno; desenvolver apego e empatia entre
pessoas; produzir parte.
A ocitocina é liberada durante o orgasmo, tanto feminino quanto masculino.
Na mulher promove contrações uterinas e no homem contração dos ductos
seminíferos e ejeção do sêmen. A ocitocina é o hormônio do prazer.
Prolactina. A prolactina (abreviada como "PRL") é um
hormônio secretado pela adenohipófise e tem como principal função estimular a
produção de leite pelas glândulas mamárias e o aumento das mamas.
30

Escavação
retouterina
Parte posterior do
fórnice da vagina
Fundo do útero
Colo do útero
Camadas do útero
(Lâminas do útero)

Ligamentos do útero. Externamente, o ligamento útero-ovárico fixa-se
ao útero posteroinferiormente à junção uterotubária (Figura 3.39A e B). O
ligamento redondo do útero fixa-se anteroinferiormente a essa junção. Esses
dois ligamentos são vestígios do gubernáculo ovárico, relacionados com a
mudança de posição da gônada de sua posição embrionária sobre a parede
abdominal posterior (Figura 2.17A).

Figura 2.17 Formação dos canais inguinais em mulheres. A. Aos 2 meses, as
gônadas indiferenciadas (ovários primordiais) estão localizadas na parede dorsal
do abdome. B. Com 15 semanas, os ovários descem para a pelve maior. O
processo vaginal (não mostrado) atravessa a parede do abdome, formando o canal
inguinal de cada lado, como no feto do sexo masculino. O ligamento redondo
atravessa o canal e se fixa à tela subcutânea do lábio maior do pudendo. C. No feto
do sexo feminino maduro, o processo vaginal se degenerou, mas o ligamento
redondo persiste e atravessa o canal inguinal.
34

O ligamento largo do útero é uma dupla lâmina de peritônio (mesentério)
que se estende das laterais do útero até as paredes laterais e o assoalho da pelve
(Figura 3.39A). Esse ligamento ajuda a manter o útero em posição. As duas
lâminas do ligamento largo são contínuas entre si em uma margem livre que
circunda a tuba uterina. Lateralmente, o peritônio do ligamento largo é
prolongado superiormente sobre os vasos como o ligamento suspensor do
ovário. Entre as lâminas do ligamento largo de cada lado do útero, o ligamento
útero-ovárico situa-se posterossuperiormente e o ligamento redondo do útero
situam-se anteroinferiormente. A tuba uterina situa-se na margem livre
anterossuperior do ligamento largo, dentro de um pequeno mesentério
denominado mesossalpinge. Do mesmo modo, o ovário situa-se dentro de um
pequeno mesentério denominado mesovário na face posterior do ligamento
largo. A parte maior do ligamento largo, inferior ao mesossalpinge e ao
mesovário, que serve como mesentério para o próprio útero, é o mesométrio.
O útero é uma estrutura densa situada no centro da cavidade pélvica.
As principais sustentações do útero que o mantêm nessa posição são passivas e
ativas ou dinâmicas. A sustentação dinâmica do útero é propiciada pelo
diafragma da pelve. Seu tônus nas posições sentado e de pé e a contração ativa
durante períodos de aumento da pressão intra-abdominal (espirro, tosse etc.)
são transmitidos através dos órgãos pélvicos adjacentes e da fáscia endopélvica
que o cercam. A sustentação passiva do útero é proporcionada por sua posição
— o modo como o útero normalmente antevertido e antefletido fica apoiado
sobre o topo da bexiga urinária. Quando a pressão intra-abdominal aumenta,
o útero é pressionado contra a bexiga urinária. O colo do útero é a parte menos
móvel do órgão em razão da sustentação passiva proporcionada por
condensações de fáscia parietal da pelve (ligamentos) fixadas a ele, que
também contém músculo liso (Figuras 3.13 e 3.14):
35

Figura 3.13 Fáscia da pelve: fáscia parietal da pelve e ligamentos fasciais. Cortes
coronais e transversais das pelves feminina (A e B) e masculina (C e D) mostrando
as fáscias muscular e visceral da pelve e a fáscia endopélvica entre elas, com seus
componentes ligamentares e areolares frouxos.
36

Figura 3.14 Ligamentos fasciais pélvicos. A. O peritônio e a fáscia endopélvica
areolar frouxa foram removidos para mostrar os ligamentos fasciais pélvicos
encontrados inferiormente ao peritônio, mas superiormente ao assoalho pélvico
feminino (diafragma da pelve). O arco tendíneo do músculo levantador do ânus é
um espessamento da fáscia obturatória (parietal), que propicia a fixação
anterolateral do músculo levantador do ânus. O arco tendíneo da fáscia da pelve
(destacado em verde) é um espessamento no ponto de reflexão da fáscia
membranácea parietal sobre as vísceras pélvicas, quando se torna fáscia
membranácea visceral. B. Ligamentos fasciais que sustentam a vagina e o colo do
útero. Como a parte posterior da bexiga urinária apoia-se sobre a parede anterior

da vagina, o paracolpo sustenta a vagina e contribui para a sustentação da bexiga
urinária.
 Ligamentos transversos do colo estendem-se da porção supravaginal do colo
e das partes laterais do fórnice da vagina até as paredes laterais da pelve
(Figura 3.14).
 Ligamentos retouterinos seguem superiormente e um pouco
posteroinferiormente das laterais do colo do útero até o meio do sacro; são
palpáveis ao toque retal.
Juntas, essas sustentações passivas e ativas mantêm o útero centralizado na
cavidade pélvica e resistemà tendência de que o útero caia, ou seja, empurrado
através da vagina (ver, no boxe azul, “Disposição do útero e prolapso uterino”,
adiante).
Relações do útero. O peritônio cobre o útero anterior e superiormente, com
exceção do colo do útero (Figura 3.39A). O peritônio é refletido anteriormente
do útero sobre a bexiga urinária e posteriormente sobre a parte posterior do
fórnice da vagina até o reto (Figura 3.43A). Anteriormente, o corpo do útero é
separado da bexiga urinária pela escavação vesicouterina, onde o peritônio é
refletido do útero sobre a margem posterior da face superior da bexiga urinária.
Posteriormente, o corpo do útero e a porção supravaginal do colo são separados
do colo sigmoide por uma lâmina de peritônio e da cavidade peritoneal e do reto
pela escavação retouterina. Lateralmente, a artéria uterina cruza o ureter
superiormente, perto do colo do útero (Figura 3.41).
38

Resumo das relações do útero (Figura 3.45):
 Anteriormente (anteroinferiormente em sua posição antevertida normal): a
escavação vesicouterina e a face superior da bexiga urinária; a porção
supravaginal do colo tem relação com a bexiga urinária e é separada dela
apenas por tecido conjuntivo fibroso.
39
Ovário
Tuba uterina
Mesométrio
Mesossalpinge
Ligamento
útero-ovário
Fundo do útero
Fórnice posterior da vagina
Escavação vesicouterina
Colo do útero

 Posteriormente: a escavação retouterina contendo alças de intestino delgado
e a face anterior do reto; apenas a fáscia visceral da pelve que une o reto e o
útero nesse local resiste ao aumento da pressão intra-abdominal.
Lateralmente: o ligamento largo peritoneal ladeando o corpo do útero e os
ligamentos transversos do colo, fasciais, de cada lado do colo do útero e da
vagina; na transição entre os dois ligamentos, os ureteres seguem
anteriormente, um pouco superiores à parte lateral do fórnice da vagina e
inferiores às artérias uterinas, em geral cerca de 2 cm laterais à porção
supravaginal do colo ver (Figura 3.13A).
Figura 3.45 Relações das vísceras pélvicas femininas entre si. O peritônio está
íntegro, revestindo a cavidade pélvica e cobrindo a face superior da bexiga
urinária, o fundo e o corpo do útero, além de grande parte do reto. Neste cadáver
em decúbito dorsal, a tuba uterina e o mesossalpinge de cada lado estão
pendentes, encobrindo a visão dos ovários. A posição do útero é comumente
assimétrica, como aqui. O ligamento redondo do útero segue o mesmo trajeto
subperitoneal que o ducto deferente do homem.
40

Irrigação arterial e drenagem venosa do útero. A vascularização do útero
provém principalmente das artérias uterinas, com possível irrigação colateral das
artérias ováricas (ver Figura 3.41). As veias uterinas penetram nos ligamentos
largos com as artérias e formam um plexo venoso uterino de cada lado do colo. As
veias do plexo uterino drenam para as veias ilíacas internas.
41
Relações das vísceras pélvicas femininas entre si.

INERVAÇÃO DA VAGINA E DO ÚTERO
Apenas o quinto ao quarto inferior da vagina tem inervação somática. A
inervação dessa parte da vagina provém do nervo perineal profundo, um ramo do
nervo pudendo, que conduz fibras aferentes simpáticas e viscerais, mas não fibras
parassimpáticas. Apenas essa parte inervada somaticamente é sensível ao toque e à
temperatura, embora as fibras aferentes somáticas e viscerais tenham seus corpos
celulares nos mesmos gânglios sensitivos de nervos espinais (S2–S4).
A maior parte da vagina (três quartos a dois quintos superiores) tem
inervação visceral. Os nervos para essa parte da vagina e para o útero são
derivados do plexo nervoso uterovaginal, que segue com a artéria uterina na
junção da base do ligamento largo (peritoneal) com a parte superior do ligamento
transverso do colo (fascial). O plexo nervoso uterovaginal é um dos plexos pélvicos
que se estendemdo plexo hipogástrico inferior até as vísceras pélvicas. Fibras
aferentes simpáticas, parassimpáticas e viscerais atravessam esse plexo.
A inervação simpática origina-se nos segmentos torácicos inferiores da
medula espinal e atravessa os nervos esplâncnicos lombares e a série de plexos
intermesentérico-hipogástrico-pélvicos. A inervação parassimpática origina-se nos
segmentos S2–S4 da medula espinal e atravessa os nervos esplâncnicos pélvicos até
o plexo hipogástrico inferior-uterovaginal. A inervação aferente visceral das partes
superior (intraperitoneal; fundo e corpo) e inferior (subperitoneal; colo) do útero e
da vagina diferem em termos de trajeto e destino. As fibras aferentes viscerais que
conduzem impulsos de dor do fundo e do corpo do útero (acima da linha de dor
pélvica) intraperitoneais seguem a inervação simpática retrógrada para chegar aos
corpos celulares nos gânglios sensitivos de nervos espinhais torácicos inferiores
lombares superiores. As fibras aferentes que conduzem impulsos de dor do colo do
útero e da vagina (abaixo da linha de dor pélvica) subperitoneais seguem as fibras
parassimpáticas retrogradamente através dos plexos uterovaginal e hipogástrico
inferior e dos nervos esplâncnicos pélvicos para chegar aos corpos celulares nos
gânglios sensitivos dos nervos espinais S2–S4. As duas diferentes vias seguidas por
fibras de dor visceral são clinicamente importantes porque propiciam às mães
vários tipos de anestesia durante o parto (ver, no boxe azul, “Anestesia no parto”,
adiante). Todas as fibras aferentes viscerais do útero e da vagina não relacionadas
com a dor (aquelas que conduzem sensações inconscientes) também seguema
última via.
TUBAS UTERINAS
As tubas uterinas (trompas de Falópio) conduzem o ovócito, que é liberado
mensalmente de um ovário durante a vida fértil, da cavidade peritoneal
periovariana para a cavidade uterina. Também é o local habitual de fertilização.
As tubas estendem se lateralmente a partir dos cornos uterinos e se abrem na
cavidade peritoneal perto dos ovários (Figura 3.39A e B).
As tubas uterinas (cerca de 10 cm de comprimento) estão em um mesentério
estreito, a mesossalpinge, que forma as margens livres anterossuperiores dos
ligamentos largos. Na disposição “ideal”, tipicamente mostrada pelas ilustrações,

as tubas estendem-se simetricamente em direção posterolateral até as paredes
laterais da pelve, onde se curvam anterior e superiormente aos ovários no
ligamento largo em posição horizontal. Na realidade, observadas ultrassonografia,
muitas vezes as tubas estão dispostas assimetricamente e uma delas está em
posição superior e até mesmo posterior em relação ao útero.
As tubas uterinas podem ser divididas em quatro partes, da região medial para a
lateral:
(1) Intramural (Parte uterina): o segmento intramural curto da tuba que
atravessa a parede do útero e se abre, através do óstio uterino, para a
cavidade do útero no corno do útero.
(2) Istmo: a parte da tuba que tem parede espessa e entra no corno uterino
(3) Ampola: a parte mais larga e mais longa da tuba, que começa na
extremidade medial do infundíbulo; a fertilização do ovócito geralmente
ocorre na ampola.
(4) Infundíbulo: a extremidade distal afunilada da tuba que se abre na
cavidade peritoneal através do óstio abdominal. Os processos digitiformes
da extremidade fimbriada do infundíbulo (fímbrias) abrem-se sobre a face
medial do ovário; uma grande fímbria ovárica está fixada ao polo superior
do ovário.
Irrigação arterial e drenagem venosa dos ovários e das tubas uterinas. As
artérias ováricas (artérias gonadais) originam-se da parte abdominal da aorta e
descem ao longo da parede abdominal posterior. Na margem da pelve, cruzam
sobre os vasos ilíacos externos e entram nos ligamentos suspensores, aproximando-
se das faces laterais dos ovários e das tubas uterinas. Os ramos ascendentes das
artérias uterinas (ramos das artérias ilíacas internas) seguem ao longo das faces
laterais do útero e se aproximam das faces mediais dos ovários e tubas uterinas.
Tanto a artéria ovárica quanto a artéria uterina ascendente terminam bifurcando-
se em ramos ováricos e tubários, que irrigam ovários e tubas uterinas das
extremidades opostas e anastomosam-se entre si, criando uma circulação colateral
de origem abdominal e pélvica para ambas as estruturas.
43
Partes ou porções da tuba uterina
Intramural (Parte uterina)
Istimo
Ampola
Infundíbulo

OVÁRIOS
Os ovários são gônadas femininas com formato e tamanho semelhantes aos de
uma amêndoa, nos quais se desenvolvem os ovócitos (gametas ou células
germinativas femininas). Também são glândulas endócrinas que produzem
hormônios sexuais. Cada ovário é suspenso por uma curta prega peritoneal
ou mesentério, o mesovário (Figura 3.39A). O mesovário é uma subdivisão de
um mesentério maior do útero, o ligamento largo.
Os principais hormônios sexuais femininos são o estrogênio e a
progesterona. O estrógeno é produzido pelos folículos do ovário, ou seja, pelos
óvulos em formação. É responsável pelo desenvolvimento das características
sexuais secundárias femininas e pelo controle do ciclo menstrual.
44

Progesterona
A progesterona é um hormônio que é responsável por regular o ciclo
menstrual da mulher e prepara o útero para receber o óvulo fertilizado, evitando
que seja expulso pelo corpo, sendo por isso, muito importante no processo de
gravidez. Normalmente, os níveis de progesterona aumentam após a ovulação, e
caso exista uma gravidez, mantêm-se altos para que as paredes do útero continuem
se desenvolvendo. No entanto, caso não exista gravidez, os ovários deixam de
produzir progesterona, levando à destruição do revestimento do útero, eliminado
através da menstruação.
Estrogênio
Assim como a progesterona, os estrogênios também são responsáveis pela
regulação do ciclo hormonal, durante a idade fértil. Durante a puberdade, os
estrogênios estimulam o desenvolvimento dos seios e maturação do aparelho
reprodutor, assim como o crescimento, e alteram a distribuição na gordura do
corpo na mulher, geralmente depositado em torno do quadril, nádegas e coxas.
Testosterona
A testosterona é um hormônio que, embora seja mais alto nos homens,
também é encontrada na mulher em menores quantidades. Este hormônio é
produzido nos ovários, ajudando a promover o crescimento muscular e ósseo. A
mulher pode desconfiar que tem muita testosterona na corrente sanguínea quando
apresenta sinais tipicamente masculinos como presença de pêlos no rosto e voz
mais grave. Saiba mais sobre
45

46

Nas mulheres pré-púberes, a cápsula de tecido conjuntivo (túnica
albugínea do ovário) que forma a superfície do ovário é coberta por uma
lâmina lisa de mesotélio ovariano ou epitélio superficial (germinativo), uma
única camada de células cúbicas que confere à superfície uma aparência
acinzentada, fosca, que contrasta com a superfície brilhante do mesovário
peritoneal adjacente com o qual é contínua (Figura 3.39B). Depois da
puberdade, há fibrose e distorção progressiva do epitélio superficial ovariano,
em razão da repetida ruptura de folículos ovarianos e liberação de oócitos
durante a oocitação. A fibrose é menor em usuárias de contraceptivos orais.
Os vasos sanguíneos e linfáticos e os nervos ovarianos cruzam a
margem da pelve, entrando e saindo da face superolateral do ovário dentro de
uma prega peritoneal, o ligamento suspensor do ovário, que se torna contínuo
com o mesovário do ligamento largo. Medialmente no mesovário, um
ligamento útero-ovárico curto fixa o ovário ao útero. Consequentemente, os
ovários costumam ser encontrados lateralmente entre o útero e a parede
lateral da pelve durante um exame manual ou ultrassonográfico da pelve
(Figura 3.40). O ligamento útero-ovárico é um remanescente da parte superior
do gubernáculo ovariano do feto (ver Figura 2.17B, no Capítulo 2). O
ligamento útero-ovárico une a extremidade proximal (uterina) do ovário ao
ângulo lateral do útero, imediatamente inferior à entrada da tuba uterina
(Figura 3.39A). Como o ovário está suspenso na cavidade peritoneal e sua
superfície não é coberta por peritônio, o oócito expelido na ovulação passa
para a cavidade peritoneal. Entretanto, sua vida intraperitoneal é curta
porque geralmente é aprisionado pelas fímbrias do infundíbulo da tuba
uterina e conduzido para a ampola, onde pode ser fertilizado.
Irrigação arterial e drenagem venosa dos ovários e das tubas uterinas.
As artérias ováricas originam-se da parte abdominal da aorta e descem ao
longo da parede abdominal posterior. Na margem da pelve, cruzam sobre os vasos
ilíacos externos e entram nos ligamentos suspensores, aproximando-se das faces
laterais dos ovários e das tubas uterinas. Os ramos ascendentes das artérias
uterinas (ramos das artérias ilíacas internas) seguemao longo das faces laterais do
útero e se aproximam das faces mediais dos ovários e tubas uterinas. Tanto a
artéria ovárica quanto a artéria uterina ascendente terminam bifurcando-se em
ramos ováricos e tubários, que irrigam ovários e tubas uterinas das extremidades
opostas e anastomosam-se entre si, criando uma circulação colateral de origem
abdominal e pélvica para ambas as estruturas.
47

MAMAS
As mamas são as estruturas superficiais mais proeminentes na parede anterior
do tórax, sobretudo nas mulheres. As mamas são formadas por tecido
glandular e tecido fibroso de sustentação integrado a uma matriz adiposa,
junto com vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos. Homens e mulheres têm
mamas; normalmente, elas só são bem desenvolvidas em mulheres (Figuras
1.21 e 1.22). As glândulas mamárias estão localizadas na tela subcutânea, sobre
os músculos peitorais maiores e menores. Na parte mais proeminente da
mama está a papila mamária, circundada por uma área cutânea pigmentada
circular, a aréola.
As glândulas mamárias presentes nas mamas estão relacionadas com a
reprodução nas mulheres. Nos homens, são rudimentares e não funcionais
formadas apenas por alguns pequenos ductos ou cordões epiteliais. Em geral, a
gordura presente em mamas masculinas não é diferente da tela subcutânea
encontrada em outras partes do corpo, e normalmente não há desenvolvimento do
sistema glandular.
MAMAS FEMININAS
A gordura ao redor do tecido glandular determina o tamanho das mamas não
lactantes. O corpo aproximadamente circular da mama feminina fica apoiado
sobre um leito que se estende transversalmente da margem lateral do esterno até a
linha axilar média e verticalmente da costela II a VI. Dois terços do leito são
formados pela fáscia peitoral sobre o músculo peitoral maior; o outro terço, pela
fáscia que cobre o músculo serrátil anterior. Entre a mama e a fáscia peitoral há
um plano de tecido conectivo frouxo ou espaço potencial — o espaço
retromamário. Esse plano, que contém pouca gordura, permite que a mama tenha
algum grau de movimento sobre a fáscia peitoral. Uma pequena parte da glândula
mamária pode estender-se ao longo da margem inferolateral do músculo peitoral
maior em direção à fossa axilar, formando um processo axilar ou cauda de Spence.
Algumas mulheres descobrem isso (sobretudo durante o ciclo menstrual, quando
pode aumentar) e ficam preocupadas, suspeitando de um nódulo (tumor) ou
aumento dos linfonodos.
49

Figura 1.21 Dissecção superficial da região peitoral feminina. A fáscia peitoral foi
removida, exceto a parte profunda à mama. O leito da mama estende-se da costela
II a VI. O processo axilar da mama estende-se emdireção à fossa axilar.
Figura 1.22 Corte sagital da mama feminina e parede anterior do tórax. Os dois
terços superiores da figura mostram os ligamentos suspensores e os alvéolos da
mama com lóbulos da glândula mamária em repouso; a parte inferior mostra
lóbulos da glândula mamária em lactação.
A glândula mamária está firmemente fixada à derme da pele sobrejacente,
sobretudo por ligamentos cutâneos significativos (retináculos da pele segundo a
T.A.), os ligamentos suspensores da mama (de Cooper). Essas condensações de
tecido conectivo fibroso, mais desenvolvido na parte superior da glândula, ajudam
a sustentar os lobos e lóbulos da glândula mamária.
Durante a puberdade (8 a 15 anos de idade), as mamas normalmente
aumentam, em parte devido ao desenvolvimento glandular, mas principalmente
por aumento da deposição de gordura. As aréolas e as papilas também aumentam.
O tamanho e o formato da mama são determinados, em parte, por fatores
genéticos, étnicos e alimentares. Os ductos lactíferos dão origem a brotos que
formam 15 a 20 lóbulos da glândula mamária, que constituem o parênquima da
glândula mamária. Assim, cada lóbulo é drenado por um ducto lactífero, esses
ductos convergem e têm aberturas independentes. Cada ducto tem uma parte

dilatada, situada profundamente à aréola, o seio lactífero, na qual uma pequena
gotícula de leite se acumula ou permanece na lactante. Quando o neonato começa a
sugar, a compressão da aréola (e do seio lactífero abaixo dela) expele as gotículas
acumuladas e estimula o neonato a continuar mamando enquanto ocorre o reflexo
de ejeção do leite, mediado por hormônios. O leite materno é secretado na boca do
bebê, e não sugado da glândula por ele.
As aréolas da mama contêm muitas glândulas sebáceas, que aumentam
durante a gravidez e secretam uma substância oleosa, que atua como um
lubrificante protetor para a aréola e a papila. A aréola e a papila estão
particularmente sujeitas a fissuras e irritação no início da amamentação. As
papilas mamárias são proeminências cônicas ou cilíndricas situadas nos centros
das aréolas. As papilas mamárias não têm gordura, pelos nem glândulas
sudoríparas. As extremidades das papilas são fissuradas e os ductos lactíferos
abrem-se nelas. As papilas são formadas principalmente por fibras musculares
lisas circulares que comprimem os ductos lactíferos durante a lactação e causam a
ereção das papilas em resposta à estimulação, como quando um bebê começa a
sugar.
As glândulas mamárias são glândulas sudoríferas modificadas; portanto,
não têm cápsula nem bainha. O contorno arredondado e a maior parte do volume
das mamas são produzidos por gordura subcutânea, exceto durante a gravidez,
quando as glândulas mamárias aumentam e há formação de novo tecida glandular.
Os alvéolos que secretam leite são organizados de modo semelhante a cachos de
uvas. Na maioria das mulheres, as mamas aumentam ligeiramente durante o
período menstrual em razão do aumento da liberação dos hormônios
gonadotrópicos — hormônio foliculoestimulante (FSH) e hormônio luteinizante
(LH) — no tecido glandular.
VASCULARIZAÇÃO DAS MAMAS
A irrigação arterial da mama (Figura 1.23A e B) provém de:
 Ramos mamários mediais de ramos perfurantes e ramos intercostais anteriores da
artéria torácica interna, originados da artéria subclávia.
 Artérias torácicas laterais e toracoacromial,ramos da artéria axilar.
 Artérias intercostais posteriores,ramos da parte torácica da aorta no 2º, 3º e 4º
espaços intercostais.
A drenagem venosa da mama se faz principalmente para a veia axilar, mas há alguma
drenagem para a veia torácica interna (Figura 1.23C).
A drenagem linfática da mama é importante devido ao seu papel na metástase de
células cancerosas. A linfa passa da papila, da aréola e dos lóbulos da glândula
mamária para o plexo linfático sobreolhar (Figura 1.24A e B). Desse plexo:
51

 A maior parte da linfa (>75%), sobretudo dos quadrantes laterais da mama, drena
para os linfonodos axilares, inicialmente para os linfonodos anteriores ou peitorais.
Entretanto, parte da linfa drena diretamente para outros linfonodos axilares ou
até mesmo para os linfonodos interpeitorais, deltopeitorais, supraclaviculares ou
cervicais profundos inferiores.
 A maior parte da linfa remanescente, sobretudo dos quadrantes mediais da mama,
drena para os linfonodos paraesternais ou para a mama oposta, enquanto a linfa
dos quadrantes inferiores flui profundamente para os linfonodos abdominais
(linfonodos frênicos inferiores subdiafragmáticos).
A linfa da pele da mama, com exceção da papila e da aréola, drena para os linfonodos
axilares, cervicais profundos inferiores e infraclaviculares ipsilaterais e, também, para os
linfonodos paraesternais de ambos os lados.
A linfa dos linfonodos axilares drena para os linfonodos claviculares
(intraclaviculares e supraclaviculares) e daí para o tronco linfático subclávio,
que também drena a linfa do membro superior. A linfa dos linfonodos
paraesternais entra nos troncos linfáticos broncomediastinais, que também
drena linfa das vísceras torácicas. A interrupção dos troncos linfáticos varia;
tradicionalmente, esses troncos se fundem um ao outro e com o tronco linfático
jugular, drenando a cabeça e o pescoço para formar um ducto linfático direito
curto no lado direito ou entrando no ducto torácico do lado esquerdo. No
entanto, em muitos casos (talvez na maioria), os troncos se abrem
independentemente na junção das veias jugularem interna e subclávia, no
ângulo venoso direito ou esquerdo, que formam as veias braquiocefálicas direita
e esquerda (Figura 1.24C). Em alguns casos, eles se abrem em duas veias
imediatamente antes do ângulo.
NERVOS DA MAMA
Os nervos da mama derivam dos ramos cutâneos anteriores e laterais dos 4o – 6o
nervos intercostais. Os ramos dos nervos intercostais atravessam a fáscia peitoral
que cobre o músculo peitoral maior para chegar à tela subcutânea superposta e à
pele da mama. Os ramos dos nervos intercostais conduzem fibras sensitivas da pele
da mama e fibras simpáticas para os vasos sanguíneos nas mamas e músculo liso
na pele e papila mamária sobrejacente.
Anatomia de superfície da parede torácica
As clavículas estão situadas na tela subcutânea, formando cristas ósseas na
junção do tórax e do pescoço (Figura 1.25). Podem ser palpadas facilmente em
todo o comprimento, sobretudo quando suas extremidades mediais articula-se
com o manúbrio do esterno. As clavículas demarcam a divisão superior entre
zonas de drenagem linfática: acima das clavículas, a linfa flui finalmente para
os linfonodos jugulares inferiores; abaixo deles, a linfa parietal (da parede do
corpo e membros superiores) flui para os linfonodos axilares.
52

O esterno tem localização subcutânea na linha mediana anterior e é
palpável em toda a sua extensão. Entre as proeminências das extremidades
mediais das clavículas nas articulações esternoclaviculares, a incisura jugular no
manúbrio do esterno pode ser palpada entre as extremidades mediais
proeminentes das clavículas. A incisura situa-se no nível da margem inferior do
corpo da vértebra T II e no espaço entre o 1o e o 2o processos espinhosos
torácicos.
O manúbrio do esterno, com comprimento aproximado de 4 cm, situa-se
no nível dos corpos das vértebras T III e T IV (Figura 1.26). O ângulo do
esterno é palpável e muitas vezes visível em pessoas jovens em razão do leve
movimento que ocorre na sínfise manubriesternal durante a respiração
forçada. O ângulo do esterno situa-se no nível do disco entre T IV e T V e do
espaço entre o 3o e o 4o processos espinhosos torácicos. O ângulo do esterno
marca o nível do 2o par de cartilagens costais. O lado esquerdo do manúbrio do
esterno situa-se anteriormente ao arco da aorta, e seu lado direito superpõe-se
diretamente à fusão das veias braquiocefálicas para formar a veia cava superior
(VCS) (Figura 1.24C). Como é comum na prática clínica introduzir cateteres na
VCS para alimentação intravenosa de pacientes em estado grave e para outros
fins, é essencial conhecer a anatomia de superfície dessa grande veia. A VCS
segue em direção inferior, profundamente ao manúbrio do esterno e à sínfise
manubriesternal, mas projeta-se até um dedo à direita da margem do manúbrio
do esterno. A VCS entra no átrio direito do coração oposta à 3a cartilagem
costal.
53

Figura 1.23 Vascularização da mama. A. A glândula mamária é suprida desde sua
face medial principalmente por ramos perfurantes da artéria torácica interna e
por vários ramos da artéria axilar (principalmente a artéria torácica lateral)
superior e lateralmente. B. A mama é suprida profundamente por ramos
originados das artérias intercostais. C. A drenagem venosa se faz para a veia axilar
(principalmente) e as veias torácicas internas.
54

Figura 1.24 Drenagem linfática da mama. A. Os linfonodos que recebem drenagem
da mama. B. As setas vermelhas indicam o fluxo linfático proveniente da mama
direita. A maior parte da linfa, sobretudo do quadrante lateral superior e do centro
da mama, drena para os linfonodos axilares e daí para o tronco linfático subclávio.
No lado direito, entra no sistema venoso através do ducto linfático direito. C. A
maior parte da linfa da mama esquerda volta ao sistema venoso via ducto torácico.
55

As mamas são as estruturas superficiais mais proeminentes da parede
anterior do tórax, sobretudo nas mulheres. Exceto quando há excesso de tela
subcutânea, as mamas nos homens são principalmente uma acentuação do
contorno dos músculos peitorais maiores, realçados pela papila mamária no 4o
espaço intercostal, lateral à LMC. Em indivíduos moderadamente atléticos, o
contorno dos músculos peitorais maiores é visível, separados na linha mediana pelo
sulco intermamário sobre o esterno, e a margem lateral forma a prega axilar
anterior. Na parte inferolateral, as digitações do músculo serrátil anterior têm uma
aparência serrilhada na fixação às costelas e interdigitação com o músculo oblíquo
externo. Muitas vezes as costelas inferiores e as margens costais são visíveis,
sobretudo quando os músculos abdominais são contraídos para “encolher a
barriga”. A musculatura intercostal normalmente não é visível; entretanto, em
casos (raros) de ausência ou atrofia da musculatura intercostal, os espaços
intercostais tornam-se aparentes com a respiração: durante a inspiração, quando
são côncavos; durante a expiração, quando se projetam para fora.
As mamas femininas variam em tamanho, formato e simetria — até mesmo
entre as duas mamas de uma pessoa. As faces superiores achatadas não mostram
demarcação nítida da face anterior da parede torácica, mas as margens laterais e
inferiores são bem definidas. Muitas vezes há proeminência das veias na superfície
das mamas, principalmente durante a gravidez.
A papila mamária é circundada pela aréola pigmentada, ligeiramente
elevada e circular, cuja cor depende da cor da pele.
A aréola geralmente escurece durante a gravidez e preserva a pigmentação
escurecida. A aréola normalmente é pontilhada pelas aberturas papilares
(pequenas elevações) das glândulas areolares (glândulas sebáceas na pele da
aréola). Às vezes há inversão (retração) de uma ou ambas as papilas; essa pequena
anomalia congênita pode dificultar a amamentação.
Em homens e mulheres multíparas jovens — aquelas que nunca tiveram um
filho viável - com mamas de tamanho médio, a papila situa-se anterior ao 4o
espaço intercostal, distante aproximadamente 10 cm da LMA. Em geral, porém, a
posição das papilas varia muito com o tamanho da mama, sobretudo em mulheres
multíparas – aquelas que deram à luz duas ou mais crianças. Assim, tendo em vista
as variações no tamanho e formato, as papilas não servem como referência segura
para localizar o 4o espaço intercostal em mulheres adultas.
56

Anatomia de superfície da mama feminina.
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