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1
TRANSTORNO DA
PERSONALIDADE
BORDERLINE
Autor: Ricardo Asensio Rodriguez
2
INTRODUÇÃO
Nesta aula são apresentados três modelos cognitivo-comportamentais
no contexto do transtorno da personalidade borderline (TPB):
 a terapia cognitivo-comportamental (TCC), de Aaron T. Beck e
colaboradores;
 a terapia do esquema (TE), de Jeffrey Young;
 a terapia dialética comportamental (DBT), de Marsha Linehan.
Serão discutidos os principais conceitos e objetivos de intervenção de
cada modelo, bem como suas especificidades.
O TPB é um dos transtornos mais prevalentes, controversos e
estudados entre os transtornos da personalidade (Bradley et al, 2010),
mas só aparece no Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos
Mentais (DSM) em sua 3ª edição, em 1980, ainda que uma constelação
específica de traços que formam a entidade diagnóstica tenha sido
utilizada pela primeira vez pela comunidade psicanalítica em 1938,
por Adolf Stern (Linehan, 2010).
O termo borderline surgiu para designar os pacientes que pareciam
não se enquadrar nas categorias diagnósticas psiquiátricas da época
(neurótico e psicótico), estando em algum lugar intermediário estre
estes, e para se referir aos pacientes que não respondiam à psicanálise
clássica naquele momento.
3
O BORDERLINE DOS
PSICANALÍTICOS
Inicialmente, diferentes teóricos psicanalíticos consideravam que
pacientes borderline estavam no limite entre a neurose e a psicose
(Linehan, 2010). Com o passar dos anos, o termo evoluiu na
comunidade psicanalítica para se referir a uma determinada estrutura
de organização da personalidade e a um nível intermediário de
gravidade e funcionamento.
Segundo Caballo e colaboradores (2008), a escola psicanalítica
apresenta diferentes conceitualizações acerca do TPB. O conceito e a
compreensão do termo foram sofrendo mutações e, muitas vezes,
cada escola focou um elemento específico da patologia.
 Nos anos de 1960 e 1970, o foco está no elemento psicótico
transitório do borderline, condição que o coloca no grupo das
esquizofrenias.
 Em 1975, Kernberg utiliza-se do termo borderline para se referir
às formas severas de caráter patológico. É Kernberg que elabora
o conceito de organização da personalidade, ou seja, maneiras
duradouras de sentir, pensar, comportar-se, experienciar a si
mesmo e aos outros e enfrentar realidades desconfortáveis
(Bradley, 2010). Essa conceitualização foi extensamente
utilizada quando essa patologia foi incluída no DSM-III, em 1980,
ainda que o termo borderline tenha sido usado por Kernberg
para se referir a uma dimensão de personalidade mais ampla,
como visto em Gabbard (1998), citando Gunderson e Zanarini
(1987), visto que indivíduos com transtorno da personalidade
narcisista, antissocial, esquizoide, paranoide, entre outros,
apresentavam essa organização de personalidade subjacente
(Gabbard, 1998).
4
 Em 1980 e 1981, Stone e Akiskal, respectivamente, em função
da labilidade afetiva e da disforia crônica, colocam esse
transtorno no grupo dos transtornos afetivos (Linehan, 2010).
 Em 1984, Gunderson separa os pacientes borderline daqueles
com síndromes esquizofrênicas e estados neuróticos,
identificando-os com características diferentes: automutilação,
comportamentos parassuicidas, preocupação excessiva com
abandono, atitude exigente, pensamento quase psicótico,
regressões terapêuticas e dificuldades na contratransferência
(Linehan, 2010).
 Em 1987, Herman e Van der Kolk sugerem que o grupo de
pacientes borderline representaria uma variação crônica do
transtorno pós-traumático (Linehan, 2010).
 Em 1993, Zanarini coloca o transtorno borderline no grupo dos
transtornos do impulso, ou seja, passa a considerá-lo um
transtorno da personalidade, acompanhado de outros
transtornos do impulso (Linehan, 2010).
5
O BORDERLINE DOS
COGNITIVO-
-COMPORTAMENTAIS
É inegável o legado da psicanálise ao estudar a personalidade
borderline em suas diferentes concepções, desde 1938, com Stern, até
os dias atuais. Entre as diferentes contribuições da psicanálise, a
explanação das relações objetais merece destaque.
Beck e Freeman a traduziram em 1993 para a terminologia
cognitivo-comportamental: “O indivíduo borderline mantém
visões extremas e fracamente integradas dos relacionamentos
com as pessoas que dele cuidaram precocemente e, como
resultado, mantém expectativas extremas e irrealistas em
relação aos relacionamentos interpessoais” (Beck et al, 1993).
As abordagens cognitivo-comportamentais foram aplicadas aos
transtornos da personalidade no fim da década de 1980 e no início da
década de 1990, ou seja, tardiamente (Wainer, Pergher e Piccoloto,
2003). Contudo, já em 1993 (Beck et al, 1993), diferentes
conceitualizações para o TPB figuravam na literatura cognitivo-
comportamental. Entre elas, Beck e colaboradores (1993) destacam as
apresentadas a seguir.
6
 Em 1981 e 1987, Millon introduz uma compreensão do TPB a
partir da teoria do aprendizado social, a qual destaca o papel
central da falta de um senso claro e consistente da própria
identidade.
 Na década de 1980, as formulações estritamente beckianas
focam as suposições básicas do indivíduo que tinham (e têm) o
papel de influenciar a percepção e a interpretação dos
acontecimentos, gerando como consequência emoções e
comportamentos equivalentes a tais suposições. Beck e
colaboradores (1993) apontam o pensamento dicotômico e um
frágil senso de identidade associados às suposições
disfuncionais como características cognitivas fundamentais
desses pacientes (Beck et al, 2005).
 Em 1981 e 1987, Linehan propõe que a disfunção na regulação
emocional constitui o núcleo das dificuldades mais importantes.
 Em 1983 e 1987, Young discorre sobre o conceito de esquemas
mal-adaptativos precoces/disfuncionais, que estariam na base
do funcionamento do indivíduo borderline.
Na atualidade, diferentes modelos cognitivo-comportamentais
dedicam-se a compreender e tratar o TPB. Os mais influentes são a
DBT, desenvolvida por Marsha Linehan, a TE, por Jeffrey Young, e a
TCC, por Beck e colaboradores. Nesta aula, as três abordagens serão
apresentadas quanto à conceitualização e ao tratamento.
7
O TPB NO DSM-5
O TPB é compreendido por um padrão difuso de instabilidade das
relações interpessoais, da autoimagem, dos afetos e de impulsividade
acentuada. Ele surge no início da vida adulta e está presente em
vários contextos. Para o diagnóstico categorial, é necessário a
presença de, pelo menos, cinco dos critérios a seguir (APA, 2014).
1 Esforço desesperado para evitar o abandono real ou imaginário.
2 Padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos
caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e
desvalorização.
3 Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e
persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo.
4 Impulsividade em pelo menos duas áreas: gastos, sexo, abuso de
substância, direção irresponsável, comer compulsivo.
5 Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou
de comportamento automutilante.
6 Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade do
humor.
7 Sentimentos crônicos de vazio.
8 Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la.
9 Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas
dissociativos intensos.
Os critérios desse modelo de diagnóstico não apresentam mudança
em relação aos apresentados pelo DSM-IV-TR (APA, 2012). No DSM-5,
a APA (2014) oferece um modelo alternativo e traz consigo o objetivo
de cobrir os pontos fracos do modelo categorial que o antecede. Este
é chamado de modelo dimensional, uma vez que a personalidade é
avaliada em um continuum e os transtornos da personalidade são
mais bem caracterizados por prejuízos no funcionamento do
indivíduo, bem como por traços de personalidade patológicos.
8
Uma explicação mais detalhada sobre o modelo
multidimensional para o diagnóstico do TPB será encontrada
no Conteúdo Interativo desta aula.
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência média do TPB na população é estimada em 1,6%, mas
pode chegar a 5,9%. No contexto da atenção primária, verifica-se em
torno de 6%; em ambulatórios de saúde mental, por volta de 10%; e
nos pacientes psiquiátricos internados, ao redor de 20% (APA, 2014).
Os índices de tratamento hospitalar são altos, devido às
consequências dos comportamentos impulsivos.
O curso do TPB é variável, e o padrão mais comum é o de
instabilidade crônica no início da vida adulta, com graves episódios
de desequilíbrio de humor e impulsividade. Nessa condição, existe
maior risco de suicídio entre os adultos jovens, posto que, com o
avançar da idade, esse risco vai reduzindo. A tendência para
impulsividade, emoções vigorosas e relacionamentos intensos
perdura pela vida toda.
9
Após seguimento de pacientes em um ambulatório de saúde
mental nos Estados Unidos, observou-se que 50% perderam o
diagnóstico de TPB por não mais preencherem os critérios
(APA, 2014).
Como fator de risco para o TPB, a APA (2014) aponta parentes
biológicos de primeiro grau com o mesmo diagnóstico, o que
aumenta em cinco vezes o risco de desenvolvimento desse transtorno.
A prevalência é maior em mulheres (três para cada homem), ou seja,
75% dos pacientes diagnosticados com o transtorno são do sexo
feminino.
De acordo com Bateman e colaboradores (2007), a presença de risco
de suicídio e automutilação caracterizam a gravidade do quadro
clínico dos pacientes com TPB.
Quando o paciente apresenta comportamentos que põem sua
vida em risco, eles devem ser a prioridade na terapia.
10
Diversos fatores estão associados à etiologia do TPB, como (Bradley et
al, 2010):
 Fatores biológicos/genéticos.
 Separação e perda.
 Abuso durante a infância.
 Ambiente familiar global.
 Vinculações disruptivas.
ABORDAGENS COGNITIVO-
-COMPORTAMENTAIS PARA O
TPB
Inúmeras formulações cognitivo-comportamentais são encontradas
na literatura para o TPB. Os modelos terapêuticos mais proeminentes
são a TCC, de Beck e colaboradores (Beck et al, 2017), a TE, de Jeffrey
Young e colaboradores (2008), e a DBT, de Marsha Linehan (Linehan,
2010).
TCC de Beck e colaboradores
O primeiro modelo cognitivo a abordar os transtornos da
personalidade foi o de Beck e colaboradores (1993). Nesse modelo
inicial, o TPB trazia como componente crítico o pensamento
dicotômico, considerado um importante desencadeador de reações
extremas e oscilações súbitas de humor nos indivíduos com o
11
transtorno. Por isso, o foco inicial do processo terapêutico era tentar
reduzir ou eliminar esses pensamentos. Com isso, esperava-se reduzir
a sintomatologia do paciente, facilitar a modificação de suas
pressuposições subjacentes e, automaticamente, ajudar na resolução
de problemas (Beck et al, 1993).
Por meio do empirismo colaborativo (relação terapêutica), buscava-se
desafiar os pensamentos dicotômicos – tarefa árdua, uma vez que a
visão do outro como alguém mau e perigoso se estendia ao terapeuta
(Beck et al, 1993). Desde o início, Beck e colaboradores enfatizavam a
importância de estabelecer um relacionamento de confiança e
cooperação antes de desafiar tais pensamentos. No entanto, em
função da rigidez e generalização dos pressupostos dos pacientes,
esse primeiro modelo de conceitualização e tratamento para o TPB
pela terapia cognitiva (TC) precisou ser revisto, pois acabou se
mostrando ineficaz.
Compreende-se que a TC inicialmente centrava-se mais nas
descrições e inferências (erros cognitivos), ou seja, focalizava a teoria
da atribuição geral (David e Freeman, 2017). Após essa ênfase inicial
nos padrões de pensamentos tendenciosos (pensamento dicotômico),
a TCC revisou seu modelo sobre os transtornos da personalidade, os
quais passaram a ser compreendidos a partir de processos
motivacionais, sociais e cognitivo-afetivos, ampliando, assim, de forma
complexa, sua compreensão (Bateman et al, 2007).
Como elementos críticos presentes em sua matriz de
funcionamento, o TPB apresenta suposições básicas
disfuncionais, pensamento dicotômico e um fraco senso de
identidade.
12
O componente cognitivo continua sendo enfatizado, uma vez que,
para a TCC de Beck, existe a primazia deste sobre as emoções e
comportamentos – o que não significa dizer que a causalidade é
unidirecional (David e Freeeman, 2017). Nesse sentido, a mudança
cognitiva é o objetivo final, na medida em que reflete um melhor
processamento emocional e respostas comportamentais mais
adaptativas.
Beck (2017) apresenta o perfil cognitivo do indivíduo borderline e
especifica suas crenças centrais acerca de si mesmo e do outro, as
crenças condicionais/preditivas e imperativas, suas estratégias
comportamentais superdesenvolvidas e subdesenvolvidas. Observe os
itens a seguir.
Visão de si mesmo:
 “Sou imperfeito.”
 “Sou vulnerável a abuso, traição e negligência.”
 “Sou ruim.”
 “Não me conheço.”
 “Sou fraco e subjugado.”
 “Não me controlo.”
Visão do outro:
 “Ele é caloroso, estimulante, mas indigno de confiança.”
 “Ele é forte e carinhoso, mas pode mudar e me usar, me
machucar ou me abandonar.”
Crenças condicionais/preditivas e imperativas:
 “Se eu ficar sozinho, não vou aguentar.”
 “Se eu confiar em alguém, vão abusar de mim ou me
abandonar.”
 “Se meus sentimentos forem ignorados ou desconsiderados, vou
perder o controle.”
13
 “Exija o que você precisa.”
 “Revide.”
 “Alivie-se agora.”
Estratégias superdesenvolvidas:
 Subjugar a si mesmo.
 Alternar inibição com protesto dramático.
 Punir os outros.
 Expulsar tensão com ações impulsivas/autodestrutivas.
Estratégias subdesenvolvidas:
 Expressar apego confiante.
 Demonstrar autoafirmação e definição de limites.
 Apresentar raiva modulada.
 Apresentar tolerância ao sofrimento.
 Ter controle dos impulsos.
Como já mencionado, o objetivo final do modelo de Beck para o TPB é
a mudança cognitiva. Para tal, a TCC utiliza-se de inúmeras estratégias
de intervenção, entre as quais (Pretzer e Beck, 2010):
 estabelecer uma relação colaborativa;
 melhorar o enfrentamento cotidiano do paciente e aumentar
sua autoeficácia;
 diminuir os comportamentos de interferência na terapia;
 aumentar a capacidade do paciente de tolerar e de modular a
emoção;
 melhorar o comportamento interpessoal do paciente;
 modificar as hipóteses subjacentes;
 trabalhar a prevenção de recaída e preparar o encerramento.
14
É fundamental trabalhar com uma abordagem hierárquica acerca dos
problemas do paciente, e essa hierarquia deve ser construída de
forma colaborativa. Promover estratégias para lidar com crises e
estabelecer limites são outros dois elementos fundamentais do
tratamento.
Para alcançar a melhora clínica almejada, o terapeuta cognitivo-
comportamental se utiliza de uma quantidade razoável de técnicas
terapêuticas, mais especificamente todas aquelas propostas no
modelo de TCC padrão, às quais são acrescidas técnicas
experienciais, como role playing, imagens mentais e cadeira vazia,
ainda que o objetivo final seja a mudança cognitiva (Beck et al, 1993).
O uso de técnicas experienciais (em especial a utilização de
imagens mentais) é uma ferramenta poderosa para a
reestruturação de memórias da infância, uma vez que permite
a ativação das emoções do paciente e seu trabalho em um
nível mais emocional, e não apenas em um nível cognitivo.
DBT de Marsha Linehan
A terapia dialética comportamental (DBT) foi desenvolvida por Marsha
Linehan, especialmente para pacientes com TPB que se
automutilavam, mas atualmente é usada para inúmeros transtornos.
Em sua busca por compreender o paciente borderline, Linehan
considera áreas problemáticas de seu funcionamento, que mais tarde
se tornarão metas do tratamento (Palacios, 2008):
15
 disfunção emocional: dificuldade na regulação das emoções;
 disfunção interpessoal: relações interpessoais caóticas;
 disfunção comportamental: impulsividade e comportamentos
suicidas;
 disfunção cognitiva: pensamento dicotômico;
 alteração na identidade: sensações crônicas de vazio e incerteza
em relação a autoconceito, identidade sexual e imagem
corporal.
Para Linehan (2010), a personalidade borderline resulta da interação
entre fatores biológicos e de aprendizagem social. Segundo o modelo,
o indivíduo borderline apresenta uma disfunção no sistema de
regulação emocional, que, de um lado, apresenta alta vulnerabilidade
emocional (limiar emocional baixo), e de outro, uma importante
dificuldade de modulação dos afetos (emoções intensas e dificuldade
de voltar à sua linha de base).
Outro conceito importante da teoria de Linehan é o ambiente
invalidante, ou seja, os padrões de criação que a criança vai
recebendo durante seu desenvolvimento. Os cuidadores (geralmente
os pais) não validam a expressão emocional da criança quando esta
comunica estados internos, o que resultará na dificuldade de
identificação, nomeação e, consequentemente, regulação de seus
estados emocionais.
O programa de tratamento (manualizado) que Linehan propõe está
baseado em uma perspectiva dialética, ou seja, o terapeuta busca
consigo mesmo e junto ao paciente a conciliação de opostos, em um
processo constante de síntese. A dialética mais primordial do
tratamento refere-se à necessidade de aceitar os pacientes como são,
a fim de ensiná-los a mudar Linehan (2010).
Linehan (2010) indica características importantes para um terapeuta
dialético comportamental:
16
 orientação para a aceitação versus orientação para a mudança;
 firmeza convicta versus flexibilidade empática;
 estímulo versus exigências benevolentes.
Estratégias de aceitação versus confrontação e mudança são
amplamente empregadas na DBT, por isso o tratamento foca a
validação das capacidades do paciente e o treinamento de
suas habilidades.
Para Palacios (2008), os objetivos essenciais da DBT são:
 ensinar o paciente a modular sua emotividade extrema;
 ajudar o paciente a reduzir seus comportamentos
disfuncionais/desadaptativos dependentes de seu estado de
humor;
 fazer com que o paciente confie e valide suas próprias
experiências, emoções, pensamentos e atividades.
Como modelo de tratamento manualizado, a DBT apresenta a
necessidade de trabalhar com diferentes componentes ou modos,
como os listados a seguir.
 Psicoterapia individual: inicialmente, centra-se em questões
emocionais, incluindo a motivação para manter-se vivo e em
tratamento.
 Treinamento de habilidades em grupo: envolve o ensino de
habilidades autorregulatórias e de mudança e habilidades
necessárias para aceitar o self e o mundo.
 Consulta por telefone.
17
 Consultoria de caso para o terapeuta.
Entre as estratégias básicas utilizadas na DBT, de acordo com
Bateman e colaboradores (2007), estão:
 análise comportamental;
 análise de soluções e estratégias de soluções;
 treinamento de habilidades;
 estratégias para o insight;
 manejo de contingências;
 exposição;
 modificação cognitiva;
 intervenções didáticas;
 estratégias de orientação;
 aquisição e fortalecimento de comprometimento.
TE de Jeffrey Young
A terapia do esquema (TE)(Young et al, 2008) nasce como uma
alternativa à TCC padrão (modelo de Beck) para pacientes com
transtornos da personalidade, transtornos crônicos e/ou difíceis, uma
vez que estes não respondiam inteiramente à TC quando eram
submetidos a ela.
18
Jeffrey Young elaborou a TE como uma proposta de modelo de
TCC avançado e integrativo, na medida em que absorve e
organiza, em uma teoria e prática coesa, elementos e técnicas
de outras abordagens, como Gestalt, teoria do apego,
psicanálise (teoria das relações objetais). Assim, o modelo
original de Beck foi extensamente ampliado.
Entre os elementos inovadores trazidos por Young e colaboradores
(2008) com a TE encontram-se:
 esquemas iniciais desadaptativos (EIDs);
 necessidades emocionais básicas;
 estilos e estratégias de enfrentamento;
 maior ênfase na compreensão da história anterior do paciente e
de seus padrões de vida;
 destaque ao uso de técnicas expressivas e emocionais;
 maior importância à relação terapêutica como um veículo de
mudança.
Os EIDs estão na base das dificuldades do paciente borderline, uma
vez que a realidade é processada a partir deles. Os EIDs são um tema
ou padrão amplo e difuso, formado por memórias, sensações
corporais e emoções relacionadas a si próprio ou aos relacionamentos
com outras pessoas.
Os EIDs são desenvolvidos durante a infância ou adolescência,
elaborados ao longo da vida do indivíduo e disfuncionais em um nível
significativo. Três são os elementos que, interrelacionados, contribuem
para sua formação:
19
 o temperamento;
 a não satisfação das necessidades emocionais básicas;
 um ambiente nocivo e invalidante.
A criança já nasce com um temperamento (biológico) e, a partir dele,
vai experimentando e se constituindo como sujeito. Todas as crianças
nascem com necessidades emocionais básicas (universais), as quais
devem ser supridas na primeira infância pelos cuidadores (geralmente
os pais) para que seu desenvolvimento cognitivo-emocional-afetivo
seja adequado e saudável.
Por via de regra, as necessidades emocionais básicas do indivíduo
borderline não foram atendidas. Ele não recebeu os cuidados de que
necessitava, pois vivenciou um ambiente com inúmeras experiências
nocivas no início da vida. Young e colaboradores (2010) preconizam
quatro situações maléficas:
 frustração tóxica de necessidades;
 traumatização ou vitimização;
 indulgência demasiada dos pais ou cuidadores;
 internalização ou identificação seletiva com pessoas
importantes.
Young propõe 18 EIDs:
 abandono/instabilidade;
 desconfiança/abuso;
 privação emocional;
 defectividade/vergonha;
 distanciamento/isolamento social;
 vulnerabilidade;
 padrões inflexíveis;
 dependência/incompetência;
20
 vulnerabilidade a dano e doença;
 emaranhamento;
 fracasso;
 arrogância/merecimento;
 controle insuficiente;
 subjugação;
 autossacrifício;
 busca de aprovação e reconhecimento;
 negatividade e pessimismo;
 inibição emocional.
Young e colaboradores (2008) afirmam que os pacientes borderline
desenvolvem estilos e respostas de enfrentamento desadaptativas
desde cedo em suas vidas para se adaptar aos esquemas, a fim de não
vivenciarem emoções intensas suscitadas pela ativação desses
esquemas. Isso porque, na infância, estes representam a ameaça de
não satisfação de suas necessidades emocionais, que são:
 vínculos seguros;
 autonomia;
 liberdade de expressão;
 espontaneidade e lazer;
 limites realistas.
21
Os estilos de enfrentamento servem como fatores no processo
de perpetuação esquemática, juntamente com as distorções
cognitivas. É importante ressaltar que, neste modelo, os
comportamentos não fazem parte dos EIDs, e sim da resposta
de enfrentamento.
Como mostra o Quadro 1, três são os estilos de enfrentamento
segundo a TE.
Quadro 1
ESTILOS DE ENFRENTAMENTO E TERAPIA DO ESQUEMA
Estilo Descrição
Hipercompensação
O indivíduo luta contra o esquema pensando, se
comportando e se relacionando com os demais como se o
oposto do esquema fosse verdadeiro. O adulto esforça-se
para ser o mais diferente possível da criança que foi
quando seus esquemas foram adquiridos.
Resignação
O paciente consente com os esquemas que possui, sem
tentar evitá-los e nem lutar contra eles. Aceita os esquemas
como verdadeiros.
Evitação
O paciente organiza sua vida de forma que os esquemas
não sejam ativados. Vive sem consciência deles, como se
não existissem. Evita pensar neles e bloqueia imagens que
os ativem.
Inicialmente, a TE propôs tratar o indivíduo borderline a partir de
estratégias cognitivas, emocionais, comportamentais e experienciais
elaboradas para cada EID. Isso rapidamente se mostrou ineficiente,
uma vez que é comum pacientes borderline apresentarem 14, 15 ou
16 esquemas concomitantemente. Young criou, então, uma nova
22
unidade de análise para a conceitualização desses pacientes, os
modos esquemáticos (MEs), o que também foi acompanhado de
técnicas e recursos terapêuticos específicos.
O ME é a forma como o paciente se apresenta no momento,
incluindo o conjunto de esquemas do indivíduo, suas
respostas de enfrentamento (adaptativas ou desadaptativas) e
seus estados emocionais que estão ativados em um mesmo
momento.
Com os MEs, a TE fica mais palatável ao psicoterapeuta e ao paciente,
uma vez que a terminologia se torna mais acessível para ambos na
conceitualização de caso, na psicoeducação e até mesmo no
tratamento.
Os pacientes com TPB mudam continuamente de um ME a outro
como resposta aos acontecimentos da vida e têm MEs mais extremos
e inflexíveis. O Quadro 2 apresenta os principais MEs desses
indivíduos, que são (Young et al, 2008).
23
Quadro 2
MODOS ESQUEMÁTICOS NO PACIENTE BORDERLINE
Modo
esquemático
Descrição
Protetor desligado
O paciente se encontra desconectado e fechado para todas
as emoções. Está desligado, evita os outros e pode se
comportar de maneira submissa.
Criança
abandonada
É a criança interior que sofre. É a parte do paciente que
sente dor e terror associados com a maior parte dos
esquemas (abandono, abuso, imperfeição, subjulgação). O
paciente parece frágil e infantil.
Criança brava,
impulsiva e
zangada
É predominante quando o paciente está com raiva e se
comporta impulsivamente por suas necessidades
emocionais básicas não serem atendidas.
Pais punitivos/
críticos
É a raiva ou o ódio internalizado do pai ou da mãe ou,
normalmente, de ambos. Sua função é punir o paciente
por fazer algo “errado”.
Adulto saudável
É pouco desenvolvido e extremamente fraco no paciente
borderline.
O tratamento por meio da TE para o TPB envolve uma mescla
do trabalho com os EIDs, os esquemas e as estratégias de
enfrentamento. No modelo de Young e colaboradores (2010), a
ênfase está nas técnicas vivenciais. As técnicas das imagens
mentais e da cadeira vazia são extensivamente utilizadas
nesse modelo.
Segundo Young e colaboradores (2008), as técnicas vivenciais têm
por objetivo ativar as emoções conectadas aos EIDs e realizar a
repartenalização limitada, com o objetivo de curar essas emoções. A
força das técnicas vivenciais resulta da vivência emocional corretiva
24
experimentada pelo paciente junto ao terapeuta no processo.
Técnicas cognitivas e comportamentais são, também, amplamente
utilizadas.
25
CONCLUSÃO
Os transtornos da personalidade passaram a ser objeto de estudo da
TCC por volta de 1990. O modelo de Beck foi o primeiro modelo mais
robusto para esses casos, em especial o TPB, por ser o transtorno da
personalidade mais prevalente, o qual vem sendo foco de diferentes
teóricos das TCs.
Entre os modelos mais consistentes para o TPB, encontram-se a TCC
de Beck, a DBT de Linehan e a TE de Young. Ainda que o foco de Beck
para o TPB tenha passado do processamento da informação para a
compreensão do transtorno a partir de processos motivacionais,
sociais e cognitivo-afetivos, o tratamento segue cumprindo uma
agenda eminentemente cognitiva (racionalista).
Linehan, com a abordagem dialética comportamental, volta-se um
pouco mais para os princípios de aprendizagem e, dessa forma, faz de
seu modelo uma abordagem um pouco mais comportamental. Ela
enfatiza a desregulação emocional (afetiva) e atribui a essa
desregulação às dificuldades encontradas nos pacientes borderline de
habilidades, o que será foco central da terapia (treinamento de
habilidades), juntamente com a validação das capacidades do
paciente (dialética entre a aceitação com a necessidade de mudança).
Young apresenta um modelo avançado e integrado dentro das TCCs
ao trazer elementos teóricos e práticos de outras abordagens, em uma
compreensão uniforme e coesa do TPB. Para Young, o centro da
psicoterapia está na cura dos EIDs, que ocorre a partir da relação
terapêutica, das técnicas experienciais, cognitivas e comportamentais.
De 1990, quando surgiu o primeiro modelo cognitivo, até o presente
momento, muito se desenvolveu no campo da conceitualização e do
tratamento do TPB. Ainda que existam pesquisas subsidiando
26
principalmente a DBT e a TE, muito há o que estudar e avançar nesse
campo.
27
REFERÊNCIAS
American Psychological Association. Manual diagnóstico e estatístico
de transtornos mentais: DSM-IV-TR. 4. ed. Porto Alegre: Artmed; 2012.
American Psychological Association. Manual diagnóstico e estatístico
de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed; 2014.
Bateman AW, Karterud S, Van Den Bosch LMC. Transtorno da
personalidade borderline. In: Gabbard GO, Beck JS, Holmes J.
Compêndio de psicoterapia de Oxford. Porto Alegre: Artmed; 2007.
Beck A. Teoria dos transtornos da personalidade. In: Beck A, Davis DD,
Freeman A. Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade. Porto
Alegre: Artmed; 2017.
Beck AT, Davis DD, Freeman A. Terapia cognitiva dos transtornos da
personalidade. 3ª Ed. Porto Alegre: Artmed; 2017.
Beck A, Freeman A, Davis DD. Terapia cognitiva dos transtornos de
personalidade. Artes Médicas: Porto Alegre; 1993.
Beck AT, Freeman, A, Davis DD. Terapia Cognitiva dos Transtornos da
Personalidade. 2a ed. Porto Alegre: Artmed, 2005.
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Transtorno borderline

  • 2. 2 INTRODUÇÃO Nesta aula são apresentados três modelos cognitivo-comportamentais no contexto do transtorno da personalidade borderline (TPB):  a terapia cognitivo-comportamental (TCC), de Aaron T. Beck e colaboradores;  a terapia do esquema (TE), de Jeffrey Young;  a terapia dialética comportamental (DBT), de Marsha Linehan. Serão discutidos os principais conceitos e objetivos de intervenção de cada modelo, bem como suas especificidades. O TPB é um dos transtornos mais prevalentes, controversos e estudados entre os transtornos da personalidade (Bradley et al, 2010), mas só aparece no Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM) em sua 3ª edição, em 1980, ainda que uma constelação específica de traços que formam a entidade diagnóstica tenha sido utilizada pela primeira vez pela comunidade psicanalítica em 1938, por Adolf Stern (Linehan, 2010). O termo borderline surgiu para designar os pacientes que pareciam não se enquadrar nas categorias diagnósticas psiquiátricas da época (neurótico e psicótico), estando em algum lugar intermediário estre estes, e para se referir aos pacientes que não respondiam à psicanálise clássica naquele momento.
  • 3. 3 O BORDERLINE DOS PSICANALÍTICOS Inicialmente, diferentes teóricos psicanalíticos consideravam que pacientes borderline estavam no limite entre a neurose e a psicose (Linehan, 2010). Com o passar dos anos, o termo evoluiu na comunidade psicanalítica para se referir a uma determinada estrutura de organização da personalidade e a um nível intermediário de gravidade e funcionamento. Segundo Caballo e colaboradores (2008), a escola psicanalítica apresenta diferentes conceitualizações acerca do TPB. O conceito e a compreensão do termo foram sofrendo mutações e, muitas vezes, cada escola focou um elemento específico da patologia.  Nos anos de 1960 e 1970, o foco está no elemento psicótico transitório do borderline, condição que o coloca no grupo das esquizofrenias.  Em 1975, Kernberg utiliza-se do termo borderline para se referir às formas severas de caráter patológico. É Kernberg que elabora o conceito de organização da personalidade, ou seja, maneiras duradouras de sentir, pensar, comportar-se, experienciar a si mesmo e aos outros e enfrentar realidades desconfortáveis (Bradley, 2010). Essa conceitualização foi extensamente utilizada quando essa patologia foi incluída no DSM-III, em 1980, ainda que o termo borderline tenha sido usado por Kernberg para se referir a uma dimensão de personalidade mais ampla, como visto em Gabbard (1998), citando Gunderson e Zanarini (1987), visto que indivíduos com transtorno da personalidade narcisista, antissocial, esquizoide, paranoide, entre outros, apresentavam essa organização de personalidade subjacente (Gabbard, 1998).
  • 4. 4  Em 1980 e 1981, Stone e Akiskal, respectivamente, em função da labilidade afetiva e da disforia crônica, colocam esse transtorno no grupo dos transtornos afetivos (Linehan, 2010).  Em 1984, Gunderson separa os pacientes borderline daqueles com síndromes esquizofrênicas e estados neuróticos, identificando-os com características diferentes: automutilação, comportamentos parassuicidas, preocupação excessiva com abandono, atitude exigente, pensamento quase psicótico, regressões terapêuticas e dificuldades na contratransferência (Linehan, 2010).  Em 1987, Herman e Van der Kolk sugerem que o grupo de pacientes borderline representaria uma variação crônica do transtorno pós-traumático (Linehan, 2010).  Em 1993, Zanarini coloca o transtorno borderline no grupo dos transtornos do impulso, ou seja, passa a considerá-lo um transtorno da personalidade, acompanhado de outros transtornos do impulso (Linehan, 2010).
  • 5. 5 O BORDERLINE DOS COGNITIVO- -COMPORTAMENTAIS É inegável o legado da psicanálise ao estudar a personalidade borderline em suas diferentes concepções, desde 1938, com Stern, até os dias atuais. Entre as diferentes contribuições da psicanálise, a explanação das relações objetais merece destaque. Beck e Freeman a traduziram em 1993 para a terminologia cognitivo-comportamental: “O indivíduo borderline mantém visões extremas e fracamente integradas dos relacionamentos com as pessoas que dele cuidaram precocemente e, como resultado, mantém expectativas extremas e irrealistas em relação aos relacionamentos interpessoais” (Beck et al, 1993). As abordagens cognitivo-comportamentais foram aplicadas aos transtornos da personalidade no fim da década de 1980 e no início da década de 1990, ou seja, tardiamente (Wainer, Pergher e Piccoloto, 2003). Contudo, já em 1993 (Beck et al, 1993), diferentes conceitualizações para o TPB figuravam na literatura cognitivo- comportamental. Entre elas, Beck e colaboradores (1993) destacam as apresentadas a seguir.
  • 6. 6  Em 1981 e 1987, Millon introduz uma compreensão do TPB a partir da teoria do aprendizado social, a qual destaca o papel central da falta de um senso claro e consistente da própria identidade.  Na década de 1980, as formulações estritamente beckianas focam as suposições básicas do indivíduo que tinham (e têm) o papel de influenciar a percepção e a interpretação dos acontecimentos, gerando como consequência emoções e comportamentos equivalentes a tais suposições. Beck e colaboradores (1993) apontam o pensamento dicotômico e um frágil senso de identidade associados às suposições disfuncionais como características cognitivas fundamentais desses pacientes (Beck et al, 2005).  Em 1981 e 1987, Linehan propõe que a disfunção na regulação emocional constitui o núcleo das dificuldades mais importantes.  Em 1983 e 1987, Young discorre sobre o conceito de esquemas mal-adaptativos precoces/disfuncionais, que estariam na base do funcionamento do indivíduo borderline. Na atualidade, diferentes modelos cognitivo-comportamentais dedicam-se a compreender e tratar o TPB. Os mais influentes são a DBT, desenvolvida por Marsha Linehan, a TE, por Jeffrey Young, e a TCC, por Beck e colaboradores. Nesta aula, as três abordagens serão apresentadas quanto à conceitualização e ao tratamento.
  • 7. 7 O TPB NO DSM-5 O TPB é compreendido por um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem, dos afetos e de impulsividade acentuada. Ele surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos. Para o diagnóstico categorial, é necessário a presença de, pelo menos, cinco dos critérios a seguir (APA, 2014). 1 Esforço desesperado para evitar o abandono real ou imaginário. 2 Padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização. 3 Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo. 4 Impulsividade em pelo menos duas áreas: gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, comer compulsivo. 5 Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante. 6 Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade do humor. 7 Sentimentos crônicos de vazio. 8 Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la. 9 Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos. Os critérios desse modelo de diagnóstico não apresentam mudança em relação aos apresentados pelo DSM-IV-TR (APA, 2012). No DSM-5, a APA (2014) oferece um modelo alternativo e traz consigo o objetivo de cobrir os pontos fracos do modelo categorial que o antecede. Este é chamado de modelo dimensional, uma vez que a personalidade é avaliada em um continuum e os transtornos da personalidade são mais bem caracterizados por prejuízos no funcionamento do indivíduo, bem como por traços de personalidade patológicos.
  • 8. 8 Uma explicação mais detalhada sobre o modelo multidimensional para o diagnóstico do TPB será encontrada no Conteúdo Interativo desta aula. EPIDEMIOLOGIA A prevalência média do TPB na população é estimada em 1,6%, mas pode chegar a 5,9%. No contexto da atenção primária, verifica-se em torno de 6%; em ambulatórios de saúde mental, por volta de 10%; e nos pacientes psiquiátricos internados, ao redor de 20% (APA, 2014). Os índices de tratamento hospitalar são altos, devido às consequências dos comportamentos impulsivos. O curso do TPB é variável, e o padrão mais comum é o de instabilidade crônica no início da vida adulta, com graves episódios de desequilíbrio de humor e impulsividade. Nessa condição, existe maior risco de suicídio entre os adultos jovens, posto que, com o avançar da idade, esse risco vai reduzindo. A tendência para impulsividade, emoções vigorosas e relacionamentos intensos perdura pela vida toda.
  • 9. 9 Após seguimento de pacientes em um ambulatório de saúde mental nos Estados Unidos, observou-se que 50% perderam o diagnóstico de TPB por não mais preencherem os critérios (APA, 2014). Como fator de risco para o TPB, a APA (2014) aponta parentes biológicos de primeiro grau com o mesmo diagnóstico, o que aumenta em cinco vezes o risco de desenvolvimento desse transtorno. A prevalência é maior em mulheres (três para cada homem), ou seja, 75% dos pacientes diagnosticados com o transtorno são do sexo feminino. De acordo com Bateman e colaboradores (2007), a presença de risco de suicídio e automutilação caracterizam a gravidade do quadro clínico dos pacientes com TPB. Quando o paciente apresenta comportamentos que põem sua vida em risco, eles devem ser a prioridade na terapia.
  • 10. 10 Diversos fatores estão associados à etiologia do TPB, como (Bradley et al, 2010):  Fatores biológicos/genéticos.  Separação e perda.  Abuso durante a infância.  Ambiente familiar global.  Vinculações disruptivas. ABORDAGENS COGNITIVO- -COMPORTAMENTAIS PARA O TPB Inúmeras formulações cognitivo-comportamentais são encontradas na literatura para o TPB. Os modelos terapêuticos mais proeminentes são a TCC, de Beck e colaboradores (Beck et al, 2017), a TE, de Jeffrey Young e colaboradores (2008), e a DBT, de Marsha Linehan (Linehan, 2010). TCC de Beck e colaboradores O primeiro modelo cognitivo a abordar os transtornos da personalidade foi o de Beck e colaboradores (1993). Nesse modelo inicial, o TPB trazia como componente crítico o pensamento dicotômico, considerado um importante desencadeador de reações extremas e oscilações súbitas de humor nos indivíduos com o
  • 11. 11 transtorno. Por isso, o foco inicial do processo terapêutico era tentar reduzir ou eliminar esses pensamentos. Com isso, esperava-se reduzir a sintomatologia do paciente, facilitar a modificação de suas pressuposições subjacentes e, automaticamente, ajudar na resolução de problemas (Beck et al, 1993). Por meio do empirismo colaborativo (relação terapêutica), buscava-se desafiar os pensamentos dicotômicos – tarefa árdua, uma vez que a visão do outro como alguém mau e perigoso se estendia ao terapeuta (Beck et al, 1993). Desde o início, Beck e colaboradores enfatizavam a importância de estabelecer um relacionamento de confiança e cooperação antes de desafiar tais pensamentos. No entanto, em função da rigidez e generalização dos pressupostos dos pacientes, esse primeiro modelo de conceitualização e tratamento para o TPB pela terapia cognitiva (TC) precisou ser revisto, pois acabou se mostrando ineficaz. Compreende-se que a TC inicialmente centrava-se mais nas descrições e inferências (erros cognitivos), ou seja, focalizava a teoria da atribuição geral (David e Freeman, 2017). Após essa ênfase inicial nos padrões de pensamentos tendenciosos (pensamento dicotômico), a TCC revisou seu modelo sobre os transtornos da personalidade, os quais passaram a ser compreendidos a partir de processos motivacionais, sociais e cognitivo-afetivos, ampliando, assim, de forma complexa, sua compreensão (Bateman et al, 2007). Como elementos críticos presentes em sua matriz de funcionamento, o TPB apresenta suposições básicas disfuncionais, pensamento dicotômico e um fraco senso de identidade.
  • 12. 12 O componente cognitivo continua sendo enfatizado, uma vez que, para a TCC de Beck, existe a primazia deste sobre as emoções e comportamentos – o que não significa dizer que a causalidade é unidirecional (David e Freeeman, 2017). Nesse sentido, a mudança cognitiva é o objetivo final, na medida em que reflete um melhor processamento emocional e respostas comportamentais mais adaptativas. Beck (2017) apresenta o perfil cognitivo do indivíduo borderline e especifica suas crenças centrais acerca de si mesmo e do outro, as crenças condicionais/preditivas e imperativas, suas estratégias comportamentais superdesenvolvidas e subdesenvolvidas. Observe os itens a seguir. Visão de si mesmo:  “Sou imperfeito.”  “Sou vulnerável a abuso, traição e negligência.”  “Sou ruim.”  “Não me conheço.”  “Sou fraco e subjugado.”  “Não me controlo.” Visão do outro:  “Ele é caloroso, estimulante, mas indigno de confiança.”  “Ele é forte e carinhoso, mas pode mudar e me usar, me machucar ou me abandonar.” Crenças condicionais/preditivas e imperativas:  “Se eu ficar sozinho, não vou aguentar.”  “Se eu confiar em alguém, vão abusar de mim ou me abandonar.”  “Se meus sentimentos forem ignorados ou desconsiderados, vou perder o controle.”
  • 13. 13  “Exija o que você precisa.”  “Revide.”  “Alivie-se agora.” Estratégias superdesenvolvidas:  Subjugar a si mesmo.  Alternar inibição com protesto dramático.  Punir os outros.  Expulsar tensão com ações impulsivas/autodestrutivas. Estratégias subdesenvolvidas:  Expressar apego confiante.  Demonstrar autoafirmação e definição de limites.  Apresentar raiva modulada.  Apresentar tolerância ao sofrimento.  Ter controle dos impulsos. Como já mencionado, o objetivo final do modelo de Beck para o TPB é a mudança cognitiva. Para tal, a TCC utiliza-se de inúmeras estratégias de intervenção, entre as quais (Pretzer e Beck, 2010):  estabelecer uma relação colaborativa;  melhorar o enfrentamento cotidiano do paciente e aumentar sua autoeficácia;  diminuir os comportamentos de interferência na terapia;  aumentar a capacidade do paciente de tolerar e de modular a emoção;  melhorar o comportamento interpessoal do paciente;  modificar as hipóteses subjacentes;  trabalhar a prevenção de recaída e preparar o encerramento.
  • 14. 14 É fundamental trabalhar com uma abordagem hierárquica acerca dos problemas do paciente, e essa hierarquia deve ser construída de forma colaborativa. Promover estratégias para lidar com crises e estabelecer limites são outros dois elementos fundamentais do tratamento. Para alcançar a melhora clínica almejada, o terapeuta cognitivo- comportamental se utiliza de uma quantidade razoável de técnicas terapêuticas, mais especificamente todas aquelas propostas no modelo de TCC padrão, às quais são acrescidas técnicas experienciais, como role playing, imagens mentais e cadeira vazia, ainda que o objetivo final seja a mudança cognitiva (Beck et al, 1993). O uso de técnicas experienciais (em especial a utilização de imagens mentais) é uma ferramenta poderosa para a reestruturação de memórias da infância, uma vez que permite a ativação das emoções do paciente e seu trabalho em um nível mais emocional, e não apenas em um nível cognitivo. DBT de Marsha Linehan A terapia dialética comportamental (DBT) foi desenvolvida por Marsha Linehan, especialmente para pacientes com TPB que se automutilavam, mas atualmente é usada para inúmeros transtornos. Em sua busca por compreender o paciente borderline, Linehan considera áreas problemáticas de seu funcionamento, que mais tarde se tornarão metas do tratamento (Palacios, 2008):
  • 15. 15  disfunção emocional: dificuldade na regulação das emoções;  disfunção interpessoal: relações interpessoais caóticas;  disfunção comportamental: impulsividade e comportamentos suicidas;  disfunção cognitiva: pensamento dicotômico;  alteração na identidade: sensações crônicas de vazio e incerteza em relação a autoconceito, identidade sexual e imagem corporal. Para Linehan (2010), a personalidade borderline resulta da interação entre fatores biológicos e de aprendizagem social. Segundo o modelo, o indivíduo borderline apresenta uma disfunção no sistema de regulação emocional, que, de um lado, apresenta alta vulnerabilidade emocional (limiar emocional baixo), e de outro, uma importante dificuldade de modulação dos afetos (emoções intensas e dificuldade de voltar à sua linha de base). Outro conceito importante da teoria de Linehan é o ambiente invalidante, ou seja, os padrões de criação que a criança vai recebendo durante seu desenvolvimento. Os cuidadores (geralmente os pais) não validam a expressão emocional da criança quando esta comunica estados internos, o que resultará na dificuldade de identificação, nomeação e, consequentemente, regulação de seus estados emocionais. O programa de tratamento (manualizado) que Linehan propõe está baseado em uma perspectiva dialética, ou seja, o terapeuta busca consigo mesmo e junto ao paciente a conciliação de opostos, em um processo constante de síntese. A dialética mais primordial do tratamento refere-se à necessidade de aceitar os pacientes como são, a fim de ensiná-los a mudar Linehan (2010). Linehan (2010) indica características importantes para um terapeuta dialético comportamental:
  • 16. 16  orientação para a aceitação versus orientação para a mudança;  firmeza convicta versus flexibilidade empática;  estímulo versus exigências benevolentes. Estratégias de aceitação versus confrontação e mudança são amplamente empregadas na DBT, por isso o tratamento foca a validação das capacidades do paciente e o treinamento de suas habilidades. Para Palacios (2008), os objetivos essenciais da DBT são:  ensinar o paciente a modular sua emotividade extrema;  ajudar o paciente a reduzir seus comportamentos disfuncionais/desadaptativos dependentes de seu estado de humor;  fazer com que o paciente confie e valide suas próprias experiências, emoções, pensamentos e atividades. Como modelo de tratamento manualizado, a DBT apresenta a necessidade de trabalhar com diferentes componentes ou modos, como os listados a seguir.  Psicoterapia individual: inicialmente, centra-se em questões emocionais, incluindo a motivação para manter-se vivo e em tratamento.  Treinamento de habilidades em grupo: envolve o ensino de habilidades autorregulatórias e de mudança e habilidades necessárias para aceitar o self e o mundo.  Consulta por telefone.
  • 17. 17  Consultoria de caso para o terapeuta. Entre as estratégias básicas utilizadas na DBT, de acordo com Bateman e colaboradores (2007), estão:  análise comportamental;  análise de soluções e estratégias de soluções;  treinamento de habilidades;  estratégias para o insight;  manejo de contingências;  exposição;  modificação cognitiva;  intervenções didáticas;  estratégias de orientação;  aquisição e fortalecimento de comprometimento. TE de Jeffrey Young A terapia do esquema (TE)(Young et al, 2008) nasce como uma alternativa à TCC padrão (modelo de Beck) para pacientes com transtornos da personalidade, transtornos crônicos e/ou difíceis, uma vez que estes não respondiam inteiramente à TC quando eram submetidos a ela.
  • 18. 18 Jeffrey Young elaborou a TE como uma proposta de modelo de TCC avançado e integrativo, na medida em que absorve e organiza, em uma teoria e prática coesa, elementos e técnicas de outras abordagens, como Gestalt, teoria do apego, psicanálise (teoria das relações objetais). Assim, o modelo original de Beck foi extensamente ampliado. Entre os elementos inovadores trazidos por Young e colaboradores (2008) com a TE encontram-se:  esquemas iniciais desadaptativos (EIDs);  necessidades emocionais básicas;  estilos e estratégias de enfrentamento;  maior ênfase na compreensão da história anterior do paciente e de seus padrões de vida;  destaque ao uso de técnicas expressivas e emocionais;  maior importância à relação terapêutica como um veículo de mudança. Os EIDs estão na base das dificuldades do paciente borderline, uma vez que a realidade é processada a partir deles. Os EIDs são um tema ou padrão amplo e difuso, formado por memórias, sensações corporais e emoções relacionadas a si próprio ou aos relacionamentos com outras pessoas. Os EIDs são desenvolvidos durante a infância ou adolescência, elaborados ao longo da vida do indivíduo e disfuncionais em um nível significativo. Três são os elementos que, interrelacionados, contribuem para sua formação:
  • 19. 19  o temperamento;  a não satisfação das necessidades emocionais básicas;  um ambiente nocivo e invalidante. A criança já nasce com um temperamento (biológico) e, a partir dele, vai experimentando e se constituindo como sujeito. Todas as crianças nascem com necessidades emocionais básicas (universais), as quais devem ser supridas na primeira infância pelos cuidadores (geralmente os pais) para que seu desenvolvimento cognitivo-emocional-afetivo seja adequado e saudável. Por via de regra, as necessidades emocionais básicas do indivíduo borderline não foram atendidas. Ele não recebeu os cuidados de que necessitava, pois vivenciou um ambiente com inúmeras experiências nocivas no início da vida. Young e colaboradores (2010) preconizam quatro situações maléficas:  frustração tóxica de necessidades;  traumatização ou vitimização;  indulgência demasiada dos pais ou cuidadores;  internalização ou identificação seletiva com pessoas importantes. Young propõe 18 EIDs:  abandono/instabilidade;  desconfiança/abuso;  privação emocional;  defectividade/vergonha;  distanciamento/isolamento social;  vulnerabilidade;  padrões inflexíveis;  dependência/incompetência;
  • 20. 20  vulnerabilidade a dano e doença;  emaranhamento;  fracasso;  arrogância/merecimento;  controle insuficiente;  subjugação;  autossacrifício;  busca de aprovação e reconhecimento;  negatividade e pessimismo;  inibição emocional. Young e colaboradores (2008) afirmam que os pacientes borderline desenvolvem estilos e respostas de enfrentamento desadaptativas desde cedo em suas vidas para se adaptar aos esquemas, a fim de não vivenciarem emoções intensas suscitadas pela ativação desses esquemas. Isso porque, na infância, estes representam a ameaça de não satisfação de suas necessidades emocionais, que são:  vínculos seguros;  autonomia;  liberdade de expressão;  espontaneidade e lazer;  limites realistas.
  • 21. 21 Os estilos de enfrentamento servem como fatores no processo de perpetuação esquemática, juntamente com as distorções cognitivas. É importante ressaltar que, neste modelo, os comportamentos não fazem parte dos EIDs, e sim da resposta de enfrentamento. Como mostra o Quadro 1, três são os estilos de enfrentamento segundo a TE. Quadro 1 ESTILOS DE ENFRENTAMENTO E TERAPIA DO ESQUEMA Estilo Descrição Hipercompensação O indivíduo luta contra o esquema pensando, se comportando e se relacionando com os demais como se o oposto do esquema fosse verdadeiro. O adulto esforça-se para ser o mais diferente possível da criança que foi quando seus esquemas foram adquiridos. Resignação O paciente consente com os esquemas que possui, sem tentar evitá-los e nem lutar contra eles. Aceita os esquemas como verdadeiros. Evitação O paciente organiza sua vida de forma que os esquemas não sejam ativados. Vive sem consciência deles, como se não existissem. Evita pensar neles e bloqueia imagens que os ativem. Inicialmente, a TE propôs tratar o indivíduo borderline a partir de estratégias cognitivas, emocionais, comportamentais e experienciais elaboradas para cada EID. Isso rapidamente se mostrou ineficiente, uma vez que é comum pacientes borderline apresentarem 14, 15 ou 16 esquemas concomitantemente. Young criou, então, uma nova
  • 22. 22 unidade de análise para a conceitualização desses pacientes, os modos esquemáticos (MEs), o que também foi acompanhado de técnicas e recursos terapêuticos específicos. O ME é a forma como o paciente se apresenta no momento, incluindo o conjunto de esquemas do indivíduo, suas respostas de enfrentamento (adaptativas ou desadaptativas) e seus estados emocionais que estão ativados em um mesmo momento. Com os MEs, a TE fica mais palatável ao psicoterapeuta e ao paciente, uma vez que a terminologia se torna mais acessível para ambos na conceitualização de caso, na psicoeducação e até mesmo no tratamento. Os pacientes com TPB mudam continuamente de um ME a outro como resposta aos acontecimentos da vida e têm MEs mais extremos e inflexíveis. O Quadro 2 apresenta os principais MEs desses indivíduos, que são (Young et al, 2008).
  • 23. 23 Quadro 2 MODOS ESQUEMÁTICOS NO PACIENTE BORDERLINE Modo esquemático Descrição Protetor desligado O paciente se encontra desconectado e fechado para todas as emoções. Está desligado, evita os outros e pode se comportar de maneira submissa. Criança abandonada É a criança interior que sofre. É a parte do paciente que sente dor e terror associados com a maior parte dos esquemas (abandono, abuso, imperfeição, subjulgação). O paciente parece frágil e infantil. Criança brava, impulsiva e zangada É predominante quando o paciente está com raiva e se comporta impulsivamente por suas necessidades emocionais básicas não serem atendidas. Pais punitivos/ críticos É a raiva ou o ódio internalizado do pai ou da mãe ou, normalmente, de ambos. Sua função é punir o paciente por fazer algo “errado”. Adulto saudável É pouco desenvolvido e extremamente fraco no paciente borderline. O tratamento por meio da TE para o TPB envolve uma mescla do trabalho com os EIDs, os esquemas e as estratégias de enfrentamento. No modelo de Young e colaboradores (2010), a ênfase está nas técnicas vivenciais. As técnicas das imagens mentais e da cadeira vazia são extensivamente utilizadas nesse modelo. Segundo Young e colaboradores (2008), as técnicas vivenciais têm por objetivo ativar as emoções conectadas aos EIDs e realizar a repartenalização limitada, com o objetivo de curar essas emoções. A força das técnicas vivenciais resulta da vivência emocional corretiva
  • 24. 24 experimentada pelo paciente junto ao terapeuta no processo. Técnicas cognitivas e comportamentais são, também, amplamente utilizadas.
  • 25. 25 CONCLUSÃO Os transtornos da personalidade passaram a ser objeto de estudo da TCC por volta de 1990. O modelo de Beck foi o primeiro modelo mais robusto para esses casos, em especial o TPB, por ser o transtorno da personalidade mais prevalente, o qual vem sendo foco de diferentes teóricos das TCs. Entre os modelos mais consistentes para o TPB, encontram-se a TCC de Beck, a DBT de Linehan e a TE de Young. Ainda que o foco de Beck para o TPB tenha passado do processamento da informação para a compreensão do transtorno a partir de processos motivacionais, sociais e cognitivo-afetivos, o tratamento segue cumprindo uma agenda eminentemente cognitiva (racionalista). Linehan, com a abordagem dialética comportamental, volta-se um pouco mais para os princípios de aprendizagem e, dessa forma, faz de seu modelo uma abordagem um pouco mais comportamental. Ela enfatiza a desregulação emocional (afetiva) e atribui a essa desregulação às dificuldades encontradas nos pacientes borderline de habilidades, o que será foco central da terapia (treinamento de habilidades), juntamente com a validação das capacidades do paciente (dialética entre a aceitação com a necessidade de mudança). Young apresenta um modelo avançado e integrado dentro das TCCs ao trazer elementos teóricos e práticos de outras abordagens, em uma compreensão uniforme e coesa do TPB. Para Young, o centro da psicoterapia está na cura dos EIDs, que ocorre a partir da relação terapêutica, das técnicas experienciais, cognitivas e comportamentais. De 1990, quando surgiu o primeiro modelo cognitivo, até o presente momento, muito se desenvolveu no campo da conceitualização e do tratamento do TPB. Ainda que existam pesquisas subsidiando
  • 26. 26 principalmente a DBT e a TE, muito há o que estudar e avançar nesse campo.
  • 27. 27 REFERÊNCIAS American Psychological Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-IV-TR. 4. ed. Porto Alegre: Artmed; 2012. American Psychological Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. 5. ed. Porto Alegre: Artmed; 2014. Bateman AW, Karterud S, Van Den Bosch LMC. Transtorno da personalidade borderline. In: Gabbard GO, Beck JS, Holmes J. Compêndio de psicoterapia de Oxford. Porto Alegre: Artmed; 2007. Beck A. Teoria dos transtornos da personalidade. In: Beck A, Davis DD, Freeman A. Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade. Porto Alegre: Artmed; 2017. Beck AT, Davis DD, Freeman A. Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade. 3ª Ed. Porto Alegre: Artmed; 2017. Beck A, Freeman A, Davis DD. Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade. Artes Médicas: Porto Alegre; 1993. Beck AT, Freeman, A, Davis DD. Terapia Cognitiva dos Transtornos da Personalidade. 2a ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. Bradley R, Conklin CZ, Westen D. Transtorno da personalidade borderline. In: O’Donohue W, Fowler KA, Lilienfeld SO, orgnizadores. Transtornos da personalidade: em direção ao DSM-V. São Paulo: Roca; 2010. Caballo VE, Gracia A, López-Gollonet C. Bautista R. O transtorno da personalidade borderline. In: Caballo VE. Manual de transtornos da personalidade: descrição, avaliação e tratamento. São Paulo: Santos; 2008.
  • 28. 28 David DO, Freeman A. Visão geral da terapia cognitivo- comportamental dos transtornos da personalidade. In: Beck A, Davis DD, Freeman A. Terapia cognitiva dos transtornos da personalidade. Porto Alegre: Artmed; 2017. Gabbard GO. Psiquiatria psicodinâmica. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 1998. Linehan M. Terapia cognitivo-comportamental para transtorno da personaldiade borderline: guia do terapeuta. Artmed: Porto Alegre; 2010. Palacios AG. O tratamento do transtorno da personalidade borderline por meio da terapia dialética comportamental. In: Caballo VE. Manual de transtornos da personalidade: descrição, avaliação e tratamento. São Paulo: Santos; 2008. Pretzer J, Beck J. A terapia cognitiva dos transtornos da personalidade: vinte anos de progresso. In: Leahy RL. Terapia cognitiva contemporânea: teoria, pesquisa e prática. Porto Alegre: Artmed; 2010. Wainer R, Pergher G Piccoloto NM. Personalidade e transtornos de personalidade. In: Caminha RM, Wainer R, Oliveira M, Piccoloto NM. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: teoria e prática. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2003. Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Terapia do esquema: guia de técnicas cognitivo-comportamentais inovadoras. Porto Alegre: Artmed; 2008.