Transtornos de comportamento antissocial

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Transtornos de comportamento antissocial

  1. 1. UNIVERSIDADE XXXXXXXXXXXXXXX CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – CCBS CURSO DE PSICOLOGIATEMA: TRANSTORNOS DE COMPORTAMENTO ANTISSOCIALALUNO: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXORIENTADORA: XXXXXXXXXXXXXXXXX 1. INTRODUÇÃO O transtorno de personalidade anti-social (TPAS) é um diagnóstico operacional proposto pelo Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV, APA, 1994), com a finalidade de melhorar sua confiabilidade diagnóstica por meio da definição de comportamentos observáveis e da personalidade subjacente inferida. O desenvolvimento do Psychopathy Check List Revised (PCL-R; Hare, 1991) foi um passo importante para a identificação de características-chave do TPAS. A análise fatorial dos itens do PCL-R sugere a ocorrência de dois grupos principais de sintomas. Os itens agrupados no fator I refletem as anormalidades de relacionamentos interpessoais, incluindo falta de empatia e de sentimentos de culpa e outros comportamentos relacionados, como mentir, trapacear e manipular. Os itens componentes do fator II referem-se à dificuldade em adaptar-se às normas sociais e à impulsividade (Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Uma característica essencial do TPAS é a impulsividade, que poderia ser definida como uma tendência para escolhas de comportamentos que são arriscados, mal adaptados, pobremente planejados e prematuramente executados (Evenden, 1999; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A impulsividade pode se expressar de diferentes maneiras, que vão desde a incapacidade de planejar o futuro, com o favorecimento de escolhas que proporcionem satisfação imediata e sem levar em conta as conseqüências 1
  2. 2. para si e para os outros, até a ocorrência de comportamento violento ou agressivo (Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Com relação ao comportamento agressivo freqüentemente observado em pacientes com TPAS, tem sido proposta uma distinção em duas categorias, baseadas na sua forma de apresentação. A agressividade poderia ser classificada como afetiva versus predatória (Raine e colaboradores, 1998; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005), ou reativa versus operativa (Blair e colaboradores, 2001; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A agressividade afetiva ou reativa se manifestaria em resposta a eventos ou situações que provocassem sentimentos de frustração, raiva ou medo no indivíduo. Já a agressividade operativa ou predatória seria planejada e executada de maneira calculada para se atingir um objetivo claramente específico. A justificativa para a diferenciação do comportamento agressivo em duas categorias é a hipótese de que essas manifestações comportamentais seriam processadas por substratos neurais distintos (Raine e colaboradores, 1998; Blair e colaboradores, 2001; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Os estudos epidemiológicos mostram que o TPAS é comum, com 2% a 3% de risco durante a vida, causando sofrimento social significativo, como desagregação familiar, criminalidade e violência (Robins e colaboradores, 1991; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Como seria de se esperar, a prevalência é significativamente maior em instituições destinadas a infratores que em estudos à comunidade. Cerca de metade dos prisioneiros nos EUA preenche os critérios do DSM-IV para TPAS (Singleton e colaboradores, 1998; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005), e a prevalência entre pacientes de hospital psiquiátrico de segurança máxima ficaria em torno de 40% (Coid e Cordess, 1992; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A comorbidade com outros transtornos de personalidade, especialmente o transtorno de personalidade borderline (TPB), é bastante comum. A apresentação clínica do TPB, baseada em critérios diagnósticos politéticos (DSM-IV, APA, 1994) é bastante heterogênea, mas as suas dimensões2
  3. 3. centrais seriam refletidas por três fatores: dificuldades de relacionamentointerpessoal, instabilidade afetiva ou emocional e impulsividade (Clarkin ecolaboradores, 1993; Sanislow e colaboradores, 2000; Revistos por Del-Bem,Cristina Marta, 2005). A falta de controle de impulso é um componentecompartilhado pelos dois transtornos de personalidade em questão, o quepode dificultar ainda mais o diagnóstico diferencial (Del-Bem, Cristina Marta,2005). Sabe-se pouco a respeito das causas do TPAS, mas seria ingenuidadenegligenciar a influência de fatores psicossociais no desenvolvimento decomportamento anti-social. A ocorrência de eventos estressores nos primeirosanos de vida, como conflitos entre os pais, abuso físico ou sexual einstitucionalização, tem sido associada ao TPAS (OConnell, 1998; Cadoret,1991; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Em uma revisão arespeito dos fatores de risco para o desenvolvimento de transtorno de condutaou de personalidade anti-social, Homes e colaboradores (2001), concluem quenenhum fator isolado pode ser identificado como agente causal de TPAS, masalguns específicos, quando combinados, poderiam predispor aodesenvolvimento de comportamento anti-social na vida adulta. Entre eles,estariam incluídos: predisposição genética, exposição intra-uterina a álcool edrogas, exposição durante a infância à violência, negligência e cuidadosparentais inconsistentes e dificuldades de aprendizagem e desempenhoescolar insatisfatório (Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Desde o famoso caso de Phineas Gage, lesões do lobo frontal têm sidoassociadas ao desenvolvimento de comportamento anti-social impulsivo. Estecaso é ilustrativo a ponto de justificar uma breve descrição da suaapresentação clínica: Phineas Gage trabalhava na construção de estradas deferro nos Estados Unidos, em meados do século XIX. Era descrito comoequilibrado, meticuloso e persistente quanto aos seus objetivos, além deprofissional responsável e habilidoso. Em um acidente nas explosões de rotinapara abertura de túneis nas rochas da região, Phineas Gage foi atingido poruma barra de ferro que transpassou seu cérebro, entrando pela face esquerda, 3
  4. 4. abaixo da órbita, e saindo pelo topo da cabeça. Surpreendentemente, Phineas Gage permaneceu consciente após o acidente, sobreviveu às esperadas infecções no seu ferimento e dois meses após o acidente estava recuperado, sem déficits motores e com linguagem e memória preservadas. A sua personalidade, no entanto, havia se modificado completamente. Phineas Gage transformou-se em uma pessoa impaciente, com baixo limiar à frustração, desrespeitoso com as outras pessoas, incapaz de adequar-se às normais sociais e de planejar o futuro. Não conseguiu estabelecer vínculos afetivos e sociais duradouros novamente ou fixar-se em empregos (Damásio, 1994; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A partir do infortúnio de Phineas Gage, relatos de casos e estudos retrospectivos de veteranos de guerra vêm mostrando a associação entre lesões pré-frontais - mais especificamente lesões nas porções ventromediais do córtex frontal - e a observação clínica de comportamento impulsivo, agressividade, jocosidade e inadequação social (Brower e Price, 2001; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). "Sociopatia adquirida" é o termo que tem sido freqüentemente utilizado para descrever a mudança de personalidade observada em decorrência de danos cerebrais em regiões pré-frontais. Esses dados levaram à sugestão de que um comprometimento do funcionamento do lobo frontal ventromedial poderia contribuir para problemas relacionados ao controle de impulso e personalidade anti-social (Damásio, 2000; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A variedade de déficits neuropsicológicos descritos em anti-sociais (Morgan e Lilienfeld, 2000), estaria em consonância com esta hipótese (Revistos por Del- Bem, Cristina Marta, 2005). Os estudos de neuroimagem estrutural com ressonância nuclear magnética apontam alterações volumétricas do lobo frontal no TPAS. Comparando pacientes com diagnóstico de TPAS com controles não clínicos, pacientes com dependência de substâncias psicoativas e pacientes com outros diagnósticos psiquiátricos, Raine e colaboradores (2000), verificaram que os pacientes com TPAS apresentavam uma redução do volume da matéria cinzenta pré-frontal e que esta redução correlacionava-se com uma diminuição da resposta4
  5. 5. autonômica a um evento estressor provocado experimentalmente – no caso, arealização de um discurso ( Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A amígdala é outra estrutura que estudos volumétricos tem implicado nafisiopatogenia do TPAS. Tiihonen e colaboradores (2001), verificaram que ovolume da amígdala correlacionou-se negativamente com os escores do PCL-R em criminosos violentos. Também foi descrita uma associação entre escoreselevados no PCL-R e reduções bilaterais do volume de hipocampo posteriorem criminosos violentos (Laasko et al., 2001). Esses últimos resultados devemser tomados com cuidado, por se tratarem de amostra pequena, comcomorbidade com dependência ao álcool e sem grupo-controle (Revistos porDel-Bem, Cristina Marta, 2005).Há ainda indícios do envolvimento de outras estruturas cerebrais na ocorrênciade TPAS. Em um estudo publicado mais recentemente, verificou-se quepacientes anti-sociais, comparados com controles saudáveis, apresentavamvárias anormalidades no corpo caloso, o que poderia ser considerado comosugestivo de alterações no neurodesenvolvimento (Raine e colaboradores,2003; Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Os avanços em técnicas de neuroimagem funcional, como tomografia poremissão de pósitrons (PET), tomografia computadorizada por emissão de fótonúnico (SPECT) e ressonância magnética funcional (fMRI), permitiram que asrelações entre região cerebral e diagnóstico específico e/ou processos mentaisespecíficos fossem exploradas de maneira mais minuciosa (Del-Bem, CristinaMarta, 2005). Os estudos com PET (Goyer e colaboradores, 1994; Wong e colaboradores,1997; Raine e colaboradores, 1994; 1998) e SPECT (Amen e colaboradores,1996), também indicam o envolvimento de córtex pré-frontal nocomportamento anti-social, com vários estudos demonstrando redução dometabolismo em regiões frontais (Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005).Em artigo de revisão considerando os artigos publicados de 1966 a 2000,Bassarath (2001), concluiu que estudos funcionais realizados até aquelemomento (PET e SPECT), permitiam classificar como "robusto" o envolvimento 5
  6. 6. do córtex pré-frontal, especialmente regiões mediais e laterais, no comportamento anti-social. Além do lobo frontal, também têm sido descritas reduções do metabolismo em estruturas subcorticais do sistema límbico (Amen e colaboradores, 1996), amígdala (Raine e colaboradores, 1997), hipocampo e núcleo caudado (Soderstrom e colaboradores, 2002; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Estudos mais recentes, utilizando-se de técnicas de fMRI, também apontam na direção do envolvimento de regiões pré-frontais e do sistema límbico no TPAS. Kiehl e colaboradores (2001), demonstraram que criminosos psicopatas, comparados com criminosos não-psicopatas e controles sãos, apresentavam uma atenuação da ativação do complexo amígdala-hipocampo, giro paraipocampal, estriado ventral e giro do cíngulo posterior e anterior durante o processamento de palavras de valência negativa (Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). O comprometimento dos mecanismos envolvidos na aquisição de medo condicionado também tem sido implicado na fisiopatogenia do TPAS. Utilizando-se de uma tarefa baseada em teorias do condicionamento clássico (faces neutras pareadas com odor aversivo), Schneider e colaboradores (2000) verificaram que pacientes com TPAS não diferiam de controles saudáveis quanto à aquisição de condicionamento, inferido a partir da observação do comportamento e medidas subjetivas. No entanto, observou-se que os pacientes apresentavam um aumento da intensidade de sinal na amígdala e no córtex pré-frontal dorsolateral, indo em direção oposta aos controles. Os autores explicaram este resultado argumentando que os pacientes necessitariam de um esforço adicional para o processamento de emoções negativas (Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). A possível necessidade de esforço adicional também foi observada em pacientes com TPAS e TPB, durante a realização de um paradigma de inibição de comportamento estabelecido, denominado Go/No-Go. Ativações de córtex dorsolateral e orbitofrontal, especialmente à direita, durante a inibição comportamental têm sido consistentemente replicadas em voluntários6
  7. 7. saudáveis com esse paradigma. Pacientes com TPAS não diferiram decontroles quanto ao desempenho na tarefa, mas apresentaram ativações maisextensas, envolvendo inclusive hemisfério esquerdo de córtex frontal medial einferior, cíngulo anterior e regiões temporais (Vollm e colaboradores, 2004).Estes resultados foram explicados como uma estratégia compensatória, ouseja, o sucesso no desempenho da tarefa dependeria do recrutamento deáreas cerebrais adicionais (Revisto por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Alguns resultados, no entanto, não confirmam a hipótese da necessidade deesforços compensatórios. Veit e colaboradores (2002), utilizando umparadigma de condicionamento aversivo bastante semelhante ao descritoanteriormente (faces pareadas com pressão dolorosa ao invés de odoraversivo), obtiveram resultados opostos ao previsto pela hipótese. Psicopatasapresentavam ativações menos pronunciadas e mais breves em córtexorbitofrontal, ínsula, cíngulo anterior e amígdala, em comparação comcontroles saudáveis durante a execução da tarefa (Revisto por Del-Bem,Cristina Marta, 2005). Especificamente no TPAS, vários estudos também têm sugerido a ocorrênciade anormalidades no funcionamento serotonérgico, especialmente no caso decriminosos violentos. A associação entre redução da função serotonérgica (5-HT) e comportamento agressivo e impulsivo, tem sido demonstrada tanto emanimais (Cherek e Lane, 1999), como em populações com diagnóstico depersonalidade anti-social (Fairbanks e colaboradores, 2001; Dolan ecolaboradores, 2001; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Criminosos anti-sociais e violentos apresentaram níveis plasmáticossignificativamente mais elevados de triptofano livre que controles saudáveis,sugerindo um distúrbio do metabolismo de triptofano na fisiopatogenia dasociopatia (Tiihonen e colaboradores, 2001). Este mesmo grupo depesquisadores sugeriu, a partir do estudo do caso de um jovem de 15 anoscom diagnóstico de transtorno de conduta, que os níveis elevados de triptofanopoderiam ser um indicador precoce de comportamento criminoso no futuro(Virkkunen e colaboradores, 2003; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 7
  8. 8. 2005). Outra medida da associação entre prejuízo do funcionamento das vias serotonérgicas e comportamento anti-social é a diminuição das concentrações do 5-HIAA no LCR de criminosos impulsivos, demonstrada em diferentes estudos (Brown e colaboradores, 1982, Soderstrom e colaboradores, 2003; Constantino e colaboradores, 1997; Coccaro e colaboradores, 1990; Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Os baixos níveis de 5-HIAA no LCR sugeririam que o déficit estaria na liberação de serotonina, mas, por outro lado, a estimulação direta de receptores pós-sinápticos do tipo 5-HT2, por meio de desafios farmacológicos, também mostraram respostas alteradas (Del-Bem, Cristina Marta, 2005). Recentemente, aplicando o conceito mais amplo de psicopatia e seus diferentes componentes combinados com um desafio farmacológico com d- fenfluramina em criminosos violentos, Dolan e Anderson (2003), verificaram que traços impulsivos de personalidade correlacionavam-se negativamente com a função serotonérgica, enquanto traços de arrogância correlacionavam- se positivamente, sendo este último dado interpretado como um possível componente adaptativo da psicopatia (Revistos por Del-Bem, Cristina Marta, 2005). No tocante ao estudo de populações forenses heterogêneas, como é, evidentemente, o caso de "homicidas", considerou-se que instrumentos de avaliação de personalidade como o HARE PCL-R18, representam necessidade e também importante avanço, na medida em que esse instrumento foi desenvolvido, especificamente, para emprego em tais populações (forenses), ao contrário de outros, como o MMPI, permitindo efetuar uma "depuração" eficaz nesses grupos. Uma questão controversa diz respeito à região cerebral onde se localizaram as disfunções constatadas em populações violentas. Inicialmente, talvez em função do peso da epilepsia de lobo temporal (ELT) e sua correspondente em comportamento violento, houve uma tendência a associar violência à disfunção dos lobos temporais e sistema límbico (Mark VK e Erwin FR,1970; Revistos por JOZEF, Flavio, SILVA, Jorge Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e8
  9. 9. colaboradores, 2000). Em 1974, em revisão da literatura, Goldstein concluiupela fragilidade dessa relação. Posteriormente, inclusive, foi indicada umamaior associação entre crime violento e epilepsia generalizada, comparando-se com a ELT (Volavka J., 1995; Revistos por JOZEF, Flavio, SILVA, JorgeAdelino R da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores, 2000). Em faseposterior, Spellacy, em 1977, e Yeudall, em 1982, preferiram falar em "perfisneuropsicológicos anormais" ou "comprometimento na função cerebral",respectivamente, referindo-se assim às alterações detectadas nas populaçõesviolentas que estudaram, evidenciando uma tendência a apontar a presençade disfunção cerebral difusa em indivíduos violentos (Revistos por JOZEF,Flavio, SILVA, Jorge Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores,2000).Na década de 90 os estudos tenderam, de forma crescente, a se voltar para olobo frontal e hemisfério cerebral esquerdo e para a correlação de suasdisfunções com comportamento violento (JOZEF, Flavio, SILVA, Jorge AdelinoR da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores, 2000). A atividade dos lobos frontais envolve o controle e a regulação docomportamento, bem como a aptidão para formar e manter um plano de açãoou, ainda, alterá-lo de forma adequada quando já em execução. Pontius &Yudowitz, em 1980, postularam que criminosos violentos sofreriam decomprometimento na capacidade de alterar ações já iniciadas, o que os levariaa situações de risco no tocante à violência. No estudo que efetuaram com"adultos jovens criminosos", empregando o Trail Making Test-B (TMT-B),encontraram indicações de disfunção frontal em 33% dos indivíduos. Volkow &Tancredi, em 1987, avaliaram a atividade cerebral de quatro "pacientespsiquiátricos violentos", empregando o PET, TCC e EEG; apontando apresença de disfunção em córtex frontal em dois e temporal em todos.Yeudall,1982, referiu sinais de comprometimento em região fronto-temporalanterior de hemisfério cerebral não-dominante, chamando a atenção para asmarcantes diferenças entre delinqüentes e grupo-controle. Raine ecolaboradores descreveram, em 1996, a presença de hipometabolismo em 9
  10. 10. lobo frontal nos "homicidas insanos" que estudaram com emprego do PET. Lishman, 1968, examinando pacientes com história de TCE e lesões cerebrais, encontrou comportamento criminal ou anormalidades sexuais apenas associados a lesões frontais. Heinrichs, em 1989, examinando pacientes neuropsiquiátricos crônicos com comportamento violento, com o emprego de TCC, referiu a presença de lesões focais frontais (Revistos por JOZEF, Flavio, SILVA, Jorge Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores, 2000). Blake e colaboradores, em 1995, estudaram 31 homicidas empregando EEG, exame neurológico, MRI, TCC e testagem neuropsicológica, relatando a presença de disfunção frontal em 64,5% dos indivíduos. Sreenivasan e colaboradores, em 1997, estudando pacientes psiquiátricos "violentos de forma criminosa", vis a vis não-violentos, com emprego de testagem neuropsicológica e do HARE PCL-R, concluíram que se constituíam em importantes preditores de recidividade violenta a "insuficiência de freios morais", avaliada pelo PCL-R, bem como a "inflexibilidade cognitiva", além de "função espacial inadequada", sendo, essas últimas, deficiências neurológicas ligadas à patologia pré-frontal (lateral-dorso-frontal) e avaliadas pelo TMT-B, Mosaico e Wisconsin Card Sorting Test (Revistos por JOZEF, Flavio, SILVA, Jorge Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores, 2000). Assim, toda uma série recente de estudos tem correlacionado comportamento violento grave a alterações neuropsiquiátricas, especialmente no que se refere aos lobos frontais e também ao hemisfério cerebral esquerdo. Os estudos com populações violentas freqüentemente se ressentem da dificuldade em selecionar adequadamente a população violenta, mercê da dificuldade em definir o comportamento violento a ser estudado, estabelecendo critérios uniformes para toda amostra. Essa é uma importante vantagem do estudo de populações de homicidas. Também os instrumentos de avaliação psicológica tradicional, de auto-relato, como o MMPI, revelaram-se estéreis quando empregados com populações forenses, por não discriminarem entre populações sabidamente diversas. Assim, na pesquisa empírica em psiquiatria forense, especialmente no estudo de populações violentas, considera-se como10
  11. 11. recomendável o amplo emprego de instrumentos como o PCL-R, assim comoa testagem neuropsicológica, privilegiando-se o subteste Mosaico (JOZEF,Flavio, SILVA, Jorge Adelino R da, GREENHALGH, Sandra e colaboradores,2000). Estudos americanos revelaram que prisões prévias, idade precoce, sexomasculino, indivíduos de minorias raciais, abuso de álcool e drogas, foramfatores predisponentes à recidiva criminal em pacientes psiquiátricos (DRAINE,J, SOLOMON, P, MEVERSON, A, 1994; Revistos por MOSCATELLO,Roberto, 2001). Transtornos de personalidade e retardo mental foram os diagnósticos queseguiram em freqüência nos que cometeram mais de um crime(MOSCATELLO, Roberto, 2001). Muitos profissionais são céticos quanto ao tratamento dos Transtornos dePersonalidade (TP), por considerá-lo prolongado e insatisfatório (CAWTHRAR, GIBB R, 1998; Revistos por MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria LauraRamalho e DALTIO, Claudiane Salles, 2004). A refratariedade terapêutica dos TP não pode ser deduzida do rótulodiagnóstico em si, mas da avaliação do conjunto dos fatores da personalidadee do funcionamento global do indivíduo. A identificação de aspectospsicopatológicos relacionados com a excitabilidade, o padrão do humor, alabilidade emocional e a tolerância às frustrações, são importantes na questãodo tratamento, podendo ser acessíveis à abordagem medicamentosa,psicoterapêutica e à reabilitação psicossocial. O adequado desenvolvimentodos sentimentos sociais, como capacidade de considerar o outro e consciênciaética, são fatores decisivos para tal. O ambulatório especializado em TP no Instituto de Psiquiatria HC-FMUSP(IPq), teve início em 1999 com o objetivo de tentar intervir precocementesobre estes pacientes, buscando a prevenção do comportamento infrator,comum na história de vida de tais sujeitos. No período de junho de 2002 ajunho de 2003, foram contabilizados 137 pacientes portadores de TP atendidos 11
  12. 12. nos ambulatórios do IPq. Deste total de pacientes, 40 (29,19%) foram atendidos no ambulatório especializado em TP. Observou-se que muitos deles tinham uma longa história de atendimentos e internações psiquiátricas, sem melhora do comportamento, além de representarem ônus à família e à sociedade. As principais queixas referiam-se à agressividade, hostilidade, impulsividade, imediatismo, irresponsabilidade, sugestionabilidade, falta de prospecção, instabilidade afetiva e laborativa, tendência a mentir com freqüência, uso de drogas (sem dependência), comportamento voluntarioso e insensibilidade ao outro. Alguns já haviam praticado crimes contra pessoas, como tentativa de homicídio, roubo, estupro e lesão corporal, raramente com conseqüências legais, por não terem sido delatados (MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria Laura Ramalho e DALTIO, Claudiane Salles, 2004). Vários estudos em neuropsicofarmacologia sugerem um substrato biológico para o TP, o que poderia ser amenizado por uma intervenção psicofarmacológica (BLOOM, FE, DAVID, MD, KUPFER, J, 2002; Revistos por MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria Laura Ramalho e DALTIO, Claudiane Salles, 2004). Fez-se opção pela gabapentina, devido ao seu provável efeito inibitório na neurotransmissão cerebral, reduzindo a hiper-excitabilidade psíquica, distinta daquela vista no Transtorno do Humor (HERRANZ JL, 2003; Revisto por MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria Laura Ramalho e DALTIO, Claudiane Salles, 2004). O diagnóstico foi firmado através dos critérios internacionais (CID-10; DSM-IV) e, em alguns casos, utilizando-se de instrumentos de avaliação da personalidade (Prova de Rorschach e PCL-R). A intervenção foi psicoterapêutica e medicamentosa (SILVEIRA, A, 1985 e MORANA, H, 2004; Revistos por MORANA, Hilda C P, OLIVI, Maria Laura Ramalho e DALTIO, Claudiane Salles, 2004). Foram tratados 29 pacientes (8 com TP anti-social; 13 tipo impulsivo; 7 tipo histriônica e 1 tipo narcisista), na dose máxima de 1.200 mg/dia de12
  13. 13. gabapentina, isoladamente ou em concomitância com outras drogas(neurolépticos, estabilizadores do humor e benzodiazepínicos). Em 23 (79,9%)constatou-se, através de relatos dos próprios pacientes e de seusresponsáveis, melhora do quadro inicial após 6 semanas de tratamento, comdiminuição da agressividade, da impulsividade, do comportamento anti-social edo abuso de drogas. Houve, também, melhora da capacidade de concentraçãoe prospecção, e maior interesse por atividades produtivas (MORANA, Hilda CP, OLIVI, Maria Laura Ramalho e DALTIO, Claudiane Salles, 2004). O Transtorno de Personalidade Borderline ocorre em 2 a 3% da populaçãogeral, e é de longe o transtorno de personalidade mais comum. Entre ospacientes psiquiátricos estima-se que ocorra em 11% das populações nãohospitalizadas, 19% das populações hospitalizadas e 27 a 63% daspopulações clínicas com transtorno de personalidade (GUNDERSON, JG ePHILLIPS, KA, 1999; Revistos por DALPIZOL, Adriana, LIMA, Liliane Dias de,FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003). O termo borderline foi inicialmente usado para identificar pacientes queevocavam fortes reações de contratransferência em seus terapeutas e quepareciam regredir na ausência das estruturas externas que eles tentavamevitar. Foram descritos pela primeira vez por Stern ( Kernberg, 1995), que osidentificou no exercício da psicoterapia, e posteriormente por Robert Knight,que os identificou em pacientes hospitalizados. O interesse nesses pacientesaumentou no final da década de 60, quando Kernberg e James Masterson,sugeriram que eles podiam ser curados por psicoterapia intensiva de longoprazo ou tratamento hospitalar. O aumento do empenho terapêutico foiacompanhado por pesquisas de fenomenologia, cujo pioneiro foi Roy Grinker,seguido de John Gunderson, as quais permitiram a identificação decaracterísticas discriminantes. Estas características tornaram-se critériosdiagnósticos após um grande estudo realizado por Robert Spitzer e seuscolegas, e que demonstrou sua ampla aplicabilidade a pacientes na práticapsiquiátrica. As teorias modernas sobre o constructo, falam de fatoresgenéticos inespecíficos, mas, talvez mais específicos, sejam os problemas do 13
  14. 14. desenvolvimento associados com negligência emocional e, freqüentemente, abuso na infância. Os pacientes com transtorno borderline de personalidade, são severamente disfuncionais. Seu quadro clínico está intimamente ligado ao contexto interpessoal no qual eles são observados. A maioria dos aspectos observáveis do transtorno,é altamente sensível ao estresse da realidade externa e interpessoal. Por exemplo, do contexto de uma relação de apoio (ou dentro de um ambiente de suporte estruturado), os aspectos de sedução, carência e distimia são evidentes. Contudo, a percepção da perda iminente de tal relação ou estrutura, pode provocar raiva súbita, acusações depreciativas ou paranóides e atos autodestrutivos a provocar respostas protetoras. Na ausência de um relacionamento, episódios dissociativos, abuso de substâncias e comportamento impulsivo, desesperado, pode ocorrer. A psicoterapia individual de longo prazo pode ser útil para pacientes com transtorno de personalidade borderline, mas a maioria das psicoterapias é interrompida tempestuosa e impulsivamente. A psicoterapia de curto prazo pode ser útil para manejar crises ou para introduzir formas de terapia de longo prazo. A psicanálise algumas vezes pode ser contra-indicada, porque os pacientes regridem facilmente em resposta à sua falta de estrutura. Uma ampla variedade de tratamentos coadjuvantes é freqüentemente necessária para manter e aumentar os benefícios da terapia individual. Hospitalizações intermitentes, em geral breves, são comuns. O tratamento farmacológico é variado e seus efeitos são inconsistentes e, às vezes, modestos e deve ser considerada a probabilidade de abuso e efeitos colaterais, devendo se ter cautela em sua prescrição. Para atender às diversas demandas do paciente com Transtorno Borderline de Personalidade, o qual apresenta alterações em diversas áreas de suas vidas, faz-se necessário estabelecer uma abordagem terapêutica que contemple as diversas dimensões desses sujeitos. Aqui, enfoca-se o conceito de integralidade. Este seria o fundamento epistemológico refletido em uma prática interdisciplinar.14
  15. 15. A interdisciplina nasce na década de 70 como resposta aos vários problemassurgidos da legitimação do capitalismo. Na época, discutia-se a divisão entreteoria e prática e o pouco conteúdo social que subsidiava os currículosuniversitários. Por estas e outras exigências da situação, que acaboumobilizando principalmente os estudantes universitários que lançaram mão deposições anticapitalistas, as instituições acadêmicas tradicionais deram certolugar a essa demanda, absorvendo seu potencial crítico de forma a, muitosutilmente, transformar seu significado. Deste momento em diante, houvealgumas mudanças tanto na estrutura quanto no modo de funcionamento dasUniversidades européias e após também na América Latina. A interdisciplina seguiu se caracterizando como recurso importante noplanejamento de estratégias. Desse modo, chegou-se à hipótese de que ainterdisciplina poderia superar as excessivas e tradicionais especializações.Levando em consideração o que é exposto na literatura científica sobre oTranstorno de Personalidade Borderline, o Programa de Atendimento aPortadores de Transtorno de Personalidade Emocionalmente Instável do TipoLimítrofe do Ambulatório Melanie Klein, localizado no Hospital Psiquiátrio SãoPedro, busca desenvolver uma abordagem terapêutica mais ampla com basena interdisciplinaridade e na integralidade da atenção ao sujeito (DALPIZOL,Adriana, LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores,2003). Este programa constitui-se em torno de quatro eixos, que poderiam serassim descritos:1 – psicoterapia individual de orientação analítica;2 – grupoterapia de orientação analítica;3 – tratamento farmacológico;4 – intervenções sociais. A concomitância da terapia individual e de grupo constitui a chamada terapiacombinada. Segundo Porter, "seu valor único reside na capacidade que tem decoordenar as propriedades terapêuticas da psicoterapia individual e dapsicoterapia de grupo" (PORTER, K, 1996; Revisto por DALPIZOL, Adriana,LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003). 15
  16. 16. A psicoterapia individual permite a exploração intrapsíquica profunda e a discussão de segredos. Nesta modalidade de tratamento são reativadas as relações objetais primitivas, permitindo a integração dos aspectos dissociados da personalidade (TRIVIÑOS, ANS, 1987; Revisto por DALPIZOL, Adriana, LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003). A grupoterapia permite a exploração das transferências múltiplas, a resolução das resistências interpessoais, proporciona novos modelos de identificação e apoio ao ego, bem como fornece um "laboratório" para a vivência de novos comportamentos. Para pacientes com este transtorno, "a terapia grupal limita a raiva, administra a atuação e impede o abandono prematuro da terapia" (PORTER, K, 1996; Revisto por DALPIZOL, Adriana, LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003). O tratamento farmacológico para esse transtorno ainda não está bem definido. Ele geralmente tem, como principal objetivo, controlar as manifestações clínicas (sintomáticas) , buscando o controle da impulsividade e da agressividade e estabilização do humor (DALPIZOL, Adriana, LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003). A intervenção social constitui-se de uma estratégia essencial no tratamento do paciente Borderline. Segundo Gabbard, intervenções familiares podem ser necessárias para que o tratamento tenha sucesso, sendo o primeiro passo a identificação do papel das interações familiares na patogênese e manutenção da sintomatologia do paciente. Todavia, identificamos a necessidade de compreender as interações do paciente Borderline em outros espaços sociais como escola, trabalho, comunidade entre outros. Neste sentido, o interventor social tem como propósito ajudar familiares, colegas e amigos a lidarem com as dificuldades do paciente durante o processo terapêutico, bem como ajudar na construção de uma rede social de apoio ao sujeito (GABBARD, GO, 1998; Revisto por DALPIZOL, Adriana, LIMA, Liliane Dias de, FERREIRA, Leticia Medeiros e colaboradores, 2003). Mas, será que um sujeito com transtorno borderline de personalidade poderia ser beneficiado com a PDB? Fiorini (1999) considera que a psicoterapia breve16
  17. 17. oferece, embora em grau variável, uma oportunidade de beneficiarpraticamente todos os pacientes que procuram ajuda psicológica (Revisto porCUNHA, Paulo Jannuzzi, AZEVEDO, Maria Alice Salvador B. de, 2001). A PSICOTERAPIA DINÂMICA BREVE, no entanto, não pode ser consideradauma psicanálise abreviada, já que as suas características configuram-lhe umaestrutura própria (Azevedo, 1983). É uma técnica psicoterápica ativa, deobjetivos e tempo limitados, com a aplicação consciente e planejada deconceitos psicanalíticos, dentro de uma abordagem flexível e individualizada(Azevedo, 1985; Revisto por CUNHA, Paulo Jannuzzi, AZEVEDO, Maria AliceSalvador B. de, 2001). Winston e cols. (1994) conduziram uma pesquisa sobre a eficácia dapsicoterapia breve com sujeitos portadores de transtornos de personalidade,incluindo pacientes borderline, utilizando duas modalidades de atendimento.Os resultados demonstraram que os pacientes de ambos os gruposapresentaram melhora significativa em relação aos sujeitos do grupo controle,que permaneceram na lista de espera sem psicoterapia. Além disso, oseguimento feito um ano e meio depois revelou que as melhoras persistiam(Revistos por CUNHA, Paulo Jannuzzi, AZEVEDO, Maria Alice Salvador B. de,2001). No Brasil, Romaro (2000) conduziu uma pesquisa com pacientes borderline,obtendo uma boa resposta dos mesmos à PDB. O resultado revelou umamelhora adaptativa por parte dos pacientes, constatada, também, noseguimento realizado seis meses depois (Revisto por CUNHA, Paulo Jannuzzi,AZEVEDO, Maria Alice Salvador B. de, 2001).Na abordagem psicanalítica, a personalidade estrutura-se em três instâncias: oid, o ego e o superego. O id busca gratificação dos impulsos a fim de manter oorganismo livre de tensão. O ego é a instância intermediária entre o id e omundo externo, que protege o indivíduo dos riscos a que se expõe devido àstensões entre exigências do id e da realidade. O superego, estrutura maisrelevante para o entendimento da pró-sociabilidade, funciona como o árbitro daconduta moral e dos valores internalizados do indivíduo, os quais refletem os 17
  18. 18. padrões e normas da sociedade. O superego alcança um momento significativo em seu desenvolvimento, aos cinco ou seis anos de idade, quando se dá a resolução do Complexo de Édipo. Quando isto ocorre, a criança identifica-se com o pai ou a mãe, dependendo de seu gênero, e incorpora ou internaliza alguns dos complexos padrões de atitudes, traços, motivações, normas morais, valores e proibições que regem seus comportamentos. O superego contém dois sub-sistemas, o ego ideal e a consciência. O ego ideal representa os padrões morais e ideais, enquanto que a consciência julga e regula o comportamento do indivíduo, pune transgressões mediante a culpa e redireciona a gratificação das pulsões que possam violar os códigos morais internalizados pela criança (Freud, 1930/1953; Revisto por KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). Segundo a teoria psicanalítica clássica, portanto, o comportamento humano é instigado amplamente pela auto-gratificação. As pulsões e a culpa são os principais determinantes do pensamento e do comportamento, incluindo-se aí a consciência social, o senso de justiça e as ações morais. De modo divergente, outros teóricos psicanalistas centralizam no ego, mais do que nas pulsões, o desenvolvimento da personalidade e da moralidade (Breger, 1973; Flugel, 1945; Setlage, 1972). Esses psicólogos do ego, como são denominados, rejeitam a noção de que o comportamento moral e os valores representam, apenas, a internalização dos aspectos parentais na infância. Enfatizam que a identificação e o desenvolvimento moral são processos criativos que ocorrem também na adolescência e na fase adulta. Embora a criança identifique-se, primariamente, com seu pai ou com sua mãe, também o faz com outros modelos relevantes ao longo da vida. As identificações permitem mudanças na orientação moral, nos valores e nas atitudes dos indivíduos que são acompanhadas pelo amadurecimento da estrutura egóica (Revistos por KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). O desenvolvimento moral pró-social do indivíduo diz respeito ao processo de aquisição e mudança dos julgamentos e comportamentos de ajuda ou benefício dirigidos a outros indivíduos ou grupos. São ações e/ou julgamentos18
  19. 19. voluntários e definidos em termos de suas conseqüências positivas. Amotivação básica da pró-sociabilidade consiste em beneficiar o outro, seminfluências ou pressões externas ou, ainda, sem expectativas de prêmios ourecompensas materiais ou sociais. A pró-sociabilidade pode manifestar-se pormeio de intenções, ações ou expressão verbal do raciocínio sobre um dilemamoral (Eisenberg, 1982, 1992, Eisenberg & Miller, 1987, Staub, 1978; Revistospor KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). Em contraste com a teoria psicanalítica, na qual os aspectos internos dapersonalidade são predominantes, a abordagem comportamental enfatiza asrespostas manifestas do indivíduo no desenvolvimento pró-social. A teoriacomportamental tradicional afirma que o comportamento pró-social éaprendido como qualquer comportamento, por meio de imitação de modelos,reforçamento e aprendizagem por observação (Branco, 1984, Radke-Yarrow,Zahn-Waxler, & Chapman, 1983; Revistos por KOLLER, Sílvia Helena eBERNARDES, Nara M. G., 1997). Segundo Skinner (1971), não é em virtude de um sentimento pertencer a umgrupo, que um indivíduo age visando o bem dos outros, ou se recusa a fazê-lodevido a sentimentos de alienação. Seu comportamento depende do controleexercido pelo ambiente social (Revisto por KOLLER, Sílvia Helena eBERNARDES, Nara M. G., 1997). Bandura (1977, 1986) revisou aspectos da teoria de comportamentaltradicional e atribuiu à cognição uma posição fundamental neste processo:intenções e auto-avaliação promovem a auto-regulação do comportamento.Por meio de representações cognitivas, os indivíduos podem antecipar asconseqüências de seus comportamentos e modificar suas ações,estabelecendo objetivos e se auto-avaliando. De acordo com a teoria sócio-cognitiva de Bandura, as crianças adquirem regras e padrões internos pormeio da imitação de modelos e da compreensão das explicações dos agentessocializadores sobre a moralidade e seu significado social. A auto-regulaçãodo comportamento dos indivíduos, realizada de acordo com regras e padrõesinternalizados, consiste na principal influência ao desenvolvimento da 19
  20. 20. moralidade. Em suma, o desenvolvimento moral pró-social é visto como produto da interação entre forças sociais e capacidades cognitivas dos indivíduos (Revisto por KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). Os conhecimentos sobre o desenvolvimento moral pró-social não se esgotam nessas teorias psicológicas. Em 1975, Wilson, em seu livro Sociobiologia, apresentou um novo campo científico dedicado a estudos sistemáticos das bases biológicas do comportamento social e descreveu numerosas ações desempenhadas por animais que poderiam ser consideradas pró-sociais. Tais animais apresentavam ações de auto-sacrifício, colocando-se em risco e dividindo seus alimentos com outros. As ações que garantiam a sobrevivência daqueles que compartilham seus gens foram denominados por Wilson (1975, 1978) de ações de seleção de parentesco. Quando estas ações ocorriam com não-parentes, Wilson denominou-as de ações de altruísmo recíproco, porque o benfeitor ocuparia a posição de receptor de um ato altruístico em algum momento futuro. A teoria sociobiológica postula que a sobrevivência da espécie baseia-se na transmissão de gens altruístas de uma geração para a outra. Assim, mediante ações pró-sociais a espécie transmitiria geneticamente os seus gens altruístas intergeracionalmente. Comparando animais com seres humanos, Wilson (1975) concluiu que estes últimos também devem possuir uma base de transmissão genética e um potencial biológico para desempenhar atos pró-sociais. Os comportamentos pró-sociais são favoráveis à sobrevivência da sociedade e da espécie, e não apenas do organismo individual. Diferentemente dos animais, o desenvolvimento pró-social humano tem por base também à evolução sócio-cultural. Wilson (1975) reconheceu a importância da cultura que tende a preservar os comportamentos pró-sociais como padrão avançado de manutenção da vida social, sob a forma velada ou explícita de normas, valores e princípios. Os trabalhos de Wilson foram introduzidos na Psicologia por Campbell (1975), que chamou a atenção para as contribuições da Sociobiologia aos estudos psicológicos, salientando o papel do convívio social na transmissão do altruísmo, além da evolução20
  21. 21. meramente genética (Revistos por KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES,Nara M. G., 1997). Atualmente, no estudo da pró-sociabilidade destaca-se a contribuição deNancy Eisenberg, que desenvolveu um modelo teórico e uma metodologia deavaliação desse aspecto da moralidade. Os estudiosos do desenvolvimentomoral até a proposição de Eisenberg (1979a, 1979b), vinham se dedicando ainvestigar, principalmente, o julgamento e o comportamento de transgressão.Agressão, desonestidade, incapacidade de resistir à tentação e outroscomportamentos considerados socialmente indesejáveis eram o principal focoda atenção dos teóricos da moralidade. Comportamentos positivos e pró-sociais foram relativamente ignorados. O modelo teórico de desenvolvimentomoral pró-social de Eisenberg-Berg (1979a) modificou essa situação,produzindo um novo enfoque no estudo da moralidade. Esse modelo tevecomo base empírica entrevistas que incluem questões sobre dilemas moraisconcernentes a ações pró-sociais e conflitos entre os desejos de doisindivíduos - o potencial benfeitor e o potencial receptor de ajuda (Revistos porKOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). Alguns fatores, como a biologia, a cultura, a socialização, a educação, osprocessos cognitivos, a responsividade emocional e as condições situacionais,também contribuem para o desenvolvimento pró-social. A ação de tais fatoresresulta em peculiaridades individuais e é considerado fundamental para aexpressão e desenvolvimento de julgamentos morais pró-sociais. Estes fatoresapresentam-se de forma interdependente, interagindo e influenciando odesenvolvimento de maneira complexa:- Fatores Biológicos: foram apontados principalmente pela teoria sociobiológicae dizem respeito às bases genéticas do agir pró-social. Bases que são dadasao indivíduo que vai ser educado e socializado em uma dada cultura. Emmuitas espécies animais, seus membros prontamente arriscam suas vidaspara defender e para preservar outros membros da família, particularmente osseus próprios descendentes. Além da base genética, a influência cultural é 21
  22. 22. muito importante na expressão dos comportamentos pró-sociais (KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). Lumsden e Wilson (1981) acreditam que os fatores genéticos e culturais não podem ser separados totalmente, porque eles são interdependentes. A herança genética pode ser entendida como um potencial para aquisição de uma ampla variedade de comportamentos sociais e de características de personalidade. As situações sociais determinam a ativação de capacidades cognitivas, como no processo da informação recebida e na associação delas às experiências aprendidas, para utilizar parte do potencial hereditário recebido. Além disto, as diferenças individuais nos comportamentos adaptativos de cooperação são, em larga escala, produto da evolução social da espécie e da aprendizagem social (Eisenberg & Mussen, 1989; Revistos por KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). - Fatores Culturais, Educacionais e Sociais: A cultura na qual uma criança é educada exerce forte influência na sua disposição para cooperar, competir e assumir atitudes pró-sociais. Para entender essas influências são necessárias descrições acuradas das estratégias de socialização às quais esta criança foi exposta (Kagan & Knight, 1981). Vários estudos foram realizados com o objetivo de verificar a influência da educação no desenvolvimento pró-social de crianças. Tais estudos concluíram que a base cultural dos indivíduos pode promover ou inibir tal desenvolvimento. Por exemplo, crianças que vivem em contextos sócio-culturais, nos quais a responsabilidade de ajudar os outros é atribuição rotineira das pessoas, são mais pró-sociais e cooperativas do que crianças que vivem em contextos sócio-culturais nos quais isto não acontece (Bronfenbrenner, 1970; Roesch, Carlo, Knight, Koller, & Santos, em revisão; Mussen & Eisenberg-Berg, 1977; Radke-Yarrow, Zahn-Waxler, & Chapman, 1983; Whiting & Whiting, 1973, 1975; Revistos por KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). Moore e Eisenberg (1984) acreditam que as crianças parecem alcançar níveis de comportamento pró-social e cooperativo mais altos se são educados em culturas nas quais os agentes socializadores afirmam a necessidade de que a22
  23. 23. opinião dos outros (individualmente ou em grupo) seja tomada em consideração. Crianças pequenas mostram-se mais pró-sociais em contextos culturais nos quais elas assumam responsabilidades que são importantes para o funcionamento do grupo. Por exemplo, crianças de cidades rurais tradicionais são mais cooperativas e pró-sociais, tanto em relação aos familiares quanto com pessoas desconhecidas do que crianças de cidades industriais (Whiting & Whiting, 1975; Whiting & Edwards, 1988; Revistos por KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). A literatura mostra evidências de que a cultura exerce forte influência no desenvolvimento pró-social de crianças por meio da apresentação de modelos (Moore & Eisenberg, 1984). Crianças que tiveram modelos generosos são mais generosas do que crianças que não os tiveram (Branco, 1983; Grusec & Skubiski, 1970; Moore & Eisenberg, 1984; Yarrow, Scott, & Waxler, 1973). Bandura (1977) afirma que os modelos podem ensinar novos comportamentos positivos para crianças, desinibí-las e encorajá-las a exibir comportamentos pró-sociais que estas já possuem em seu repertório (Revistos por KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997). A pró-sociabilidade pode embasar a Psicologia no auxílio de uma sociedade mais humana, menos violenta, com políticas sociais justas, que valorizem os indivíduos (KOLLER, Sílvia Helena e BERNARDES, Nara M. G., 1997).2. OBJETIVO Estudar os transtornos de comportamento anti-social, identificando suas causas, visando à aplicação da terapia adequada à reestruturação do sujeito.3. JUSTIFICATIVA O Homem é um ser social cujas inter-relações e intra-relação, produzem para ele e para o meio, novos significados, novos contextos. Porém, para que suas ações possam promover o bem-estar social, necessário se faz que estejam baseadas em valores éticos. O estudo dos transtornos de comportamento anti-social, suas causas, conseqüências e tratamento, constitui importante mecanismo para que se estabeleça uma sociedade essencialmente humana. 23
  24. 24. 4. METODOLOGIA O trabalho foi realizado com base em revisão bibliográfica das várias abordagens sobre os transtornos de comportamento, e as formas adequadas de intervir no sujeito. 5. RESULTADOS 5.1 DA ABORDAGEM SOBRE A NEUROBIOLOGIA DO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTISSOCIAL Este estudo através de neuroimagem, aponta o envolvimento de estruturas cerebrais frontais na ocorrência de comportamento anti-social, associado a prejuízos na função serotonérgica. 5.2 DA ABORDAGEM SOBRE ATIVAÇÃO DO CÓRTEX FRONTOPOLAR E TEMPORAL ANTERIOR EM UMA TAREFA DE JULGAMENTO MORAL: RESULTADOS PRELIMINARES DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL EM INDIVÍDUOS NORMAIS Chega-se à conclusão que os pólos frontais e o córtex temporal anterior direito têm papel crítico na regulação do comportamento social. 5.3 DA ABORDAGEM SOBRE A RECIDIVA CRIMINAL Chega-se à conclusão que os portadores de Transtorno de Personalidade tendem a recidivas e a cometerem mais crimes contra o patrimônio. 5.4 DA ABORDAGEM SOBRE O USO DE GABAPENTINA NOS TRANSTORNOS DA PERSONALIDADE DO GRUPO B-DSM-IV Intervenção psicofarmacológica, com o uso da Gabapentina, em 29 portadores de Transtorno da Personalidade (TP), no ambulatório especializado em “TP” do Instituto de Psiquiatria do Hospital de Clínicas e Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sendo constatado melhora do quadro em 23 pacientes, após 6 semanas de tratamento.24
  25. 25. 5.5 DA ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR NO TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE: RELATO DA EXPERIÊNCIA NO AMBULATÓRIO MELAINIE KLEIN DO HOSPITAL PSIQUIÁTRICO SÃO PEDRO O estudo propõe um atendimento interdisciplinar integrado aos portadores de Transtorno de Personalidade Borderline, através da psicoterapia individual de orientação analítica, grupoterapia de orientação analítica, psicofarmacoterapia e intervenções sociais, que englobam o paciente em seus diversos contextos. 5.6 DA ABORDAGEM SOBRE O DESENVOLVIMENTO PRÓ-SOCIAL: O MODELO TEÓRICO DE EISENBERG O estudo faz uma revisão crítica da literatura na área do desenvolvimento moral pró-social, apresentando os fatores psicológicos que podem ser concebidos como determinantes da pró-sociabilidade.6. CONCLUSÕES É através do respeito e análise crítica da subjetividade do próximo, que é possível entender os seus conflitos e os fatores que provocam o desequilíbrio. Empatia na relação, colocando-se no lugar do outro para melhor entendê-lo, olhar atento às influências do meio como modeladores de comportamentos, inserções dentro do discurso do próximo, fazendo com que ele se torne consciente das suas demandas, enfim, saber ouvir e fazer-se ouvir, são práticas que tornam mais amigáveis as relações, gerando melhor qualidade de vida e valores éticos, que serão as bases para a formação do cidadão, cuja subjetividade buscará sempre a harmonia com o meio. Dessa forma, é no meio que ele encontra as condições para a satisfação dos seus desejos, num processo dinâmico em busca do equilíbrio, ou de uma razoável sensação de felicidade.7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Del-Bem, Cristina Marta. Neurobiologia do Transtorno de Personalidade Anti-Social. Revista de Psiquiatria. Volume 35. Páginas 27-36. Ano 2005. 25
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