Artigos da equipe multiprofissional de saúde da
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Resumo
Este relato...
nefropatia, insuficiência vascular periférica, neuropatia
periférica, neuropatia autonômica, morte prematura, entre
outras...
Proposição de um Esquema
de Monitorização Domiciliar
da Glicemia
A proposição de um esquema de monitorização
domiciliar da...
Pediatria (São Paulo), 20(2) : 157-160, 1998 157
Monitorização domiciliar...
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158 Pediatria (São Paulo), 20(2) : 158-160, 1998
Sonia Aurora Alves Grossi
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Pediatria(SãoPaulo),20(2):159-160,1998159
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1. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of
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  1. 1. Artigos da equipe multiprofissional de saúde da criançapediatric health multiprofessional team articles Resumo Este relato de experiência tem como objetivo informar sobre a proposta de um esquema de monitorização domiciliar da glicemia para pacientes com diabetes mellitus insulino- dependente. O esquema proposto, por ora em estudo e que constitui a tese de doutorado da autora, vem apresentando resultados promissores. Introdução Diabetes Mellitus caracteriza-se como uma síndrome heterogênea, extremamente complexa, cuja manifestação primária é a hiperglicemia crônica decorrente da ausência ou diminuição da produção pancreática de insulina ou de sua ação anômala ao nível da membrana celular17 . Classifica-se em quatro subgrupos, ou seja: diabetes mellitus insulino- dependente (DMID); diabetes mellitus não insulino dependente (DMNID); outros tipos de diabetes associados a certas condições ou síndromes e o diabetes relacionado à má nutrição. A intolerância à glicose e o diabetes gestacional também fazem parte da classificação preconizada pela Organização Mundial da Saúde5 . O DMID, também denominado diabetes do tipo 1, é a forma mais comum entre crianças e adultos jovens e caracteriza-se pela perda da capacidade do pâncreas em produzir insulina, por destruição completa das células beta das ilhotas de Langerhans5,10,13 . A destruição auto- imune das células beta é a causa mais comum de DMID, o que pode ser evidenciado pela presença de anticorpos antiilhotas (ICA), anticorpos contra a enzima descarboxilase do ácido glutâmico (GAD) e anticorpos contra a própria insulina (IAA). Os fatores responsáveis por esta destruição são pouco conhecidos e, embora as viroses e agentes químicos estejam sendo considerados como agentes causadores iniciais da reação auto-imune, agentes específicos são raramente identificados como causa do DMID5 . Nas pessoas acometidas por este tipo de diabetes, o tratamento insulínico é essencial à vida e previne a cetoacidose5,13 . A partir da instalação da doença, desenvolvem- se importantes distúrbios no metabolismo dos hidratos de carbono, lipídeos e proteínas que favorecem o aparecimento das complicações agudas e crônicas4 . Cerca de 33 % dos pacientes com diabetes são hospitalizados durante os primeiros anos da doença por complicações agudas , passíveis de serem prevenidas com bom controle glicêmico. As condições de hiperglicemia, hipoglicemia e cetoacidose diabética representam 24% das intercorrências em pacientes diabéticos nos serviços de emergência. Estes eventos são resultantes da falta de adesão ao autocontrole, déficit de conhecimento relacionado à doença e comportamentos de autocuidado inapropriados6 . O controle inadequado do diabetes ao longo dos anos da doença representa ameaça à vida do paciente, pois favorece a precocidade e o risco aumentado de doenças coronarianas, acidentes vasculares cerebrais, retinopatia, 154 Pediatria (São Paulo), 20(2) : 154-160, 1998 Monitorização domiciliar da glicemia em pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente: Relato de experiência Self-monitoring of blood glucose in patients with insulin-dependent diabetes mellitus: A schedule´s proposal Sonia Aurora Alves Grossi1 . Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Liga de Controle do Diabetes do Ambulatório do HC - FMUSP. Ambulatório do Instituto da Criança “Prof. Pedro de Alcântara”. Unitermos: Auto monitorização da glicemia, diabetes mellitus insulino-dependente. Keywords: SMBG, self-monitoring of blood glucose, insulin-dependent diabetes mellitus. 1. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da EEUSP.
  2. 2. nefropatia, insuficiência vascular periférica, neuropatia periférica, neuropatia autonômica, morte prematura, entre outras. O impacto do diabetes mellitus, como um sério problema de saúde pública, está no fato de que a maioria das complicações crônicas inerentes à doença é altamente incapacitante para a realização das atividades diárias e produtivas, compromete a qualidade de vida e o tratamento das mesmas é extremamente oneroso para o sistema de saúde7,21 . Evidências a partir de observações clínicas, epidemiológicas e bioquímicas, indicam que a manutenção de parâmetros glicêmicos e da pressão arterial próximos à normalidade podem reduzir a incidência e a severidade das complicações neuropáticas, macro e microvasculares8 . Os resultados do DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), divulgados em junho de 1993, no 33˚ Encontro Anual e Sessões Científicas da Associação Americana de Diabetes, causaram grande impacto na comunidade médica principalmente pelas implicações terapêuticas para os pacientes e profissionais de saúde. A Associação Americana de Diabetes reconheceu a excelência do estudo. Entretanto, enfatizou o grande esforço que seria necessário para reproduzir os resultados do DCCT no mundo real. Salientou a necessidade de expansão de equipes de cuidado à saúde (médicos especialistas, educadores em diabetes, entre outros), maior esforço profissional na educação em diabetes, melhor relacionamento entre especialistas e cuidadores e planejamento de recursos financeiros. Reconheceu também que os benefícios a longo prazo de ter diabéticos com melhor qualidade de vida, mais produtivos e com menos complicações, compensariam os custos com o rígido controle2 . As recomendações do DCCT, como a automonitorização da glicemia capilar três a quatro vezes ao dia, múltiplas doses de insulina, alterações nos padrões dietéticos a partir de reeducação alimentar e realização de atividades físicas programadas no sentido de manter os níveis glicêmicos, implicam em mudanças importantes de comportamento dos pacientes. Ao longo dos últimos três anos, muitos questionamentos, reflexões e estudos têm sido feitos a respeito das dificuldades na implementação dos rígidos controles preconizados pelo DCCT e também sobre suas implicações na prática clínica, nos programas educacionais, no autocontrole, na qualidade de vida e no custo do tratamento, especialmente nos serviços que não dispõem de recursos e profissionais capacitados7,9,11,12,14,15,16,20 . Apesar das inúmeras dificuldades apontadas com relação à viabilidade de implementação dos rígidos controles preconizados pelo DCCT, a comunidade científica não deixou de reconhecer a excelência do estudo realizado pelo “DCCT RESEARCH GROUP”, que encontrou uma relação direta entre a glicemia e o risco de desenvolvimento de complicações relacionadas ao diabetes a todos os níveis de glicemia medida. Isto significa que, as reduções das glicemias e a manutenção delas em níveis mais baixos pelo maior tempo possível, mesmo que em níveis não preconizados como ideais, podem beneficiar os pacientes reduzindo os riscos das complicações crônicas. Assim sendo, imperiosa se faz a obtenção de controle glicêmico. A monitorização da glicemia representa um importante avanço no controle metabólico do diabetes mellitus, pois seus resultados são imediatos e correlacionados com os valores laboratoriais, permitem a compreensão da interação entre a dieta, medicação e exercícios e promovem o senso e a responsabilidade de controle nos pacientes3,18 . Desde que seus resultados sejam analisados dentro do contexto da terapêutica estabelecida e da vida diária do paciente, visando os níveis ideais de controle glicêmico, a monitorização deve ser incorporada ao longo da vida do paciente com DMID como uma prática de autocuidado na prevenção do desenvolvimento e progressão das complicações crônicas inerentes à doença. Tendo em vista que, nos centros de atendimento ao diabético onde atuamos, assim como na maioria dos outros serviços, não existem equipes multidisciplinares de especilistas em diabetes para dar suporte ao tratamento intensivo, que existem dificuldades relacionadas à obtenção de recursos financeiros para a implementação do tratamento intensivo e que existem dificuldades na formação e capacitação de equipes terapêuticas multidisciplinares a curto prazo, temos concentrado nossos esforços no desenvolvimento de estudos que possibilitem métodos alternativos de controle do diabetes, e que vislumbrem as limitações e preferências individuais e as deficiências do sistema de saúde relacionadas aos recursos humanos e financeiros. Pediatria (São Paulo), 20(2) : 155-160, 1998 155 Monitorização domiciliar... Artigos da equipe multiprofissional de saúde da criançapediatric health multiprofessional team articles
  3. 3. Proposição de um Esquema de Monitorização Domiciliar da Glicemia A proposição de um esquema de monitorização domiciliar da glicemia, que permite traçar um perfil glicêmico quinzenal, mensal e bimensal e que possibilita um ajuste terapêutico mais adequado nos retornos de rotina, está em fase de implementação e estudos nos serviços de diabetes onde atuamos. Através deste esquema, o paciente realiza a monitorização da glicemia ao longo de todo o mês, uma vez ao dia, durante três dias consecutivos para cada horário preconizado aos pacientes com DMID, ou seja: antes do café, antes do almoço, antes do jantar, antes de dormir e eventualmente pela madrugada. A distribuição dos horários para a realização dos testes ao longo do mês é feita conjuntamente com o paciente e familiar de forma a contemplar as preferências individuais, as atividades da vida diária e os aspectos financeiros. O registro dos resultados dos exames, assim como as intercorrências mais comuns associadas às descompensações diabéticas e os possíveis ajustes nas doses de insulina, são registradas em impresso próprio (ANEXO 1). Quando do retorno do paciente às consultas de rotina ao serviço, os registros das glicemias desde a última consulta são transcritos para outro impresso próprio que permite traçar um perfil glicêmico (ANEXO 2). Do total de glicemias realizadas por horário, percentuais de bom controle, aceitável controle e mau controle são determinados. Os critérios para a determinação da qualidade dos controles foram estabelecidos tendo-se como referência as recomendações da American Diabetes Association(1,3) . A análise deste perfil glicêmico e de sua interação com as doses e tipos de insulina, padrão dietético referido, atividades da vida diária e intercorrências apresentadas é realizada pela equipe de diabetes juntamente com o paciente e o cuidador, utilizando-se o instrumento “The managing your diabetes-Day Board” da Eli Lilly and Company, e adaptado para este estudo (ANEXO 3). A seguir, os ajustes terapêuticos necessários são realizados pela equipe e apresentados aos pacientes e cuidadores. Conclusão O esquema proposto, por ora em fase de estudos e que constitui a nossa tese de doutorado, vem apresentando resultados promissores. A equipe médica tem verbalizado que a regularidade na realização dos controles confere maior segurança para os ajustes das doses de insulina de ação regular e intermediária. Os pacientes têm aderido ao esquema e relatam estarem se sentindo confortáveis em realizar o teste uma vez ao dia. Familiares e pacientes têm demonstrado maior responsabilidade com o autocontrole por estarem participando do direcionamento da terapêutica. Além disso, há indícios de melhora no controle glicêmico, o que pode ser avaliado pelos resultados da hemoglobina glicosilada. Os resultados finais deste estudo serão apresentados oportunamente. SUMMARY Self-monitoring of blood glucose in patients with insulin-dependent diabetes mellitus: a schedule´s proposal. This paper notice about a schedule of self- monitoring of blood glucose for patients with insulin-dependent diabetes mellitus. This proposal is in experimental period and the results are promising. 156 Pediatria (São Paulo), 20(2) : 156-160, 1998 Sonia Aurora Alves Grossi Artigos da equipe multiprofissional de saúde da criançapediatric health multiprofessional team articles
  4. 4. Pediatria (São Paulo), 20(2) : 157-160, 1998 157 Monitorização domiciliar... Artigos da equipe multiprofissional de saúde da criançapediatric health multiprofessional team articles ANEXO 1 CONTROLE DA GLICEMIA CAPILAR MÊS: NOME: REGISTRO: INSULINOTERAPIA: IDADE: PESO: **Observações (anotar a presença de: sede, aumento da urina, hálito cetônico, tremores, fraqueza, suor intenso, tontura, sonolência, febre, ferimentos, ansiedade, cetonúria, abusos alimentares, falta de alimentação, exercício físico intenso e outras observações que considere importante). DIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ANTES DO CAFÉ ANTES DO ALMOÇO ANTES DO JANTAR ANTES DE DEITAR MADRU- GADA OBSERVAÇÕES** (vide abaixo o que anotar) AJUSTE DA INSULINA
  5. 5. 158 Pediatria (São Paulo), 20(2) : 158-160, 1998 Sonia Aurora Alves Grossi Artigos da equipe multiprofissional de saúde da criançapediatric health multiprofessional team articles ANEXO 2 PERFIL GLICÊMICO DATA: NOME: REGISTRO: INSULINOTERAPIA: IDADE: PESO ANTERIOR: ALTURA: PESO ATUAL: AJUSTE PRESCRITO: LEGENDA: Bom, aceitável, ruim ANTES DO CAFÉ Total: < 80: 80-120: 121-140: 141-160: 161-180: > 180: ANTES DO ALMOÇO ANTES DO JANTAR ANTES DE DEITAR MADRUGADA Total: < 80: 80-160: 161-180: > 180: Total: < 80: 80-160: 161-180: > 180: Total: < 100: 101-140: 141-160: 161-180: 180: Total: < 80: 80-120: 121-140: 141-160: 161-180: > 180:
  6. 6. Pediatria(SãoPaulo),20(2):159-160,1998159 Monitorizaçãodomiciliar... Artigosdaequipemultiprofissionaldesaúdeda criançapediatrichealthmultiprofessionalteamarticles ANEXO3 Padrão de autocontrole do diabetes 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Nome: Data: Metas de controle Antes das refeições: Após as refeições: Antes de dormir: Como você deve tratar sua hipoglicemia: Insulina (tipo e dose) Automonitorização Caso necessite ligar para: Adaptado de “The managing your diabetes - Day Board” da ELI LILLY and COMPANY, 1995. Café da manhã/Lanche Almoço/Jantar Hipoglicemia Hiperglicemia Exercício físico
  7. 7. Referências bibliográficas 1. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care. 19: 8 - 15, 1996a. Supplement 1. 2. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Implications of the diabetes control and complications trial. Diabetes Care. 19: 50 - 52, 1996b. Supplement1. 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Self monitoring of blood glucose. Diabetes Care. 19: 62 - 66, 1996c. Supplement 1 4. BELAND, I. L; PASSOS, J. Y. Clinical nursing: pathophysiological and psychosocial approaches. New York, Macmillan Publishing CO, Inc, 1981. cap. 47, p. 1037 - 1077: Problems associated with diabetes mellitus. 5. BENNETT, P. H. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance. IN: KAHN, C. R.; WEIR, G. C. Joslin’s diabetes mellitus. 13ed., Philadelfia, Lea & Febiger, 1994. Cap. 11, p. 193 - 200. 6. CLEMENT, S. Diabetes self - management education. Diabetes Care. 18 (8): 1204 - 1214, 1995. 7. DAGOGO - JACK, S. DCCT results and diabetes care in developing countries. Diabetes Care. 18 (3): 416 - 417, 1995. 8. DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL RESEARCH GROUP. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin- dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 329 (14): 977 - 986, 1993. 9. DRASH, A. L. The child, the adolescent, and the diabetes control and complications trial. Diabetes Care. 16 (11): 1515 - 1516, 1993. 10. GINSBERG, B. H.; PARKES, J. L. Etiologia do diabetes mellitus insulino-dependente. In: Terapêutica Diabetes. 1 (1):p. 1 - 4, 1993. 11. HARRIS, M. I; COWIE, C. C; HOWIE, L. J. Self - monitoring of blood glucose by adults with diabetes in the United States population. Diabetes Care. 6 (5): 1116 - 1123, 1993. 12. LORENZ, R. A; BUBB, J.; DAVIS, D.; JACOBSON, A.; JANNASCH, K.; KRAMER, J.; LIPPS, J.; SCHLUNDT, D. Changing behavior: practical lessons from the diabetes control and complications trial. Diabetes Care. 19 (6): p. 648 - 652, 1996. 13. MALONE, J. I. Lessons for pedriaticians from the diabetes control and complications trial. Pediatric Annals. 23 (6): 295 - 299, 1994. 14. RAPAPORT, R; SILLS, I. N. Implications of the DCCT for children and adolescents with IDDM. New J. Med. 91 (4): 227 - 228, 1994. 15. RUBIN, R. R; PEYROT, M. Implications of the DCCT: looking beyond tight control. Diabetes Care. 17 (3):235 - 236, 1994. 16. SANTIAGO, J. V. . Lessons from the diabetes control and complications trial. Diabetes. 42: 1549 - 1554, 1993. 17. SETIAN, N. Como aparece o diabetes mellitus. In: SETIAN, N; DAMIANI, D; DICHTCHKENIAN, V. Diabetes mellitus na criança e no adolescente: encarando o desafio. São Paulo, Sarvier, 1995. cap. 2, p. 3-8. 18. SMELTZER, S. C; BARE, B.G. Bunner/Suddarth Tratado de enfermagem médico - cirúrgica. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1993. cap. 39, p. 873 - 915: Avaliação e conduta de pacientes com diabetes mellitus. 19. THE MANAGING YOUR DIABETES-DAY BOARD. U. S. A , Eli Lilly and Company, 1995. 20. THOMPSON, C. J.; CUMMINGS, J. F. R.; CHALMERS, J.; GOULD, C.; NEWTON, R. W. How have patients reacted to the implications of the DCCT? Diabetes Care. 19 (8): 876 - 879, 1996. 21. VINICOR, F. Is diabetes a public - health disorder ? Diabetes Care. 17: 22- 27, 1994. suppement 1. 160 Pediatria (São Paulo), 20(2) : 160-160, 1998 Artigos da equipe multiprofissional de saúde da criançapediatric health multiprofessional team articles Endereço para correspondência Sra. Sonia Aurora Alves Grossi - Escola de Enfermagem da USP Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 - CEP 05403-000 - São Paulo - SP Recebido para publicação: 27/10/97 - Aceito para publicação: 12/10/97 Sonia Aurora Alves Grossi

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