1. International Consensus On (ICON) Pediatric Asthma
Documento Original:
Colaboração
Internacional
em
Asma,
Alergia
e
Imunologia
(iCAALL):
EAACI,
AAAAI,
ACAAI
e WAO,
Traduzido para o Português por:
SLAAI - Sociedade Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologia
Allergy 2012;67:8-976.
N. G. Papadopoulos, H. Arakawa, K.-H. Carlsen, A. Custovic, J. Gern, R. Lemanske, P. Le
Souef, M. Mäkelä, G. Roberts, G. Wong, H. Zar. B. A. Akdis, L. B. Bacharier, E. Baraldi, H.
P. van Bever, J. de Blic, A. Boner, W. Burks, T. B. Casale, J. A. Castro-Rodriguez, Y. Z.
Chen, Y. M. El-Gamal, M. L. Everard, T. Frischer, M. Geller, J. Gereda, D. Y. Goh, T. W.
Guilbert, G. Hedlin, P. W. Heymann, S. J. Hong, E. M. Hossny, J. L. Huang, D. J. Jackson,
J. B. de Jongste, O. Kalayci, N. Ait-Khaled, S. Kling, P. Kuna, S. Lau, D. K. Ledford, S. I.
Lee, A. H. Liu, R. F. Lockey, K. Lødrup-Carlsen, J. Lötvall, A. Morikawa, A. Nieto, H.
Paramesh, R. Pawankar, P. Pohunek, J. Pongracic, D. Price, C. Robertson, N. Rosario, L.
J. Rossenwasser, P. C. Sly, R. Stein, S. Stick, S. Szefler, L. M. Taussig, E. Valovirta, P.
Vichyanond, D. Wallace, E. Weinberg, G. Wennergren, J. Wildhaber, R. S. Zeiger.

2. Índice
4 PREFÁCIO
4 DEFINIÇÃO DE ASMA
5 CLASSIFICAÇÕES
6 FISIOPATOLOGIA
6 HISTÓRIA NATURAL
7 DIAGNÓSTICO
10 PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
10 CONTROLE
11 EDUCAÇÃO
11 PREVENÇÃO DE GATILHOS
12 FARMACOTERAPIA
13 DISPOSITIVOS PARA APLICAÇÃO
14 IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA (ITA)
14 MONITORAÇÃO
15 EXACERBAÇÕES DE ASMA (CRISES, EPISÓDIOS)
PREFÁCIO
A asma é a doença respiratória crônica do trato respiratório inferior mais comum em todo
o mundo. Em crianças, a asma, com frequência, apresenta desafios únicos, por causa do
amadurecimento dos sistemas respiratório e imunológico, da evolução natural da doença,
da falta de boas evidências, da dificuldade em estabelecer o diagnóstico e do
fornecimento de medicamentos, e ainda, das respostas diversificadas e em geral
imprevisíveis ao tratamento. Existem diretrizes e declarações de consenso que apoiam as
decisões médicas sobre a asma pediátrica; no entanto, a implementação dessas
recomendações ainda é um grande desafio. A International
Collaboration
in
Asthma,
Allergy
and
Immunology
(iCAALL, Colaboração internacional em asma, alergia e
imunologia), formada em 2012 por EAACI,
AAAAI,
ACAAI
e WAO, aborda essa
necessidade não satisfeita neste documento, International
Consensus
on
(ICON)
Pediatric
Asthma (consenso internacional sobre asma pediátrica). A finalidade deste
documento é:
• salientar as principais mensagens comuns a muitas diretrizes existentes
• analisar e comentar criticamente as diferenças, fornecendo, assim, uma referência
concisa

3. DEFINIÇÃO DE ASMA
A asma é um distúrbio inflamatório crônico associado à obstrução variável do fluxo de ar e
à hiperresponsividade brônquica. Apresenta-se em episódios recorrentes de chiado,
tosse, falta de ar e aperto no peito.
CLASSIFICAÇÕES
Classificar a asma é útil para seu tratamento.
Idade: Existem diferenças durante infância, idade pré-escolar, idade escolar e
adolescência quanto à fisiopatologia e à apresentação clínica, que se refletem no
tratamento da asma.
Fenótipos: Fisiopatologias subjacentes (endotipos) distintas podem ser responsáveis por
diferentes fenótipos. No entanto, existe sobreposição considerável e possíveis mudanças
ao longo do tempo. Os fenótipos devem ser considerados no tratamento de crianças com
asma, por causa das diferenças de resposta a várias modalidades de tratamento.
Gravidade: Varia de intermitente a grave; a abordagem gradual pode orientar o
tratamento no momento da avaliação inicial. As exacerbações agudas podem ser fatais.
O
controle
dos sintomas atuais e dos riscos futuros é o objetivo clínico ideal do tratamento
da asma.
IDADE
Idade
GRAVIDADE
Intermitente Leve Moderada Grave
Intermitente leve Persistente
FENÓTIPOS
Obesidade
Induzida por vírus

4. Induzida por alérgeno
Induzida por exercício
Não resolvida
Múltiplos gatilhos
CONTROLE
Bem controlada
Parcialmente controlada
Não controlada
FISIOPATOLOGIA
A asma é uma síndrome inflamatória crônica. Em crianças, assim como em adultos, estão
presentes as mudanças patológicas ("remodelamento das vias aéreas"). O estreitamento
das vias aéreas pode ser desencadeado por vírus, alérgenos e irritantes e é causado por
edema, infiltrado celular, hipersecreção de muco, contração do músculo liso e
descamação epitelial. Essas alterações são, em grande parte, reversíveis; no entanto,
com a progressão da doença, o estreitamento das vias aéreas pode tornar-se progressivo
e irreversível.
Vias aéreas normais
Gatilhos
Resposta subclínica normal
Recuperação completa
Vias aéreas asmáticas

5. Remodelação
Músculo liso hipertrófico
Deposição de colágeno
Membrana basal espessada
Muco e detritos celulares Edema Broncoespasmo
Inflamação e hiperresponsividade bronquial
Obstrução
Recuperação (parcial)
HISTÓRIA NATURAL
Muitas crianças que têm chiado precoce "ficam livres" da doença. No entanto, os recém-
nascidos com sibilância recorrente têm um risco mais elevado de desenvolver asma
persistente, e as crianças atópicas são mais propensas a continuar com o chiado e a
desenvolver asma persistente. Além disso, as reduções da função pulmonar ocorrem na
idade de seis anos, em especial nas crianças cujos sintomas de asma começaram antes
dos três anos de idade. A gravidade/frequência de sintomas de asma durante os primeiros
anos de vida e a atopia estão fortemente relacionadas com o prognóstico. O Índice
Preditivo para Asma pode ajudar como instrumento para determinar o prognóstico.
DIAGNÓSTICO
Para diagnosticar a asma, confirmar a presença de sintomas recorrentes de
obstrução reversível do fluxo de ar e excluir outras afecções.
I. História clínica
Sintomas: tosse, chiado, dificuldade para respirar e aperto no peito.
Padrão: episódios recorrentes (≥ 3) ou sintomas persistentes desencadeados por
irritantes (ar frio, fumaça de cigarro), alérgenos (animais de estimação, polens, etc.),
infecções respiratórias, exercícios e choro ou riso. Esses sintomas ocorrem
principalmente durante a noite ou de manhã cedo.
Também perguntar: história pessoal de atopia, por exemplo, eczema, rinite alérgica,
alergia alimentar e história familiar de asma.
II. Exame físico
Útil durante os períodos sintomáticos, para confirmar sibilância. Sinais de outras doenças
atópicas são favoráveis.
III. Avaliação da função pulmonar
Importante tanto para o diagnóstico quanto para o monitoramento. No entanto, os testes
de função pulmonar normais não excluem o diagnóstico de asma em crianças.

6. • Espirometria:
recomendada
para
crianças
capazes
de
realizá-­‐la
corretamente
(5
a
7
anos
de
idade
e
acima).
Os
pontos
de
decisão
atuais
são
extrapolados
dos
adultos
(VEF1:
80%
do
predito,
reversível
depois
de
broncodilatação
em
12%,
200
ml
ou
10%
do
previsto).
• Medidas do fluxo expiratório máximo (FEM):
a
faixa
normal
do
FEM
é
ampla,
o
que
o
torna
mais
adequado
para
monitoramento
do
que
o
diagnóstico.
A
reversibilidade
e
a
variabilidade
podem
ser
mais
úteis.
• Os
testes
de
função
pulmonar
que
exigem
menos
cooperação,
como
oscilometria ou
resistência específica das vias aéreas,
podem
ser
usados
em
crianças
com
menos
de
5
anos;
contudo,
esses
testes
podem
não
estar
disponíveis
em
todos
os
lugares.
IV. Avaliação da atopia
A identificação de sensibilizações alérgicas específicas pode apoiar o diagnóstico de
asma, ajudar a identificar os gatilhos evitáveis e tem valor prognóstico para a persistência
da doença. Tanto o exame in vivo (teste cutâneo) como o in vitro (anticorpo IgE
específico) podem ser usados.
V. Avaliação da hiperresponsividade das vias aéreas (HRA)
A avaliação da HRA tem função de apoio no diagnóstico de asma
• Os testes de provocação com metacolina, histamina, manitol, solução salina
hipertônica e ar frio são usados em adultos para ajudar a confirmar o diagnóstico de
asma. Em crianças, esses métodos são geralmente apoiados com ressalvas, devido a
desafios técnicos ou de padronização, inclusive dificuldade para medir a função
pulmonar. Além disso, a HRA pode ser usada para o prognóstico.
• O exercício também pode ser utilizado para avaliar a HRA, mas é difícil estabelecer
normas para essa finalidade em crianças de diferentes idades.
VI. Avaliação da inflamação das vias aéreas
• O óxido nítrico exalado (FENO) é útil para detectar a inflamação eosinofílica das vias
aéreas, ajudando a confirmar o diagnóstico de asma, determinando a probabilidade de
resposta a corticosteroides e monitoramento e desmascaramento de não-adesão ao
tratamento. Porém, esse exame pode não ser amplamente disponível e não é fácil de
interpretar corretamente.
• O exame de eosinófilos no escarro não é recomendado atualmente para diagnosticar
ou monitorar a asma na infância.
VII. Diagnóstico diferencial
Os sintomas de asma podem ocorrer em uma variedade de afecções, na maior parte,
pouco frequentes. O diagnóstico diferencial deve ser sempre considerado, principalmente
em casos atípicos ou não-responsivos

7. Distúrbios infecciosos e imunológicos Obstrução mecânica
Aspergilose broncopulmonar alérgica Malformações congênitas
Anafilaxia Linfonodos hipertrofiados ou tumor
Bronquiolite Aspiração corpo estranho
Imunodeficiência Laringomalácia/traqueomalácia
Infecções respiratórias recorrentes Aneis vasculares ou redes laríngeas
Rinite Disfunção das cordas vocais
Sinusite Outros sistemas
Sarcoidose Doença cardíaca congênita
Tuberculose Doença do refluxo gastroesofágico
Patologias bronquiais
Transtorno neuromuscular (que leve à
aspiração)
Bronquiectasia Tosse psicogênica
Displasia broncopulmonar
Fibrose cística
Discinesia ciliar primária
VIII. Considerações especiais
• Diagnóstico de asma em lactentes: É difícil diagnosticar asma em crianças com
menos de 2 a 3 anos de idade, devido a: falta de medidas objetivas, respostas de
menor qualidade aos medicamentos e história natural variável, o que torna o
diagnóstico nessa faixa etária, na melhor das hipóteses, provisório.
• Estudo terapêutico: Em caso de incerteza no diagnóstico, principalmente em crianças
em idade pré-escolar, sugere-se um período de teste terapêutico de curta duração
(por exemplo, 1 a 3 meses) com corticosteroides inalados (CEI). A melhora
considerável durante o estudo e a deterioração quando é interrompido apoia o
diagnóstico de asma, apesar de a resposta negativa não excluir o diagnóstico.
• Embora a diversidade de asma na infância seja reconhecida no geral, ainda há
poucos detalhes e pequena concordância sobre os critérios diagnósticos para
determinados fenótipos, com exceção de asma ou broncoespasmo induzidos por
exercício.

8. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO
Educação
Monitoramento
Custo
Imunoterapia
Farmacoterapia
Prevenção de gatilhos
O tratamento da asma inclui todos os elementos necessários para atingir o controle: 1)
educação do paciente e dos pais; 2) identificar e evitar gatilhos; 3) uso da medicação
apropriada em um plano bem formulado (que inclua imunoterapia com alérgeno em casos
selecionados) e 4) monitoramento regular. Os custos também devem ser levados em
consideração.
CONTROLE
O objetivo do tratamento da asma consiste em alcançar o controle utilizando o menor
número de medicamentos. É um processo de longo prazo.
Domínio Componente
Nível de controle
Completo Bom Parcial Nenhum
Deterioração
Sintomas - Durante o dia Nenhum
≤
2x/semana
≤
2x/semana
Contínuos
Sintomas – Despertares
noturnos
Nenhum ≤ 1x/mês ≤ 1x/mês Semanalmente
Necessidade de
medicação de resgate
Nenhum
≤
2x/semana
≤
2x/semana
Diariamente

9. Limitação de atividades Nenhum Nenhum Algum Extremo
Função pulmonar - VEF1,
FEM (preditos ou
melhores pessoais)
> 80% ≥ 80% 60%-80% < 60%Risco
Exacerbações (por ano) 0 1 2 > 2
Efeitos colaterais da
medicação
Nenhum Variável
EDUCAÇÃO
• A educação sobre asma é elemento essencial no tratamento dessa doença e é um
processo contínuo e progressivo a ser repetido em cada consulta. Inclui informações
essenciais sobre natureza crônica da doença, necessidade de terapia prolongada,
tipos de medicamentos e como usar os dispositivos de aplicação.
• Recomenda-se o uso de um plano
individualizado
de
asma por escrito, que inclua o
esquema medicamentoso diário e instruções específicas sobre a identificação precoce
e tratamento das exacerbações ou sobre os casos de perda de controle.
• Os
programas
baseados
em
escolas podem ter maior penetração e aceitação em um
grande número de crianças asmáticas. Os pacientes e suas famílias também devem
receber cursos educativos específicos durante as hospitalizações. Os métodos
baseados em computador, audiovisual e internet também são benéficos, em especial
para adolescentes.
PREVENÇÃO DE GATILHOS
A identificação e prevenção de gatilhos não-específicos (por exemplo, fumaça de cigarro)
e específicos (isto é, alérgenos), pode ser benéfica.
• O teste de alergia é necessário antes de qualquer intervenção ambiental específica
• Intervenções individuais têm eficácia limitada
• A abordagem multifacetada intensiva pode ser eficaz para alérgenos, tais como
ácaros da poeira domiciliar
• Os irritantes são os principais gatilhos, particularmente nos países em
desenvolvimento:
▷ Devem ser tomadas medidas drásticas para evitar a exposição à fumaça de
cigarro
▷ É necessário prevenir poluentes internos ou externos
FARMACOTERAPIA
A farmacoterapia é a pedra angular do tratamento; é de longo prazo e deve ser
diferenciada do tratamento de crises agudas de asma.
• As decisões de tratamento baseiam-se no nível de controle da doença
• A gravidade também pode ser usada durante a avaliação inicial
• A proposta é uma abordagem gradual:

10. ▷ A ascensão dessa graduação deve ser considerada quando não se atinge o
controle em 1 a 3 meses, depois de analisar o uso do dispositivo, a adesão, a
prevenção dos gatilhos, o tratamento de rinite como comorbidade e,
possivelmente, o diagnóstico
▷ A graduação descendente pode ser considerada (com base na opinião de
especialistas) quando o controle foi atingido por pelo menos três meses
• A idade
é
um
fator
importante.
Nos
lactentes,
a
base
de
evidências
para
tratamento
é
pequena,
e
as
respostas
são
discrepantes
e,
com
frequência,
abaixo
do
ideal.
Em
adolescentes,
os
problemas
que
podem
apoiar
a
asma
são,
em
geral,
relacionadas
com
a
falta
de
cooperação.
Passo 5
Passo 3-4
Passo 2
Passo 1
Passo 0
CEI + Teofilina
(Cromona, teofilina)
(sem terapia de controle)
Omalizumabe
Alívio (SABA)
Uma maneira fácil de memorizar essa abordagem gradual é que o número de cada passo
sugere o número de medicamentos ou o nível de corticosteroides inalados (CEI) a serem
usados.
Passo 0: Não há necessidade de medicação de controle
Passo 1: Uso de uma medicação de controle
• Pode-se usar CEI em baixa dose como opção de preferência ou antagonista de
receptor de leucotrieno (LTRA). As cromonas e a teofilina estão incluídas em textos
antigos, mas perderam o apoio dos especialistas e da literatura

11. Passo 2: Uso de dois medicamentos ou dose dobrada (média) de CEI
Passo 3-4: Maximização de tratamento convencional (dose alta de CEI, isoladamente ou
combinada com outros medicamentos)
• Este passo pode incluir duas etapas distintas: em primeiro lugar, os beta-agonistas de
longa duração (LABA) ou LTRA são adicionados aos CEI de dose média, e, no
segundo, os CEI são aumentados. O omalizumabe também pode ser considerado
Passo 5: Os glicocorticosteroides orais são acrescentados como recurso final
Os medicamentos de cada passo não são idênticos, tanto em termos de eficácia quanto
de segurança, e as escolhas preferidas podem ser descritas em especial para as
diferentes faixas etárias e/ou para diferentes fenótipos. No entanto, há uma variação
considerável nas respostas individuais a cada medicamento, sugerindo a necessidade de
flexibilidade na escolha e a opção de tentar uma estratégia diferente se a primeira não for
bem-sucedida.
DISPOSITIVOS DE APLICAÇÃO
0 a ~5 anos:
Inalador dosimetrado pressurizado (pMDI) com espaçador estático e máscara (ou bocal
tão logo a criança possa usá-lo)
> ~5 anos:
Escolha de pMDI como indicado acima, inalador de pó (DPI) (limpeza ou gargarejo depois
de inalação de ICS), pMDI ativado pela respiração (dependendo da capacidade de uso e
da preferência)
Nebulizador:
pode ser usado como segunda escolha em qualquer idade
IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA (ITE)
A ITE deve ser considerada para crianças cujos sintomas estão claramente ligados a um
alérgeno relevante.
• A imunoterapia subcutânea (SCIT) é eficaz na asma alérgica, quando extratos
alergênicos padronizados de ácaros da poeira doméstica, pelos de animais, ou pólens
são administrados. Na prática clínica, a SCIT é administrada, em geral, por 3 a 5 anos.
▷ A SCIT deve ser administrada somente por médicos experientes e bem treinados
para identificar e tratar possíveis reações anafiláticas.
▷ A SCIT não é recomendada na asma grave, por causa do possível risco de
reações graves.
• A imunoterapia sublingual (SLIT) é indolor, de
fácil
uso
para
crianças
e
tem
excelente
perfil
de
segurança.
A
maioria
das
diretrizes
recomenda
obter
mais
evidências
sobre
a
eficácia
antes
de
prescrever
essa
terapia;
contudo,
a
eficácia
foi
confirmada
em
metanálises
recentes.

12. MONITORAMENTO
• Uma vez confirmado o diagnóstico e iniciado o tratamento, o monitoramento contínuo
é essencial.
• Sugere-se um intervalo de 3 meses, dependendo da atividade e da gravidade da
doença; são indicados períodos menores após exacerbações e quando graduação
descendente ou pausa da terapia de controle.
• Os parâmetros a serem monitorados são: controle, função pulmonar (espirometria,
FEM), adesão ao tratamento, técnica inalatória.
▷ Outros desfechos são qualidade de vida e eventos adversos, em especial a taxa de
crescimento.
▷ A monitoração da inflamação com FENO também pode ser benéfica
• O controle é definido pelo nível mais grave de deterioração ou de risco. Existem
questionários validados para avaliar o controle da asma em crianças (como ACT,
TRACK e outros).
EXACERBAÇÕES DE ASMA (ATAQUES, EPISÓDIOS)
A exacerbação da asma é um episódio agudo ou subagudo de aumento progressivo dos
sintomas, associado à obstrução do fluxo de ar
A conduta nas exacerbações da asma manteve-se inalterada nos últimos anos. Consiste
em broncodilatação, suplementação de oxigênio umidificado e corticosteroides sistêmicos
• Broncodilatação: salbutamol inalatório, 2 a 10 jatos, ou nebulização de 2,5 a 5 mg, a
cada 20 minutos na primeira hora, e de acordo com a resposta depois disso.
Ipratrópio, 2 a 8 jatos, ou nebulização adicional de 0,25 a 0,5 mg. Quando não houver
melhora, a criança deve ser encaminhada para o hospital
• Suplementação
de
oxigênio: visar SaO2 > 95%
• Corticosteroides
sistêmicos: prednisolona oral, 1 a 2 mg/kg/24 horas (até 20 mg em
crianças < 2 anos e até 60 mg em crianças com mais idade), em geral por 3 a 5 dias
▷ A dose bem alta de CEI também pode ser eficaz, quer durante a exacerbação,
quer para evitar o desenvolvimento depois de resfriado comum; porém, não são
recomendados como substitutos dos corticosteroides sistêmicos. Há também
alguma evidência de efeito preventivo discreto de montelucaste; contudo, ele não é
recomendado.
• No
hospital
ou
na
UTI, quando necessário, deve-se considerar: beta-2 agonistas
IV, aminofilina IV, sulfato de magnésio IV, mistura de hélio e oxigênio