Angiografia fluorescente
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Este documento descreve a anatomia vascular da retina e coroide, assim como o exame de angiografia fluorescente (AFG). Ele explica o método do exame AFG, incluindo a injeção de fluoresceína e as diferentes fases do enchimento vascular. Também discute como interpretar resultados normais e anormais do exame, como hipofluorescência, hiperfluorescência e extravasamento de contraste.
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- 1. ANGIOGRAFIA FLUORESCENTE Residente: Diego R. Lucena H. Mascato (R2) Preceptores: Dr. José Clóvis Barreto Dr. Thiago Russo UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA SERVIÇO DE OFTALMOLOGIA
- 2. Anatomia
- 3. Anatomia
- 4. Anatomia
- 5. Anatomia
- 6. Anatomia
- 7. Anatomia Coroide • Diferente da maioria dos sistemas vasculares, as aa. e vv. coroidianas não correm paralelas. • Formam um complexo arranjo vascular que irriga e drena lóbulos capilares individuas.
- 8. Anatomia
- 10. • Nervo óptico (NO) e suas 4 regiões capilares: 1. A camada de fibras retinanas -> arteríolas retinianas Anatomia
- 11. • Nervo óptico (NO) e suas 4 regiões capilares: 2. A porção pré laminar <-ramos arteriolares <- aa coroidianas peripapilares <- aa ciliares curtas posteriores 3. A região da lâmina crivosa <- ramos arteriolares <- aa. ciliares curtas post. ou a partir do círculo de Zinn-Haller. Anatomia
- 12. • Nervo óptico (NO) e suas 4 regiões capilares: 4. A região retrolaminar depedem de ramos das artérias coroidianas peripapilares . • A drenegem venoso da cabeça do NO se faz pela veia central da retina, veias coroidianas e veias das bainhas meníngeas. Anatomia
- 13. Barreira Hemato-Ocular • Schnaudigel em 1913 e Palm em 1947,utilizando a injeção IV de azul de tripan; • A barreira hematorretiniana é dividida em barreira interna constituída pelo endotélio vascular retiniano e a barreira externa formada pelo pelas células do epitélio da retina.
- 14. Métodos De Estudo Clínico Das Barreiras Hematorretinianas • Angiografia fluoresceínica foi realizada pela 1° vez por Novotny e Alvis em 1961; • Permite o exame dos vasos da retina e da coroide e do EPR; • Os vasos da retina normalmente não são permeáveis à fluoresceína; • Os capilares da coroide permitem a livre saída do contraste para o interstício coroidiano, mas sua passagem para a retina é interrompida pelas células epiteliais; • Alterações da permeabilidade da parede vascular e do EPR promovem a fluoresceína anormal.
- 15. Causas de quebra da barreira hematorretiniana interna (endotélio) Distensão aguda da parede vascular Hipóxia - isquemia Influência bioquímica Processos inflamatórios Defeitos anatômicos das células endoteliais Falência do processo de transporte ativo Métodos De Estudo Clínico Das Barreiras Hematorretinianas Causas de quebra da barreira hematorretiniana externa (EPR) Isquemia da coroide Dano mecânico das células epiteliais Influência metabólica ou bioquímica Defeitos anatômicos das células epiteliais Falência do processo de transporte ativo Processos inflamatórios
- 17. Fluoresceína Sódica • É um hidrocarbono cristalino de cor laranja; • Baixo peso molecular; • Responde a energia luminosa entre 465 e 490 nm (luz azul); • Emitindo fluorescênciaem um comprimento de onda entre 520 e 530 nm (luz verde);
- 18. • Se liga em 80% da sua concentração ás proteínas plasmáticas (albumina); • Não estabelece ligações fortes com nenhum tecido vital; • Existe alguns fármacos, derivados de pirozolona (butazolidina), que podem levar a extinção por contaminação; • FS depende do pH (sangue 7,38 a 7,44); • É metabolizada no fígado e excretada nos rins; Fluoresceína Sódica
- 19. • O endotélio vascular da retina e do cérebro e o EPR são impermeáveis ao contraste, enquanto o restante do corpo humano são atravessadas por ele. Fluoresceína Sódica
- 20. • Reações adversas: 1. Mínimas: náuseas, vômitos, tontura e mal-estar, espirros e prurido; 2. Moderadas: urticária, síncope, flebite, necrose local da pele e paralisia localizada do nervo 3. Graves: Edema de laringe, broncoespasmos e anafilaxia, convulsões tonicoclônicas e reações cardíacas. 4. Morte: 1:222.000 Fluoresceína Sódica
- 21. Realizando o Exame • Midríase ampla; • Paciente sentado em frente à câmara com 1 dos braços esticados; • Foto red-free ( sem corante ) para observar pseudo ou auto- fluorescência; • 5 ml de fluoresceína a 10% ou 25% EV em bolus, 4 a 5s; • Entre 5 a 15s após a injeção, as fotografias começam a ser tiradas com intervalo de 1 a 2s; • Fazer fotos tardias: após 10 ou 20 min.
- 22. • A fluoresceína chega ao olho, nos indivíduos normais, entre 8 a 15 segundos (tempo braço-olho); • Indivíduos mais jovens ele é menor (8 a 10s) e idosos mais prolongados (12 a 15s). • A passagem e a distribuição do contraste no FO são divididas em fases: Angiofluoresceinografia normal
- 23. 1. Fase coroidiana: a fluresceína chega primeiro às artérias ciliares curtas posteriores; Angiofluoresceinografia normal
- 24. • A fluoresceína coroidiana inicial é fraca e irregular e surge subitamente como um clarão no espaço escuro (choroidal flush). Angiofluoresceinografia normal
- 25. • Em indivíduos pouco pigmentados podemos visualizar rapidamente o enchimento dos grandes vasos coroidianos padrão denominado patchy choroidal filling (como uma “colcha de retalhos”); Angiofluoresceinografia normal
- 26. • Nos próximos 10 segundos vamos observar uma regularização do enchimento coroidiano, e por cerca de 5 segundos a uma acentuação da fluorescência devido a um aumento da concentração do contraste em seu interior. • O enchimento do disco também se origina da artéria central da retina para capilares situados na superfície (hiperfluorescência fraca do DO); Angiofluoresceinografia normal
- 27. 2. Fase arterial: ocorre 1 a 3 segundos depois da fase coroidiana. • Neste momento vemos a artéria central da retina e seus ramos serem preenchidos progressivamente pelo contraste. Angiofluoresceinografia normal
- 28. 3. Fase venosa precoce ou arteriovenosa ou fase capilar: corresponde ao enchimento das veias retinianas principais e se caracteriza pela disposição laminar do contraste no interior destes vasos; Angiofluoresceinografia normal
- 29. 4. Fase venosa tardia: as veias retinianas mostram-se totalmente preenchidas pela fluoresceína que já começa a desaparecer das arteríolas. • a rede capilar perifoveolar pode ser observada mais claramente nesse período. Angiofluoresceinografia normal
- 30. 5. Fase tissular: aproximadamente 30 segundos após a injeção, a primeira grande concentração da fluoresceína já circulou pelos vasos retinianos e da coroide e começa a deixá-los. • como a coriocapilar é permeável à fluoresceína ela vai extravasar destes vasos e vai impregnar (staining) a membrana de Bruch e a esclera. • A fase tissular começa em torno de 1 minuto após a injeção do contraste, podendo durar 5 a 10 minutos ou mais. Angiofluoresceinografia normal
- 31. • Ao iniciarmos a execução de um AFG é essencial que tenhamos em mente uma hipótese diagnóstica; • O primeiro passo do exame é a execução da retinografia com os filtros que o retinógrafo possui ( red free e green free); • Uma boa retinografia é essencial para que possamos confrontá-la com qualquer imagem anormal observada após a injeção do contraste; • Caso o retinógrafo possua a opção para fotos coloridas, é importante executá-las já que teremos mais uma opção de visualização da retina; Interpretando o Exame de AFG
- 32. • Duas são as formas de fluorescência patológica: a hipofluorescência e a hiperfluorescência. Interpretando o Exame de AFG Hipofluorescencia Bloqueio (“efeito mascara”) Diminuição de transmissão/defeito de enchimento vascular
- 33. • Duas são as formas de fluorescência patológica: a hipofluorescência e a hiperfluorescência. Interpretando o Exame de AFG Hiperfluorescência Pseudofluorescencia ou autofluorescência Fluorescência transmitida ou defeito em janela Hiperfluorescência por vasos anômalos Extravasamento de contraste
- 37. Hiperfluorescência Transmitida ou Defeito em Janela
- 40. Leitura sugerida: Angiografia Fluorescente em Oftalmologia Autor: Dorothy Dantés
Notas do Editor
- Podemos dividi a retina em camada externa, constituída pelo EPR e camada interna pela retina sensorial. A retina sensorial se subdivide, enquanto o epitélio pigmentado permanece uma monocamada. As camadas próximas da coroide constituem a retina externa e aquelas mais próximas do corpo vítreo, a retina interna. São 9 camadas da retina sensorial.
- RETINA EXTERNA (NUTRIDA PELA COROIDE): Componentes: camada de fotorrecpetores, MLE e camada nuclear externa e camada plexiforme externa (1/3 externo). RETINA INTERNA (NUTRIDA PP. POR VASOS RETINIANOS): Componentes: camada plexiforme externa (1/3 médio e interno), camada nuclear interna, camada de células ganglionares, camada de fibras nervosas e MLI. Na região macular não há vaso sanguíneo na fóvea e nem bastonetes. Figura: Os capilares profundos da retina estão situados na metade externa da camada nuclear interna.
- A a. central da retina é ramo da a. oftálmica que, por sua vez, é o primeiro ramo da a. carótida interna. Ela penetra no n. óptico entre 6 e 15 mm do globo ocular. Caminha para frente no interior do n. e se bifurca aí originando os ramos superior e inferior. Estes por sua vez, se dividem em ramos nasais e temporais. Os ramos nasais se irradiam para a periféria retiniana em direção retilínea, enquanto os temporais se curvam acima e abaixo da mácula acompanhando as fibras nervosas arqueadas.
- A rede capilar superficial situa-se em um plano único na plexiforme interna e o profundo situa-se na junção da nuclear interna e plexiforme externa. A rede vascular retiniana é do tipo terminal, não existem anastomoses entre ramos vasculares de outros tecidos, tornando grave as obstruções.
- As veias retinianas acompanham a distribuição das artérias -> veia central da retina
- Este arranjo vascular faz com que não ocorra um enchimento sanguíneo uniforme de toda a coroide na sístole, o que provocaria modificações bruscas da posição da retina e consequentemente da visão. A circulação coroidiana nutre a coroide, EPR e retina externa.
- O sistema vascular da coroide, assim como o da retina, se origina da a. oftalmica; Atinge a órbira através do canal óptico, em posição temporal e inferior ao nervo óptico; A. oftalmica-> 2 a 3 artérias ciliares pp - > 10 a 20 a. ciliares curtas post e 2 a. ciliares longas post.
- É um epitélio secretor; Pp. Função mediar as relações entre um tecido altamente vascularizado como a coroide e um tecido avascular como a metade externa da retina; Atua no transporte ativo de substância como o retinol, necessário aos fotorreceptores para a síntese da rodopsina. Exerce função de barreira externa retiniana, função que se deve à presença de tight junctions que são impermeáveis que promovem uma soldadura entre membranas e desaparecimento do espaço intercelular. O EPR está envolvido na manutenção do espaço sub-retiniano isento de líguidos, função realizada pelas bombas de sódio e potássio e cloreto-bicarbonato.
- Lamina crivosa corresponde as paredes da coroide e esclera. 2. A região pré laminar se situa entre a camada de fibras e a lâmina crivosa 3. A região crivosa é aquela mais ricamente vascularizada da cabeça no NO.
- Schnaudigel em 1913 e Palm em 1947, depois da injeção intravenosa de um corante vital, o azul de tripan, constataram que todos os tecidos do corpo humano mostravam-se corados com exceção do cérebro e da retina. A conclusão foi a de que os vasos retinianos constituem uma “barreira” que impede a passagem de certas substâncias contidas no sangue. O termo barreira designa transporte controlado de substância contidas no sangue para os tecidos. Existem dois tipos de transporte através da membrana celular: ativo e passivo (água e O2).
- A luminescência ocorre quando a energia em forma de radiação eletromagnética é absorvida e então reemitida em outra frequencia. Quando uma substância fluorescente é estimulada por luz em um determinado comprimento de onda, absorve energia luminosa e a reemite imediatamente em um comprimento de onda maior. Essa emissão cessa quando o estímulo para.
- Um retinografo possui um flash de alta potência que emite luz branca que irá passar por um sistema de filtros que serão escolhidos de acordo com o tipo de fotografia que desejamos. O filtro verde ou red free irá barrar todas as cores presentes na luz branca com exceção do verde. A luz verde é capaz de dar maior realce ao vermelho, portanto, irá realçar os vasos retinianos em foto preto e branca. O filtro green free tem a cor vermelha ultrapassa bem a melanina permitindo obter fotografias que realçam o sist. Vascular da coroide. Dois filtros são utilizados na AFG: filtro estimulador e barreura. O excitador é de cor azul e também chamado de cobalto. A luz branca emitida pela unidade de flash ao passar por ele será barrada. Somente a luz azul, no comprimento de onda entre 465 e 490nm, passará. Já o filtro de barreira é de cor verde. Ele permitirá a passagem somente da fluorescencia emitida entre 525 e 530 e tem a cor verde. Este filtro tem a finalidade de barrar a passagem de qualquer luz refletida, permitindo que apenas a verdadeira fluorescencia chegue até o observador.
- 1.O contraste pode também combinar com a superfície dos glóbulos vermelhos, porém em quantidade desprezível. 2. A supressão da fluorescencia é referida como extinçao e a perda fluorescencia sofre no sangue é referida como extinção por contaminação. 3. A fluoresciencia é metabolizada pelo fígado e a sua eliminação se faz pelo rins em cerca de 24h.
- Pode utilizar por via oral tambem mas terá baixa concentração do contraste no sangue.
- A passagem e a distribuição do contraste no FO são divididas em fases que descreveremos a seguir, porém, antes de injetarmos o contraste é fundamental realizar uma foto do FO com filtro red-free ou filtro anerita, que usaremos como parâmetro para análise do exame contrastado.
- * Uma vez que, na maioria das vezes, as artérias ciliares posteriores se originam primeiro da artéria oftalmica do que a a. central da retina;
- Quando áreas da coroide preenchidas pelo contraste se intercalam com outras de ausência de contraste de forma distintas temos o padrão denominado patch...
- Nos próximos 10 segundos vamos observar uma regularização do enchimento coroidiano, entretanto a fluorescência coroidiana não é visualizada na mácula central devido ao fato de células do epitélio pigmentado da retina neste local são maiores e possuem maior concentração de melanina, e a xantofila está presente na camada plexiforme externa.
- Quanto mais densa for a pigmentação das células do Epr, mais fácil será a visualização da fluorescencia no interior dos vasos da retina, uma vez que a fluorescência coroidiana será menos intensa e vice-versa.
- A entrada da fluoresceína nestas veias a partir das vênulas é horizontal. O contraste vai preenchendo progressivamente o lúmen vascular de fora para dentro e parece aderir à parede venosa. Esse período dura de 6 a 8 segundos.
- É nesta fase que irmos encontrar uma concentração máxima do contraste no fo que traduz um brilho intenso.
- 2. Podemos visualizar a silhueta dos grandes vasos da coroide contra esclera impregnada. Na fase tissular só haverá fluoresceína ao redor do DO pelo afastamento dos tecidos nessa região.
- É importante não esquecer que a fluresceinografia é um método auxiliar à pesquisa de uma patologia, portanto incapaz de criar por si só um diagnóstico, qualquer que seja ele. Red free realça o vermelho num filme preto e branco, portanto, dá mais detalhes à silhueta dos vasos sanguíneos e às hemorragias. Por outro lado, não nos deixa perceber o preto (nevos de coroide por exemplo); nesses casos podemos utilizar o filtro green free, que é vermelho. Caso o retinógrafo possua a opção para fotos coloridas, é importante executá-las já que teremos mais uma opção de visualização da retina; Porém, não devemos nos esquecer que a fotografia em preto e branco, ou melhor dizendo na escala de cinza é a de escolha na AFG, uma vez que, além das características citadas anteriormente, nos permite visualizar uma nuance maior de tons.
- A hipofluorescêcia pode ser definida como a diminuição ou ausência da fluorescência. A hiperfluorescência é uma fluorescêcnia excessiva. Bloqueio: a fluorescência está presente, mas não pode ser visualizada porque existe uma barreira entre ela e o observador e na segunda a fluorescencia esta ausente. A chave para diferencia-las é comparar a imagem do angiograma com a imagem da retinografia.
- A fluorescencia pré-injeção é aquela visualizada antes da injeção da fluoresceína e que é causada por estruturas que fluorescem naturalmente. Em todo estudo angiografico devemos incluir uma fotografia do fundus antes da injeção do contraste, com outros filtros estimuladores e barreiras acionados. Em situações normais esta fotografia é escura. Pseudo quando presentes irão mostrar a mesma quantidade de fluoresceína durante todo o exame. Defeito em janela: o EPR funciona com um anteparo que dificulta a visualização e a excitação da fluoresceína que está circulando normalmente nos vasos da coroide, fica fácil entender que vai funcionar como uma janela através da qual podemos ver com mais intensidade o contraste presente na coroide quando houver uma diminuição ou ausência do pigmento presente nas células epiteliais ou mesmo a próprias células. Vasos anômalos: os vasos anômalos localizados na retina e no disco óptico podem ser visualizados no angiograma já que não existe barreira para obscurecê-los. As mudanças no sistema vascular retiniano podem ser divididas em seis categorias morfológicas: dilatação e tortuosidades; anastomoses; neovascularização; aneurismas, telangectasias e harmatomos e vasos tumoras. A fluoresceina leva 40 a 60 s para circular nos vasos da retina, coroide e DO. Cerca de 15 minutos após a injeção não devemos encontrar mais fluoresceína no FO a ser que tenha ocorrido extravazamento através das duas barreiras que é denominado Leakage. O epitélio retinano impede a sua passagem para o espaço subretiniano. É possível também que o ocorra um extrav. Aumentado para o interticio coroidiano sem que está ultrapasse o epitélio. Pode extrav. Para o vítreo onde se mostra difudido e pode ser decorrente de neovasos da retina ou DO, processo inflatórios e de tumores. Com relaçao ao estravasmento de contraste para a retina, pode ser por espaços bem definidos (pooling) ou para o intertício tecidual impregnado (staining).
- Figura 1: Observe que a área hipofluorescente é exatamente igual à hemorragia visualizada no fundo de olho Figura 2: Sequência angiográfica de um caso de retinopatia diabética proliferativa. Note a imagem hipoflurescente que impede a visualização dos vasos da retina e coroide. Observe que ela é exatamente igual à hemorragia pré-retiniana visualizada na retinografia.
- Figura: A-C Exsudatos algonodosos coalescentes. Fóvea em cereja. Arteríolas de maior calibre aparetemente obstrídas. LES associado à síndrome antifosfolipídica (OE).
- Figura A: retinografia colorida mostra a imagem de uma hemorregia pré retiniana em fase de absorção; eça adquiriu uma coloração esbranquiçada e apresenta o topo reto. No canto inferior direito se pode notar uma segmento de hemorragia ainda com coloração vermelha. B: na fotografia pré-injeção observe que a hemorragia em absorção manifesta uma pseudofluorescencia. O mesmo é verdadeiro para a lamina crivosa que pode ser visualizada aqui. C a E: Após a injeção de contraste a imagem pseudofluorescente permanece inicialmente constante, aumentando na última imagem. Na margem inferior direita da imagem notar a presença de lesões progressivamente hiperfluorescentes e que extravasam constrate que parecem ser neovasos da retina. Eles seriam a origem da hemorragia. Na região paramacular temporal é possível visualizar duas prováveis anastomoses venovenosas. Estes achados sugerem que o processo tenha iniciado com uma obstrução de ramo venoso, isquêmica.
- Nesta retinografia colorida estão presentes drusas finas com aspecto nodular bemdefinido e outras drusas um pouco maiores já com menor definição de limites: as drusas intermediárias. Com o filtro aneritra observe que não conseguimos visualizar tantas drusas como na retinografia colorida. A F) classicamente as drusas são consideradas um ótimo exemplo de defeito em janela. São visualizadas como lesões hiperfluorescentes desde o início do exame. A fluorescencia aumenta à medida que a fluorescencia se concentra na coroide e diminui na medida em que o contraste vai deixando os vasos coroidianos.
- B e C) retinografias colorida e com filtro anerita de uma paciente diabética tipo 1, com 15 anos de doença, glicemia de difícil controle, e hipertensão arterial. Chamam a atenção a dilatação vascular, os inúmeros exsudatos algodonosos e a hemorragia pré-retiniana que indica a presença de neovascularização retiniana. D a G) Sequencia angiográfica: as imagens mostram a dilatação acentuada da rede vascular retiniana inclusive dos capilares. Todos se mostram hiperfluorescentes. Veja as áreas hipofluorescentes por ausencia de vasos e aqueles hiporfluorescentes por bloqueio provocado pelas hemorragias. As áreas de isquemia correspondem aos exsudatos algodonosos. Nestas imagens não são visualizados neovasos.
- A-B retinografias coloridas e com filtro anerita, retinopatia diabética proliferativa. Na região imediatamente superior ao DO se visualiza um discreto tecido fibroso. C-F) na sequencia angiográfica é possível visualizar finos neovasos que se tornam progressivamente hiperfluorescentes. Na fase tardia do exame eles extravasam contraste de forma caracteristica.