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Laboratório

  1. 1. LABORATÓRIO EMREUMATOLOGIAAlambert, PADisciplina de Reumatologia
  2. 2. Processo InflamatórioMecanismo auto-imune
  3. 3. Laboratório em reumatologia• Provas inflamatórias• Auto-anticorpos• Imunecomplexos• Complementos
  4. 4. Laboratório em reumatologia• Provas inflamatóriasProvas inflamatórias• Auto-anticorpos• Imunecomplexos• Complementos
  5. 5. Provas inflamatórias• VHS• PCR• Alfa-1 glicoproteína ácida
  6. 6. VHS-Velocidade de Hemossedimentação• O VHS é bastante sensível, porém poucoespecífico: isso significa que ele estáalterado desde cedo e com muitafrequência, porém em várias doençasdiferentes, sendo assim não indicativo dedoenças específicas.
  7. 7. O que é o VHS?• O VHS mede quanto tempo leva para osglóbulos vermelhos se depositarem nofundo de um recipiente, separados do sorodo sangue.
  8. 8. O que é o VHS?• O exame é dado em mm/h, geralmentemedido em 1 hora e em 2 horas. Issosignifica que o laboratório vai deixar orecipiente com o sangue (não-coagulado)parado. Após uma hora, será medido otamanho, em milímetros (mm) da deposiçãode hemácias, e o mesmo será repetido nasegunda hora.
  9. 9. O que é o VHS?• As hemácias do nosso sangue têm carganegativa. Assim, uma repele a outra (cargasiguais se repelem), e elas vão se agrupandocom uma certa velocidade, por conta daação da gravidade.
  10. 10. O que é o VHS?• Se juntamente com o soro sanguíneo houvermuito material com cargas positivas, essarepulsão de uma hemácia com a outra vai sediminuir, e elas vão se depositar maisrapidamente, tornando o VHS elevado.
  11. 11. Valores de Referência• Para homens:Após uma hora: até 8 mmApós duas horas: até 20 mm• Para mulheres:Após uma hora: até 10 mmApós duas horas: até 25 mm• Para crianças, os valores tendem a estarentre 3 e 13 mm/h.
  12. 12. VELOCIDADE DEHEMOSSEDIMENTAÇÃO• VHS portanto é a velocidade com a qual ashemácias sedimentam-se no sangueanticoagulado, sendo um marcadorinespecífico de inflamação tecidual.
  13. 13. VELOCIDADE DEHEMOSSEDIMENTAÇÃO• Está aumentada em situações nãoinflamatórias como anemia, doençarenal,hipercolesterolemia,sexofeminino,contraceptivos orais,malignidade,doença tireóidea e o avançar da idade.
  14. 14. Proteína-C-ReativaPCR
  15. 15. Proteína-C Reativa: o que é,para que serve?• A proteína-C reativa (PCR) é há tempos usada pelosreumatologistas, mas entrou mesmo na moda graçasaos cardiologistas.• O que é a PCR?• Para que serve?• O que significam resultados elevados para esteexame?
  16. 16. Proteína-C ReativaA Proteína C Reativa (PCR) é umpolímero não glicosilado, compostapor cinco subunidades idênticas. Éencontrada na maioria das espéciesde vertebrados, e é bastanteconservada biologicamente durantetoda a evolução.
  17. 17. Proteína-C-Reativa• Em 1930 a proteína-C reativa ganhou deseus descobridores, Tillett e Francis, estenome pelo fato de reagir contra a cápsula deuma bactéria, o Pneumococcus.• Ela é uma das chamadas “proteínas de faseativa”, produzidas no fígado em resposta aquase todos os estímulos inflamatórios,como infecções, câncer, traumas e“reumatismos”.
  18. 18. Proteína-C-Reativa• A concentração da PCR no sangue começaa subir 2 horas após o início do estímulo, e,se o estímulo for mantido, chega a seu picoem 48hs. Com a resolução do insultoinflamatório sua concentração no sangue caipela metade também rapidamente, em cercade 18hs.
  19. 19. Proteína-C-ReativaA PCR é solicitada pelos médicosbasicamente em 3 situações diferente:•1.Quando querem saber se há inflamação (ouinfecção, que causa inflamação)•2. Quando querem monitorar esta inflamação•3. Como medida indireta do risco cardíaco deuma pessoa.
  20. 20. Alfa-1 glicoproteína ácidaA alfa-1-glicoproteína é uma proteína de faseaguda, importante no diagnóstico eseguimento de processos inflamatórios. Aalfa-1-glicoproteína ácida tem baixo pesomolecular, com meia vida de 5 dias e de fácilfiltração pelo rim. Sua função biológica édesconhecida.
  21. 21. Alfa-1 glicoproteína ácida• Aumenta na artrite reumatóide, emneoplasias, principalmente as metastáticas,queimaduras, traumas, infarto no miocárdio,após exercício físico violento, lúpuseritematoso, doença de Crohn. Diminui emhepatopatias e síndrome nefrótica,desnutrição e gravidez.
  22. 22. Laboratório em Reumatologia• Provas inflamatórias• Auto-anticorpos• Imunecomplexos• Complementos
  23. 23. PESQUISA DE AUTO-ANTICORPOS
  24. 24. AUTO-ANTICORPOS• Auto-anticorpos são imunoglobulinas quereconhecem antígenos presentes nas célulase nos órgãos do próprio indivíduo.
  25. 25. AUTO-ANTICORPOS• A presença de auto-anticorpos écaracterística de várias doenças reumáticasauto-imunes , como lupus eritematososistêmico ,esclerodermia ,Síndrome deSjogren ,artrite reumatóide, doença mista dotecido conectivo, polimiosite, síndromeantifosfolípides e outras.
  26. 26. AUTO-ANTICORPOS• Indivíduos com condições inflamatóriascrônicas e pessoas hígidas podemapresentar auto-anticorpos circulantes.• A presença de um auto-anticorpo genériconão é indício absoluto de doença, devendoser interpretada dentro de um contextoclínico específico.
  27. 27. AUTO-ANTICORPOS• Determinados tipos de auto-anticorpos têmassociação bastante restrita com determinadosestados patológicos e são denominadosmarcadores de doença, como por exemplo,anticorpos anti-DNA e Anti-Sm,que sãomarcadores de LES.
  28. 28. Auto-anticorpos• A maior parte dos auto-anticorpos pesquisadosnão tem papel patogênico estabelecido e suautilidade prende-se a seu auxílio no diagnósticoe, algumas vezes, no prognóstico e namonitoração da enfermidade.
  29. 29. Auto-anticorpos• Há testes para rastreamento de auto-anticorpos e testes de identificação de cadatipo de auto-anticorpo , ou seja, paradeterminação da especificidade do auto-anticorpo.
  30. 30. Auto-anticorpos• Um dos principais testes de rastreamento de auto-anticorpos é o teste do fator anti-núcleo (FAN) porimunofluorescencia indireta.• Os testes para identificação da especificidade dos auto-anticorpos são realizados por diversas técnicas ,comoimunodifusão dupla ,contra-imunoeletroforese,hemaglutinação passiva e ensaio imunoenzimáticoindireto ou enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA).
  31. 31. Fator antinúcleoFAN
  32. 32. Anticorpo-antinúcleoSão auto-anticorpos que reagem contra várioscomponentes celulares, dentre eles: DNA, RNA,histonas (proteínas) e componentescitoplasmáticos.
  33. 33. Esses auto-anticorpos estão presentes nasdoenças coletivamente denominadas"Doenças do Colágeno" e em outros quadrosclínicos associados com uso medicamentos,doenças reumáticas, doenças auto-imune,neoplasias e outros
  34. 34. FAN e as 3 informações• 1-Presença ou ausência de auto-anticorpos.• 2-Concentração do auto-anticorpo no soro:de caráter semiquantitativo,é traduzida pelotítulo,representando a mais alta diluição dosoro que ainda apresenta reação positiva.• 3-Padrão de fluorescencia:Modula arelevância clínica de um teste de FAN esugere as próximas etapas da investigação
  35. 35. Imunofluorescencia indireta-FANImunofluorescencia indireta-FAN
  36. 36. Imunofluorescência Indireta-FANImunofluorescência Indireta-FAN
  37. 37. Imunofluorescência Indireta-FANImunofluorescência Indireta-FAN
  38. 38. Imunofluorescência Indireta-FANImunofluorescência Indireta-FAN
  39. 39. A determinação do padrão fluorescente e sua titulaçãosão importantes, pois, orientam diagnóstico tratamentoe prognóstico destas patologias.Seus principais padrões de Fluorescência sãoreconhecidas e indicam diferentes anticorpos
  40. 40. PADRÕES NUCLEARES:HOMOGÊNEO OU DIFUSOPERIFÉRICOPONTILHADONUCLEOLARCENTROMÉRICO
  41. 41. Padrão nuclear homogêneo (A), nuclear pontilhado grosso (B),centromérico (C), nucleolar (D), citoplasmático (E), mistocitoplasmático pontilhado fino e nucleolar (F), fuso mitótico (G).
  42. 42. DoençaPadrão predominante(IFI/HEp-2)AutoantígenoalvoLESNuclear:Homogêneo dsDNA, cromatina, histonaPontilhadogrosso U1-snRNP, SmPontilhado fino Ro/SS-A, La/SS-BCitoplasmáticomisto:Pontilhado finodenso enucleolarhomogêneoProteína PribossomalLúpusinduzido pordrogaNuclear homogêneo HistonaDMTC Nuclear pontilhado grosso U1-snRNPLúpusneonatalSíndrome deSjögrenNuclear pontilhado fino Ro/SS-A, La/SS-BEsclerosesistêmicaNucleolar aglomerado Fibrilarina/U3-nRNP)Nucleolar pontilhado NOR 90, RNA pol IMisto: nuclear homogêneo enucleolar pontilhado Scl70CREST Nuclear pontilhado centromérico CENP-A, B e CPolimiosite Citoplasmático pontilhado fino Jo1SobreposiçãoPM/ES Nucleolar homogêneo PM/SclArtritereumatoide HomogêneoHistonas,cromatina?Padrões de FAN mais comumente observados nas conectivopatias e seus correspondentes auto-antígenos
  43. 43. Doença reumatológica AutoanticorpoLúpus eritematoso sistêmicoAnti-dsDNA, antiproteína P ribossomal,anti-SmGranulomatose de Wegener cANCA1Esclerose sistêmica forma difusa Anti-Scl702Esclerose sistêmica forma limitada Anticentrômero (ACA)Polimiosite Anti-Jo13Artrite reumatoide Anti-CCP4Doença mista do tecido conjuntivo Anti-U1 snRNP5Síndrome antifosfolípide primária ousecundáriaAnticardiolipina (aCL)Anticoagulante lúpico (LAC)Autoanticorpos marcadores de doença reumatológica
  44. 44. HOMOGÊNEO OU DIFUSO: Representamanticorpos anti-histonas do complexodesoxiribonucleoproteína-histona e do dna decadeia dupla (ds-dna).Ocorre:LES, Dre, Esclerodermia, SJ e Lúpusinduzido por drogas.
  45. 45. FAN-CONTROLE NEGATIVO-FÍGADO DECAMUNDONGOFAN-POSITIVO PADRÃO HOMOGÊNEO
  46. 46. FANPERIFÉRICO: Anticorpos anti-dupla hélice,aparece também na hepatite crônica.
  47. 47. P0NTILHADO: Anticorpos contra antígenosextraíveis pela salina (ena):a)pontilhado grosso: anti-sm e anti-u1-rnpb)pontilhado fino: anti-ssa/ro, anti-ssb/la , anti-scl-70c)pontilhado atípico: anti-p-80 colina presentes em 4%dos casos de síndrome de Sjogren
  48. 48. pontilhado
  49. 49. NUCLEOLAR: Anti-u3-rnp, anti-rna polimerasei(4-6srna),anti-scl70, nor-90 e anti-pm-scl70. Esclerodermia esíndromes de superposição.
  50. 50. Autoanticorpos Anti-DNA Nativo oude Dupla Hélice (dsDNA)• Estão presentes exclusivamente no soro depacientes com LES, sendo, portanto, úteisno diagnóstico da doença desde quedetectado por um teste de altaespecificidade como a IFI utilizando ohemoflagelado Crithidia luciliae comosubstrato
  51. 51. Autoanticorpos Anti-DNA Nativo oude Dupla Hélice (dsDNA)• O resultado positivo na IFI, independentemente dotítulo, é altamente sugestivo de LES (95% deespecificidade para a doença). Outra opção é atécnica de enzimaimunoensaio (ELISA) utilizandopreparações purificadas de DNA de célulaseucarióticas, bactérias ou na forma de plasmídeocircular, útil no acompanhamento das flutuaçõesdesse anticorpo.
  52. 52. Autoanticorpos Anti-DNA Nativo oude Dupla Hélice (dsDNA)Reatividade dos anticorposanti-dsDNA porimunofluorescência em C.luciliae com marcação docinetoplasto.
  53. 53. Autoanticorpos Anti-DNA Nativo oude Dupla Hélice (dsDNA)• São específicos do LES, sendo sua detecçãode grande valor diagnóstico. Fazem partedos critérios da American RheumatismAssociation para o diagnóstico do LES.Estão presentes em 40 a 60% dos pacientescom LES em geral, 70 a 95% com LESativo e em 20 a 30% com LES inativo.
  54. 54. Autoanticorpos Anti-DNA Nativo oude Dupla Hélice (dsDNA)• A monitoração dos seus níveis séricos deveser feita no acompanhamento clínico dopaciente sendo que um aumento no seutítulo pode prever a exacerbação da doença.Apresenta um valor prognóstico, emparticular, quando acompanhado da quedaconcomitante do complemento.
  55. 55. Autoanticorpos Anti-histonas• São detectados por ELISA ou immnoblotutilizando preparações purificadas dasdiferentes histonas (H1, H2A, H2B, H3 eH4). No teste do FAN, sua presença estáassociada ao padrão nuclear homogêneo.
  56. 56. Autoanticorpos Anti-histonas• O resultado positivo associado à ausência de outrosanticorpos sugere fortemente o diagnóstico de lúpusinduzido por droga. Anticorpos contra os diferentes tiposde histona podem ser identificados no soro de 30 a 70%dos pacientes com LES idiopático e em praticamente todoscom síndrome do lúpus induzido por drogas comoprocainamida, hidralazina, isoniazida, D-penicilaminadentre outras. Entretanto, esses anticorpos também podemestar presentes numa variedade de outras doençasautoimunes ou infecciosas crônicas.
  57. 57. Anticorpos Antinucleossoma ouAnticromatina• Nos últimos anos, tem se fortalecido a relevânciadesses anticorpos que exibem especificidade parao complexo constituído por um octâmero dehistonas, ao redor do qual se dispõe a molécula dedsDNA. O método de escolha para a sua detecçãoé a técnica de ELISA empregando o antígenopurificado. No teste do FAN, sua presença estáassociada ao padrão nuclear homogêneo.
  58. 58. Anticorpos Antinucleossoma ouAnticromatina• Anticorpos antinucleossoma (aNucl) estão presentes em 75a 88% dos pacientes com LES. Esses anticorpos mostramuma associação com a atividade clínica e renal da doença,sendo sua pesquisa útil em seu diagnóstico e nomonitoramento de atividade, sobretudo, nos pacientes quesão negativos para os anticorpos anti-dsDNA. Os aNuclsão especialmente prevalentes nos pacientes com nefritelúpica e aparentemente são detectados mais precocementeque os anticorpos anti-dsDNA.
  59. 59. Anticorpos Anti-Sm e Anti-RNP• No teste do FAN, a presença de anticorpos anti-RNP e Smestá associada ao padrão nuclear pontilhado grosso. Osanticorpos anti-Sm são altamente específicos do LES (99%de especificidade para a doença) e estão incluídos noscritérios de diagnóstico do mesmo sendo sua prevalênciade 15 a 30%. A presença de anticorpos anti-Sm no LES, aocontrário dos anticorpos anti-dsDNA, não parece estarassociada a alguma manifestação clínica em particular.
  60. 60. Anticorpos Anti-Sm e Anti-RNP• Anti-RNP pode estar presente num amploespectro de doenças reumatológicas (LESexibindo associação com o fenômeno deRaynaud, esclerose sistêmica e síndrome deSjögren). Entretanto, quando presentesisoladamente e em altos títulos, fazem partedos critérios de diagnóstico da doença mistado tecido conjuntivo (DMTC).
  61. 61. Anticorpos Anti-Ro/SS-A e Anti-La/SS-B• No teste do FAN, esses anticorpos exibem padrão nuclearpontilhado fino. Podem ser detectados no soro de pacientescom síndrome de Sjögren (60 a 75%), LES (25 a 50%) ena síndrome do lúpus neonatal (> 95%). A determinaçãodos anticorpos anti-Ro/SS-A é de interesse e significadono diagnóstico clínico do LES na ausência de outromarcador sorológico (anticorpos anti-dsDNA e anti-Sm),bem como no diagnóstico da síndrome de Sjögren (SS),podendo ser detectados, nesse caso, isoladamente ouassociados, com maior frequência, ao autoanticorpo anti-La/SS-B.
  62. 62. Anti-Ro SS-a e Anti-La SSB• Na síndrome do lúpus neonatal, osanticorpos anti-Ro/SS-A estão associadosao bloqueio cardíaco e/ou manifestaçãocutânea do recém-nascido. Os anticorposanti-Ro/SS-A e anti-La/SS-B apresentamalta especificidade de diagnóstico para asíndrome de Sjögren, fazendo, portanto,parte do critério para a classificação dessasíndrome.
  63. 63. FATOR REUMATÓIDE• É um auto-anticorpo policlonal direcionadocontra a porção Fc da imunoglobulinaIg.Está associado a doenças inflamatóriascrônicas incluindo Artrite reumatóide.
  64. 64. Laboratório em Reumatologia• Provas inflamatórias• Auto-anticorpos• Imunecomplexos• Complementos
  65. 65. IMUNECOMPLEXOS• Estarão aumentados nas doenças queapresentam como mecanismo principal aformação de complexos imunes circulantescom consequente deposição tecidual dosmesmos.
  66. 66. Laboratório em Reumatologia• Provas inflamatórias• Auto-anticorpos• Imunecomplexos• Complementos
  67. 67. Complementos• O complemento sérico estará diminuído:• 1-Produção diminuída, devio ou àdeficiência hereditária ou à doençahepática.• 2-Aumento no consumo, devido à ativaçãodo complemento.A principal causa deconsumo do complemento é o aumento nosníveis de imunocomplexos circulantes.

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