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CONTROLE DE ENTREGA DE EPIs 
(Equipamento de Proteção Individual) 
NOME 
MATRICULA 
FUNÇÃO 
CELULA 
SETOR 
Declaro que recebi os E.P.I´S (Equipamento de Proteção Individual) abaixo descritos e me comprometo à usá-los apenas para as finalidades a que se destinam. Sou Responsável por sua guarda e conservação, portanto, qualquer dano ao E.P.I, devido ao uso inadequado ou fora das minhas atribuições, poderei ser penalizado. Comunicarei ao empregador qualquer modificação que os tornem impróprios para o uso, bem como seu extravio. Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório, sob pena de sansões administrativas, conforme Lei nº 6.514, de 22/12/78, artigo 158. Declaro ainda que, recebi treinamento referente ao uso e conservação do E.P.I segundo as Normas de Segurança do Trabalho da empresa Costão do Santinho Resort. 
____________________________________________________ 
Li e concordo - Assinatura do Empregado 
COD. 
CÓDIGO J.E.D. 
(Justifica Entrega e Devolução) 
A 
Primeira entrega / admissão 
B 
Substituição por dano justificado 
C 
Devolução 
D 
Substituição uso inadequado 
E 
Demissão 
F 
Mudança de função 
G 
Perda/ Extravio 
Florianópolis, ____/____/______ 
Cod EPI 
EPIs 
C.A 1 
C.A 2 
C.A 3 
Cod EPI 
EPIs 
C.A 1 
C.A 2 
C.A 3 
1 A 
AVENTAL PVC BRANCO 
30261 
21 L 
LUVA DE PANO PIGMENTADA 
4699 
2 A 
AVENTAL TERMICO 
10771 
22 L 
LUVA BANHADA DE LATEX 
12705 
3 B 
BLOQUEADOR SOLAR C/ REPELENTE 
S/ CA 
23 M 
MACACÃO LAKELAND 
21071 
4 B 
BLOQUEADOR SOLAR S/ REPELENTE 
S/CA 
24 M 
MACACÃO TYVEK 
9571 
5 B 
BOTA DE PVC 
16065 
26629 
25 R 
RESPIRADOR FACIAL COM VISOR 
7298 
6 C 
CALÇADO DE SEGURANÇA 
26446 
26 M 
MASCARA SEMI FACIAL 
4115 
7 C 
CALÇA DE PVC 
6426 
18481 
27 O 
OCULOS DE SEG. ESCURO 
19632 
8 C 
COMPONENTES MASC/ FACIAL 
4115 
28 O 
ÓCULOS DE SEG. INCOLOR 
11268 
9722 
9 C 
CREME PROTETOR 
7310 
11946 
29 P 
PERNEIRA 
19667 
10 F 
FILTRO 3M 6003 E 6009 
4115 
4115 
30 P 
PROTETOR AURICULAR CONCHA 
12189 
11 J 
JAPONA TÉRMICA 
28160 
31 P 
PROTETOR AURICULAR PLUG 
9584 
12 L 
LUVA DE LATEX USO GERAL 
9634 
14754 
1494 
32 R 
RESPIRADOR DESCARTAVEL 
5657 
9626 
13 L 
LUVA DE ELETRICISTA BAIXA TENSÃO 
2178 
33 R 
ROUPA APLIC. AGRODEFENSIVO 
4979 
14 L 
LUVA TÉRMICA 
12098 
34 S 
SAPATO FEMININO DE SEG. 
26715 
15 L 
LUVA VAQUETA COURO CANO CURTO 
25438 
35 S 
SAPATO MASCULINO DE SEG. 
25686 
16 L 
LUVA FIO DE AÇO RESISTENTE A CORTE 
27975 
36 S 
SAPATO SOCIAL MASC. 
4530 
17L 
LUVA MALHA DE AÇO 
10440 
37 V 
VISEIRA ACRÍLICA 
14276 
11442 
18L 
LUVA DE VINIL 
21120 
38 
19 
39 
20 
40 
DATA 
CODIGO DO EPI 
CODIGO. J.E.D 
QUANTIDADE. 
ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO 
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Elaborei este controle de entrega de EPIs para facilitar o dia dia do Técnico.

  • 1. CONTROLE DE ENTREGA DE EPIs (Equipamento de Proteção Individual) NOME MATRICULA FUNÇÃO CELULA SETOR Declaro que recebi os E.P.I´S (Equipamento de Proteção Individual) abaixo descritos e me comprometo à usá-los apenas para as finalidades a que se destinam. Sou Responsável por sua guarda e conservação, portanto, qualquer dano ao E.P.I, devido ao uso inadequado ou fora das minhas atribuições, poderei ser penalizado. Comunicarei ao empregador qualquer modificação que os tornem impróprios para o uso, bem como seu extravio. Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório, sob pena de sansões administrativas, conforme Lei nº 6.514, de 22/12/78, artigo 158. Declaro ainda que, recebi treinamento referente ao uso e conservação do E.P.I segundo as Normas de Segurança do Trabalho da empresa Costão do Santinho Resort. ____________________________________________________ Li e concordo - Assinatura do Empregado COD. CÓDIGO J.E.D. (Justifica Entrega e Devolução) A Primeira entrega / admissão B Substituição por dano justificado C Devolução D Substituição uso inadequado E Demissão F Mudança de função G Perda/ Extravio Florianópolis, ____/____/______ Cod EPI EPIs C.A 1 C.A 2 C.A 3 Cod EPI EPIs C.A 1 C.A 2 C.A 3 1 A AVENTAL PVC BRANCO 30261 21 L LUVA DE PANO PIGMENTADA 4699 2 A AVENTAL TERMICO 10771 22 L LUVA BANHADA DE LATEX 12705 3 B BLOQUEADOR SOLAR C/ REPELENTE S/ CA 23 M MACACÃO LAKELAND 21071 4 B BLOQUEADOR SOLAR S/ REPELENTE S/CA 24 M MACACÃO TYVEK 9571 5 B BOTA DE PVC 16065 26629 25 R RESPIRADOR FACIAL COM VISOR 7298 6 C CALÇADO DE SEGURANÇA 26446 26 M MASCARA SEMI FACIAL 4115 7 C CALÇA DE PVC 6426 18481 27 O OCULOS DE SEG. ESCURO 19632 8 C COMPONENTES MASC/ FACIAL 4115 28 O ÓCULOS DE SEG. INCOLOR 11268 9722 9 C CREME PROTETOR 7310 11946 29 P PERNEIRA 19667 10 F FILTRO 3M 6003 E 6009 4115 4115 30 P PROTETOR AURICULAR CONCHA 12189 11 J JAPONA TÉRMICA 28160 31 P PROTETOR AURICULAR PLUG 9584 12 L LUVA DE LATEX USO GERAL 9634 14754 1494 32 R RESPIRADOR DESCARTAVEL 5657 9626 13 L LUVA DE ELETRICISTA BAIXA TENSÃO 2178 33 R ROUPA APLIC. AGRODEFENSIVO 4979 14 L LUVA TÉRMICA 12098 34 S SAPATO FEMININO DE SEG. 26715 15 L LUVA VAQUETA COURO CANO CURTO 25438 35 S SAPATO MASCULINO DE SEG. 25686 16 L LUVA FIO DE AÇO RESISTENTE A CORTE 27975 36 S SAPATO SOCIAL MASC. 4530 17L LUVA MALHA DE AÇO 10440 37 V VISEIRA ACRÍLICA 14276 11442 18L LUVA DE VINIL 21120 38 19 39 20 40 DATA CODIGO DO EPI CODIGO. J.E.D QUANTIDADE. ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ___/____/ 20____
  • 2. DATA CODIGO. EPI CODIGO. J.E.D QUANTIDADE. ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____ ____/____/ 20____