O documento é uma ficha de entrega de equipamentos de proteção individual (EPI) para um funcionário. Ele declara ter recebido óculos de segurança, protetor auricular e bota de segurança, e se compromete a usá-los corretamente e devolver em caso de defeito. A não utilização dos EPIs sujeita o funcionário a medidas disciplinares.

1. FICHA DE ENTREGA DE EPI
EMPRESA Nome Nº RG
Empresa
Declaro que recebi da Johnson Controls o(s) seguinte(s) equipamento(s) de proteção individual,
EPI
C- Comprometo-me ainda a apresentar para troca, todo equipamento que no decorrer do uso apresentar defeito ou desgaste naturais
da utilização.
D- Declaro também, estar ciente, de que o não uso dos equipamentos abaixo discriminados, constitui ato faltoso cabível a aplicação das
medidas disciplinares, por parte da Empresa, conforme a lei 6514 de 22.12.77, artigo 158, páragrafo único e NR6 item 6.7.1 da portaria 3214
de 08.06.1878.
QUANTIDADECA ASSINATURA DEVOLUÇÃO
11.268 1
30/09/2016 Protetor Auricular
Bota Segurança 31.960 1
135.981
30/09/2016
DATA
30/09/2016 Óculos de Segurança
A- Declaro haver recebido, nesta data, para o meu uso e proteção pessoal em serviços, os equipamentos abaixo descritos, os quais me
comprometo a utilizar de acordo com orietações técnicas que me foram dadas quanto ao seu uso, tarefa e locais determinados pela empresa.
B- Responsabilizo-me também pela guarda e conservação dos equipamentos respondendo pelo eventual desaparecimento e/ou danos
causados por descuido ou mau uso.
Setor:
Rev.05 08/2017 Izaias Aguiar - Técnico em Segurança do Trabalho e bombeiro Civil