3. NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS
• É de responsabilidade de qualquer profissional de saúde do
hospital SOCOR, após a identificação da ocorrência, realizar a
notificação da mesma no Sistema MV PEEP.
• Nos casos em que o profissional não consiga notificar no sistema,
o mesmo deverá comunicar a ocorrência à supervisão de
enfermagem sobre o ocorrido, para que seja realizada a
notificação.
• Eventos Adversos - são definidos como complicações indesejadas
decorrentes do cuidado prestado aos pacientes, não atribuídas à
evolução natural da doença de base Gallotti (2005).
4. TIPOS DE EVENTOS ADVERSOS
TODOS OS CHECK LIST DO SETOR DEVERÃO ESTAR DEVIDAMENTE REALIZADOS, PREENCHIDOS
Tecnovigilância - é o sistema de vigilância de eventos adversos e queixas técnicas de produtos para a saúde na fase
de pós-comercialização, com vistas a recomendar a adoção de medidas que garantam a proteção e a promoção da
saúde da população (ANVISA).
Hemovigilância - é um conjunto de procedimentos para o monitoramento das reações transfusionais resultantes do uso
terapêutico de sangue e seus componentes, visando a melhoria da qualidade dos produtos e processos em
hemoterapia e o aumento da segurança do paciente (ANVISA).
Farmacovigilância - é ciência e atividades relativas a identificação, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos
adversos ou qualquer problema possível relacionado com fármacos (OMS 2002). São questões relevantes para a
farmacovigilância: reações adversas a medicamentos, eventos adversos causados por desvios da qualidade de
medicamentos, inefetividade terapêutica, erros de medicação, uso de medicamentos para indicações não aprovadas no
registro, uso abusivo, intoxicações e interações medicamentosas. (ANVISA).
Descumprimento do Processo – RNC – Registro de Não Conformidade
ENCIDOS OU COM EMBALAGENS DANIFICADAS NO SETOR.
5. CARACTERIZAÇÃO DOS DANOS
• Near Miss - Não atingiu o paciente, cliente ou profissional da saúde. Incidente que não alcançou o
paciente. Ex: Uma unidade de sangue que está sendo conectado ao paciente errado, mas o erro é
detectado antes da infusão ser iniciada.
• Sem Dano - A consequência no paciente, cliente ou profissional de saúde é assintomática ou sem
sintomas detectados e não necessita tratamento.
• Dano Leve - A consequência no paciente, cliente ou profissional de saúde é sintomática, com sintomas
leves, perda de funções ou danos mínimos ou intermédios de curta duração, sem intervenção ou com
uma intervenção mínima requerida.
• Dano Moderado - A consequência no paciente, cliente ou profissional de saúde é sintomática, requerendo
intervenção, um aumento na estadia, ou causou danos permanentes ou a longo prazo ou perda de
funções.
• Dano Grave - A consequência no pct. ou prof.de saúde é sintomática, requerendo intervenção p/ salvar a
vida ou grande intervenção médico/cirúrgica,encurta a esperança de vida ou causa grandes danos
permanentes a longo prazo ou perda de funções.
6. EXEMPLOS
Eventos Adversos Relacionados ao Procedimento Hemodinâmico
Eventos adversos
procedimento
Hemodinâmico
Eventos relacionados à retirada do Introdutor (Hemorragias e hematomas locais,
Hematomas retroabdominais, Trombose aguda, Embolização distal, Dissecções,
Pseudoaneurismas)
Eventos adversos relacionados a identificação do paciente
Eventos adversos Identificação do paciente
Troca dos dados ( nome completo do paciente e data
de nascimento) do paciente no leito ou pulseira
Falta de identificação do nome completo do paciente
e data de nascimento no leito
Falta de identificação do nome completo do paciente
e data de nascimento na pulseira
7. EVENTOS ADVERSOS - VM
Eventos adversos relacionados à ventilação mecânica (VM)
Extubação acidental
Extubação Acidental (ou decanulação acidental no caso de uso de traqueostomia) consiste na saída
não programada do tubo endotraqueal (TOT) ou da cânula de traqueostomia (TQT), em paciente em
VM, independente do motivo (sedação insuficiente, fixação inadequada, alfinete rasgou o tubo, entre
outros).
Falha na extubação
Ocorre quando há necessidade de re-intubação e/ou retorno à VM (por TET ou por traqueostomia)
dentro das primeiras 48 horas após extubação programada. A extubação programada é o paciente
retirado de maneira planejada e intencional da ventilação mecânica invasiva, independente do motivo
e do tipo de acesso a via aérea, TET ou traqueostomia. Também independe do motivo: obstrução alta,
atelectasia, apnéia, entre outros.
Troca de TOT
Consiste na necessidade de troca do TOT por obstrução, intercorrências com o balonete, escape,
obstrução alta por rolha, entre outras. Estão excluídas as trocas eletivas do TOT devidas ao
crescimento do recém-nascido e troca eletiva da traqueostomia (TQT).
Outros eventos adversos
relacionados ao uso do TOT
Outros eventos que não estão incluídos nos eventos anteriores e que estão relacionados com a VM:
Barotrauma: escape de ar para fora do espaço aéreo, devido à ruptura da parede alveolar, em
consequência de elevada pressão transalveolar (ocorridos durante o uso de ventilação mecânica);
Atelectasia: é o colapso de um segmento, lobo ou todo o pulmão, alterando a relação
ventilação/perfusão, provocando um shunt pulmonar;
Lesão de pele relacionada à fixação do TOT ou TQT;
Edema de glote pós extubação imediata; diagnosticado por visualização direta ou sintomas e sinais
clínicos;
Traqueomalácea: se caracteriza pela perda da consistência do arcabouço da via aérea, levando ao
colapso das suas paredes e conseqüente redução do lúmen; diagnosticado por visualização direta
8. EVENTOS ADVERSOS SONDA VESICAL
Eventos Adversos relacionados ao uso de Sonda Vesical
Perda de sonda vesical
de demora (SVD)
Perda de SVD consiste em qualquer retirada não planejada da sonda
vesical de demora independente do motivo (Fixação inadequada,
Manipulação inadequada, Tração, Perda por obstrução).
Outros eventos
adversos relacionados
ao uso da SVD
Outros eventos que não incluem a perda da SVD e que estão
relacionados ao uso da SVD.
Dentre eles incluem: posicionamento inadequado, traumatismo,
vazamento.
Perda de SVD devido ao quadro de agitação do paciente, ocasionando
perda acidental.
9. EVENTOS COM SONDA NASO/OROENTERICA
.
Sonda Naso/Orogástrica e SondaNaso/Oroentérica
Eventos relacionados ao
uso da SG/SE
São os eventos relacionados ao uso SG/SE. Dentre eles: posicionamento
inadequado (o posicionamento correto da SG é no estômago e da SE é no
intestino delgado), trauma nasal, perda acidental durante transporte e
manipulação do paciente, trauma TGI, distensão abdominal excessiva
comprometendo respiração.
Eventos relacionados ao
uso da SG/SE
Perda de SE/SG devido ao quadro de agitação do paciente, ocasionando
perda acidental.
10. DESCARTE DE LIXO
CORRETAMENTE. A CAXIA DE
PÉRFURO CORTANTE DEVERÁ
SER EXLCUSIVA PARA
PÉRFURO CORTANTES.
ORIENTAR COLABORADORES
QUANDO A NÃO DESPREZAR
EMBALAGENS DE SERINGA E
AGULHAS NO PÉRFURO.
PACIENTES NO BOX ACIMA DE
DUAS HORAS DEVERÃO SER
EVOLUIDOS PELO TÉCNICO E
ENFERMEIRO
IMPRETERIVELMENTE.
LINHAS DE CUIDADOS: SEPSE,
DOR TORÁCICA, APENDICITE E
COLELITÍASE
EVENTOS ADVERSOS COM OPME
Evento relacionado a Materiais Médicos/OPME
Eventos relacionados ao
uso de material
médico/OPME
Devem ser notificados como Tecnovigilância:
Produto utilizado com validade vencida
Queixa Técnica: detecção de empresa sem Autorização de
Funcionamento de Empresa (AFE), produtos sem registro, produtos
falsificados e Desvio de Qualidade (presença de partículas estranhas,
alteração de cor, mau funcionamento, vazamento, etc)
Os produtos sob a abrangência da tecnovigilância são Equipamentos,
Materiais, Artigos Médico-Hospitalares, Implantes e Produtos para
Diagnóstico de Uso in vitro.
11. EVENTOS ADVERSOS
.
Eventos adversos farmacológicos
Eventos adversos farmacológicos
Eventos Adversos Farmacológicos são todos os erros e os eventos não esperados
relacionados ao uso de fármacos.
Devem ser notificados como Farmacovigilância:
Erro de Medicação: ex. Troca de medicamento prescrito
Dose incorreta: a maior (superdose, podendo ocasionar intoxicação) ou a menor
(supradose, podendo ocasionar inefetividade terapêutica)
Via de administração incorreta
Tempo de Administração indevido
Preparo com diluente indevido
Reação Adversa a medicamento (RAM): Resposta prejudicial não intencional que ocorre
nas doses terapêuticas
Inefetividade terapêutica: medicamento administrado em doses terapêuticas usuais,
mas sem manifestação da resposta terapêutica esperada.
Erro na prescrição médica ocasionando falha na administração do medicamento OU
com conferência prévia sem falha na administração
Interação medicamentosa
Validade vencida do produto administrado
Queixa Técnica de medicamentos: detecção de empresa sem Autorização de
Funcionamento de Empresa (AFE), medicamentos sem registro, produtos falsificados e
Desvio de Qualidade da medicação (presença de partículas estranhas, alteração de cor,
sabor ou odor, blíster faltando comprimidos, etc)
Atraso na administração de medicamentos (horário padrão)
Defeitos/Falhas identificadas nas embalagens dos medicamentos.
Alergias medicamentosas: Alergias primárias, Falha/Falta na Identificação de Alergias,
12. .
Eventos Adversos Relacionados Ao Cateter Vascular Central (CVC)
Perda Acidental CVC
Perda de CVC consiste em qualquer retirada não
programada do cateter vascular central independente do
motivo (curativo solto, fixação inadequada, manipulação
inadequada, quebra do canhão, perda por obstrução,
infiltração, tracionamento, flebite.
Perda de CVC devido ao quadro de agitação do paciente,
ocasionando perda acidental.
Outros eventos adversos relacionados ao uso do CVC
Lesão de pele devido ao canhão ou por fixação,
tracionamento, reconstituição, desobstrução do CVC,
queimadura de pele por produto químico por extravazamento,
hidrotórax, quilotórax, pneumotórax, cateter mal
posicionado (perifericamente ou intracardíaco ou que subiu
para a jugular) por mais 24 horas, infiltração de medicação
na pele, procedimento para inserção prolongado (mais de 1
hora), hematoma (extravazamento de sangue para o tecido
subcutâneo), necrose/isquemia, êmbolo, entre outros.
EVENTOS ADVERSOS COM CATETER
VENOSO CENTRAL
13. .
Eventos adversos relacionados ao ato transfusional
Eventos adversos
Hemocomponentes
Administração de hemocomponente em paciente errado
Falta da dupla checagem na conferência da bolsa de hemocomponente
Reação transfusional imediata ou tardia
EVENTOS ADVERSOS AO ATO
TRANSFUSIONAL
Eventos adversos relacionados a administração de terapia nutricional
Eventos adversos Nutrição enteral e parenteral
Administração dieta em paciente errado
Administração de dieta em via errada
Falta de identificação do frasco de dieta enteral
Cabeceira da cama inadequada (inclinação)
Falha na identificação do equipo
Falha na troca do frasco de água
Falha na checagem da dieta
Falta de conferência de estase gástrica
14. .
Eventos não relacionados a procedimentos invasivos
Lesão de pressão
Lesão por pressão é definida como qualquer lesão causada por
pressão não aliviada que resulta em danos nos tecidos
subjacentes. As úlceras de pressão geralmente ocorrem nas
regiões de proeminências ósseas e são graduadas em estágios I,
II, III e IV para classificar o grau de danos observados nos tecidos.
Dermatite de contato
A dermatite de contato é uma inflamação causada pelo contato
com uma determinada substância. A erupção fica confinada a
uma área específica e costuma ser bem delimitada. A dermatite
da área da fralda trata-se de dermatite de contato. Atinge,
tipicamente, as regiões de maior contato com a fralda. As pregas
são, geralmente, poupadas, e os locais mais acometidos são
superfícies convexas das nádegas, coxas, parte inferior do
abdômen, púbis, grandes lábios e escroto.
Outras lesões de pele
Em outras lesões de pele inclui:
- lesão de pele por adesivos (esparadrapos),
- lesão por manguitos de pressão/torniquete;
Queimaduras por placas de cautério e eletrodos em cirurgias
com utilização de bisturi elétrico.
Aspiração pulmonar
Entrada de conteúdo gástrico ou outras substâncias no trato
respiratório, podendo causar obstrução de vias aéreas e / ou
inflamação química dos pulmões.
Qualquer queda sofrida pelo paciente seja do leito, maca, própria
EVENTOS NÃO REALACIONADOS A
PROCEDIMENTOS INVASIVOS
