Aula 2 - Doenças Benignas da Laringe.pptx

Gustavo Mercuri - R2
Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
DOENÇAS BENIGNAS DA
LARINGE

• Funções:
– Proteção das VAI:
• Deglutição
– Válvula para o fole abdominal;
– Fonte sonora:
• Principal.
LARINGE

• Camadas:
– Epitélio;
– Lâmina Própria:
• Camada Superficial:
– Espaço de Reinke
• Camada Intermediária;
• Camada Profunda.
– Músculo Vocal (TA).
HISTOLOGIA DAS PPVV

ORGANIZAÇÃO ESTRUTURAL
• Cobertura
– Epitélio;
– Camada Superficial:
• Espaço de Reinke
• Transição
– Ligamento Vocal
• Camada Intermediária
• Camada Profunda.
• Corpo
– Músculo Vocal (TA).

ORGANIZAÇÃO ESTRUTURAL
• Conceitos:
– As camadas da PV têm propriedades diferentes
• Gradativa variação na rigidez de cada camada:
– Mais maleáveis na superfície;
– Mais rígidas em direção ao músculo vocal.
– O muco que recobre a mucosa:
• Mantém a superfície úmida;
• Essencial para a vibração adequada.

1. O colágeno intracordal exerce importante função na
histologia e fisiologia da fonação. Qual associação CORRETA do
tipo de colágeno e sua respectiva localização na prega vocal?
a)Colágeno Tipo IV/ ligamento Vocal;
a)Colágeno Tipo III/ camada intermédia da lâmina própria;
a)Colágeno Tipo III/zona da membrana basal;
a)Colágeno Tipo V/epitélio da prega vocal.
QUESTÕES
Tipo III
Tipo I
Tipo I

• Podem ser de origem:
– Epitelial;
– Conjuntiva;
– Cartilaginosa.
DOENÇAS BENIGNAS DA LARINGE

• Nasolaringoscopia;
• Telescopia;
• Estroboscopia;
• Laringoscopia Direta.
EXAMES DIAGNÓSTICOS

•Características:
– Maior conforto e agilidade;
– Melhor para pacientes com reflexo de náusea exacerbado;
– Visualização da laringe e orofaringe durante a fala
articulada:
• Intraoperatório de Tireoplastia.
NASOLARINGOSCOPIA

– Endoscópio com lente 70º;
– Apresenta boa qualidade de:
• Imagem;
• Iluminação.
TELESCOPIA

– Permite avaliar:
• Periodicidade do Movimento;
• Simetria de vibração:
– Fase:
» As PPVV produzem movimentos especulares
– Amplitude:
» Extensão da excursão lateral das PPVV
• Onda mucosa;
• Fechamento glótico.
ESTROBOSCOPIA

– Laringoscopia de Suspensão
• Centro cirúrgico.
– Permite ao Examinador:
• Inspeção
• Palpação
LARINGOSCOPIA DIRETA

•Lesões:
– Edema de Reinke;
– Granulomas;
– Papilomatose;
– Nódulos;
– Pólipos;
– Alterações estruturais mínimas de cobertura.
LESÕES BENIGNAS DA LARINGE

•Conceitos
– Processo crônico inflamatório:
• Camada superficial da lâmina própria;
• Ambas as pregas vocais;
• Geralmente de forma assimétrica.
EDEMA DE REINKE

•Fatores Risco:
– Tabagismo:
• Desencadeia o processo inflamatório;
• Edema reacional
– Dificuldade de ser drenado devido a drenagem linfática restrita da região.
– Sexo feminino:
• Repercussão do agravamento da voz?
• Envelhecimento/ Menopausa.
– Refluxo Laríngofaríngeo;
– Abuso Vocal.
EDEMA DE REINKE

•Quadro Clínico
– Disfonia
• Lentamente progressiva:
– A rouquidão torna-se mais evidente
» Evolução e desarranjo da Lâmina própria.
– Dispnéia:
• Raro.
EDEMA DE REINKE

•Diagnóstico
– História Clínica
• Observação do Sistema fonatório;
– Postura fonatória adotada;
– Articulação;
– Atitude.
– Laringoscopia:
• Atentar-se para lesões displásicas do epitélio.
EDEMA DE REINKE

•Classificação
– Aspecto das PPVV na laringoscopia no momento da
respiração:
• Grau 1: contato apenas da porção anterior das pregas vocais;
• Grau 2: contato no terço anterior e médio das pregas vocais;
• Grau 3: contato entre toda a porção membranosa das pregas vocais.
OBS: Há relação do grau do edema com o número de cigarros por dia.
EDEMA DE REINKE

•Achados Histopatológicos
– Determinam uma desorganização no arranjo das fibras de colágeno da
CSLP;
– Interferindo na uniformidade da onda durante a vibração;
– Alterações:
• Hiperqueratose;
• Espessamento da membrana basal;
• Edema da camada superficial da lâmina própria;
• Fibrose;
• Ectasia vascular;
• Processo inflamatório;
• Presença delagos edematosos e eritrócitos extravasculares.
EDEMA DE REINKE

•Tratamento
– Controle dos fatores agravantes;
• Cessar Tabagismo:
– Pode regredir o edema expressivamente.
– Cirúrgico:
• Conforme repercussão ou necessidade da voz;
• Microcirurgia de Laringe
– Remoção do edema da CSLP;
– Preservação de retalho mucoso que permite recobrir o ligamento vocal;
– Como a desorganização é maior na profundidade da LP, a preservação da LPS
determina:
» Melhores resultados, em relação ao retorno da mucosa.
EDEMA DE REINKE

•Acompanhamento
– Seguimento Regular:
• Devido a possíveis alterações epiteliais.
– Displasia;
– Carcinomas.
– Relação de edema de Reinke X lesões epiteliais (carcinoma):
• Ainda é controversa.
EDEMA DE REINKE

•Conceitos
– Características da Lesão:
• Eritema local;
• Unilaterais:
– Com área de irritação por contato no processo vocal oposto.
– Localização:
• Região Posterior da Laringe
– Processo vocal
– Face medial do corpo da aritenóide
GRANULOMAS

•Conceitos
– Granulomas secundários à IOT
• Apresentam-se como:
– Massas sésseis de base alargada;
– Aspecto polipóide entre as aritenóides.
• Podem tornar-se:
– Pediculados.
• Também podem ser:
– Subglóticos.
GRANULOMAS

•Fisiopatologia
– Inicia-se com trauma:
• Na região posterior da laringe.
– Desenvolvimento de Pericondrite:
• lesão abrasiva ou necrose do processo vocal expondo a cartilagem.
– Resposta da área traumatizada:
• Ulceração;
• Granuloma.
GRANULOMAS

•Fatores de Risco
– Antecedente de IOT prolongada
– Refluxo Gastroesofágico;
– Tosse Crônica;
– Trauma Laríngeo Prévio;
– Abuso Vocal.
GRANULOMAS

•Epidemiologia
– Incidência de até 44%:
• Pacientes submetidos a IOT por ≥3 dias.
– Mais comuns em:
• Homens
– Explicado pela proporção glótica masculina.
GRANULOMAS

•Tratamento
– Remoção do fator precipitante;
– Fonoterapia;
– Tratamento para DRGE;
– Antibioticoterapia:
• Curto período (até 3 semanas).
– Corticosteroides:
• Sistêmicos;
• Inalatório;
• Injetável na base da lesão
GRANULOMAS

•Tratamento
– Aplicação de toxina botulínica no M. tireoaritenóideo
• Causa a paresia temporária das PPVV
– Permitindo sua regressão por evitar o contato e o atrito.
– Cirurgia:
• Alívio dos sintomas;
• Falha no tratamento clínico;
• Taxa de Recorrência:
– 92 %
GRANULOMAS

•Conceitos
– Neoplasia Benigna Laríngea:
• Mais comum em crianças.
– Etiologia:
• Papiloma Vírus Humano (HPV)
– 6, 11, 16 e 18
PAPILOMATOSE
Lesões Benignas Lesões Malígnas

•Conceitos
– Lesões proliferativas exofíticas de tecido
conjuntivo:
• Geralmente Múltiplas.
– Afeta toda mucosa do trato respiratório
• Sítios mais comuns:
– Subglote;
– Pregas Vocais:
» Comissura e terço anterior.
PAPILOMATOSE

•Apresentação
– 2 Formas:
• Infantil ou Juvenil;
• Adulta.
– Não apresentam diferenças histológicas;
– Diferem quanto ao padrão de agressividade.
PAPILOMATOSE

•Forma Infantil ou Juvenil
– Mais agressiva:
• Alto índice de recidivas e intervenções cirúrgicas.
– Acomete crianças nos primeiros anos de vida;
– Manifestação:
• Rouquidão
• Dispneia progressiva, podendo evoluir:
– Estridor;
– Desconforto respiratório grave
PAPILOMATOSE

•Forma Adulta
– Geralmente, provida de bom prognóstico;
– Acomete adolescentes e adultos;
– Manifestação:
• Lesões:
– Menos numerosas;
– Focais;
– Menos recidivantes;
– Maior potencial de malignização.
PAPILOMATOSE

•Transmissão:
– Contato Sexual;
– Transmissão Vertical:
• Canal de parto contaminado;
• Transmissão do vírus por meio de infecção subclínica.
PAPILOMATOSE

•Diagnóstico:
– Telescopia Rígida.
– Anatomopatológico.
PAPILOMATOSE

•Prevenção:
– Melhor opção para o controle das doenças
• Devido a inexistência de tratamento curativo.
– Vacinação:
• Demonstrado boa relação custo-efetividade em diversos países.
PAPILOMATOSE

•Tratamento:
– Microcirugia de Laringe;
– Laser de CO2:
• Pouco sangramento;
• Baixos riscos de danos PPVV.
– Uso intralesional de cidofovir:
• Análogo da citosina, que se incorpora ao genoma viral, levando à
morte celular.
PAPILOMATOSE

NÓDULOS
•Conceitos
– Lesões Fonotraumáticas:
• Decorrentes comportamento vocal inadequado e abusivo.
• Interferem no padrão vibratório das PPVV
– Lesões superficiais:
• Inicialmente apresentam-se edema e, posteriormente, em fibrose;
• Não apresentam relação com ligamento vocal;
• Acometem apenas:
– Epitélio;
– Camada superficial da lâmina própria.

NÓDULOS
•Características das Lesões
– Espessamentos Epiteliais:
• Sésseis;
• Firmes;
• Claros;
• Bilaterais;
• Quase sempre simétricos.
– Localização:
• Superfície inferior das pregas vocais
– União do terço anterior com o terço médio da porção membranosa.
– Quanto mais antigos os nódulos:
• Mais fibrosos;
• Coloração esbranquiçada.

NÓDULOS
•Fisiopatologia
– Aumento da tensão das PPVV:
• Uso excessivo da musculatura.
– Ruptura da microcirculação;
– Formação de hematoma e processo inflamatório;
– Fibrose e rigidez da membrana basal:
• Deposição de fibronectina e diminuição de ácido hialurônico.

NÓDULOS
•Alterações Histológicas
– Alterações epiteliais:
• Queratose;
• Disqueratose;
• Hiperqueratose;
• Espessamento;
• Ruptura da membrana basal
– Depósito de colágeno:
• Camada Submucosa.
– Intensa deposição de Fibronectina:
• Camada superficial da lâmina própria.

NÓDULOS
•Epidemiologia:
– Em crianças:
• Sexo masculino.
– Em geral é reabsorvido durante a adolescência
– Modificações da laringe masculina:
» Aumento de 60% no comprimento da PV;
» Espessamento da mucosa.
– Em adultos:
• Sexo feminino.

NÓDULOS
•Etiologia
– Abuso Vocal:
• Crianças;
• Profissionais da Voz.
– Anomalias Laríngeas:
• Micromembrana.
– DRGE;
– IVAS;
– Distúrbios hormonais;
– Fatores psicossociais.

NÓDULOS
•Proporção Glótica
– Medida através de linhas imaginárias:
• Porção Fonatória
– Comissura anterior até os processos vocais.
• Porção Respiratória
– Processos vocais ate a comissura posterior.
F
F
R R

NÓDULOS
•Cálculo da Proporção Glótica:
– Considerações:
• Homens - 2:1
• Mulheres - 1:1
• Crianças - 1:1
Aumenta o angulo da comissura
anterior e provoca maior impacto
nas pregas vocais na fonação.

NÓDULOS
•Clínica:
– Disfonia
• Piora com uso da voz;
• Voz áspera e soprosa.
•Diagnóstico Diferencial:
– Cisto intracordal
• Na estroboscopia há alteração na onda mucosa.

NÓDULOS
•Diagnóstico:
– Estroboscopia:
• Fenda em ampulheta ou triangular médio-posterior
– Em lesões menores.
– Telescopia Rígida:
• Espessamento bilateral na junção do 1/3 médio com 1/3 anterior:
– Local de maior atrito.
• Fechamento glótico incompleto:
– Comum associação com fenda glótica médio-posterior.

NÓDULOS
•Tratamento
– Corrigir Fatores Predisponentes;
– Repouso vocal;
– Fonoterapia;
– Cirurgia:
• Prejuízo social/professional;
• Falha da fonoterapia após 6 meses.

PÓLIPOS
•Conceitos
– Relacionado com Trauma da Vascularização
• Ocorrendo lesão vascular e extravasamento de líquidos para:
– Região do espaço de Reinke
– 23,5% dos Pólipos:
• São secundários alterações estruturais mínimas de uma PV.
• Geralmente encontrados na PV contralateral à alteração.
– Quando comparadas aos nódulos:
• Lesões que acometem mais profundamente a lâmina própria;
• Também poupam o ligamento vocal.

– Acometem mais profundamente a lâmina própria
• Unilaterais;
• Móveis a fonação.
– Implantação
• Sésseis;
• Pedunculados.
– Tipos
• Angiomatoso,
• Mucosos:
– Fibroso;
– Edematoso/ Gelatinosos.
PÓLIPOS

– Localização:
• Na borda livre da metade anterior da porção membranosa da prega vocal.
– Grande variabilidade:
• Forma;
• Tamanho;
• Coloração.
PÓLIPOS

PÓLIPOS
•Epidemiologia:
– Em adultos:
• Sexo masculino;
– 2 X mais frequentes em homens que em mulheres.
• Entre 30 e 45 anos.
– Em crianças
• Raro.

•Etiologia:
– Fonotrauma
• Associado a um evento agudo ou esforço vocal intenso.
•Fatores Irritativos:
– Tabagismo;
– Alcoolismo;
– Aspiração de substâncias químicas agressivas;
– Atividades respiratórias intensas:
• Tocar instrumentos de sopro.
PÓLIPOS

•Fisiopatologia
– Trauma vocal;
– Rompimento de capilares:
• Sangramento na camada superficial da lâmina própria;
– Processo inflamatório, resultando:
• Deposição de exsudato de fibrina com fibroblastos;
• Edema;
• Neovasos.
PÓLIPOS

•Clínica:
– Disfonia
• Início súbito:
– Relacionado ao uso vocal intenso.
• Grau:
– Depende do tamanho da lesão.
• Rouquidão:
– Voz soprosa e áspera.
PÓLIPOS

•Diagnóstico:
– Telescopia Rígida
• Lesões unilaterais
– Reação Sempre procurar por lesões associadas em PV contralateral
• Fechamento glótico pode ser incompleto:
– Fenda glótica anterior ou posterior.
– Estroboscopia
• Pólipo se move mais lentamente que a prega vocal na qual está inserido;
• Pode causar lentificação e assimetria das PPVV.
PÓLIPOS

•Tratamento
– Fonoterapia:
• Lesões Pequenas.
– É essencialmente cirúrgico:
• Organização histológica não favorecem a regressão com tratamentos
conservadores.
• Cirurgia:
– Ressecar apenas a lesão;
– Preservar a mucosa sadia:
» Sempre que possível mantendo a regularidade das PPVV.
PÓLIPOS

•Conceitos:
– Variações na anatomia da laringe:
• Expressão clinica somente na fonação.
– Existem alterações estruturais:
• Assimétricas:
– Paciente as desenvolve para adaptação fonatória.
• Variação da Proporção Glótica.
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS MÍNIMAS DE
COBERTURA

•Consequências:
– Menor capacidade de deformação da mucosa:
• Mediante efeito de Bernoulli.
– Diminuição ou ausência do movimento ondulatório da
mucosa;
– Necessidade de maior pressão subglótica:
• Para mobilizar uma estrutura mais rígida.
COBERTURA

•Alterações:
– Sulco Vocal;
– Cistos Vocais;
– Ponte Mucosa;
– Vasculodisgenesia;
– Microdiafragma (Microweb).
COBERTURA

•Conceitos:
– Lesão em forma de fenda ou depressão longitudinal na PV:
• Dispõe paralelamente à sua borda livre.
– Apresenta a Camada Subepitelial:
• Mais fina e com maior numero de fibras colagenas densas:
– Dificultando a onda mucosa.
– Presença adjacente ao sulco de:
• Reação inflamatória crônica;
• Ingurgitamento vascular;
• Fibrose tecidual;
• Aumento de fibras colágenas.
SULCO VOCAL

SULCO VOCAL
•Tipos de Sulcos:
– Sulco Oculto
• Alteração localizada na camada subepitelial;
• Adensamento de fibras da lâmina própria:
– Provocando diminuição da mobilidade da túnica mucosa.
– Sulco Estria-menor
• Invaginação do epitélio que leva a uma pequena cavidade virtual.
• Presença de fenda triangular posterior.

SULCO VOCAL
•Tipos de Sulcos:
– Sulco Estria-maior
• Presença de fenda fusiforme;
• Depressão em forma de canaleta com consistência rígida;
• Aderida a estruturas mais profundas como:
– Ligamento vocal;
– Músculo vocal.
– Sulco Bolsa
• Lesão que se apresenta superficialmente como uma invaginação:
– Sofre uma dilatação, formando um espaço real em forma de bolsa.
» Podendo reter descamação epidérmica;
» Sofrer processo inflamatório;
» Reduzir a vibração na fonação.

SULCO VOCAL
SULCO OCULTO ESTRIA MENOR ESTRIA MAIOR SULCO BOLSA
•Tipos de Sulcos:

SULCO VOCAL
•Tratamento:
– Sulco Estria-maior
• Fonoterapia;
• Técnicas Cirurgicas:
– Tireoplastia tipo I;
– Cirurgia conservadora via face vestibular:
» Com ou sem inclusão de material intracordal.
– Técnica de franjamento :
» Secções verticais na túnica mucosa com quebra da tensão.

SULCO VOCAL
•Tratamento:
– Sulco Bolsa
• Desepitalização:
– Exposição de tecido Conjuntivo e posterior aderência;
– Fechamento da cavidade.

•Conceitos:
– Formação nodular brancoamarelada no interior da PV:
• Delimitada por uma cápsula revestida por tecido epitelial.
– Tipos de Cistos Vocais
• Mucoso (de Retenção):
– Não é considerado uma alteração estrutural mínima.
• Epidermóide:
– É considerado alteração estrutural mínima.
CISTOS VOCAIS

•Epidemiologia:
– Em crianças
• Relativamente frequente;
• Sexo masculino.
– Prevalência
• 13-24%
•Diagnóstico Diferencial:
– Nódulos.
CISTOS VOCAIS

– Não é considerado uma AEM.
– Revestido por:
• Parede fina de tecido epitelial cubóide ou cilíndrico.
– Acúmulo interior de:
• Material PAS-positivo
– Resultado da obstrução de ducto de glândula laríngea seromucosa :
• Causada por processo inflamatório da mucosa
– Fonotrauma.
CISTO MUCOSO/ DE RETENÇÃO

•Fatores de Risco:
– Professores;
– Fumantes crônicos
– DRGE.
•Telescopia:
– Prega vocal:
• Translúcida em seu interior;
• Mais distendida a custa de coleção mucoide.
•Histologia:
– Lesão Cística
• Conteúdo mucoso;
• Epitélio de revestimento do tipo cilíndrico ciliado
CISTO MUCOSO/ DE RETENÇÃO

– Considerado uma AEM;
– Revestido por:
• Epitélio Malpighiano Pluriestratificado
– Acúmulo interior de descamação epitelial:
• Queratina;
• Cristais de colesterol.
– Origem:
• Fonotrauma;
• Lesão cogênita:
– Implantação de restos epiteliais embrionários remanescentes.
CISTO EPIDERMÓIDE

– Aspecto:
• Perolado;
• Consistência caseosa;
• Densa.
– Localização de Implantação:
• No plano subepitelial ou submucoso;
– Lâminas epiteliais mais profundas da PV;
– Pode estar aderido ao ligamento vocal.
CISTO EPIDERMÓIDE

•Telescopia:
– Lesão:
• Unilateral;
• Coloração branca ou amarelada;
• Arredondada:
– Com limites precisos;
– Pode ou não fazer saliência para luz laríngea,
•Histologia:
– Cavidade com conteúdo caseoso;
– Epitélio de Revestimento estratificado tipo escamoso
• Podendo ser queratinizado.
CISTO EPIDERMÓIDE

•Diagnóstico:
– Clínica
• Voz:
– Rouca
– Grave;
– Diplofônica
– Estroboscopia
• Diminuição ou perda da onda mucosa;
• Impacto vocal depende:
– Mais da diminuição ou ausência de vibração na área cística do que do
volume do cisto.
CISTOS VOCAIS

•Tratamento:
– Fonoterapia:
• Realizar sempre antes da cirurgia.
– Cirurgia:
• Retirada completa do cisto;
• Com mínima agressão à mucosa sadia.
CISTOS VOCAIS

•Conceitos:
– Fita de mucosa paralela a borda livre da prega vocal.
– Localização:
• Em qualquer porção da prega vocal, sendo mais comum:
– Terço médio da prega vocal
– Alteração Estrutural Mínima:
• Mais rara
• Mais difícil de se diagnosticar.
PONTE MUCOSA

•Diagnóstico:
– Telescopia Rígida + Estroboscopia:
• É difícil, pois a ponte normalmente, está assentada sobre o leito mucoso.
– Intraoperatório.
•Tratamento:
– Excisão cirúrgica:
• Lesão seccionada junto às fixações anterior e posterior
– Quando sintomática;
– Intuito de minimizar o processo inflamatório secundário à demanda vocal
PONTE MUCOSA

•Conceitos:
– São pequenos vasos dilatados:
• Encontrados sobre a superfície superior das pregas vocais;
• Normalmente acompanham outras AEMs;
• Mais frequentemente observada em concomitância com:
– Lesões Císticas;
– Sulcos.
VASCULODISGENESIA

•Tratamento:
– Fonoterapia;
– Cirurgia:
• Quando muito volumosa fim de se evitar possíveis
hematomas em PV;
• Tipos:
– Microcauterizações;
– Laser de CO2
VASCULODISGENESIA

•Conceitos:
– Membrana Transparente pequena e fina
• Une as duas porções anteriores das PPVV:
– Forma triangular;
– Com inserção na borda glótica ou subglótica da CA.
• Geralmente passam despercebidas:
– Por não causarem alterações mais expressivas.
– Esforço fonatório, favorece aparecimento de:
» Nódulo Vocal.
• Tratamento Cirúrgico:
– Somente quando necessário.
MICROWEB

•Conceitos:
– Protrusão do ventrículo ou da mucosa do sáculo
• Em direção à luz laríngea.
– Geralmente Unilateral.
•Epidemiologia:
– Em adultos:
• Sexo masculino;
EVERSÃO DE VENTRÍCULO

•Etiologia:
– Secundário a outras doenças:
• Laringite;
• Bronquites;
• Rinossinusites;
• Tuberculose;
• Sífilis;
• Trauma;
• Tumores.
– Podem contribuir:
• Tabagismo;
• Abuso Vocal.

•Clínica
– Principais sintomas:
• Tosse crônica;
• Disfonia
– Sensação de corpo estranho;
– Assintomática.

•Diagnóstico
– Telescopia;
– Tomografia de Pescoço:
• Avaliar as possíveis doenças relacionadas.
– Diagnóstico histológico:
• Descartar causas neoplásicas.
•Tratamento:
– Controle da doença de base;
– Ressecção cirúrgica com:
• Laser;
• Eletrocautério.

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