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Nutrição Enteral e Parenteral: cuidados e complicações
- 1. Nutrição Enteral e Parenteral Disciplina de Clínica Médica Geral e de Nutrologia Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp Clínica Médica Dr. Marcos Ferreira Minicucci Dra. Paula Schmidt Azevedo Gaiolla
- 2. Instituição da terapia nutricional 1) Avaliação do estado nutricional do paciente 2) Definição das necessidades energético-protéicas do paciente 3) Escolher a via de administração dos nutrientes 4) Avaliar e eficácia e monitorar complicações da terapia nutricional
- 3. Vias para administração do alimento
- 4. Orientação dietética, Suplementos orais Terapia Nutricional Via Oral
- 5. Nutrição enteral Toda forma de terapia nutricional que se utiliza de alimentos indicados para fins terapêuticos, utilizando o trato gastrointestinal (suplementos orais, dietas por tubos nasogástricos, nasoenterais ou percutâneos) ESPEN guidelines, 2006 (Clin Nutr)
- 6. Distúrbios de deglutição Alterações do nível de consciência Ingestão oral insuficiente Intolerância da dieta por via oral Aumento das necessidades energético-protéicas Indicações
- 7. Necessidade do trato Gastrointestinal funcionante Presença de movimentos peristálticos ruídos hidroaéreos Indicações
- 8. Melhorar qualidade de vida Infecção e melhorar cicatrização Atrofia da mucosa do TGI Tempo de internação e mortalidade em algumas situações Objetivos Martin, 2004 (CMAJ)
- 10. Nasogástrica Mais fisiológica Maior tolerância de dietas hiperosmolares Fácil posicionamento da sonda Progressão + rápida da dieta Maior risco de aspiração
- 11. Nasoenteral (pós-pilórica) Requer dietas normo ou hipoosmolares Maior dificuldade no posicionamento da sonda Menor risco de aspiração
- 12. Raio X Padrão ouro posicionamento da sonda 86% enfermeiras utilizam apenas método auscultatório Wentzel, 2006 (Crit Care Nurs)
- 13. Tempo de uso da sonda 4 semanas providenciar acesso definitivo Gastrostomia Jejunostomia
- 14. Caseiras Liquidificadas Deficiência de micronutrientes Industrializadas Sistemas fechados ou abertos Dieta em pó ou líquida Fórmulas enterais
- 15. Polimérica Oligomérica (semi-elementar) Monomérica (elementar) Especializadas Módulos Classificação das fórmulas
- 16. Uso controverso Poucos estudos com desfechos favoráveis Custo elevado Maior osmolaridade Indicações específicas Fórmulas especializadas
- 17. Métodos de administração Bolus Intermitente Contínua
- 18. Principais complicações Sonda de alimentação Gastrointestinais Metabólicas Infecciosas
- 19. Trato respiratório Esôfago SNC Mau posicionamento da sonda Metheny, 2007 (Curr Opin Gastroenterol)
- 21. Confirmar com raio X
- 22. Trauma relacionado à sonda Irritação e inflamação em seu trajeto Sinusite, epistaxe Tempo de permanência / Sondas rígidas Apenas para drenagem Bastow, 1986 (Gut)
- 23. Obstrução da sonda Falhas na irrigação da sonda Resíduos de comprimidos Fórmulas com alta viscosidade Incompatibilidade com medicações Lavar com 20 a 30 ml H2O morna após utilização Manual de Procedimentos em Nutrologia, 2009
- 27. pH ácido + nutrientes = obstrução do funil O que passa o funil - membrana Osmolalidade – TGI 127 a 357 mOsm. Max 500 mOsm
- 28. Complicações infecciosas Pneumonias aspirativas Fatores de risco para aspiração Cabeceira da cama < 30º Glasgow < 9 Presença de vômitos e DRGE Metheny, 2006 (Crit Care Med)
- 29. Considerar que todo paciente com sonda tem risco de aspiração Elevação da cabeceira da cama à 30º quando for administrar dieta Metheny, 2006 (Crit Care Med)
- 30. Complicações gastrointestinais Náuseas e vômitos Bolus Dieta administrada em bolus Ao invés de intermitente ou contínua Bastow, 1986 (Gut)
- 31. Complicações gastrointestinais Diarréia associada à dieta enteral Incidência varia de 2 a 95% Grupos de paciente e definição diarréia + 33 definições diferentes Whelan, 2007 (Proc Nutr Soc)
- 32. Diarréia Uso de antibióticos Colonização por bactérias enteropatogênicas Alterações na flora colônica Hiperosmoloridade e velocidade infusão dieta Whelan, 2007 (Proc Nutr Soc)
- 33. Colonização bactérias Contaminação bacteriana da dieta enteral Adoção de sistemas fechados risco Contaminação endógena Mathus-Vliegen, 2006 (JPEN) Bastow, 1986 (Gut)
- 34. Diarréia - complicações Distúrbios hidroeletrolíticos (K+, Mg2+, HCO3) Incontinência fecal infecções feridas e escaras Hidratação e reposição eletrólitos Medicação anti-diarréica, infusão contínua Raramente impede administração dieta enteral Strout, 2003 (Gut) Whelan, 2006 (Nutrition)
- 35. Diarréia - tratamento Velocidade infusão dieta ou modo contínuo Introdução de fibras (solúveis) Recomendado 15 a 30 g / dia Introdução loperamida Descartar Infecção Avaliar veículos das medicações Lochs, 2006 (Clin Nutr)
- 36. Constipação Uso de dietas sem fibras Desidratação Repouso prolongado no leito Uso de sedativos opióides Manual de Procedimentos em Nutrologia, 2009
- 37. Complicações metabólicas Hiperglicemia Diabéticos, uso de corticóides, estresse metabólico Síndrome de realimentação Realimentação pacientes desnutridos
- 38. Cuidados nutrição enteral Raio x após passagem da sonda Utilizar sondas flexíveis Utilizar sonda por 4 semanas Lavar sonda com 20 a 30 ml H2O Elevação cabeceira da cama 30º Administração por infusão contínua Cuidados com hiperglicemia e realimentação
- 39. Nutrição parenteral Administração de nutrientes na corrente sangüínea através de acesso venoso central ou periférico, de forma que o trato gastrointestinal seja totalmente excluído do processo Regulamento técnico para terapia nutricional parenteral - ANVISA
- 40. Nutrição parenteral Utilizada desde 1960 Terapia nutricional utilizada em pacientes com trato gastrointestinal não funcionante Dudrick, 1968 (Surgery)
- 41. Indicações Alterações de motilidade e obstruções TGI Fístulas de alto débito Sd intestino curto Sangramento pelo TGI Exacerbações de D. inflamatória intestinal Isquemia mesentérica Não progressão dieta enteral
- 42. Minicucci, 2005 (Dign Tratamento) Na Admissão: Paciente deve ser alimentado por via Alternativa? Tolera dieta oral < 24hs para iniciar dieta via oral Não Sim Dieta enteral pode ser iniciada? Não Pancreatite Aguda Anastomose intestinal Isquemia Mesentérica Obstrução Intestinal Sangramento pelo TGI Alto débito SNG Exacerbação grave de DII A progressão da dieta irá atingir 80% das necessidades até 72hs? Sim Sim Aumentar para 100% das necessidades Não Pró-cinéticos Sonda pós-pilórica Sim Iniciar ou Suplementar com NPP Não Martin, 2004 (CMAJ)
- 43. Vias de Acesso
- 44. Parenteral periférica Curta duração (5-7dias) Hiperosmolaridade Acrescentar H2O ↑ Lipídeos Utilizar glicose 10%
- 45. Parenteral periférica . Grama de aminoácido x 10 = -------- mOsm · Caloria de glicose x 1,5 = -------- mOsm · Caloria de lipídio x 0,15 = -------- mOsm · Eletrólitos = 200 mOsm ___________ mOsm final/L Não deve ultrapassar 900-850 mOsm
- 46. Parenteral central tipos de cateter
- 47. Composição da parenteral Macronutrientes (proteínas, carboidratos e lipídeos) Micronutrientes (eletrólitos, vitaminas e oligoelementos)
- 48. Proteínas Driscoll, 2003 (JPEN) Solução utilizada atualmente “synthetic amino acids and dextrose” (SAAD) Não permite o crescimento bacteriano como as soluções antigas de hidrolizados protéicos
- 49. Proteínas Kuhl, 1990 (Surgery) Solução de aminoácidos a 10% (10 a 20%) 1g = 4 kcal Aminoácidos de cadeia ramificada Uso limitado na parenteral tanto em pacientes sépticos quanto em encefalopatia hepática
- 50. Carboidratos Principal fonte de energia da parenteral (40-70%) Glicose 50% (via central) 1g = 4 kcal – glicose anidra 1g = 3,4 kcal – glicose monohidratada Cerra, 1997 (Chest)
- 51. Carboidratos Controle glicêmico é fundamental nos pacientes críticos Descontar do cálculo da parenteral a quantidade de glicose absorvida na diálise peritoneal e soros de manutenção
- 52. Lipídeos Responsáveis 15-30% energia parenteral São isotônicos (glicerol) Precursores do ácido aracdônico
- 53. Lipídeos Contém fósforo orgânico, vitamina E e vitamina K1 Utilização de filtros com 1,2 m
- 54. Micronutrientes Vitaminas e oligoelementos Recomendado pela DRIs Necessidades de zinco e potencial efeito anti- oxidante do selênio (críticos) Cuidado com cálcio e fósforo
- 55. Complicações Incompatibilidades Relacionadas ao cateter Barro biliar Hiperglicemia Síndrome da hiperalimentação Síndrome da realimentação
- 57. Complicações do Cateter Utilização de cloroexcedina alcoólica e de assepsia adequada para inserção do cateter
- 58. Barro Biliar
- 59. Complicações metabólicas Hiperglicemia Síndrome da hiperalimentação Síndrome da realimentação
- 60. Monitoração HGT 4/4hs ou 6/6hs Eletrólitos diários quando estáveis 2/2 dias Enzimas hepáticas e colestáticas 3/3 dias Lípides séricos e albumina semanalmente
- 61. Cuidados nutrição parenteral Cuidado na passagem do cateter Cuidado na realização dos cálculos Necessidade de equipe multiprofissional Cuidado com síndrome de realimentação e superalimentação
- 62. Necessidade de equipe multidisciplinar Médico / nutricionista / enfermeiro / farmacêutico
- 63. Equipe multiprofissional de terapia nutricional É um grupo formal e obrigatoriamente constituído de, pelo menos, um profissional médico, farmacêutico, enfermeiro e nutricionista, habilitados e com treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional
- 64. Atribuições gerais da EMTN • Triagem e vigilância nutricional • Avaliação nutricional • Indicação, desenvolvimento, preparação, acompanhamento e modificação da terapia nutricional • Desenvolvimento técnico e científico Educação continuada
- 65. Atribuições do médico Indicar e prescrever a TN Estabelecer os acessos, endovenoso e ao TGI, para administração da TN Orientar paciente e família sobre os riscos e benefícios do procedimento Desenvolvimento técnico e científico Registros de evolução e de procedimentos médicos
- 66. Atribuições do enfermeiro Preparar o paciente e o material para obtenção do acesso para a terapia nutricional Prescrever os cuidados de enfermagem com a terapia nutricional Avaliar e assegurar a instalação da terapia nutricional Detectar, registrar e comunicar à EMTN as intercorrências com a terapia nutricional
- 67. Atribuições do nutricionista Avaliação do estado nutricional Avaliar as necessidades nutricionais Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes Garantir o registro de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente
- 68. • NUTRIÇÃO ENTERAL Interação drogas X dieta Sorbitol: diarréia Ciclosporina, saquinavir : biodisponibilidade quando ingeridos com suco de grapefruit (toranja) Omeprazol: absorção vitamina B12, crescimento bacteriano, obstrução Cardizem ® , Prozac ® : capsulas inteiras seguidas flush de água ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO
- 69. • NUTRIÇÃO ENTERAL Interação drogas X dieta • Fenitoína: interação com caseinato: absorção. Fenitoína enteral – 2 horas antes e depois sem NE ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO
- 70. NUTRIÇÃO PARENTERAL • Realizar todas as operações inerentes ao desenvolvimento, preparação (avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte) da nutrição parenteral • Avaliar a interação droga-nutriente na nutrição enteral e parenteral ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO
- 71. Preparo e desenvolvimento • Viabilidade técnica e envase • Verificar divergências entre volume prescrito x volume final • Verificar compatibilidades: eletrólitos, macronutrientes, principalmente lipídeos e oligoelementos • Estabilidade • Verificar osmolaridade de solução e vias de administração
- 72. Acompanhamento Prazos de validade Rotulagem Controle de qualidade Armazenamento
- 73. Envase Recipientes de plástico ou vidro • Vidros hoje são pouco utilizados • Substituição do PVC por bolsas feitas com etileno vinil acetato • Podem ser divididas em um ou mais compartimentos, componentes misturados antes do uso
- 74. Envase Soluções (sem lipídeos) / Emulsão (com lipídeos) Soluções 2:1 carboidratos,aminoácidos e micronutrientes Soluções 3:1 carboidratos,aminoácidos, lipídeos e micronutrientes
- 75. Envase Necessidade de ambiente e técnica asséptica Na área de preparo deve ter menos que 3520 partículas ( 0,5 microns) por m3
- 76. Envase Preparo em capela de fluxo laminar (parenteral deve ser estéril e apirogênica) Preparo manual x automático Necessidade de pelo menos 8 a 10 parenterais por dia para fabricação local
- 77. Compatibilidade e estabilidade Micronutrientes Cálcio e fósforo formação de fosfato de cálcio Ca2+ / P < 2,6 mEqs/mMol ou 1,7 mg/mg Magnésio < 6 mmol/L Na+ e K+ < 80 mmol/L Fosfatos < 15mmol/L
- 78. Sinais de instabilidade da parenteral
- 79. Precipitação • Falha na seqüência do preparo da parenteral • Solução de cálcio é a última ou penúltima a ser adicionada na parenteral • Falha na concentração dos eletrólitos • Alterações de temperatura, pH e co-precipitação comuns quando a nutrição parenteral é administrada após sua data de validade • (ácido ascórbico ácido oxálico + cálcio oxalato de cálcio)
- 80. Compatibilidade e estabilidade Lipídeos •Triglicerídeos envoltos por micelas •Potencial zeta •pH acima de 5,0 •Filtro 1,2 µm •Observar aspecto da emulsão: camada densa superfície, gotículas, camada oleosa
- 81. Prevenção da oxidação e toxicidade: • bolsas multilaminadas • proteção da luz • equipos alaranjados • armazenamento sob refrigeração • adicionar oligoelementos por último Compatibilidade e estabilidade Lipídeos
- 82. Sinais de instabilidade da parenteral
- 83. Sinais de instabilidade da parenteral
- 84. Após o preparo Inspeção visual ausência de partículas, precipitações, separação de fases e alterações de cor Verificar a clareza e exatidão das informações do rótulo Coleta de amostras para avaliação microbiológica laboratorial e contra-prova
- 85. Prazo de validade Até 48 horas do horário de manipulação contido no rótulo Conservar a temperatura de 2 a 8ºC
- 95. Obrigada!
- 96. A.M.S., sexo masculino, 40 anos, P = 70 kg, E = 1,80 m, com diagnóstico de pancreatite aguda necrohemorrágica, com piora do quadro clínico e laboratorial com a administração de nutrição enteral e já com 8 dias de jejum. Qual o tipo de terapia nutricional você indica? Prescreva. Caso Clínico
- 97. PASSOS PARA CÁLCULO NUTRIÇÃO PARENTERAL
- 98. 1o passo: Estimar a necessidade energética a) Fórmula de Harris-Benedict Homens = 66,5 + (13,7 x peso atual) + (5 x estatura) – (6,8 x idade) Mulheres = 655 + (9,6 x peso atual) + (1,8 x estatura) – (4,7 x idade) GER = 1653,5 kcal GET = GER + FI
- 99. 1,2 a 1,5: Para a maioria dos casos. Grande estresse metabólico: usar fator de correção maior Ex.: queimaduras GET = 1653,5 x 1,3 = 2149,5 kcal/dia Fator Injúria
- 100. b) Tabela kcal/kg/dia GET = 30 x 70 kg = 2100 kcal/dia kcal/kg/dia Injúria 20 – 22 Obesidade mórbida 22 – 25 Marasmo 25 – 27 Cirurgia de pequeno porte, estados crônicos 27 – 30 Sepsis, trauma invasivo 30 – 33 Trauma esquelético 33 – 35 Queimados < 30% ASQ > 35 Queimados > 30% ASQ ASQ – Área de superfície queimada
- 101. 2o passo: Estabelecer a necessidade protéica NP = 1,5 x 70 = 105 g/dia Injúria Proteína/kg/dia (g) Insuficiência renal aguda ou crônica em tratamento conservador, encefalopatia hepática 0,6 – 0,8 Eutrofia, sobrepeso, obesidade 0,8 – 1,2 Desnutrição, sepsis, trauma, infecção 1,2 – 2,0
- 102. 3o passo: Distribuir a necessidade energética entre os macronutrientes a) Proteína (15-20%) 1 g 4 kcal 2100 kcal 100% 105 g x 420 kcal x x = 420 kcal x = 20% b) Lipídio (25-30%) 2100 kcal 100% x 25% x = 525 kcal c) Glicose (55-60%) 2100 kcal 100% x 55% x = 1155 kcal
- 103. 4o passo: Transformar kcal para grama a) Proteína 420 kcal 105 g b) Lipídio* 1 mL 2 kcal x 525 kcal x = 262,5 250 mL 500 kcal 250 mL c) Glicose 1 g 4 kcal x 1155 kcal x = 288,7 g 1155 kcal 288,7g
- 104. 5o passo: Transformar grama para mL a) Proteína Solução de aa 10%: 100 mL 10 g x 105 g x = 1050 mL 1000 mL b) Lipídio x = 250 mL c) Glicose Solução de glicose 50%: 100 mL 50 g x 288,7 g x = 577,4 mL 600 mL
- 105. Prescrição de Macronutrientes • Solução de aminoácidos a 10%: 1000 mL • Solução de glicose a 50%: 600 mL • Solução de lipídios a 20%: 250 mL
- 106. 6o passo: Prescrever os micronutrientes a) Vitaminas Polivitamínico A: 10 mL Polivitamínico B: 10 mL ou Polivitamínico A+B: 5 mL Obs.: Depende da apresentação da solução RDI’s, 2000-2002.
- 107. 6o passo: Prescrever os micronutrientes b) Minerais Oligoelementos: 2 mL (01 ampola) Composição: Zn, Cu, Mn, Cr Eletrólitos: de acordo com os níveis séricos* * Seguir o guideline !
- 108. 1. Escolha o eletrólito que vai ser ajustado 2. Selecione a coluna com o corrrespondente nível sérico encontrado 3. Prescreva a quantidade indicada do eletrólito 4. No dia seguinte, cheque o nível sérico se aumentou, normalizou ou diminuiu e prescreva a quantidade indicada. Guidelines para manejo de eletrólitos na solução de Nutrição Parenteral Total 1.6-1.8 16 H N L 8 16 24
- 109. Appendix E Potassium maintenance1-3.9-10 Cautions: Acid-base disorders, renal failure, trauma <2.9* 80 H/N L 80 #80+ 3.0-3.4* 3.5-4.7* 4.8-5.2* >5.2* 60 40 20 0 H N L 40 60 80 20 40 60 0 20 40 0 20 H N L H N L H/N L H N L H N L 40 60 80 60 80 #80+ H N L 60 80 #80+ H N L 0 20 40
- 110. • Solução de aa 10%: 1000 mL • Solução de Glicose 50%: 600 mL • Solução de Lipídios 20%: 250 mL • Oligoelementos: 2 mL • Polivitamínico A + B: 5 mL • Cloreto de Potássio 19,1%: 10 mL • Cloreto de Sódio 20%: 20 mL • Fosfato de Potássio 2 mEq/mL: 4 mL • Sulfato de Mg 10%: 10 mL • Gluconato de cálcio 10%: 10 mL Volume Total: 1911 mL Infusão mL/h: 79,6 mL/h Prescrição Final da Nutrição Parenteral
- 111. OBRIGADO !
- 112. Obrigado
- 116. Obrigada!