(1) Este documento é uma ficha de avaliação estética facial e corporal que coleta informações médicas, de estilo de vida e antecedentes do paciente; (2) Inclui perguntas sobre medicamentos, alergias, cirurgias, saúde reprodutiva, hábitos de fumar e beber, atividade física, alimentação, uso de cosméticos e histórico de tratamentos estéticos; (3) Também avalia características físicas faciais e corporais e medidas antropométricas para orientar

1. FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA - Facial e Corporal
Faz uso de algum medicamento?
Alergia a medicamentos ou cosméticos?
Não Sim Fitoterápico Nutricosmético Homeopatico
Não Sim Qual?
Alopáticos Ortomolecular
Já fez algum procedimento cirúrgico? Não Sim Qual?
Está gestante? Não Sim Tempo de gestação: Lactante? Não Sim
Ciclo menstrual? Normal Regular Irregular
Faz uso de contraceptivo? Não Sim Qual?
Portador de marca-passo? Não Sim
Possui prótese facial ou corporal? Não Sim Em qual região está localizada?
Diabetes? Não Sim Faz controle? Qual o medicamento?
Hipertensão? Não Sim Faz controle? Qual o medicamento?
Asma? Bronquite? Não Sim Câncer?
Epilepsia?
Não Sim
Não Sim Hepatite? Não Sim
Não Sim
Não SimRinite?
Não SimProblema cardíaco?
Não SimHipertireoidismo? Não SimHipotireoidismo?
Não Sim Hipotensão?
Nome:
Data de Nascimento:
E-mail:
Idade:
Telefone Residencial: ( )
/ /
Sexo: Feminino Masculino
Fone Celular: ( )
Estado Civil: Não Sim Quantos?Filhos?
Endereço:
Bairro: Estado: UF:
Profissão: Indicação:
Motivo da visita:

2. FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA - Facial e Corporal
Pratica atividades físicas?
Fumante?
Não Sim Quais?
Não Sim Há quanto tempo?
Ingestão hídrica? litros ou copos por dia.
Faz uso de cosméticos? Não Sim Quais?
Usa filtro solar diariamente? Não Sim FPS?
Usa maquiagem? Não Sim Remove antes de dormir?
Já realizou algum tratamento estético? Não Sim
Frequência?
Quantidade de cigarros por dia?
Tipo?
Não Sim Às vezes
O que achou?
Hábitos alimentares e
composição do cardápio?
FrutasLeite e derivados Frituras e gorduras Massas e pães VerdurasAçúcar ou alimentos doces
Alimentos Diet e/ou Light Cereais integrais Bebida alcoólicaLegumes Oleaginosas Industrializados
(enlatados, congelados)
Número de refeições ao dia?
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Local e Data Assinatura Cliente
Em caso de emergência avisar:
Nome:
Médico:
Convênio Méd.:
Telefone: ( )
Telefone: ( )
Hospital:Cart.:
Funcionamento Intestinal? Irregular Regular (diário) Hábitos urinários? Irregular Regular
Outros problemas endócrinos? Não Sim Quais?
Usa lentes de contato? Não Sim

3. Presença de:
Manchas pigmentares relacionadas à melanina
Manchas por alterações vasculares
Formações sólidas
Formações com conteúdo líquido
Lesões de pele
Sequelas
Pelos
Alterações da queratinização
Classificação
do tipo
cutâneo:
Quanto à hidratação
Quanto ao grau de oleosidade
Quanto à espessura
Acromia Efélides Hipocromia Cloasma Hipercromia
Angioma Eritema Petéquias Cianose Hematoma Teleangectasias
Ceratose Pápula Comedão Necrose Nódulos Verrugas Millium
Bolha Pústula Vesícula
Crosta Escara Fissura Ulceração Descamação Escoriação Fístula
Atrofia Cicatriz
Hipertricose Hirsutismo
Eczema Psoríase Hiperqueratose
Normal Desidratada
Alípica Lipídica Normal Seborreica
Espessa Fina Muito fina
Avaliação Facial
Data Procedimentos estéticos realizados

4. Avaliação Corporal
Avaliação Antropométrica
Data
Peso
Altura
1. Perímetro do braço
2. Perímetro do abdômen superior
3. Perímetro do abdômen
4. Perímetro dos flancos
5. Perímetro dos culotes
6. Perímetro da coxa
7. Perímetro dos glúteos
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Data Procedimentos estéticos realizados
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Data Procedimentos estéticos realizados