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ENDEREÇO________________________________________________________________________CEP_____________-________
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QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________
๏ Alergia à Aspirina (ácido salicílico)
๏ Alergia a medicamentos ____________________________
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___________________________
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_________________________________________
๏ Medicamento em uso
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๏ Doenças na família
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๏ Doença de Rim Crônica ๏ Epilepsia
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๏ Costuma se bronzear ______________________________
๏ Obs ____________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à esteticista a
responsabilidade por informações omitidas ou inexatas.
São Paulo ______/_______/_______ Nome ________________________
BIOTIPO CUTÂNEO: ( ) LIPÍDICA ( ) MISTA ( ) EUDÉRMICA ( ) ALÍPICA
QUANTO A ACNE: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3 ( ) GRAU 4
FOTOTIPO: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5
TOCAR A PELE: ( ) LISA ( ) ÁSPERA ( ) FINA ( ) ESPESSA ( ) RUGOSA
LESÕES: ( ) COMEDÕES ( ) PÁPULAS ( ) PÚSTULAS ( ) NÓDULOS
ESTADO CUTÂNEO: ( ) NORMAL ( ) SENSÍVEL ( ) DESIDRATADA ( ) SEBORRÉICA
SESSÃO DATA DESCRIÇÃO DO SERVIÇO R$ Ass. Cliente
1 CICATRIZ 4 HERPES 7 MELANOSE SOLAR
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2 EFÉLIDES 5 HIPERCROMIA 8 MILLIUM
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