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NOME_______________________________________________________ NASC._____/_____/_____ PROF___________________ E-MAIL_______________________________________________________TEL___________________CEL____________________ ENDEREÇO________________________________________________________________________CEP_____________-________ BAIRRO____________________________________
INDICAÇÃO _____________________________________________________ QUEIXA PRINCIPAL _______________________________________________________________________________ ALERGIA ______________________________LENTES DE CONTATO _______ ALIMENTAÇÃO ________________ ÁGUA_______ INTESTINO _______ TIREÓIDE _________ FÍGADO _________ CIRURGIAS ____________________ DORES ________________ MEDICAÇÃO EM USO _______________ FRATURAS ____________ PLACAS/PINOS/IMPLANTE __________ QUELÓIDE ______ DOENÇAS NA FAMÍLIA ____________ DIABETES _______ HIDRATANTE _______________ FPS ______ OUTROS ___________ BIOTIPO CUTÂNEO: ( ) ALÍPICA ( ) EUDÉRMICA ( ) LIPÍDICA ( ) MISTA QUANTO A ACNE: ( ) GRAU 1 ( ) GRAU 2 ( ) GRAU 3 ( ) GRAU 4 FOTOTIPO: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 TOCAR A PELE: ( ) LISA ( ) ÁSPERA ( ) FINA ( ) ESPESSA ( ) RUGOSA LESÕES: ( ) COMEDÕES ( ) PÁPULAS ( ) PÚSTULAS ( ) NÓDULOS ESTADO CUTÂNEO: ( ) NORMAL ( ) SENSÍVEL ( ) DESIDRATADA ( ) SEBORRÉICA TERMO DE RESPONSABILIDADE: As declarações citadas são expressões da verdade, não cabendo à esteticista a responsabilidade por informações omitidas ou inexatas. São Paulo ______/_______/_______ Ass.Cliente ________________________ Ass. Esteticista ___________________ SESSÃO DATA COM. DESCRIÇÃO DO SERVIÇO R$ CLIENTE 1 CERATOSE 4 FOLICULITE 7 HIPERTRICOSE 1 0 MILLIUM 1 3 PAPILOMA 1 6 RUGAS 1 9 VERRUGA 2 CICATRIZ 5 HERPES 8 HIPOCROMIA 1 1 NEVO MELANOC. 1 4 PTOSE 1 7 SERINGOMA 2 0 XANTELASMA 3 EFÉLIDES 6 HIPERCROMIA 9 MELANOSE SOLAR 1 2 NEVO RUBI 1 5 ROSÁCEA 1 8 TELANGIECTASIA 2 1 FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL
2.
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