1. Cadastro da Viagem
Dados Pessoais
Nome completo
RG Data de Nascimento
()M ()F Idade Altura Peso Tipo Sanguíneo
Já apresentou ou apresenta algum desses problemas?
( ) Bronquite ( ) Cardíacos ( ) Convulsão ( ) Diabetes
( ) Enxaqueca ( ) Epilepsia ( ) Hiperglicemia ( ) Hipertensão
( ) Hipoglicemia ( ) Má cicatrização ( ) Renais ( ) Sonambulismo
Caso você tenha marcado alguma opção acima, cite o (s) remédios utilizados e, se
necessário, a especificação do problema.
Bronquite
Cardíacos
Convulsão
Diabetes
Enxaqueca
Epilepsia
Hiperglicemia
Hipertensão
Hipoglicemia
Má cicatrização
Renais
Sonambulismo

2. Tem alergias?
( ) Sim Se sim, de que?
( ) Não
É fumante?
( ) Sim Se sim, quantos cigarros por dia?
( ) Não
Já submeteu a alguma cirurgia?
( ) Sim Se sim, qual ou quais?
( ) Não
Possui alguma deficiência física?
( ) Sim Se sim, qual?
( ) Não
Utiliza algum medicamento prescrito?
( ) Sim Se sim, qual ou quais?
( ) Não
Em caso de emergência, entrar em contato com?
Nome Nome
Telefone Telefone
Possui plano de saúde?
( ) Sim Se sim, qual?
( ) Não
Coloque três hospitais que são conveniados com seu plano de saúde.
Hospital número 1
Hospital número 2
Hospital número 3
*O(A) passageiro(a) deverá levar o remédio, a bula e a receita médica na viagem.
As informações contidas nesse questionário atestam minhas condições física e médica.
Sendo assim, declaro ter conhecimento que qualquer omissão ou falha em informar a
verdade poderão prejudicar minha saúde durante a viagem.
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Data Assinatura do Passageiro