EM

1. Esclerose
Múl+pla

2. • É uma das doenças neurológicas mais
comuns e antigas que atingem os adultos
jovens
– Relatos da doença desde o séc. XIV
• Descoberta em 1868 – Jean Martin Charcot
(neurologista francês)
“Nas EM, existem lesões inflamatórias (placas)
típicas que aparecem como áreas circunscritas
de perda de mielina disseminadas pelo SNC,
principalmente na substância branca.

5. Esclerose
Múl+pla
• doença
neurológica
desmielinizante
autoimune
crônica
• provocada
por
mecanismos
inflamatórios
e
degenera+vos
que
comprometem
a
bainha
de
mielina
– que
revestem
os
neurônios
das
substâncias
branca
e
cinzenta
do
sistema
nervoso
central.
•
O nome vem de múltiplas áreas de
cicatrização, ou tecido esclerótico, que
caracterizam o processo da doença.

6. • Os axônios tbm tornam-se irreversivelmente
lesados como consequência da inflamação, mesmo
no início da doença: incapacidades, déficits
neurológicos persistentes

7. se estende até a
entrada da raiz dos
nervos cranianos e
espinhais !
demarcação !
Placas
• (placa esclerótica)

8. • Nos
portadores
de
esclerose
múl+pla
as
células
imunológicas
invertem
seu
papel:
–
ao
invés
de
protegerem
o
sistema
de
defesa
do
indivíduo,
passam
a
agredi-­‐lo,
produzindo
inflamações.
–
As
inflamações
afetam
par+cularmente
a
bainha
de
mielina

10. • bainha
mielina
e
os
axônios
lesionados:
pelas
inflamações,
as
funções
coordenadas
pelo
cérebro,
cerebelo,
tronco
encefálico
e
medula
espinhal
ficam
comprome+das.
•
Desta
forma
surgem
os
sintomas
Mpicos
da
doença,

11. • Os
surtos
(desmielinização)
:
surgimento
de
um
novo
sintoma
neurológico
ou
piora
significa+va
de
um
sintoma
“an+go”,
com
duração
mínima
de
24
horas.
• Para
ser
considerado
um
novo
surto
é
necessário
que
ocorra
um
intervalo
mínimo
de
30
dias
entre
eles
– caso
contrário,
considera-­‐se
o
sintoma
do
mesmo
surto
em
andamento.
•
A
recuperação
de
surtos:
total
ou
parcial
(remielinização).

12. • Embora amplamente difundidas, certas áreas são
mais afetadas (>
sintomas)
– Região periventriculares
– Justacorticais
– infratentoriais
– Pedúnculos cerebelares
– Tronco encefálico
– Localização posterior ou lateral na Medula espinhal
• As lesões tendem a ser simétricas e têm
uma distribuição perivenosa (em torno de
pequenas veias e vênulas), contendo
linfócitos e macrófagos.

14. ETIOLOGIA
• Sua
e+ologia
não
é
bem
compreendida,
envolvendo
fatores
gené+cos
e
ambientais.
•
interações
entre
esses
vários
fatores
:
diferentes
apresentações
da
EM
e
diferentes
respostas
aos
medicamentos

15. Etiologia
Desconhecida!!!
• Autoimune?
• Suposições:
– Fatores ambientais
– Fatores genéticos;
– vírus (pesquisadores sugerem que este seria o
gatilho para uma resposta imunológica,-- nem
todos com doença).

17. EPIDEMIOLOGIA
• Segunda
principal
causa
de
incapacidade
funcional
em
adultos
jovens
em
paises
desenvolvidos,
–
precedida
apenas
pela
e+ologia
traumá+ca
• É
a
doença
desmielinizante
mais
prevalente
do
SNC
• acomete
usualmente
adultos
jovens,
dos
18
aos
55
anos
de
idade,
sendo
mais
rara
após
os
50
anos
•
mais
comum
no
sexo
feminino
3:1;
• no
Brasil,
a
prevalência
da
doença
é
de
15
para
cada
100.000
habitantes

19. QUADRO
CLÍNICO
• O
quadro
clínico
de
cada
surto
é
variável
e
pode
apresentar
mais
de
um
sintoma.
• Alguns
pacientes
apresentam
piora
dos
sintomas
na
ocorrência
de
–
febre
(FENÔMENO
DE
UHTHOFF)
– ou
infecções,
frio
extremo,
calor,
fadiga,
exercício
nsico,
desidratação,
variações
hormonais
e
estresse
emocional
– no
geral
são
situações
transitórias.
•
Atenção
especial
às
infecções,
pois
agravam
o
quadro
clínico
do
paciente
desencadeando
sintomas
que
podem
ser
considerados
surtos
mas
nestas
situações
é
considerado
“falso
ou
pseudo-­‐surto”.

20. • O
quadro
clínico
se
manifesta,
na
maior
parte
das
vezes,
por
surtos
ou
ataques
agudos,
podendo
entrar
em
remissão
de
forma
espontânea
ou
com
o
uso
de
cor+costeroide
• Os
sintomas
podem
ser
graves
ou
parecer
tão
triviais
que
o
paciente
pode
não
procurar
assistência
médica
por
meses
ou
anos.

21. Neurite
óp+ca,
diplopia,
paresia
ou
alterações
sensi+vas
e
motoras
de
membros,
disfunções
de
coordenação
e
equilíbrio,
dor
neuropá+ca,
espas+cidade,
fadiga,
disfunções
esfincterianas
e
cogni+vo-­‐
comportamentais,
de
forma
isolada
ou
em
combinação,
são
os
principais
sintomas

22. Sintomas:
Algumas manifestações pouco comuns
podem surgir:
hemiplegia;
Neuralgia do trigêmeo e paralisia facial;
Com maior frequência pode surgir uma
história mal definida de incapacidade
funcional, precedendo os sintomas
definitivos

23. • Alterações cognitivas são evidenciadas
em cerca de 60% dos pacientes de
Esclerose Múltipla;
– A maioria desses apresenta uma deficiência
discreta, enquanto que 10 a 20% tem uma
deficiência significativa.
– Funções cognitivas mais freqüentemente
comprometidas são a memória, concentração,
discernimento ou raciocínio.
– Raramente há deterioração da função
intelectual.

24. • “Inicialmente, a resolução do déficit é
completa, mas com o tempo, conforme
a evolução da doença, a recuperação
das crises se torna parcial e os
pacientes passam a apresentar
incapacidades permanentes

25. • SINAL
DE
LHERMITTE:
sensação
de
choque
elétrico
que
irradia
pelas
costas
e/ou
MMII
após
a
flexão
do
pescoço

26. • diferentes
formas
clínicas/variações
fenoMpicas
– Devido a grande variabilidade da
localização anatômica, do volume das
lesões e da seqüência de tempo em que
elas sugem

30. Os
dois
lados
da
doença
• SURTO
X
PROGRESSÃO
• SURTO
processos
inflamatório
focal
agudo
• PROGRESSÃO
neurodegeneração
difusa
crônica
• Os
sintomas
presentados
podem
ser
definidos
em
uma
SÍNDROME
CLINICA
ISOLADA
ou
em
uma
SÍNDROME
CLINICAMENTE
ISOLADA
MULTIFOCAL

31. • SÍNDROME
CLINICA
ISOLADA:
– Instalação
subaguda
de
déficits–
motores,
visuais
ou
sensi+vos
-­‐-­‐-­‐
com
duração
superios
a
24hs.
Os
sintomas
ocorrem
na
ausência
de
febre
ou
infecção
• SÍNDROME
CLINICAMENTE
ISOLADA
MULTIFOCAL:
– Múl+plos
sintomas
visuais,
piramidais,
cerebelares
e
de
tronco.
O
defict
cogni+vo
pode
estar
presente,
sendo
comumente
em
padrão
disexecu+vo

32. FORMAS
CLÍNICAS
DA
EM:

33. Síndrome
Clinicamente
Isolada
(Clinically
Isolated
Syndrome
-­‐
CIS)
• consiste
na
primeira
manifestação
clínica
que
apresenta
caracterís+cas
de
desmielinização
e
suges+va
de
esclerose
múl+pla,
mas
incapaz
de
cumprir
os
critérios
de
disseminação
no
tempo
por
neuroimagem
ou
líquor.

34. Formas
clínicas
da
EM:
• classificada
com
critérios
clínicos
caracterizados
pela
ocorrência
de
surtos
e
progressão:
• Forma
Remitente
Recorrente
(EMRR)
ou
surto
remissão
:
– sendo
a
forma
mais
comum,
70
a
80%
dos
casos
• Primariamente
Progressiva
(EMPP)
:
– a
progressão
da
doença
ocorre
desde
o
início,
com
velocidade
variável.
Ocorre
em
10-­‐15%
dos
casos.
• Secundariamente
Progressiva
(EMSP):
– ocorre
em
15
a
20%
dos
casos.
• EM
progressiva
recidivante
(EMPR):
– forma
mais
rara
,
ocorre
em
5%
dos
casos.

35. Cerca
de
70%
dos
pacientes
com
a
forma
remitente-­‐recorrente
irão
evoluir
para
a
forma
secundáriamente
progressiva
em
torno
de
10
a
20
anos/
irá
ocorrer
acúmulo
de
incapacidades

36. Forma
primariamente
progressiva
• Dificuldade
progressiva
para
deambular
–
Síndrome
piramidal
(principalmente
mmii)
–
Ataxia
–
Sintomas
cerebelares

38. Acúmulo
progressivo
de
incapacidades
sem
surtos
definidos
desde
o
início
do
quadro;
representa
10%
dos
casos
de
EM

40. DIAGNÓSTICO
• O
diagnós+co
de
EM
é
complexo,
uma
vez
que
não
existe
marcador
ou
teste
diagnós+co
específico:
diagnós+co
de
exclusão
• Critérios
clínicos
e
radiológicos
• Exames
complementares
– RM
– ESTUDO
DO
LCR
– POTENCIAL
EVOCADO
• vários
modelos
foram
esquema+zados
e
propostos
a
fim
de
orientar
e
facilitar
o
diagnós+co
dessa
doença.
• Atualmente,
os
critérios
de
McDonald,
descritos
em
2001
e
revisados
em
2005,
2010
e
2017,
são
mais
frequentemente
u+lizados

41. • documentação
de
dois
ou
mais
episódios
sintomá+cos,
que
devem
durar
mais
de
24
horas
e
ocorrer
de
forma
dis+nta,
separados
por
período
de
no
mínimo
um
mês
– ou
seja,
disseminados
no
tempo
e
no
espaço
–
Exames
radiológicos
e
laboratoriais,
em
especial
a
ressonância
magné+ca
(RM),
podem,
em
conjunto
com
as
evidências
clínicas,
ser
essenciais
para
compor
o
diagnós+co
e
excluir
outras
doenças
de
apresentação
semelhante

42. Critérios
de
McDonald
revisados
em
2017
• não
são
necessários
exames
adicionais
quando
o
paciente
apresenta
dois
ou
mais
surtos;
•
entretanto,
qualquer
diagnós+co
de
EM
pode
contar
com
RM
e
u+lizar
a
presença
de
bandas
oligoclonais
(imunoglobulina
G
-­‐
IgG)
no
líquor
em
subs+tuição
à
demonstração
de
disseminação
da
doença
no
tempo.

43. critérios
McDonald
(2017)
• disseminação
no
espaço
– RM
por
≥
1
lesões
hiperintensas
em
T2,
sintomá+cas
ou
assintomá+cas,
que
são
caracterís+cos
de
EM,
em
dois
ou
mais
das
seguintes
quatro
áreas
do
sistema
nervoso
central:
• periventricular,
• cor+cal/justacor+cal,
infratentorial
e
medula
espinhal.

45. • disseminação
no
tempo
– presença
simultânea
de
lesões
captantes
de
gadolíneo
e
lesões
não
captantes
em
qualquer
exame
de
RM,
– ou
nova
lesão
hiperintensa
em
T2
ou
captante
de
gadolínio
quanto
comparada
a
um
exame
de
RM
prévio,
independentemente
do
momento
em
que
foi
realizado.

49. • EDSS,
de
Expanded
Disability
Status
Scale)
– estadiamento
da
doença,
– monitoramento
do
paciente.
– permite
quan+ficar
o
comprome+mento
neuronal
dentro
de
oito
sistemas
funcionais:
•
piramidal,
• cerebelar,
• tronco
cerebral,
•
sensi+vo,
• vesical,
• intes+nal,
•
visual,
• Mental
•
outras
funções
agrupadas.
– O
escore
final
da
escala
pode
variar
de
0
(normal)
a
10
(morte),
sendo
que
a
pontuação
aumenta
0,5
ponto
conforme
o
grau
de
incapacidade
do
paciente

50. EDSS:
Progressão
da
incapacidade

56. Caracterís+cas
do
Líquor:
• Celularidade
<
50
celulas/mm3
– Predominancia
de
linfomononucleares
•
Proteínas
–
Elevação
discreta
ou
moderada
•
Testes
imunológicos
–
Teste
nega+vo
para
agentes
infecciosos
–
Elevação
de
gama-­‐globulina
(índice
de
IgG)
– Presença
de
bandas
oligoclonais

57. • Anormalidade
do
LCR
– presença
de
bandas
oigoclonais,
preferencialmente
usando
método
de
focalização
isoelétrica
– e
/
ou
presença
de
índice
elevado
de
IgG.
– A
pleocitose
deve
ser
inferior
a
50
células
/
mm3
• Um
PEV
com
aumento
da
latência
mas
boa
preservação
da
forma
do
potencial,
–
pode
ser
usado
para
suplementar
a
informação
obje+va
clínica,
– ou
fornecer
evidência
obje+va
de
uma
segunda
lesão.

58. Diagnóstico:
Observação: A RM pode evidenciar áreas
com pontos brilhantes indefinidos em
indivíduos saudáveis;
Gadolínio:
• realçar lesões,
• destacar se a doença está em estado
ativo

59. • Nota:
A
LEMP
é
uma
infecção
oportunista
causada
pelo
vírus
JC
(vírus
John
Cunningham
ou
vírus
polioma)
que
acomete
pacientes
imunocomprome+dos
e
pode
ser
fatal
ou
resultar
em
incapacidade
grave.
•
O
teste
do
vírus
JC
posi+vo
não
determina
necessariamente
o
desenvolvimento
de
LEMP,
uma
vez
que
o
vírus
é
amplamente
difundido
na
população.
• São
pacientes
que
apresentam
um
risco
significa+vamente
maior
de
desenvolver
LEMP:
– presença
de
an+corpos
an+-­‐JCV,
mais
de
2
anos
de
tratamento
com
natalizumabe
ou
fingolimode
e
terapia
anterior
com
imunossupressor.

61. DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
• Doenças
vasculares
– Fístulas
arterio-­‐venosas
espinais
–
Vasculite
do
SNC
–
Hemangioma
cavernoso
–
CADASIL
•
Lesões
da
fossa
posterior
e
medula
espinal
–
Malformação
de
Arnold-­‐Chiari
– Ataxias
ou
mielopa+as
não-­‐hereditárias
–
Doenças
neoplásicas
da
medula
espinal

62. • Transtornos
do
metabolismo
–
Esclerose
combinada
sub-­‐aguda
da
medula
– Leucodistrofias
Doenças
• auto-­‐imunes
–
LES,
–
doença
de
Sjogren,
–
doença
de
Behçet,
– sarcoidose,
–
síndrome
do
an+corpo
an+-­‐fosfolípide
•
Infecções
– Mielopa+a
associada
ao
HIV,
HAM/TSP,
sífilis
• Síndromes
gené+cas
–
Ataxias
e
paraplegias
hereditária
– s
Doenças
mitocondriais

63. EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
“ O prognóstico geral é
variável e o curso da
doença geralmente é
imprevisível

64. Fatores
prognósOcos:
•
(variáveis
associadas
a
maior
tempo
–
melhor
prognós+co)
–
Sexo
feminino
– Menor
idade
de
início
– Sintoma
inicial:
Neurite
óp+ca
e
não
trato
longo
– Recuperação
completa
após
o
1o.
surto
– Tempo
longo
entre
1o.
e
2o.
surto
– Menor
número
de
surtos
nos
primeiros
5
anos
• Qualquer
imunização
não
aumenta
o
risco
de
surtos
em
portadores
de
EM

65. TRATAMENTO
• O
tratamento
da
EM
pode
ser
complexo,
envolvendo
ação
coordenada
de
múl+plos
profissionais
da
saúde,
com
o
uso
de
condutas
medicamentosas
e
não
medicamentosas.
• Quanto
mais
cedo
o
tratamento
é
iniciado,
maior
a
chance
de
modificar
o
curso
natural
da
doença
em
longo
prazo
–
reduzindo
o
número
de
surtos,
de
lesões
e
de
sequelas
neurológicas.

66. Tratamento
• não
curam
a
doença.
• Seu
obje+vo
é
reduzir
a
possibilidade
de
um
novo
surto
e,
portanto,
o
acúmulo
de
incapacidades
e
a
piora
na
progressão
clínica
• Existem
medicações
u+lizadas
somente
durante
os
surtos
(pulsoterapia
com
cor+costeróides);
• outras
são
u+lizadas
de
maneira
conMnua
(como
os
fármacos
modificadores
da
doença:
injetáveis
ou
orais),
independentemente
dos
sintomas
apresentados;
•
ou
ainda
há
medicamentos
que
buscam
somente
aliviar
sintomas
como
dor,
desequilíbrio,
espas+cidade,
urgência
urinária,
fadiga
etc.

67. Tratamento
medicamentoso
• O
obje+vo
é
a
melhora
clínica
– com
aumento
da
capacidade
funcional,
– redução
de
comorbidades
–
atenuação
de
sintomas.
• Os
glicocor+coides
– tratar
os
surtos
– mostram
benencio
clínico
a
curto
prazo,
ao
reduzir
a
intensidade
e
duração
dos
episódios
agudos

68. •
As
terapias
modificadoras
do
curso
da
doença
(MMCD)
– reduzir
as
células
imunogênicas
circulantes,
–
suprimir
a
adesão
destas
ao
epitélio
e,
consequentemente,
reduzir
a
migração
para
o
parênquima
e
a
resposta
inflamatória
decorrente
•
Existem
ainda
os
medicamentos
para
o
tratamento
dos
sintomas
relacionados
à
EM.

69. Tratamento
do
surto
na
EM
• surto
ou
recaída
da
EM:
–
o
surgimento
de
novos
sintomas
ou
piora
dos
sintomas
existentes
com
duração
superior
a
24
horas,
na
ausência
de
febre,
infecção
ou
qualquer
outra
causa,
após
um
período
estável
de
pelo
menos
um
mês.
• Assim,
um
surto
da
EM
só
é
diagnos+cado
após
a
exclusão
de
infecção,
principalmente
do
trato
urinário
e
respiratório,
e
a
diferenciação
entre
uma
recaída
e
a
progressão
da
doença

70. • O
controle
dos
surtos
é
um
componente
crucial
do
tratamento
da
EM.
• cor+costeroide
em
altas
doses
para
diminuir
a
inflamação
e
acelerar
a
recuperação
do
paciente
– A
posologia
de
me+lprednisolona
intravenosa
é
1
g
diariamente
durante
3-­‐5
dias.

71. Eventos
adversos
temporários
do
uso
de
cor+costeroide:
– hipertensão
arterial,
–
perturbações
gastrointes+nais,
–
palpitação,
– retenção
hídrica,
– dores
no
corpo,
– rubor
facial,
–
exacerbação
da
acne,
–
hiperglicemia
– efeitos
sobre
a
saúde
mental
• excluir
infecção,
principalmente
do
trato
urinário,
antes
do
início
da
pulsoterapia.

72. • A
plasmaférese
como
terapia
adjuvante
é
eficaz
no
controle
das
exacerbações
nas
formas
recorrentes
de
EM
– após
não
responderem
ao
tratamento
com
altas
doses
de
cor+costeroide

73. Linhas
de
tratamento
da
EMRR
com
MMCD
• Tratamento
da
esclerose
múlOpla
de
baixa
ou
moderada
aOvidade
• •
1a
linha:
Beta-­‐interferonas,
gla+râmer
ou
teriflunomida
ou
fumarato
de
dime+la
ou
aza+oprina,
• em
casos
de
toxicidade
(intolerância,
hipersensibilidade
ou
outro
evento
adverso),
falha
terapêu+ca
ou
falta
de
adesão
a
qualquer
medicamento
da
primeira
linha
de
tratamento,
é
permi+da
a
troca
por
outra
classe
de
medicamento
de
primeira
linha.
• A
aza+oprina
é
considerada
uma
opção
menos
eficaz
e
só
deve
ser
u+lizada
em
casos
de
pouca
adesão
às
formas
parenterais;
(intramuscular,
subcutânea
ou
endovenosa).

74. • •
2a
linha:
Fingolimode,
em
casos
de
falha
terapêu+ca,
reações
adversas
ou
resposta
sub-­‐ó+ma
a
qualquer
medicamento
da
primeira
linha
de
tratamento,
é
permi+da
a
troca
por
fingolimode.
• •
3a
linha:
Natalizumabe,
em
casos
de
falha
terapêu+ca
no
tratamento
da
segunda
linha
ou
contraindicação
ao
fingolimode
indica-­‐se
o
natalizumabe.

75. • Tratamento
da
esclerose
múlOpla
de
alta
aOvidade
•
1a
linha:
Natalizumabe,
• Para
virgens
de
tratamento
ou
estejam
em
qualquer
outra
linha
de
tratamento.
• •
2a
linha:
Alentuzumabe,
–
em
casos
de
falha
terapêu+ca
no
tratamento
ou
contraindicação
presente
ao
natalizumabe
• Após
o
tratamento
e
controle
da
fase
de
alta
a+vidade
da
doença,
o
paciente
pode
ser
realocado
para
qualquer
outra
linha
de
tratamento
da
EM
de
baixa
ou
moderada
a+vidade

76. o
tratamento
medicamentoso
com
MMCD
dos
pacientes
com
EM

79. Tratamento
dos
sintomas
• equipe
mul+disciplinar
• A+vidade
nsica
– ,
alertando
que
exercícios
não
supervisionados
e
treinamento
de
resistência
de
alta
intensidade
se
associam
a
risco
de
lesões.
• É
es+mado
que
a
dor
crônica
afete
mais
de
40%
dos
pacientes
com
EM.
Com
relação
à
dor
neuropá+ca,
os
estudos
apresentam
alto
risco
de
viés
e
evidência
insuficiente.
• dor
usualmente
secundária
a
alterações
de
mobilidade
e
postura.

80. • funcionamento
intes+na?
– Mul+fatorial:
múl+plos
medicamentos,,
dieta
pobre
em
fibras,
sedentarismo,
elementos
comportamentais,
dificuldade
de
acesso
ao
banheiro
e
alterações
neurológicas
•
Transtornos
do
humor,
principalmente
depressão
e
ansiedade,
são
comuns
e
são
muitas
vezes
desencadeados
ou
agravados
por
uma
dificuldade
em
lidar
com
a
doença.
• O
funcionamento
cogni+vo
também
pode
ser
afetado.

81. • A
labilidade
emocional,
também
conhecida
como
efeito
pseudobulbar,
necessita
ser
diferenciada
de
transtorno
de
humor,
pois
requer
conduta
específica
e
pode
ser
debilitante,
comprometer
a
funcionalidade
e
ser
acompanhada
de
outros
• Outras
manifestações,
como
mobilidade
prejudicada,
tontura
e
ver+gem
devem,
se
necessário,
ser
cuidadas
conforme
a
manifestação
e
as
alterna+vas
disponíveis.

87. Bene]cios
esperados
do
tratamento
• ●
Aumento
da
sobrevida
global
(considerando
morte
e
surtos);
• ●
Aumento
da
sobrevida
livre
de
surtos;
• ●
Ausência
de
progressão
da
incapacidade,
medida
pelo
EDSS;
• ●
Ausência
de
eventos
adversos
graves,
principalmente
infecciosos
(por
exemplo,
LEMP).
• ●
Melhora
sintomá+ca;
• ●
Diminuição
da
frequências
e
gravidade
das
recorrências;
e
• ●
Redução
do
número
de
internações
hospitalares.

88. 8.
MONITORAMENTO

90. Infecções
• Infecções
ocorreram
em
71%
dos
pacientes
tratados
com
alentuzumabe
12
mg
comparado
com
53%
dos
pacientes
tratados
com
beta-­‐
interferona
1a
(IFNB-­‐1a.
• as
seguintes
infeções
devem
ser
rastreadas:
– •
HPV:
É
recomendável
realizar
a
triagem
anualmente
em
pacientes
do
sexo
feminino.
– •
Herpes:
A
profilaxia
com
agente
oral
an+-­‐herpes
deve
ser
iniciada
no
primeiro
dia
de
tratamento
com
alentuzumabe
e
man+da
por,
no
mínimo,
um
mês
depois
de
cada
ciclo
de
tratamento.

91. • •
Citomegalovírus
(CMV):
Em
pacientes
sintomá+cos,
a
avaliação
clínica
deve
ser
realizada
durante
e
por
pelo
menos
dois
meses
após
cada
ciclo
de
tratamento
com
alentuzumabe.
• •
Tuberculose:
A
triagem
para
tuberculose
deve
ser
realizada
antes
do
início
do
tratamento,
de
acordo
com
as
orientações
do
Ministério
da
Saúde.

92. Critérios
de
Interrupção
• a
incapacidade
do
paciente
de
adesão
ao
tratamento,
a
impossibilidade
de
monitorização
dos
eventos
adversos
e
a
toxicidade
(intolerância,
hipersensibilidade
ou
outro
evento
adverso)
do
medicamento.
• O
tempo
de
tratamento
ou
a
troca
de
medicamento
são
determinados
pela
falha
terapêu+ca
ou
pelo
surgimento
de
eventos
adversos
intoleráveis,
após
considerar
todas
as
medidas
para
sua
atenuação.

93. • Considera-­‐se
falha
terapêu+ca
a
incidência
de
pelo
menos
um
surto
e
evidência
de
no
mínimo
quatro
novas
lesões
em
T2
ao
exame
de
ressonância
magné+ca
no
período
de
um
ano,
durante
tratamento
medicamentoso
adequado.
•
Tais
critérios
são
válidos
para
qualquer
dos
tratamentos
preconizados.

94. Pacientes
de
ambos
os
sexos
que
planejam
conceber
e
engravidar
devem
observar
as
seguintes
condutas
de
interrupção:
– pacientes
masculinos
e
femininos
em
uso
de
teriflunomida
devem
u+lizar
métodos
contracep+vos
eficazes
para
evitar
a
concepção
devido
à
teratogenicidade
desse
medicamento;
–
pacientes
em
uso
de
beta-­‐interferona-­‐1a
(Avonex®
ou
Rebif®),
fumarato
de
dime+la
e
fingolimode
devem
evitar
engravidar
enquanto
es+verem
u+lizando
estes
medicamentos;

95. •
pacientes
que
planejam
a
gravidez
– engravidar
somente
após
dois
meses
de
interrupção
do
tratamento
com
fingolimode;
– somente
após
quatro
meses
de
interrupção
do
tratamento
com
alentuzumabe;
• pacientes
masculinos
e
femininos
devem
adotar
medidas
contracep+vas
adequadas
em
uso
de
aza+oprina.
• O
aleitamento
materno
deve
ser
suspenso
durante
cada
ciclo
de
tratamento
com
alentuzumabe
e
por
quatro
meses
depois
da
úl+ma
infusão
de
cada
ciclo
de
tratamento

96. TRATAMENTO NA EM
• TRATAMENTO DE APOIO PARA ALIVIAR
OS SINTOMAS:
– Espasticidade = diazepan / toxina
botulínica
– Dor = alongamento; analgésicos;
cannabis(?)
– Complicações urinárias = antibióticos
– Complicações instestinais = laxantes
– Problemas Psicológicos = antidepressivos

97. TRATAMENTO NA EM
• CONDUTA GERAL
• O paciente deve ser aconselhado e
habilitados a aproveitar uma vida o mais
completa e ativa possível;
• Não existe benefício comprovado da
restrição dietética de qualquer tipo (?);
• O àlcool não é bem tolerado = devido ao
possível comprometimento cerebelar, no
entanto não há perigo no consumo
moderado.

98. CASOS
ESPECIAIS

99. Síndrome
clínica
isolada
de
alto
risco
de
conversão
para
esclerose
múlOpla
• Caracteriza-­‐se
pela
primeira
manifestação
clínica
suges+va
de
desmielinização
inflamatória
no
SNC,
em
que
o
paciente
apresente
uma
ou
mais
lesões
Mpicas
em
T2
comprovadas
por
exame
de
ressonância
magné+ca
e
inatribuível
a
outras
doenças.
• Para
esses
pacientes,
o
risco
de
desenvolver
EM
varia
de
48%
a
81%,
dependendo
do
número
de
lesões
•
Nesta
situação,
o
paciente
deverá
ser
inves+gado
para
os
diversos
diagnós+cos
diferenciais,
incluindo
outras
doenças
autoimunes
que
acometem
o
SNC,
doenças
paraneoplásicas
e
infecções
crônicas
do
SNC.
• O
diagnós+co
de
acordo
com
os
critérios
de
McDonald
• Existem
evidências
de
que
a
u+lização
de
MMCD,
em
especial
os
de
primeira
linha
de
tratamento,
podem
retardar
a
conversão
da
CIS
(síndrome
clinicamente
isolada)
em
EM.

100. • Uma
vez
que
o
paciente
tenha
o
diagnós+co
de
CIS,
– preconiza
que
o
tratamento
seja
iniciado
apenas
após
a
confirmação
de
EM,
bem
como
que
o
paciente
seja
acompanhado
a
cada
3-­‐6
meses
com
RM
de
crânio
ou
exame
do
líquor
com
banda
oligoclonal,
com
o
obje+vo
de
iden+ficar
o
surgimento
de
novas
lesões
desmielinizantes
ou
lesões
impregnadas
pelo
contraste
que
não
apresentavam
esta
caracterís+ca
antes
ou,
ainda,
o
aumento
das
dimensões
de
lesões
previamente
existentes.
–
Qualquer
das
alterações
descritas
configura
quadro
evolu+vo,
permi+ndo
o
diagnós+co
precoce
de
EM

101. Crianças
e
adolescentes
• A
EM
pode
acometer
crianças
e
adolescentes.
– recomenda-­‐se
que
o
neurologista
solicite
uma
avaliação
para
afastar
leucodistrofias.
• Confirmada
a
doença,
pode-­‐se
tratar
com
–
beta-­‐interferonas,
– fingolimode
(se
o
paciente
+ver
mais
de
10
anos
de
idade)
– ou
gla+râmer.

102. • Inexistem
ensaios
clínicos
que
tenham
incluído
doentes
desta
faixa
etária,
sendo
os
melhores
estudos
de
segurança
do
tratamento
de
crianças
e
adolescentes
as
séries
de
casos
em
que
se
demonstra
bom
perfil
de
segurança.
• A
teriflunomida,
o
fumarato
de
dime+la,
o
natalizumabe
e
o
alentuzumabe
não
estão
aprovados
para
uso
por
menores
de
18
anos

103. GRAVIDEZ
• A
gravidez
não
interfere
nega+vamente
na
progressão
da
esclerose
múl+pla.
• A
gestação
não
é
contraindicada
em
paciente
com
esclerose
múlOpla
e
sabe-­‐se
que
a
gestação
não
piora
nem
acelera
a
doença.
• EM
não
está
relacionada
à
infer+lidade.
– Entretanto,
deve
haver
um
planejamento
adequado
a
fim
de
evitar
riscos
para
mãe
e
o
bebê

104. Gestantes
• Na
gestação,
as
manifestações
clínicas
da
doença
ficam
mais
brandas,
com
redução
relevante
da
taxa
de
surtos
principalmente
no
primeiro
trimestre;
• aumento
da
incidência
de
surtos
imediatamente
após
o
puerpério.

105. • Em
casos
de
evolução
favorável
da
doença
(pontuação
na
EDSS
classificada
como
estável
e
baixo,
baixa
taxa
de
surtos),
preconiza-­‐
se
não
usar
imunomodulador
nem
imunossupressor
por
possuírem
perfil
de
segurança
incerto
na
gestação.
•
A
teriflunomida
é
contraindicada
para
uso
por
gestantes,
assim
como
as
beta-­‐interferonas
1a
de
marca
Rebif®
e
Avonex®
• A
beta-­‐interferona
1a
produzida
pelo
laboratório
Bio-­‐
Manguinhos
é
classificada
na
categoria
de
risco
B
para
gravidez,
e
pode
ser
u+lizada
sob
recomendação
médica

106. • Com
relação
aos
demais
MMCD,
seu
uso
deve
ser
considerado
para
casos
em
que
a
evolução
clínica
da
doença
se
mostra
desfavorável,
de
forma
que
os
benencios
do
tratamento
para
a
mãe
superem
o
risco
para
o
feto.
• As
evidências
indicam
não
haver
diferença
entre
mães
expostas
ou
não
expostas
a
MMCD
(IFN-­‐b,
gla+râmer
e
natalizumabe)
para
a
incidência
dos
desfechos
de
morte
fetal,
aborto
espontâneo,
aborto
induzido,
anomalias
congênitas,
nascimentos
prematuros
e
número
de
nascidos
vivos.

107. • foram
iden+ficados
mais
casos
de
abortos
induzidos
entre
mães
expostas
ao
gla+râmer
durante
a
gestação,
compara+vamente
as
não
expostas.
•
Evidências
sobre
a
segurança
do
uso
de
fingolimode,
fumarato
de
dime+la
e
alentuzumabe
em
mulheres
grávidas
não
foram
iden+ficadas

108. • Há
dúvidas
acerca
dos
riscos
de
amamentar,
e
os
dados
disponíveis
na
literatura
sobre
o
assunto
são
escassos.
•
A
beta-­‐interferona
1a
produzida
pelo
laboratório
Bio-­‐
Manguinhos
relata
em
sua
bula
que,
embora
os
dados
da
literatura
sobre
a
transferência
de
beta-­‐interferona
1a
para
o
leite
materno
sejam
limitados,
o
benencio
e
o
risco
potencial
da
amamentação
devem
ser
considerados
juntamente
com
a
necessidade
terapêu+ca
da
mãe
com
o
uso
de
beta-­‐interferona-­‐
1a.
• Quanto
aos
demais
MMCD,
preconiza-­‐se
não
amamentar
durante
o
tratamento
medicamentoso.