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![Bene]cios
esperados
do
tratamento
• ●
Aumento
da
sobrevida
global
(considerando
morte
e
surtos);
• ●
Aumento
da
sobrevida
livre
de
surtos;
• ●
Ausência
de
progressão
da
incapacidade,
medida
pelo
EDSS;
• ●
Ausência
de
eventos
adversos
graves,
principalmente
infecciosos
(por
exemplo,
LEMP).
• ●
Melhora
sintomá+ca;
• ●
Diminuição
da
frequências
e
gravidade
das
recorrências;
e
• ●
Redução
do
número
de
internações
hospitalares.](https://image.slidesharecdn.com/emultipla2-231006030814-1d2160f9/85/EMULTIPLA2-pdf-87-320.jpg)
EMULTIPLA2.pdf
- 1.
- 2. • É umadas doenças neurológicas mais comuns e antigas que atingem os adultos jovens – Relatos da doença desde o séc. XIV • Descoberta em 1868 – Jean Martin Charcot (neurologista francês) “Nas EM, existem lesões inflamatórias (placas) típicas que aparecem como áreas circunscritas de perda de mielina disseminadas pelo SNC, principalmente na substância branca.
- 5. Esclerose Múl+pla • doença neurológica desmielinizante autoimune crônica • provocada por mecanismos inflamatórios e degenera+vos que comprometem a bainha de mielina – que revestem os neurônios das substâncias branca e cinzenta do sistema nervoso central. • O nome vem de múltiplas áreas de cicatrização, ou tecido esclerótico, que caracterizam o processo da doença.
- 6. • Os axôniostbm tornam-se irreversivelmente lesados como consequência da inflamação, mesmo no início da doença: incapacidades, déficits neurológicos persistentes
- 7. se estende atéa entrada da raiz dos nervos cranianos e espinhais ! demarcação ! Placas • (placa esclerótica)
- 8. • Nos portadores de esclerose múl+pla as células imunológicas invertem seu papel: – ao invés de protegerem o sistema de defesa do indivíduo, passam a agredi-‐lo, produzindo inflamações. – As inflamações afetam par+cularmente a bainha de mielina
- 10. • bainha mielina e os axônios lesionados: pelas inflamações, as funções coordenadas pelo cérebro, cerebelo, tronco encefálico e medula espinhal ficam comprome+das. • Desta forma surgem os sintomas Mpicos da doença,
- 11. • Os surtos (desmielinização) : surgimento de um novo sintoma neurológico ou piora significa+va de um sintoma “an+go”, com duração mínima de 24 horas. • Para ser considerado um novo surto é necessário que ocorra um intervalo mínimo de 30 dias entre eles – caso contrário, considera-‐se o sintoma do mesmo surto em andamento. • A recuperação de surtos: total ou parcial (remielinização).
- 12. • Embora amplamentedifundidas, certas áreas são mais afetadas (> sintomas) – Região periventriculares – Justacorticais – infratentoriais – Pedúnculos cerebelares – Tronco encefálico – Localização posterior ou lateral na Medula espinhal • As lesões tendem a ser simétricas e têm uma distribuição perivenosa (em torno de pequenas veias e vênulas), contendo linfócitos e macrófagos.
- 14. ETIOLOGIA • Sua e+ologia não é bem compreendida, envolvendo fatores gené+cos e ambientais. • interações entre esses vários fatores : diferentes apresentações da EM e diferentes respostas aos medicamentos
- 15. Etiologia Desconhecida!!! • Autoimune? •Suposições: – Fatores ambientais – Fatores genéticos; – vírus (pesquisadores sugerem que este seria o gatilho para uma resposta imunológica,-- nem todos com doença).
- 17. EPIDEMIOLOGIA • Segunda principal causa de incapacidade funcional em adultos jovens em paises desenvolvidos, – precedida apenas pela e+ologia traumá+ca • É a doença desmielinizante mais prevalente do SNC • acomete usualmente adultos jovens, dos 18 aos 55 anos de idade, sendo mais rara após os 50 anos • mais comum no sexo feminino 3:1; • no Brasil, a prevalência da doença é de 15 para cada 100.000 habitantes
- 19. QUADRO CLÍNICO •O quadro clínico de cada surto é variável e pode apresentar mais de um sintoma. • Alguns pacientes apresentam piora dos sintomas na ocorrência de – febre (FENÔMENO DE UHTHOFF) – ou infecções, frio extremo, calor, fadiga, exercício nsico, desidratação, variações hormonais e estresse emocional – no geral são situações transitórias. • Atenção especial às infecções, pois agravam o quadro clínico do paciente desencadeando sintomas que podem ser considerados surtos mas nestas situações é considerado “falso ou pseudo-‐surto”.
- 20. • O quadro clínico se manifesta, na maior parte das vezes, por surtos ou ataques agudos, podendo entrar em remissão de forma espontânea ou com o uso de cor+costeroide • Os sintomas podem ser graves ou parecer tão triviais que o paciente pode não procurar assistência médica por meses ou anos.
- 21. Neurite óp+ca, diplopia, paresia ou alterações sensi+vas e motoras de membros, disfunções de coordenação e equilíbrio, dor neuropá+ca, espas+cidade, fadiga, disfunções esfincterianas e cogni+vo-‐ comportamentais, de forma isolada ou em combinação, são os principais sintomas
- 22. Sintomas: Algumas manifestaçõespouco comuns podem surgir: hemiplegia; Neuralgia do trigêmeo e paralisia facial; Com maior frequência pode surgir uma história mal definida de incapacidade funcional, precedendo os sintomas definitivos
- 23. • Alterações cognitivassão evidenciadas em cerca de 60% dos pacientes de Esclerose Múltipla; – A maioria desses apresenta uma deficiência discreta, enquanto que 10 a 20% tem uma deficiência significativa. – Funções cognitivas mais freqüentemente comprometidas são a memória, concentração, discernimento ou raciocínio. – Raramente há deterioração da função intelectual.
- 24. • “Inicialmente, aresolução do déficit é completa, mas com o tempo, conforme a evolução da doença, a recuperação das crises se torna parcial e os pacientes passam a apresentar incapacidades permanentes
- 25. • SINAL DE LHERMITTE: sensação de choque elétrico que irradia pelas costas e/ou MMII após a flexão do pescoço
- 26. • diferentes formas clínicas/variações fenoMpicas – Devido a grande variabilidade da localização anatômica, do volume das lesões e da seqüência de tempo em que elas sugem
- 30. Os dois lados da doença • SURTO X PROGRESSÃO • SURTO processos inflamatório focal agudo • PROGRESSÃO neurodegeneração difusa crônica • Os sintomas presentados podem ser definidos em uma SÍNDROME CLINICA ISOLADA ou em uma SÍNDROME CLINICAMENTE ISOLADA MULTIFOCAL
- 31. • SÍNDROME CLINICA ISOLADA: – Instalação subaguda de déficits– motores, visuais ou sensi+vos -‐-‐-‐ com duração superios a 24hs. Os sintomas ocorrem na ausência de febre ou infecção • SÍNDROME CLINICAMENTE ISOLADA MULTIFOCAL: – Múl+plos sintomas visuais, piramidais, cerebelares e de tronco. O defict cogni+vo pode estar presente, sendo comumente em padrão disexecu+vo
- 32.
- 33. Síndrome Clinicamente Isolada (Clinically Isolated Syndrome -‐ CIS) • consiste na primeira manifestação clínica que apresenta caracterís+cas de desmielinização e suges+va de esclerose múl+pla, mas incapaz de cumprir os critérios de disseminação no tempo por neuroimagem ou líquor.
- 34. Formas clínicas da EM: • classificada com critérios clínicos caracterizados pela ocorrência de surtos e progressão: • Forma Remitente Recorrente (EMRR) ou surto remissão : – sendo a forma mais comum, 70 a 80% dos casos • Primariamente Progressiva (EMPP) : – a progressão da doença ocorre desde o início, com velocidade variável. Ocorre em 10-‐15% dos casos. • Secundariamente Progressiva (EMSP): – ocorre em 15 a 20% dos casos. • EM progressiva recidivante (EMPR): – forma mais rara , ocorre em 5% dos casos.
- 35. Cerca de 70% dos pacientes com a forma remitente-‐recorrente irão evoluir para a forma secundáriamente progressiva em torno de 10 a 20 anos/ irá ocorrer acúmulo de incapacidades
- 36. Forma primariamente progressiva • Dificuldade progressiva para deambular – Síndrome piramidal (principalmente mmii) – Ataxia – Sintomas cerebelares
- 38. Acúmulo progressivo de incapacidades sem surtos definidos desde o início do quadro; representa 10% dos casos de EM
- 40. DIAGNÓSTICO • O diagnós+co de EM é complexo, uma vez que não existe marcador ou teste diagnós+co específico: diagnós+co de exclusão • Critérios clínicos e radiológicos • Exames complementares – RM – ESTUDO DO LCR – POTENCIAL EVOCADO • vários modelos foram esquema+zados e propostos a fim de orientar e facilitar o diagnós+co dessa doença. • Atualmente, os critérios de McDonald, descritos em 2001 e revisados em 2005, 2010 e 2017, são mais frequentemente u+lizados
- 41. • documentação de dois ou mais episódios sintomá+cos, que devem durar mais de 24 horas e ocorrer de forma dis+nta, separados por período de no mínimo um mês – ou seja, disseminados no tempo e no espaço – Exames radiológicos e laboratoriais, em especial a ressonância magné+ca (RM), podem, em conjunto com as evidências clínicas, ser essenciais para compor o diagnós+co e excluir outras doenças de apresentação semelhante
- 42. Critérios de McDonald revisados em 2017 • não são necessários exames adicionais quando o paciente apresenta dois ou mais surtos; • entretanto, qualquer diagnós+co de EM pode contar com RM e u+lizar a presença de bandas oligoclonais (imunoglobulina G -‐ IgG) no líquor em subs+tuição à demonstração de disseminação da doença no tempo.
- 43. critérios McDonald (2017) • disseminação no espaço – RM por ≥ 1 lesões hiperintensas em T2, sintomá+cas ou assintomá+cas, que são caracterís+cos de EM, em dois ou mais das seguintes quatro áreas do sistema nervoso central: • periventricular, • cor+cal/justacor+cal, infratentorial e medula espinhal.
- 45. • disseminação no tempo – presença simultânea de lesões captantes de gadolíneo e lesões não captantes em qualquer exame de RM, – ou nova lesão hiperintensa em T2 ou captante de gadolínio quanto comparada a um exame de RM prévio, independentemente do momento em que foi realizado.
- 49. • EDSS, de Expanded Disability Status Scale) – estadiamento da doença, – monitoramento do paciente. – permite quan+ficar o comprome+mento neuronal dentro de oito sistemas funcionais: • piramidal, • cerebelar, • tronco cerebral, • sensi+vo, • vesical, • intes+nal, • visual, • Mental • outras funções agrupadas. – O escore final da escala pode variar de 0 (normal) a 10 (morte), sendo que a pontuação aumenta 0,5 ponto conforme o grau de incapacidade do paciente
- 50. EDSS: Progressão da incapacidade
- 56. Caracterís+cas do Líquor: • Celularidade < 50 celulas/mm3 – Predominancia de linfomononucleares • Proteínas – Elevação discreta ou moderada • Testes imunológicos – Teste nega+vo para agentes infecciosos – Elevação de gama-‐globulina (índice de IgG) – Presença de bandas oligoclonais
- 57. • Anormalidade do LCR – presença de bandas oigoclonais, preferencialmente usando método de focalização isoelétrica – e / ou presença de índice elevado de IgG. – A pleocitose deve ser inferior a 50 células / mm3 • Um PEV com aumento da latência mas boa preservação da forma do potencial, – pode ser usado para suplementar a informação obje+va clínica, – ou fornecer evidência obje+va de uma segunda lesão.
- 58. Diagnóstico: Observação: ARM pode evidenciar áreas com pontos brilhantes indefinidos em indivíduos saudáveis; Gadolínio: • realçar lesões, • destacar se a doença está em estado ativo
- 59. • Nota: A LEMP é uma infecção oportunista causada pelo vírus JC (vírus John Cunningham ou vírus polioma) que acomete pacientes imunocomprome+dos e pode ser fatal ou resultar em incapacidade grave. • O teste do vírus JC posi+vo não determina necessariamente o desenvolvimento de LEMP, uma vez que o vírus é amplamente difundido na população. • São pacientes que apresentam um risco significa+vamente maior de desenvolver LEMP: – presença de an+corpos an+-‐JCV, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe ou fingolimode e terapia anterior com imunossupressor.
- 61. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL •Doenças vasculares – Fístulas arterio-‐venosas espinais – Vasculite do SNC – Hemangioma cavernoso – CADASIL • Lesões da fossa posterior e medula espinal – Malformação de Arnold-‐Chiari – Ataxias ou mielopa+as não-‐hereditárias – Doenças neoplásicas da medula espinal
- 62. • Transtornos do metabolismo – Esclerose combinada sub-‐aguda da medula – Leucodistrofias Doenças • auto-‐imunes – LES, – doença de Sjogren, – doença de Behçet, – sarcoidose, – síndrome do an+corpo an+-‐fosfolípide • Infecções – Mielopa+a associada ao HIV, HAM/TSP, sífilis • Síndromes gené+cas – Ataxias e paraplegias hereditária – s Doenças mitocondriais
- 63. EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO “ O prognóstico geral é variável e o curso da doença geralmente é imprevisível
- 64. Fatores prognósOcos: • (variáveis associadas a maior tempo – melhor prognós+co) – Sexo feminino – Menor idade de início – Sintoma inicial: Neurite óp+ca e não trato longo – Recuperação completa após o 1o. surto – Tempo longo entre 1o. e 2o. surto – Menor número de surtos nos primeiros 5 anos • Qualquer imunização não aumenta o risco de surtos em portadores de EM
- 65. TRATAMENTO • O tratamento da EM pode ser complexo, envolvendo ação coordenada de múl+plos profissionais da saúde, com o uso de condutas medicamentosas e não medicamentosas. • Quanto mais cedo o tratamento é iniciado, maior a chance de modificar o curso natural da doença em longo prazo – reduzindo o número de surtos, de lesões e de sequelas neurológicas.
- 66. Tratamento •não curam a doença. • Seu obje+vo é reduzir a possibilidade de um novo surto e, portanto, o acúmulo de incapacidades e a piora na progressão clínica • Existem medicações u+lizadas somente durante os surtos (pulsoterapia com cor+costeróides); • outras são u+lizadas de maneira conMnua (como os fármacos modificadores da doença: injetáveis ou orais), independentemente dos sintomas apresentados; • ou ainda há medicamentos que buscam somente aliviar sintomas como dor, desequilíbrio, espas+cidade, urgência urinária, fadiga etc.
- 67. Tratamento medicamentoso • O obje+vo é a melhora clínica – com aumento da capacidade funcional, – redução de comorbidades – atenuação de sintomas. • Os glicocor+coides – tratar os surtos – mostram benencio clínico a curto prazo, ao reduzir a intensidade e duração dos episódios agudos
- 68. • As terapias modificadoras do curso da doença (MMCD) – reduzir as células imunogênicas circulantes, – suprimir a adesão destas ao epitélio e, consequentemente, reduzir a migração para o parênquima e a resposta inflamatória decorrente • Existem ainda os medicamentos para o tratamento dos sintomas relacionados à EM.
- 69. Tratamento do surto na EM • surto ou recaída da EM: – o surgimento de novos sintomas ou piora dos sintomas existentes com duração superior a 24 horas, na ausência de febre, infecção ou qualquer outra causa, após um período estável de pelo menos um mês. • Assim, um surto da EM só é diagnos+cado após a exclusão de infecção, principalmente do trato urinário e respiratório, e a diferenciação entre uma recaída e a progressão da doença
- 70. • O controle dos surtos é um componente crucial do tratamento da EM. • cor+costeroide em altas doses para diminuir a inflamação e acelerar a recuperação do paciente – A posologia de me+lprednisolona intravenosa é 1 g diariamente durante 3-‐5 dias.
- 71. Eventos adversos temporários do uso de cor+costeroide: – hipertensão arterial, – perturbações gastrointes+nais, – palpitação, – retenção hídrica, – dores no corpo, – rubor facial, – exacerbação da acne, – hiperglicemia – efeitos sobre a saúde mental • excluir infecção, principalmente do trato urinário, antes do início da pulsoterapia.
- 72. • A plasmaférese como terapia adjuvante é eficaz no controle das exacerbações nas formas recorrentes de EM – após não responderem ao tratamento com altas doses de cor+costeroide
- 73. Linhas de tratamento da EMRR com MMCD • Tratamento da esclerose múlOpla de baixa ou moderada aOvidade • • 1a linha: Beta-‐interferonas, gla+râmer ou teriflunomida ou fumarato de dime+la ou aza+oprina, • em casos de toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso), falha terapêu+ca ou falta de adesão a qualquer medicamento da primeira linha de tratamento, é permi+da a troca por outra classe de medicamento de primeira linha. • A aza+oprina é considerada uma opção menos eficaz e só deve ser u+lizada em casos de pouca adesão às formas parenterais; (intramuscular, subcutânea ou endovenosa).
- 74. • • 2a linha: Fingolimode, em casos de falha terapêu+ca, reações adversas ou resposta sub-‐ó+ma a qualquer medicamento da primeira linha de tratamento, é permi+da a troca por fingolimode. • • 3a linha: Natalizumabe, em casos de falha terapêu+ca no tratamento da segunda linha ou contraindicação ao fingolimode indica-‐se o natalizumabe.
- 75. • Tratamento da esclerose múlOpla de alta aOvidade • 1a linha: Natalizumabe, • Para virgens de tratamento ou estejam em qualquer outra linha de tratamento. • • 2a linha: Alentuzumabe, – em casos de falha terapêu+ca no tratamento ou contraindicação presente ao natalizumabe • Após o tratamento e controle da fase de alta a+vidade da doença, o paciente pode ser realocado para qualquer outra linha de tratamento da EM de baixa ou moderada a+vidade
- 76. o tratamento medicamentoso com MMCD dos pacientes com EM
- 79. Tratamento dos sintomas • equipe mul+disciplinar • A+vidade nsica – , alertando que exercícios não supervisionados e treinamento de resistência de alta intensidade se associam a risco de lesões. • É es+mado que a dor crônica afete mais de 40% dos pacientes com EM. Com relação à dor neuropá+ca, os estudos apresentam alto risco de viés e evidência insuficiente. • dor usualmente secundária a alterações de mobilidade e postura.
- 80. • funcionamento intes+na? – Mul+fatorial: múl+plos medicamentos,, dieta pobre em fibras, sedentarismo, elementos comportamentais, dificuldade de acesso ao banheiro e alterações neurológicas • Transtornos do humor, principalmente depressão e ansiedade, são comuns e são muitas vezes desencadeados ou agravados por uma dificuldade em lidar com a doença. • O funcionamento cogni+vo também pode ser afetado.
- 81. • A labilidade emocional, também conhecida como efeito pseudobulbar, necessita ser diferenciada de transtorno de humor, pois requer conduta específica e pode ser debilitante, comprometer a funcionalidade e ser acompanhada de outros • Outras manifestações, como mobilidade prejudicada, tontura e ver+gem devem, se necessário, ser cuidadas conforme a manifestação e as alterna+vas disponíveis.
- 87. Bene]cios esperados do tratamento • ● Aumento da sobrevida global (considerando morte e surtos); • ● Aumento da sobrevida livre de surtos; • ● Ausência de progressão da incapacidade, medida pelo EDSS; • ● Ausência de eventos adversos graves, principalmente infecciosos (por exemplo, LEMP). • ● Melhora sintomá+ca; • ● Diminuição da frequências e gravidade das recorrências; e • ● Redução do número de internações hospitalares.
- 88.
- 90. Infecções • Infecções ocorreram em 71% dos pacientes tratados com alentuzumabe 12 mg comparado com 53% dos pacientes tratados com beta-‐ interferona 1a (IFNB-‐1a. • as seguintes infeções devem ser rastreadas: – • HPV: É recomendável realizar a triagem anualmente em pacientes do sexo feminino. – • Herpes: A profilaxia com agente oral an+-‐herpes deve ser iniciada no primeiro dia de tratamento com alentuzumabe e man+da por, no mínimo, um mês depois de cada ciclo de tratamento.
- 91. • • Citomegalovírus (CMV): Em pacientes sintomá+cos, a avaliação clínica deve ser realizada durante e por pelo menos dois meses após cada ciclo de tratamento com alentuzumabe. • • Tuberculose: A triagem para tuberculose deve ser realizada antes do início do tratamento, de acordo com as orientações do Ministério da Saúde.
- 92. Critérios de Interrupção • a incapacidade do paciente de adesão ao tratamento, a impossibilidade de monitorização dos eventos adversos e a toxicidade (intolerância, hipersensibilidade ou outro evento adverso) do medicamento. • O tempo de tratamento ou a troca de medicamento são determinados pela falha terapêu+ca ou pelo surgimento de eventos adversos intoleráveis, após considerar todas as medidas para sua atenuação.
- 93. • Considera-‐se falha terapêu+ca a incidência de pelo menos um surto e evidência de no mínimo quatro novas lesões em T2 ao exame de ressonância magné+ca no período de um ano, durante tratamento medicamentoso adequado. • Tais critérios são válidos para qualquer dos tratamentos preconizados.
- 94. Pacientes de ambos os sexos que planejam conceber e engravidar devem observar as seguintes condutas de interrupção: – pacientes masculinos e femininos em uso de teriflunomida devem u+lizar métodos contracep+vos eficazes para evitar a concepção devido à teratogenicidade desse medicamento; – pacientes em uso de beta-‐interferona-‐1a (Avonex® ou Rebif®), fumarato de dime+la e fingolimode devem evitar engravidar enquanto es+verem u+lizando estes medicamentos;
- 95. • pacientes que planejam a gravidez – engravidar somente após dois meses de interrupção do tratamento com fingolimode; – somente após quatro meses de interrupção do tratamento com alentuzumabe; • pacientes masculinos e femininos devem adotar medidas contracep+vas adequadas em uso de aza+oprina. • O aleitamento materno deve ser suspenso durante cada ciclo de tratamento com alentuzumabe e por quatro meses depois da úl+ma infusão de cada ciclo de tratamento
- 96. TRATAMENTO NA EM •TRATAMENTO DE APOIO PARA ALIVIAR OS SINTOMAS: – Espasticidade = diazepan / toxina botulínica – Dor = alongamento; analgésicos; cannabis(?) – Complicações urinárias = antibióticos – Complicações instestinais = laxantes – Problemas Psicológicos = antidepressivos
- 97. TRATAMENTO NA EM •CONDUTA GERAL • O paciente deve ser aconselhado e habilitados a aproveitar uma vida o mais completa e ativa possível; • Não existe benefício comprovado da restrição dietética de qualquer tipo (?); • O àlcool não é bem tolerado = devido ao possível comprometimento cerebelar, no entanto não há perigo no consumo moderado.
- 98.
- 99. Síndrome clínica isolada de alto risco de conversão para esclerose múlOpla • Caracteriza-‐se pela primeira manifestação clínica suges+va de desmielinização inflamatória no SNC, em que o paciente apresente uma ou mais lesões Mpicas em T2 comprovadas por exame de ressonância magné+ca e inatribuível a outras doenças. • Para esses pacientes, o risco de desenvolver EM varia de 48% a 81%, dependendo do número de lesões • Nesta situação, o paciente deverá ser inves+gado para os diversos diagnós+cos diferenciais, incluindo outras doenças autoimunes que acometem o SNC, doenças paraneoplásicas e infecções crônicas do SNC. • O diagnós+co de acordo com os critérios de McDonald • Existem evidências de que a u+lização de MMCD, em especial os de primeira linha de tratamento, podem retardar a conversão da CIS (síndrome clinicamente isolada) em EM.
- 100. • Uma vez que o paciente tenha o diagnós+co de CIS, – preconiza que o tratamento seja iniciado apenas após a confirmação de EM, bem como que o paciente seja acompanhado a cada 3-‐6 meses com RM de crânio ou exame do líquor com banda oligoclonal, com o obje+vo de iden+ficar o surgimento de novas lesões desmielinizantes ou lesões impregnadas pelo contraste que não apresentavam esta caracterís+ca antes ou, ainda, o aumento das dimensões de lesões previamente existentes. – Qualquer das alterações descritas configura quadro evolu+vo, permi+ndo o diagnós+co precoce de EM
- 101. Crianças e adolescentes • A EM pode acometer crianças e adolescentes. – recomenda-‐se que o neurologista solicite uma avaliação para afastar leucodistrofias. • Confirmada a doença, pode-‐se tratar com – beta-‐interferonas, – fingolimode (se o paciente +ver mais de 10 anos de idade) – ou gla+râmer.
- 102. • Inexistem ensaios clínicos que tenham incluído doentes desta faixa etária, sendo os melhores estudos de segurança do tratamento de crianças e adolescentes as séries de casos em que se demonstra bom perfil de segurança. • A teriflunomida, o fumarato de dime+la, o natalizumabe e o alentuzumabe não estão aprovados para uso por menores de 18 anos
- 103. GRAVIDEZ • A gravidez não interfere nega+vamente na progressão da esclerose múl+pla. • A gestação não é contraindicada em paciente com esclerose múlOpla e sabe-‐se que a gestação não piora nem acelera a doença. • EM não está relacionada à infer+lidade. – Entretanto, deve haver um planejamento adequado a fim de evitar riscos para mãe e o bebê
- 104. Gestantes • Na gestação, as manifestações clínicas da doença ficam mais brandas, com redução relevante da taxa de surtos principalmente no primeiro trimestre; • aumento da incidência de surtos imediatamente após o puerpério.
- 105. • Em casos de evolução favorável da doença (pontuação na EDSS classificada como estável e baixo, baixa taxa de surtos), preconiza-‐ se não usar imunomodulador nem imunossupressor por possuírem perfil de segurança incerto na gestação. • A teriflunomida é contraindicada para uso por gestantes, assim como as beta-‐interferonas 1a de marca Rebif® e Avonex® • A beta-‐interferona 1a produzida pelo laboratório Bio-‐ Manguinhos é classificada na categoria de risco B para gravidez, e pode ser u+lizada sob recomendação médica
- 106. • Com relação aos demais MMCD, seu uso deve ser considerado para casos em que a evolução clínica da doença se mostra desfavorável, de forma que os benencios do tratamento para a mãe superem o risco para o feto. • As evidências indicam não haver diferença entre mães expostas ou não expostas a MMCD (IFN-‐b, gla+râmer e natalizumabe) para a incidência dos desfechos de morte fetal, aborto espontâneo, aborto induzido, anomalias congênitas, nascimentos prematuros e número de nascidos vivos.
- 107. • foram iden+ficados mais casos de abortos induzidos entre mães expostas ao gla+râmer durante a gestação, compara+vamente as não expostas. • Evidências sobre a segurança do uso de fingolimode, fumarato de dime+la e alentuzumabe em mulheres grávidas não foram iden+ficadas
- 108. • Há dúvidas acerca dos riscos de amamentar, e os dados disponíveis na literatura sobre o assunto são escassos. • A beta-‐interferona 1a produzida pelo laboratório Bio-‐ Manguinhos relata em sua bula que, embora os dados da literatura sobre a transferência de beta-‐interferona 1a para o leite materno sejam limitados, o benencio e o risco potencial da amamentação devem ser considerados juntamente com a necessidade terapêu+ca da mãe com o uso de beta-‐interferona-‐ 1a. • Quanto aos demais MMCD, preconiza-‐se não amamentar durante o tratamento medicamentoso.