Cadernos neuralgia

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Cadernos neuralgia

  1. 1. I N S T I T U T O NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA Aspectos gerais
  2. 2. 1 NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA Aspectos gerais Dr. Rogerio Monteiro Naylor Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro Serviço de Neurologia Responsável pelos Setores de Dor Neuropática,Transtornos Cognitivos e Mielinopatias - Serviço de Neurologia
  3. 3. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 2 SEGMENTO FARMA Rua Cunha Gago, 412, 2º andar, cj. 21, Pinheiros – 05421-001 – São Paulo, SP. Fone/fax: 11 3039-5669. www.segmentofarma.com.br – e-mail: segmentofarma@segmentofarma.com.br Diretor geral: Idelcio D. Patricio Diretor executivo: Jorge Rangel Diretora comercial: Anna Maria Caldeira Diretor editorial: Maurício Domingues Coordenadora editorial: Caline Devèze Assistente editorial: Tatiana Daré Capa: Eduardo Magno Diagramação: Miguel Luis Escamez Simon Revisão: Michel Kahan Apt Produção gráfica: Francisco Eugênio Fuentes e Fabio Rangel Cód. da publicação: 0329.11.04
  4. 4. 3 Índice ÍNDICE APRESENTAÇÃO _________________________________________________ 5 INTRODUÇÃO __________________________________________________ 6 HERPES ZOSTER AGUDO ___________________________________________ 8 NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ________________________________________ 11 Definição _____________________________________________________11 Fisiopatologia dos sintomas álgicos _______________________________13 Manifestações clínicas __________________________________________17 Exames laboratoriais ___________________________________________21 Aspectos mórbidos psicossociais __________________________________21 Tratamento ____________________________________________________22 TRATAMENTO PREVENTIVO _________________________________________ 23 Medicação antiviral ____________________________________________23 Bloqueio neural ________________________________________________23 Outras medicações _____________________________________________24 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ESPECÍFICO _____________________________ 25 Agentes tópicos ________________________________________________25 Drogas antidepressivas__________________________________________27 Drogas opiáceas _______________________________________________28 Anticonvulsivantes ______________________________________________29 TRATAMENTO CIRÚRGICO __________________________________________ 39 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS _______________________________________ 40
  5. 5. 5 Apresentação Esta monografia sobre neuralgia pós-herpética é uma publicação do Instituto Simbidor. A neuralgia pós-herpética ocupa a segunda colocação na prevalência das dores neuropáticas. É, muitas vezes, incapacitante e fator expressivo na piora da qualidade de vida dos pacientes que a desenvolvem. O autor, Rogério Monteiro Naylor, é médico do Hospital dos Servidores do Estado – Serviço de Neurologia e Centro de Dor Neuropática – CenDor do Rio de Janeiro. Estudioso do assunto e revelando experiência nos serviços nos quais tra- balha, elaborou esta publicação, revisão atualizada sobre fisiopatologia, clínica, aspectos psicossociais e tratamento, que certamente servirá de consulta aos que se interessam pelo estudo e tratamento da dor. Agradecemos à Novartis Biociências S.A. o apoio que obtivemos para a divulgação desta produção científica. Claudio F. Corrêa APRESENTAÇÃO
  6. 6. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 6 Introdução Atualmente, o herpes zoster é uma comum1 condição com manifestações neurológicas. O termo designativo da doença tem sua origem na palavra grega herpes, que era comumente utilizada na medicina da Grécia antiga, e de forma abrangente, como designativa de uma doença cutânea crônica2 . A pala- vra zoster, por sua vez, reporta-se a um cinto, então usado pelos guerreiros para segurar uma armadura2 . O vírus varicela-zoster (VVZ) é o agente causador da va- ricela (ou catapora), infecção comum, e que geralmente atin- ge as faixas etárias mais baixas. Trata-se de um herpes vírus de ocorrência exclusivamente na raça humana, de preven- ção possível através de vacinação, com programa já atuan- te neste sentido3,4 utilizando vacina de vírus vivo atenuado. De outra forma, o agente viral, quando instalado, pode persistir de forma latente por toda a vida do indivíduo após a infecção primária infantil. Tal persistência latente, nos nervos cranianos ou nos gânglios das raízes espinhais dorsais, freqüentemente tem sua reativação deflagrada décadas mais tarde. O fenômeno de reativação tar- dia dá-se em maior proporção em indivíduos imunoincom- petentes, conforme inicialmente postulado por Hope-Simpson5 , já acometidos por doenças outras (linfoma não-Hodgkin, doen- ça de Hodgkin, leucemias, transplantados em imunossupressão medicamentosa, síndrome da imunodeficiência adquirida6-7,9 etc.), ou mesmo em indivíduos basicamente imunocompetentes, já idosos. Isto se deve à existência de imunossupressão de célu- las T no primeiro grupo, e à atenuação da resposta imunológica de células T, que a progressão da idade naturalmente traz. Ao
  7. 7. 7 contrário do verificado quanto à deficiência na imunidade celu- lar, o declínio na imunidade humoral não teria importância no processo. Estima-se que cerca de 600 mil a 800 mil pessoas são afetadas pelo herpes zoster a cada ano, só nos Estados Unidos da América10 , a maioria destes preenchendo os as- pectos imunológicos já citados. A incidência (por 1.000 pesso- as/ano), por sua vez, varia entre 1,3 e 3,4 na população geral e chega até 3,9 a 11,6 entre os idosos (faixa de variação entre 60 e 104 anos de idade), segundo estudos5,9-12 europeus e norte- americanos. Não parece haver, outrossim, predominância de acometimento vinculada ao sexo5,11 . O resultado de tal cadeia de fatos está nas erupções cutâneas, chamadas de zoster. As lesões cutâneas desenvol- vem-se na forma de um rash inicial eritematoso, maculopapular, que eventualmente se transforma em grupamentos de vesículas até os estágios finais de crostas. As alterações cutâneas têm um padrão clássico de distribuição nos trajetos respectivos aos segmentos neurais periféricos envolvidos, conforme, já há muito tempo, observado por Bright13 . Ocasionalmente, pode-se verificar a ausência das lesões cutâneas clássicas, ao mesmo tempo em que um padrão sinto- mático habitual está presente. Tal forma clínica é denominada de herpes sine herpete, descrita em sua forma, pela primeira vez, no início do século XX14 , só recebendo formalmente tal denominação alguns anos mais tarde15 . A possível conseqüên- cia posterior, tanto numa exteriorização clínica, como noutra, é a neuralgia pós-herpética (NPH). INTRODUÇÃO
  8. 8. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 8 Herpes zoster agudo O vírus zoster foi identificado pela primeira vez por Paschen, por meio de microscopia comum16 . O herpes zoster é uma doença neurodérmica, constituindo-se numa reativação do VVZ, que ocorre num espaço de tempo variável, geralmente de décadas, após a infecção primária de varicela5 . Tal reativação costuma ocorrer apenas uma vez na vida, num percentual pouco superior a 95% dos indivíduos11 . É uma condição de ocorrência esporádica e sem características sazonais17 , contrastando com a varicela, que tem uma incidência maior na primavera18 . O herpes zoster agudo caracteriza-se pelo rash cutâneo de distribuição dermatômica, acompanhado de dor radicular, lancinante e intensa. Todos os níveis do neuroeixo podem ser acometidos, havendo uma clara predominância no tórax e, depois, na face18 . Na face, o ramo oftálmico do nervo trigêmeo é o mais freqüentemente acometido, podendo conduzir, inclusive, à ce- gueira, devido a possível queratite. O envolvimento dos ramos maxilar e mandibular, por sua vez, pode expressar-se tam- bém com lesões osteolíticas e dentárias19 . As manifestações motoras podem localizar-se na face, como na síndrome de Ramsay-Hunt, com as características vesículas cutâneas – que podem passar despercebidas se não procura- das objetivamente – no conduto auditivo (zoster oticus), e paralisia facial ipsilateral do tipo infranuclear. A recuperação desta paralisia é considerada inferior àquela dos casos de paralisia de Bell18 . A possibilidade de ocorrência da paralisia facial periférica, sem constatação do rash, caracterizando o
  9. 9. 9 herpes sine zoster geniculado, já foi levantada, também20 . Uma fraqueza clinicamente restrita a miótomo(s) pode ser verificada em 1% a 5% dos pacientes21 . A eletroneuromiografia, por sua vez, pode expressar atividade anormal em até 80% dos pacientes22 , às vezes, sem que haja alteração motora clinicamente detectável. Paralisias do membro superior23 (e às vezes no diafragma24 ), associadas ao herpes zoster agudo cervical e do membro inferior (às vezes junto com disfunção vesical e intestinal)18 , associadas ao zoster lombossacro, podem ser vistas. Atribuem-se esses sintomas motores à difusão da reação inflamatória, atingindo nervos periféricos mistos25 , e mesmo à degeneração secundária de motoneurônios22 , com Figura 1. Herpes zoster oftálmico: paciente com 65 anos de idade (Cortesia do Serviço de Dermatologia – Hospital dos Servidores do Estado – Rio de Janeiro, RJ). Eritema e edema faciais Lesões eritemato-crostosas HERPES ZOSTER AGUDO Sinal de Hutchinson
  10. 10. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 10 inflamação medular que se espalha tanto proximal e distal- mente como contralateralmente26 . Alterações mielinoclásticas medulares e necrose de subs- tância cinzenta, bem como acometimento das meninges, tam- bém podem resultar da reação inflamatória linfocítica e da vasculite de vasa nervorum segmentares27 , com fulcro nos gânglios das raízes dorsais. Rash eritematoso circundando vesículas Figura 2. Herpes zoster agudo intercostal – Paciente ( ) com 25 anos de idade, cuja dor cedeu ao se iniciar valaciclovir (Cortesia: Dr. Márcio Rutowitsch). Grupamento de vesículas
  11. 11. 11 Neuralgia pós-herpética DEFINIÇÃO A neuralgia pós-herpética (NPH) caracteriza-se pela dor que se distribui ao longo do curso de um nervo periférico, com uma persistência mínima de um mês, e que surge a intervalos variáveis, entre um e seis meses após a ocorrência da erupção cutânea, característica à infecção viral ativa, ou à ocasião de sua cicatrização. Admite-se, também, a existência de três fases ou estágios distintos da condição álgica: uma fase aguda de dor que se instala num intervalo de 30 dias após o surgimento das erupções cutâneas; uma fase de NPH propriamente dita, com dor persistindo por quatro meses ou mais após o rash cutâneo; e a neuralgia herpética subaguda, em que os sintomas dolo- rosos surgem e persistem por mais de 30 dias após o início do rash, mas menos de quatro meses, regredindo antes que um diagnóstico de NPH definida possa ser feito28-30 . Cerca de 25% a 50% das pessoas com mais de 50 anos de idade, acometidas pelo herpes zoster cutâneo, desenvolvem o qua- dro doloroso. Além da idade avançada31 , outros aspectos podem ser determinantes no aparecimento da NPH, ou nas suas mani- festações. Fatores como a intensidade da dor31 durante a fase de infecção viral primária, presença de sinais sensitivos negativos (hipoestesia cutânea, por exemplo) nos dermátomos envolvidos, intensidade das erupções cutâneas, existência de uma polineuropatia clínica32 ou subclinicamente evidente quando do herpes zoster ativo, além de aspectos psicológi- NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
  12. 12. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 12 cos inerentes à condição básica, pré-mórbida do indivíduo, podem ser, e com freqüência são, determinantes no surgimento de um quadro clínico de NPH e nas suas diversas características e intensidades31,33 . Figura 3. Estágios patológicos evolutivos vinculados ao vírus varicela-zoster. Varicela Latência viral (inatividade) Baixa da imunidade celular Reativação viral Cura Neuralgia pós-herpética Herpes zoster agudo Herpes sine herpete
  13. 13. 13 FISIOPATOLOGIA DOS SINTOMAS ÁLGICOS A dor neuropática difere da dor nociceptiva que tem caráter fisiológico, em que aquela traduz uma situação na qual o sistema nervoso, seja periférico (SNP) ou central (SNC), abandona sua função fisiológica de condutor (SNP e SNC) e decodificador (SNC) de mensagens ou estímulos nóxios. Em tal cenário, o SNP e o SNC passam a gerar, de forma autônoma, potenciais de ação espontâneos (geradores de dor espontânea) ou de indução basicamente não-nóxia (associados a alodinia, isto é, percep- ção dolorosa a um estímulo tátil basicamente não-álgico), que serão interpretados como sendo de conteúdo álgico ou com outras sensações não-álgicas, de caráter e combinações variá- veis, ultimando com o que se entende como o estado de dor neuropática. Os mecanismos diversos atuantes na dor neuropática e que, com freqüência, coexistem em um determinado paciente, são independentes, via de regra, da condição básica que prece- deu ou deflagrou o quadro álgico. Desta forma, mais do que o enfoque à patologia precedente, a melhor postura é a da atuação com base nos mecanismos geradores primários. É sabido que pacientes com um mesmo diagnóstico (diabetes mellitus, e.g.) podem apresentar padrões sintomáticos dife- rentes entre si, ao mesmo tempo em que semelhanças são constatadas com outros doentes nos quais as causas básicas são distintas. Um mecanismo periférico consiste no surgimento de atividade ectópica anormal, espontânea35 . O mecanismo, nesta atividade e suas descargas, compreende distúrbios qua- litativos e quantitativos dos canais de sódio36 . Nos movimen- tos do íon pelas novas passagens (canais anormais), a exci- tabilidade da membrana neuronal é magnificada, com incre- mento nas percepções sensitivas. O mecanismo básico pelo qual a NPH ocorre, por sua vez, é o de inflamação das células nervosas ganglionares NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
  14. 14. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 14 das raízes posteriores e conseqüente dano regional aos aferentes primários37 . A verificação de ácido nucléico viral, situado nos gânglios de raiz dorsal38 , fornece argumento para a afirmação da reativação infecciosa e o conseqüente pro- cesso inflamatório. Há evidências de que os eventos condutores à NPH tradu- zam envolvimento tanto do sistema nervoso periférico quanto da medula espinhal. Parece, também, que as alterações infla- matórias e citoclásticas, habitualmente consideradas como to- tal ou fundamentalmente restritas aos gânglios das raízes pos- teriores, teriam uma dimensão maior. O processo inflamatório pode estender-se num sentido distal pelos nervos periféricos, bem como proximalmente pela raiz nervosa dorsal, atingindo a ponta posterior da medula e as meninges39 . Como resultado do processo destrutivo, alterações atróficas na região dorsal da medula são observadas, conforme já documentado por Watson e Deck40 . O resultado gerador do quadro de dor neuropática está no transtorno nas vias normais de transmissão sensitiva, sejam elas primariamente carreadoras de sensação álgica ou não. Os mecanismos básicos de percepção doloro- sa são dependentes da existência de estímulos nociceptivos, veiculados basicamente pelos neurônios aferentes com fibras do tipo C (não-mielinizadas), ou fibras Aδ (mielinizadas), es- tas com contribuição para a cadeia de eventos álgicos menos conhecida. A cessação eventual daquilo que se entende por dor, então, coincidiria com a interrupção de tais estímulos. Em condições normais, as fibras C mostram-se inativas, respondendo apenas quando estimuladas, particularmente nas ocorrências nociceptivas. A sensibilização fisiológica dá-se em condições de lesão iminente ou ativa tissular, ou pela presença de substâncias inflamatórias que, por sua vez, ativariam os terminais nervosos nociceptivos. A ativação espontânea e anômala dos nociceptores pe- riféricos, ou “nociceptores irritáveis”41 , induz a condução
  15. 15. 15 central de impulsos, sem que o cenário da lesão tissular ou de inflamação se verifique, com desenvolvimento paralelo de atividade ectópica espontânea e alterações da sensibili- dade aos estímulos42,43 . Tal fenômeno constituiria uma mo- dalidade de dor específica, geralmente com preservação da sensibilidade superficial, comum na NPH. Na sensi- bilização periférica (Figura 4), verifica-se um aumento da excitabilidade no domínio dos aferentes primários noci- ceptores, em decorrência de reações lesionais inflamató- ria, tissular de reparo, e neural44 . O mecanismo proposto de irritabilidade nociceptiva sugere mesmo que uma pre- servação, e não a rarefação, de aferentes primários, impli- caria uma relação inversa entre a intensidade da dor e a densidade da inervação cutânea em alguns casos de alo- dinia, na NPH. Nestes pacientes, a pesquisa da sensibili- dade demonstra pouca ou nenhuma redução. Já Ebert45 e Rowbotham46 , por sua vez, quantificaram pela primeira vez a densidade da inervação dérmica e epidérmica na pele com sintomas alodínicos, constatando que não havia cor- relação entre a densidade da inervação remanescente e a intensidade da dor associada à NPH. Tal condição, quando mantida, favorece modificações reativas do sistema nervoso central aos estímulos sensitivos perifericamente gerados. O fenômeno da sensibilização cen- tral consiste na hiperexcitabilidade neuronal, em domínio de SNC, pari passu a processamento anômalo de informa- ções perifericamente geradas44 . Neste ambiente, alterações de neurônios centrais seriam decorrentes das distorções fun- cionais vistas nos nociceptores, por sua vez geradores dos mecanismos de sensibilização periférica. O fenômeno do windup ocorre posteriormente, caracteri- zando-se pelo incremento progressivo na resposta neuronal dorsal a estímulos constantes, iguais e repetitivos, com caráter básico nociceptivo. A área receptiva do neurônio da ponta NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
  16. 16. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 16 Receptores de prostaglandinas Receptores de NGF Terminais periféricos nociceptivos Canais de Na+ Prostaglandina Fator de crescimento neural (NGF) posterior apresenta um incremento47 , caracterizando também um estado de sensibilização central. Na presença da sensibilização central, as fibras nervosas do tipo Aβ, mielinizadas, e normalmente veiculando estímu- los táteis, podem tornar-se capazes de ativar neurônios rela- Figura 4. Sensibilização periférica – liberação de quinases pela ação de media- dores periféricos como a prostaglandina e o NGF, reduzindo o limiar de nociceptores periféricos e ativando canais de sódio. Quinases
  17. 17. 17 cionados à transmissão de estímulos álgicos, em nível de sis- tema nervoso central, provocando o fenômeno da alodinia. Paralela e intrinsecamente relacionada ao fato, haveria uma redução quantitativa das fibras mielínicas grossas, compro- vada por Noordenbos48 , com relativa preservação de fibras amielínicas finas. Um resultado de tal situação seria a rarefa- ção de fibras do tipo C, finas e amielínicas, com redução em sua representação nas lâminas de Rexed, na ponta posterior da medula. Simultaneamente, verificar-se-ia um brotamento anômalo de fibras do tipo Aβ, mecanorreceptoras e não especializadas na condução álgica49 , e redistribuição destas nas lâminas de Rexed. O estabelecimento de sinapses anor- mais, destas fibras Aβ com as vias superiores condutoras de estímulos álgicos, e uma distorção final na percepção de um estímulo originalmente não-algogênico, resultaria na geração de um fenômeno doloroso anormal, induzido, a alodinia. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Com a reversão gradual das vesículas cutâneas da fase infecciosa aguda, modificações na tonalidade e aspecto da pele surgem, com transição gradual na coloração, de um avermelhado até um estágio cicatricial, pálido2 . De forma menos comum, as alterações de pele são pouco ou nada per- ceptíveis à observação desarmada, sem prejuízo quanto a uma eventual manifestação álgica2 . A dor associada à NPH é comumente de caráter crônico, insistente e extremamente incômoda, contínua e espontânea, com episódios possíveis de exacerbação. Mais caracteristica- mente, a dor espontânea e contínua tem conteúdo em queimação50 , enquanto os paroxismos são intensos e lan- cinantes. Diferentemente do que antes se pensava, o paciente com NPH pode ter períodos variáveis de intermitência dos NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
  18. 18. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 18 sintomas dolorosos, com intervalos livres51-53 ou relativamente brandos de semanas ou mesmo meses. A clássica distribuição dos sintomas em faixa (Figura 5), dermatômica, pode trazer dificuldade diagnóstica, quando se tratar de caso de herpes sine herpete, em que os sintomas podem ser superponíveis aos verificados em outras condições de comprometimento radicular, inclusive neoplasias (e.g., meningiomas, schwannomas). Da mesma forma, e especial- mente quando as cicatrizes inexistem ou são praticamente im- perceptíveis, diagnósticos diferenciais inusitados, com condi- ções diversas não-neurológicas (colecistopatia, coronariopatia etc.)50 , podem ser necessários. Além disso, verifica-se comumente uma associação à dor induzida, sob a forma de alodinia. Este é um achado extre- mamente incômodo aos pacientes, em que o simples tocar do tecido na pele induz a dor. Um corriqueiro ato de banhar-se, e até o de se barbear, nos casos de localização facial, passam a ser evitados pelos pacientes, na tentativa de evitar a deflagração da dor. A alodinia pode ser verificada como es- tática, em que o simples tocar na pele desencadeia a dor, ou dinâmica, em que um movimento suave, com um pincel, por exemplo, desencadeia a sensação álgica. Sintomas como hipoestesia ou anestesia regional, em grau variável, associadas à alodinia são usuais, com a área de comprometimento geralmente variando entre um e três dermátomos. Paralelamente, podem-se observar outros sinto- mas sensitivos positivos, não-dolorosos, como a hiperestesia, a disestesia e a parestesia. As manifestações sensitivas positi- vas, sejam álgicas ou não, além disso, não são necessaria- mente proporcionais àquelas negativas, podendo-se verificar qualquer combinação, com preponderância tanto desta quanto daquela característica. Situações inusitadas, como uma sensação confortadora, até agradável, com a digitopressão de uma área, enquanto um
  19. 19. 19 leve roçar provoca dor intensa, podem ocorrer, assim como prurido, às vezes intenso, também pode ser manifestação, envolvendo diagnóstico diferencial com outras condições, às vezes pouco conhecidas, como a notalgia parestésica. Áreas cutâneas afetadas podem apresentar redução das sensibilida- des dolorosa e térmica superficiais, bem como hipoestesia tá- til, coexistindo com dor espontânea e estendendo-se além dos limites cicatriciais. De forma não surpreendente, as diversas manifesta- ções sintomáticas traduzem mecanismos operacionais diver- sos, geradores de dor ou outra disfunção. O entendimento desta múltipla etiopatogenia teria aplicação prática na deter- Figura 5. Neuralgia pós-herpética – Distribuição de alterações sensitivas. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
  20. 20. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 20 minação de um tratamento a ser adotado, conforme o perfil específico de um dado paciente. A dor neuropática aguda, lancinante, em fisgada ou pon- tada54 , tem sido relatada com maior freqüência em pacientes com herpes zoster agudo, em comparação com aqueles com NPH, em que a dor em queimação é mais comumente apre- sentada, assim como uma sensação latejante. Paralelamente, naqueles indivíduos que receberam medicações antivirais, na fase do herpes agudo, a incidência da dor em queimação é menor, comparativamente àqueles que não se beneficiaram do tratamento55 . Backonja e Galer56 afirmam, com propriedade, que “a regra, e não a exceção, é os pacientes com dor neuropática crônica apresentarem mais de um tipo de dor”, fato usual na prática diária e certamente válido para a NPH. A distribuição dos casos de herpes zoster, em relação aos segmentos corpóreos, dá-se aproximadamente de acordo com a seqüência crescente abaixo (Figura 6). Ocasionalmente, alguns indivíduos com a NPH podem apre- sentar infiltrados inflamatórios que persistem por diversos me- ses57 . Tal fato pode sugerir uma participação inflamatória oculta Figura 6. Incidência da neuralgia pós-herpética nos segmentos corpóreos. Torácica Facial Lombar Cervical Sacral Generalizada
  21. 21. 21 e de caráter também persistente, na origem dos sintomas. Desta forma, a possibilidade de drogas de atuação antiinflamatória e antiviral poderia ser considerada, pelo menos ocasionalmente. EXAMES LABORATORIAIS O diagnóstico do herpes zoster agudo, assim como o da neuralgia pós-herpética é fundamentalmente clínico, geralmente dispensando a realização de exames complementares. A ocor- rência da infecção aguda, sem as vesículas cutâneas caracte- rísticas, ou herpes sine herpete58,59 , pode dificultar o diagnós- tico ocasionalmente. Nestes casos, a realização de exames complementares, como a detecção no líquido cefalorraquidiano (LCR) de DNA do vírus varicela-zoster (VVZ), a titulação positiva de anticorpos para VVZ ou qualquer combinação de ambos, pode ser particularmente importante na definição etiológica60 e conseqüente adoção de me- didas preventivas e terapêuticas diretas. A constatação daqueles elementos conferiria certa especificidade ao diagnóstico, face à sua ausência no LCR de indivíduos não acometidos pelo VVZ. Outros exames classicamente usados na avaliação das pa- tologias periféricas, como a eletroneuromiografia, embora pas- síveis de detecção de alterações22,61,62 , não têm especificidade diagnóstica e, portanto, maior utilidade na fase aguda da in- fecção pelo VVZ, ou mesmo na NPH. ASPECTOS MÓRBIDOS PSICOSSOCIAIS A submissão involuntária do indivíduo a uma situação de dor crônica, às vezes intensa, tem uma repercussão importan- te no comportamento63 . Um sentimento depressivo resultante, particularmente em idosos64 , multiplica-se no seio familial, com o envolvimento negativo de todos os que convivem com o en- NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA
  22. 22. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 22 fermo. As atividades profissionais e do cotidiano são afetadas significativamente, com um somatório de repercussões negati- vas de insônia65,66 , desmotivação, sensação de inutilidade e baixa na auto-estima. As manifestações depressivas são observadas em até 100% entre os pacientes com dor neuropática67 . A retração social, por vezes, faz-se necessária, diante de alguns sintomas como a alodinia, em que o paciente necessita permanecer restrito à sua residência, em “forçada” seminudez, numa tentativa de fuga da dor. Características pessoais pré-mórbidas, contudo, têm sido re- lacionadas com o estado doloroso crônico68 e sua perpetuação ou agravamento. Dworkin69 et al. observaram que, nos pacientes com dor na fase aguda da infecção pelo VVZ, os indivíduos com tendência depressiva apresentavam uma probabilidade maior de desenvolver a NPH, comparativamente aos não-depressivos. A conclusão final, portanto, está na relevância dos fatores emocionais, não só na gênese da NPH, em associação com os fatores biológicos, como na sua manutenção e modulação. Torna-se importante, conseqüentemente, uma abordagem te- rapêutica que também considere os transtornos psicológicos, com drogas específicas para tal70 . Além disso, medidas alter- nativas, coadjuvantes ao tratamento básico, são preconiza- das por alguns, como a terapia comportamental cognitiva71 e técnicas de relaxamento ou mesmo hipnose72 . TRATAMENTO O tratamento da NPH envolve considerações que abran- gem a tentativa de prevenção, o combate direto às sensações dolorosas, geralmente com tendência à cronificação, e os fatores psicológicos que acompanham a condição.
  23. 23. 23 Tratamento preventivo MEDICAÇÃO ANTIVIRAL A utilização precoce de agentes antivirais (como o aciclovir, o valaciclovir, o famciclovir) atua acelerando a cicatrização do rash cutâneo e reduz a dor aguda e a ocorrência de NPH73-76 . A atuação preventiva de tais agentes, no entanto, não é 100% eficaz. De forma inversa àquela do prognóstico do desenvolvimento do quadro álgico, a redução na intensidade das erupções cutâneas, conferida pela medicação antiviral, pode abrandar as manifestações dolorosas posteriores. Os processos inflamatórios atuantes, não obstante, já podem estar manifestos, antes que as erupções cutâneas sejam observadas, postergando o uso das drogas, limitando a prevenção desejada. BLOQUEIO NEURAL Uma ação preventiva do desenvolvimento da NPH tem sido preconizada, principalmente pelos anestesiologistas, que suge- rem que bloqueios do sistema nervoso simpático, nas fases ini- ciais do herpes zoster, possam evitar o surgimento da NPH77 . Bloqueios regionais anestésicos, contudo, parecem fornecer alí- vio apenas temporário, limitando sua utilização. Estudos retros- pectivos sugerem que os resultados dos bloqueios estariam limi- tados aos primeiros dois meses de dor78,79 . Com uma racional no abortamento da dor neuropática, presume-se uma redução nas descargas ectópicas anômalas, geradoras dos sintomas TRATAMENTO PREVENTIVO
  24. 24. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 24 álgicos. Sua utilização, entretanto, não tem demonstrado eficá- cia, de tal forma que a indicação dar-se-ia apenas nos sinto- mas álgicos da fase de infecção viral herpética ativa, sem efei- tos particulares nos processos geradores da dor neuropática. OUTRAS MEDICAÇÕES Analgésicos simples, de venda livre, podem ser utilizados numa tentativa inicial do controle da dor na fase ativa do her- pes zoster. Uma resposta insatisfatória a estes agentes, fre- qüente, deve ser o marco na decisão da utilização de outros agentes terapêuticos. A utilização precoce dos antidepressivos tricíclicos (ADTs) e anticonvulsivantes tem mostrado potencial valor no controle precoce dos processos geradores da NPH. Os ADTs parecem ter um potencial para a profilaxia do desenvolvimento de NPH, como o observado com a utilização de baixas doses de amitriptilina, na fase aguda do herpes zoster80 . Os resultados de ensaios clínicos com corticosteróides têm sido conflitantes. A tendência geral, contudo, é a da obtenção de uma resolução mais rápida na doença viral inicial, sem haver efeitos diretos, porém, na NPH propriamente dita81,82 . Parece, ademais, inexistir um risco consistente de dissemi- nação viral com a utilização dos corticosteróides.
  25. 25. 25 Tratamento medicamentoso específico AGENTES TÓPICOS Capsaicina A capsaicina é uma neurotoxina seletiva83 , encontrada in natura na pimenta vermelha e outros vegetais, e que age basica- mente na dor neuropática provocada pelo fenômeno de sensibilização periférica, em que substâncias inflamatórias, como a bradicinina e a substância P estão disponibilizadas em quanti- dades anormais, estimulando os receptores primários periféricos e gerando os sintomas dolorosos. Age, por sua vez, estimulando uma descarga periférica adicional de substância P, de tal forma que esta eventualmente tem seus estoques esgotados84 . Verifica- se, então, uma ruptura da cadeia de geração do fenômeno dolo- roso, com a eventual indisponibilidade da substância excitatória (substância P), na região das fibras aferentes primárias de pe- queno calibre2 . Um inconveniente da sua utilização está em que a liberação de substância P, estimulada pelo agente tópico, induz um acréscimo na sensação álgica (queimação)2 , antes da ocor- rência de seu esgotamento. Tal fato geralmente desaparece ou diminui significativamente com o passar do tempo83 . Isto pode resultar em dificuldade na aderência do paciente ao tratamen- to85 , exigindo consistente esclarecimento do médico-assistente. A capsaicina, embora largamente utilizada, não apresenta um consenso de eficácia, com observadores registrando ineficácia, e outros com resultados francamente positivos86 . Lidocaína Adesivos com lidocaína a 5%, aplicados cutaneamente em pacientes com NPH, têm-se demonstrado eficazes no controle TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ESPECÍFICO
  26. 26. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 26 da condição. A lidocaína foi aprovada nos Estados Unidos pela Food and Drug Administration (FDA), na forma de adesi- vos contendo o medicamento numa concentração a 5%, como droga de ação tópica indicada especificamente na NPH87 . É uma droga bloqueadora inespecífica de canais de sódio80 , induzindo uma redução na freqüência de descar- gas ectópicas anormais, graças à sua afinidade com os ca- nais anômalos88 . A analgesia é obtida pela ação direta so- bre os receptores periféricos, no sítio lesional e, em pacien- tes sem problemas hepáticos, os níveis sangüíneos cumulati- vos são mínimos, particularmente com uma posologia de uso a cada 12 horas44 . Seu uso pode ser isolado ou em associação a outros gru- pos farmacológicos como os anticonvulsivantes, os opiáceos e os antidepressivos tricíclicos, tendo eficácia notadamente nos fenômenos alodínicos89,90 . Sua utilização ocasional com a capsaicina pode beneficiar um paciente com o alívio na sen- sação dolorosa verificada inicialmente, antes que os estoques de substância P sejam esgotados. O “número necessário para tratar”91 (NNT) – número de pacientes necessários, tratados com uma droga específica, e com qualquer modalidade de dor neuropática (no caso a NPH), para que se obtenha uma melhora pré-definida (geralmente de 50% ou mais), usualmente aferida pela Escala Analógica Visual, em um paciente – foi verificado em estudos como sendo de 4,4. A eficácia dos adesivos de lidocaína a 5%86 , associada à sua tolerância e segurança, tem colocado o medicamento na primeira linha de combate à NPH.
  27. 27. 27 DROGAS ANTIDEPRESSIVAS Tricíclicos Os antidepressivos tricíclicos (ADTs) são agentes terapêuticos clássicos e eficazes no tratamento da NPH. Até 1999, eram considerados drogas-padrão no tratamento da NPH. São usa- dos tanto como monoterapia quanto em associação a drogas de outros grupos, como os anticonvulsivantes, os agentes de ação tópica ou mesmo os opiáceos. O mecanismo de ação dos ADTs é o de inibição sobre os canais de sódio ativados pela voltagem, contribuindo para uma redução na freqüência de descargas ectópicas gerado- ras de dor92 . Adicionalmente, estes agentes têm ação prová- vel na modulação positiva das vias inibitórias da dor descen- dentes, atuando na recaptação de neurotransmissores, como a noradrenalina e a serotonina93 . Participam na regulação de fatores emocionais, também freqüentemente integrantes do processo básico de geração ou perpetuação da dor neuropática, paralelamente à influência positiva na indução e manutenção de nível de sono satisfatório. Os diversos ADTs (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, desipramina, maprotilina) têm eficácia terapêutica similar. Particularidades de cada ADT deverão ser observadas para a escolha em cada caso. A desipramina e a maprotilina, de ação noradrenérgica, já se demonstraram adequadas na NPH94 . A eficácia da maprotilina, no entanto, é inferior à da amitriptilina95 . A nortriptilina, que é um metabólito importante da amitriptilina, pode ser útil mesmo naqueles pacientes que não responderam inicialmente à amitriptlina, possui perfil mais favorável de efeitos colaterais e já mostrou eficácia na NPH96 . Conseqüentemente, se de todos for escolhido tal grupo de drogas, em um paciente idoso, e especialmente apresentan- do como comorbidade indícios de disfunção cognitiva, dar- TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ESPECÍFICO
  28. 28. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 28 se-ia preferência à droga em que menos efeitos anticoli- nérgicos pudessem existir, como a nortriptilina. Com um NNT da ordem de 2,197 , os ADTs têm ainda grande utilização no combate à NPH e outros quadros álgicos neuropáticos, devendo sempre ter sua dose aumen- tada cautelosamente. DROGAS OPIÁCEAS As drogas opiáceas (metadona, oxicodona98 , tramadol99 , morfina etc.) têm sido tradicionalmente evitadas na aborda- gem à dor neuropática, quer pela convicção de pouca ou nenhuma eficácia, quer pelo temor de efeitos aditivos a serem manifestados pelos pacientes, ou mesmo pelos freqüentes sin- tomas colaterais. A temida adição, por exemplo, é menos co- mum que se imagina, estando mais vinculada à personalida- de pré-mórbida e aos antecedentes anteriores do paciente do que exclusivamente ao seu simples uso. Não obstante, o uso racional dos opiáceos pode trazer resultados adequados no combate à dor neuropática. Estudos conduzidos têm sugerido a eficácia e relativa segurança de tal grupo de drogas no controle da dor crônica associada às neuropatias, embora exista dificuldade em se asseverar a possibilidade de manutenção por longos períodos, sem os riscos de efeitos aditivos ou secundários. Outrossim, o perfil específico de atuação positiva, diante das várias modalidades de sintomas álgicos neuropáticos, ainda não estaria de todo consolidado. Tais considerações e incógni- tas terapêuticas consistentemente restringem a utilização pro- longada dos opiáceos.
  29. 29. 29 ANTICONVULSIVANTES A razão para a utilização das drogas anticonvulsivantes, na tentativa de controle da dor neuropática, tanto de origem periférica quanto central, estaria na semelhança entre os me- canismos de geração dos fenômenos de atividade neural ectópica, presumivelmente resultantes de predisposição gené- tica às canalopatias, condutoras à hiperexcitabilidade neuronal e que, por sua vez, induzem a sintomatologia, quer convulsiva, quer dolorosa neuropática, bem como pela atividade de sensibilização central, ocorrida em ambas as situações. Os mecanismos atuantes no controle das fases operacionais na geração da dor neuropática, então, estariam vinculados a uma série de fatores: ação bloqueadora dos canais de sódio, ação bloqueadora dos canais de cálcio, ação incrementadora na condutância de canais de potássio, facilitação nos mecanis- mos de transmissão GABAérgica, inibição da transmissão de neurotransmissores excitatórios (glutamato), além de facilita- ção dos mecanismos moduladores que envolvem a transmis- são de serotonina. Fenitoína Nenhuma das drogas anticonvulsivantes antigas, nas quais se enquadra a fenitoína, teria mostrado real eficácia no con- trole da dor neuropática. A fenitoína foi utilizada pela primei- ra vez, e de forma pioneira para os anticonvulsivantes de um modo geral, no combate desta condição (ou mais especifica- mente na neuralgia trigeminal) em 1942, por Bergouignan100 . Estudos clínicos com a droga, no combate à dor neuropática, têm apresentado resultados equívocos, no mínimo. O consenso atual aponta para uma resposta pouco ou nada adequada no controle da dor neuropática. Sua utilização, contudo, ainda se dá, embora em escala pequena. Age bloqueando os canais de TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ESPECÍFICO
  30. 30. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 30 sódio ativados pela voltagem, além de ação inibitória sobre a liberação pré-sináptica de glutamato101 e na supressão de descargas ectópicas neuronais102 . Pouca funcionalidade haveria na sua utilização atual, face à existência de medicamentos de ação mais comprovada, além de menor potencial para outros efeitos colaterais, agudos e crônicos (hipertrofia gengival, hipertricose, nistagmo, ataxia, tonteira, neuropatia periférica, síndrome de Stevens-Johnson etc.)103 . A fenitoína tem um NNT igual a 2,1104 , registrado para o controle de neuropatias dolorosas em geral, não tendo sido aferido um valor específico para a NPH. Lamotrigina A lamotrigina é uma droga de ação antiepiléptica, aprova- da pelo FDA para utilização coadjuvante nas crises parciais complexas. Tem um mecanismo de ação baseado no bloqueio de canais de sódio ativáveis pela voltagem, bem como na inibi- ção da liberação de glutamato105 e aspartato pelos neurônios pré-sinápticos. Diversos modelos experimentais realizados em animais têm demonstrado sua eficácia na dor aguda e crônica, na alodinia térmica e na hiperalgesia. Em seres humanos, a lamotrigina demonstrou ter ação no controle da dor neuropática associada a membro fantasma106 , neuralgia trigeminal107 (inclusive naquela refratária à carbamazepina) – com um NNT igual a 2,1, e na polineuropatia diabética dolorosa108 , não havendo estudos con- clusivos quanto à sua utilização na NPH. As respostas experi- mentais, associadas às evidências clínicas e ao mecanismo de ação da droga, sugerem uma possível, senão provável, utiliza- ção eficaz da droga após estudos adicionais, que esclareçam as afinidades terapêuticas específicas e resolvam as contradi- ções apresentadas pelos diversos ensaios clínicos já realizados. Os efeitos colaterais mais comuns são tonteiras, diplopia, náusea, constipação e sonolência. As doses de lamotrigina, pro- vavelmente, situam-se na faixa entre 50 e 400 mg por dia, exi-
  31. 31. 31 gindo trabalhos adicionais na sua aferição para cada situação específica, embora pelo menos um estudo109 já tenha verificado a ineficácia na dor neuropática de um modo geral, com doses de 200 mg ao dia. Topiramato O topiramato é uma droga aprovada para o uso nas crises convulsivas parciais primárias, com ou sem generalização se- cundária, além de sua utilização mais recente no combate às cefaléias migranosas. Tem o seu mecanismo de ação baseado no bloqueio de canais de sódio ativáveis pela voltagem, no bloqueio adicional de canais de cálcio (do tipo L) ativáveis pela voltagem, na modulação da ação inibitória de receptores GABA e na inibição de receptores glutamatérgicos110 . Com tal perfil de atuação ampla, presume-se uma hipotética eficácia no combate à NPH, bem como às demais neuropatias dolorosas111 . Os trabalhos iniciais com o uso da medicação na dor neuropática, no entanto, mostraram uma eficácia contradi- tória, com relatos anedóticos, sendo a experiência clínica ainda limitada101 , e carecendo a droga de estudos mais consistentes. Os efeitos colaterais mais comuns ao topiramato são a sedação, o que exige, para sua prevenção, um prazo de titulação da droga geralmente entre uma e duas semanas, tonteiras e perda de peso, que pode ser uma conseqüência, embora não primariamente desejada, ocasionalmente capitalizável, em alguns grupos de pacientes – diabéticos, por exemplo. Pregabalina A pregabalina é uma droga recente e que tem demonstrado eficácia no controle da dor neuropática, conforme evidenciado em estudos com animais112 . É uma droga estruturalmente aná- loga ao ácido gama aminobutírico (GABA), à semelhança da gabapentina113 . Seu mecanismo de ação fundamenta-se na atua- TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ESPECÍFICO
  32. 32. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 32 ção sobre os canais de cálcio114 , bem como num controle da liberação de neurotransmissores excitatórios, como a substân- cia P, a noradrenalina e o glutamato113 . O resultado terapêutico final seria obtido com o controle na taxa de geração de poten- ciais nervosos atípicos, geradores da dor neuropática, por meio da redução da hiperexcitabilidade neuronal115 . A droga revelou-se segura e eficaz na dor associada à neuropatia diabética, tendo uma ação relativamente rápida, além de interagir pouco com outras drogas. Estudos condu- zidos com a droga, em pacientes afetados pela NPH, têm revelado uma ação positiva no controle da dor116 . Uma com- paração entre um grupo tratado com pregabalina e outro recebendo placebo demonstrou uma clara preponderância no primeiro grupo, no tocante ao controle da dor neuropática. Os resultados positivos teriam provado ser rápidos e dura- douros, com benefícios secundários na qualidade de vida e mesmo do sono nestes pacientes, sendo o NNT, pretenden- do-se uma melhora da dor igual ou superior a 50%, definido como tendo um valor de 3,4113 . Os efeitos secundários geralmente não são graves, consis- tindo principalmente de tonteiras e sonolência, geralmente to- lerados pelos pacientes. Gabapentina A gabapentina é um análogo estrutural do ácido gama aminobutírico (GABA), com características lipofílicas, e capaz de atravessar a barreira hematoencefálica116 . Em que pese sua analogia ao GABA, não tem efeito GABAérgico, não se ligando a receptores GABA84,117 , e o mecanismo exato de ação ainda é pouco conhecido. Introduzida inicialmente como droga anticonvulsivante, teve sua eficácia como medicação analgésica em casos de dor neuropática verificada em modelos animais118-120 . Presume-se
  33. 33. 33 que sua ação básica na cadeia geradora da dor estaria fundamentada em sua atuação sobre os canais de cálcio, não tendo qualquer mecanismo atuante sobre os canais de sódio84 . Figura 7. Estrutura química da gabapentina. CH2 NH2 CH2 CO2 H A atuação sobre os canais de cálcio, inibindo a entrada do íon, poderia ter um efeito extra sobre os receptores do tipo NMDA (N-metil-D-aspartato), reduzindo os níveis de glutamato e agin- do adicionalmente no controle dos fenômenos alodínicos121 . Não é uma droga metabolizada pelo organismo humano, sendo eliminada integralmente pela urina122,123 . Embora mo- delos de dor neuropática tenham sugerido uma ação básica nos fenômenos de hiperalgesia mecânica e alodinia, térmica e mecânica121 , e os estudos iniciais tenham indicado um me- canismo básico de controle central sobre a alodinia124 , a gabapentina, em analogia com as drogas que atuam sobre os canais de sódio, tem-se demonstrado clinicamente útil no controle das descargas ectópicas, originadas de pontos ner- vosos periféricos lesionados125 . Assim, haveria um possível, conquanto questionável, efeito secundário sobre os canais de sódio após exposição prolongada à gabapentina, atenuando as taxas de potenciais de ação anormais, ectópicos, gerados pela migração daquele íon. A tolerância à gabapentina costuma ser boa, sendo a sono- lência, tonteira, ataxia e fadiga os sintomas colaterais mais co- muns126 , tendo as convulsões, paradoxalmente (em se tratando de droga basicamente anticonvulsivante), como efeito colateral TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ESPECÍFICO
  34. 34. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 34 mais grave. O NNT observado para a gabapentina tem sido da ordem de 3,2 (2,4 – 5,0) especificamente para a NPH116,127 . Dis- ponível apenas para administração por via oral, preconizam-se doses iniciais de 1.800 a 2.400 mg ao dia, até o máximo de 3.600 mg ao dia116 , usualmente fracionadas em três tomadas, devido à sua meia-vida de eliminação curta, de cerca de 4,8 a 8,7 horas128 . Carbamazepina A carbamazepina é uma droga estruturalmente relaciona- da com os antidepressivos tricíclicos129 . Pouco ainda se sabia sobre os mecanismos de geração da dor neuropática quando da introdução desta droga como agente terapêutico, tendo sido medicação usada com sucesso, desde os anos 1960, na neuralgia trigeminal130 . Seu mecanismo básico de ação é o de antagonizar canais de sódio131 , estabilizando as membranas neuronais pré e pós- sinápticas132 . Considera-se, também, ação antagonista menor sobre os canais de cálcio. Dependente do citocromo P450, tem Figura 8. Estrutura química da carbamazepina. N O NH2 sua linearidade de eficácia freqüentemente afetada, com decremento possível, eventual, no controle de um dado paciente, além da produção do derivado epóxi, com possíveis efeitos
  35. 35. 35 tóxicos. Exige, além disso, monitorização periódica sangüínea, particularmente das enzimas hepáticas. É droga amplamente utilizada em várias modalidades de dor neuropática, sendo o único anticonvulsivante formalmente apro- vado pelo FDA no combate à neuralgia trigeminal. Embora seja utilizada com freqüência para a dor paroxística, sua eficácia se- ria questionável2 na abordagem à NPH, para a qual não foi aferido um NNT específico, tendo um NNT variável entre 2,6 e 3,4, segundo alguns autores, em outras condições neuropáticas. Oxcarbazepina A oxcarbazepina é uma droga antiepiléptica de segunda geração, com eficácia no combate às crises convulsivas e à dor neuropática, de forma pelo menos tão boa quanto outras dro- gas já universalmente usadas, com um perfil de tolerância mais favorável133 . Seu mecanismo de ação baseia-se na modulação dos canais de sódio ativados pela voltagem134,135 na sua ação sobre os canais de cálcio do tipo N e P, também ativados pela voltagem, e na condutância pelos canais de potássio, além de reduzir a transmissão glutamatérgica. É medicação com características químicas similares àque- las da carbamazepina, embora de perfil mais “amistoso”, não exigindo monitorização tão estrita quanto a carbamazepina, por exemplo, possuindo fraca indução e/ou inibição enzimá- O Figura 9. Estrutura química da oxcarbazepina. N O NH2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ESPECÍFICO
  36. 36. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 36 tica, independendo do citocromo P450 e, não havendo for- mação do metabólito epóxido, em contraste com a car- bamazepina. Os efeitos colaterais, pouco comuns e geralmente transientes, costumam ser fadiga, sonolência, tonteiras, bem como hiponatremia, particularmente se o paciente já estiver usando medicação natriurética. Estudos realizados na dor de origem periférica, assim como naquela de origem central, além de observações na prática diária136 (e.g., esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica etc.) têm mostrado resultados promissores, admitindo-se que a droga atue tanto nos mecanismos de sensibilização periférica quanto nos centrais. Não tem um NNT ainda aferido, contudo, apesar da afirmação – aglutinante, certamente – de que o NNT, em casos de NPH e neuropatia diabética dolorosa seria de 2,9137 , tanto para os anticonvulsivantes quanto para os ADTs. Estudos posteriores são necessários para a determinação do NNT para a oxcarbazepina. Vários trabalhos apresentados, considerando a neuralgia trigeminal138 , alodinia cutânea refratária139 e neuropatias periféricas dolorosas diversas140 , revelaram potencial nesta droga relativamente recente. Mais especificamente, num estudo realizado por Naylor e Naylor141 , em que pacientes usuários de amitriptilina para o controle de NPH intercostal e com sintomas colaterais (Fi- gura 10) que tornavam o ADT de tolerância difícil ou impos- sível, feito um câmbio da droga para a oxcarbazepina, após um período de washout da amitriptilina, observou-se eficá- cia da nova droga (Figura 11), conforme aferido pela Esca- la Analógica Visual (com uma melhora definida e exigida pelo estudo de 50% ou mais), em que se obtiveram melhoras variáveis de 50% a 84% em 11 entre 16 pacientes, e com melhor tolerabilidade ao novo fármaco (sintomas adversos transitórios em oito pacientes, com leve hiponatremia em apenas três indivíduos).
  37. 37. 37 Figura 10. Efeitos adversos em pacientes usando amitriptilina para NPH. Eventos adversos contributivos à não-tolerância à amitriptilina Retenção urinária Visão turva Constipação Xerostomia Tonteiras Sonolência 0 4 8 12 16 Número de pacientes De uma forma semelhante, Criscuolo et al.142 verificaram resultados positivos com a oxcarbazepina em pacientes com NPH, manifestada por dor espontânea intensa e alodinia, e que não obtiveram melhora com o uso de carbamazepina ou Figura 11. Melhora gradual na VAS com uso de oxcarbazepina (NPH). Medidas semanais da escala analógica visual (VAS) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 VAS (cm) 0 2 4 8 12 Tempo (semanas) TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ESPECÍFICO
  38. 38. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 38 Figura 12. Etapas básicas de abordagem a um paciente com NPH. Neuralgia pós-herpética Algoritmo de tratamento Sintomas Não-álgicos Dor espontânea Alodinia Terapia comportamental Antidepressivos Opiáceos Anticonvulsivantes Lidocaína Capsaicina + ? de gabapentina. A observação em 24 pacientes, com idade variando entre 71 ± 11,72 anos (12 pacientes – sexo mascu- lino/12 pacientes – sexo feminino), demonstrou melhora, par- tindo-se de um valor pela Escala Analógica Visual igual ou superior a sete centímetros ao início. Ao final de oito semanas com oxcarbazepina usada isoladamente, foram conseguidas avaliações do tratamento como “muito bom” em 50%, e de “bom” em 29% dos pacientes, sendo que 21% não completa- ram o estudo. Um total de 19 pacientes terminou o estudo planejado. A oxcarbazepina, portanto, é droga de potencial amplo de utilização no combate à NPH e outras modalidades de dor neuropática, tanto periféricas quanto centrais, com seu meca- nismo abrangente de ação e perfil de efeitos colaterais baixo, com estudos adicionais devendo clarificar tal tendência.
  39. 39. 39 Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico é freqüentemente insatisfatório para o tratamento da NPH144 . A ressecção da pele e o deslocamento cutâneo podem proporcionar benefício transitório145 ; a simpatectomia geralmente é ineficaz144 ; a interrupção das vias sensitivas, freqüentemente, proporciona resultados insatis- fatórios146,147 ; a tratotomia trigeminal148 e a cordotomia144 associam-se a resultados desapontadores. A lesão do trato de Lissauer e do corno posterior da medula espinal (CPME) também foi empregada para o tratamento da NPH149 . Diversos autores observaram melhora em 75% a 100% dos doentes imedia- tamente após este procedimento para o tratamento da dor por acometimento das raízes espinhais149,150 . A recorrência parcial ou total da dor ocorre em até 50% dos doentes em seis meses, 38% no primeiro ano e 26% em dezoito meses150 . Resultados excelentes são observados em 75% a 100% dos doentes com NPH no território do trigêmeo após a nu- cleotratotomia trigeminal149,151,152 . Em 25% a 50% dos casos, o resultado mantém-se em longo prazo, principalmente quando o número de divisões comprometidas é pequeno143 . A dor paroxística é mais facilmente controlada que a dor constante em queimação150 . A talamotomia pode aliviar temporariamente a dor em cerca de 40% dos doentes, mas ocasiona numerosas complicações, e o número de recidivas é elevado144,152 . Os resultados com a estimulação dos funículos posteriores são geralmente desapontadores153 . A estimulação dos núcleos talâmicos sensitivos resulta em alívio ou melhora significante da dor em cerca de um terço dos casos154,155 . Segundo Siegfried156 , TRATAMENTO CIRÚRGICO
  40. 40. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 40 a estimulação dos núcleos talâmicos inespecíficos é excelente método de tratamento da NPH. A estimulação periférica para o tratamento da NPH apresenta resultados satisfatórios em 50% a 70% dos pacientes157 . Dentre as diferentes formas de tratamento cirúrgico, a estimulação da medula espinal deve ser o primeiro proce- dimento cirúrgico indicado para doentes com neuralgia pós- herpética intercostal, pois é inócua e apresenta resultados satisfatórios em dois terços dos casos em longo prazo158 . A estimulação encefálica deve ser a segunda alternativa terapêutica, e a lesão do CPME e do trato de Lissauer, a última opção para o tratamento da NPH158 . Referências bibliográficas 1. Kurtzke JR. Neuroepidemiology. Ann Neurol 1984; 16: 265-77. 2. Watson CPN, Loeser JD. Herpes zoster and postherpetic neuralgia. In: Loeser JD (ed). Bonica’s Management of Pain. Lippincott Williams & Wilkins, 2001; ch 22. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1996; 45 (RR-11): 1-25. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999; 48 (RR-6): 1-5. 5. Hope-Simpson RE. The nature of herpes zoster: a long-term study and a new hypothesis. Proc R Soc Med 1965; 58: 9-20. 6. Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Am Fam Physician 2000; 61: 2437-44. 7. Smith JB, Fenske NA. Herpes zoster and internal malignancy. South Med J 1995; 88: 1089-92. 8. Schmader KE. Herpes zoster in older adults. Clin Infect Dis 2001; 32: 1481-6. 9. Donahue JG, Choo PW, Manson JE et al. The incidence of herpes zoster. Arch Intern Med 1995; 155: 1605-9. 10. Helgason S, Sigurdsson JA, Gudmundsson S. The clinical course of herpes zoster: a prospective study in primary care. Eur J Gen Practice 1996; 2: 12-6. 11. Ragozzino MW, Melton LF, Kurland LT. Population-based study of herpes zoster and its sequelae. Medicine 1982; 61: 310-6. 12. Schmader KE, George LK, Hamilton JD. Racial differences in the occurrence of herpes zoster. J Infect Dis 1995; 171: 701-5. 13. Bright R. Reports of medical cases. London, 1831. Vol 2, Pt 1: 383. 14. Head H, Campbell AW. The pathology of herpes zoster and its bearing on sensory location. Brain 1900; 22: 3530.
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  48. 48. NEURALGIA PÓS-HERPÉTICA ASPECTOS GERAIS 48 O conteúdo desta obra é de inteira e exclusiva responsabilidade de seu(s) autor(es), que não possui(em) vínculo algum com a Novartis Biociências S.A. Distribuído como cortesia exclusivamente à classe médica.
  49. 49. 6010268TLLVISNEUROPATIAPÓS-HERP.51104BR

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