Este documento descreve um caso de acidente de trabalho envolvendo um trabalhador que foi atingido por um robô de solda dentro de uma fábrica. O documento discute as causas do acidente, incluindo falhas no equipamento, condições de trabalho inseguras e a abordagem tradicional da empresa para segurança. Ele também apresenta novas abordagens, como análise sistêmica e organizacional, para investigar acidentes de forma mais aprofundada.

1. Rodolfo A G Vilela
ravilela@usp.br
Aula Disciplina PSP 5308

2. • Caso: o trabalhador que apanhou do robô
• Exercício: Lições do caso e Críticas à abordagem
tradicional
• Novos conceitos para análise
• Abordagem organizacional x comportamental

5.  Trabalhador entra na zona de operação de robô de solda
de pallets de aço
 Área é cercada com cerca e portão eletrônico – na
entrada há cartaz Perigo - proibido o acesso à zona do
robô.
 Ao entrar na área do robô o trabalhador não viu o óleo
no chão – escorrega, é atingido pelos braços do robô
 Quebra o braço e sofre vários ferimentos
 SESMT e CIPA investigam o caso – Ato inseguro
(desobedecer ordens de serviço), recomenda reforço no
treinamento sobre regras de segurança
 Empresa ameaça justa causa

6. 1. Faça uma análise do acidente, indicando
as causas do evento
2. Faça perguntas pertinentes para
conduzir a investigação
3. Relacione as perguntas com conceitos
AB; AM; TH, conceitos -mapa
4. Indique a metodologia para realizar a
investigação de modo a responder todas
suas perguntas

7.  Solda dava defeito (M)
 Defeito na solda gerava retrabalho pois o robô além de soldar
fazia também o empilhamento das peças (M)
 Portão aberto não parava o robô (Barreira com falha; origem?)
 Havia óleo no Chão (M); origem?
 Área era gargalo de produção (Trabalho Habitual)
 Os trabalhadores entravam habitualmente na zona do Robô para
checar os defeitos e marcar as peças para conserto manual
(Gestão de variabilidades - ergonomia)
 Era habitual ‘by passar’ o portão – chefia imediata era ciente
desta situação (Trabalho habitual – gestão de variabilidade/ ergo)
 Vários já haviam levado ‘tapas’ do robô (incidentes não
valorizados – período de incubação)

8.  Qual a visão de acidente vc identifica
na análise da empresa ?
 Qual a visão de segurança e de
gestão ?
 Qual a visão de trabalho está contida
na conduta da empresa?

9.  Nunca aceitar a primeira versão – ela geralmente é
carregada de ideologia (quer mais esconder que revelar)
 Os trabalhadores tiveram que se ajustar à situação
precária para conseguir produzir com qualidade
(estratégia operatória do grupo – trabalho habitual da
ergonomia)
 Este ajuste era feito há muito tempo com sucesso e com
relativa segurança (mas era uma situação frágil, já
haviam levado ‘tapas’ do robô) (acidente tem história/
Llory)
 Este tipo de “burla” ou “by pass” era uma necessidade
operacional, uma estratégia para garantir a qualidade:
conceito: ‘by pass previsível’ (trabalho habitual – ergo)

10.  Estas estratégias de gestão das variabilidades
só são conhecidas no chão de fábrica  ouvir
os trabalhadores (abordagem etnográfica: olhar
o mundo do trabalho pelos olhos dos
operadores - ergonomia)
 Visão restrita do trabalho: trabalhar é seguir a
norma ??: Ex. Operação padrão (ergonomia)
 Diferença entre o Trabalho prescrito e Trabalho
Real (ergonomia)
 A Segurança de Papel (de fachada/ regras álibi)
 Segurança Comportamental X Organizacional
(segurança em ação) (Daniellou, 2014)
Lições e a necessidade de outro olhar

11. “Antes de considerar os operadores os principais
causadores do acidente, é preciso compreender que
eles são os herdeiros dos defeitos do sistema,
criados por uma concepção ruim, uma instalação
malfeita, uma manutenção deficiente, e por decisões
errôneas da direção (...)
A comunidade que trabalha na área da confiabilidade
humana vem tomando consciência de que os
esforços empreendidos para descobrir e neutralizar
esses erros latentes terão resultados mais benéficos
na confiabilidade dos sistemas do que as tentativas
pontuais de reduzir erros ativos” (dos operadores)
James Reason – Human Error, 1993
Os erros dos operadores:
consequências ou causas ?

12. “Acidentes”
não são
‘acidentais’
eventos previsíveis
e evitáveis
Conhecer & intervir
nos condicionantes
e determinantes
Causas das causas
suas origens na
história, situação
atual e perspectivas
p/ futuro
prevenção

13.  Variabilidade do trabalho e dos trabalhadores (check
list é insuficiente)
 A maioria dos determinantes dos riscos situam-se na
OT  são imateriais, invisíveis
Risco é relação do sujeito com os mediadores contidos
no sistema de atividade (objeto, regras, instrumentos, div.
de trabalho, comunidade), e não fator isolado (erro
humano, falha material)
Acidentes, defeitos, poluição são anomalias: resultados
indesejáveis do sistema de atividade
 Disciplinas clássicas enxergam fatores isolados e não o
SA

14. Risco é relação e não fator isolado
ou do ambiente
Determinantes
Fatores
de
risco
Fatores
de risco
Da análise fatorial para a análise sistêmica 
compreender o sistema de atividade e suas contradições

15. O VÍSIVEL

16. “Você olha meu caro Watson,
Mas você não vê... ”
The Sherlock Holmes Stories

17. Ambiente Social
Hereditariedade
Falha da
pessoa Ato inseguro
ou risco
mecânico
Acidente
Lesão
Teoria do Dominó
H.W. Heinrich, 1931

18. FALHA HUMANA?? FALHA TÉCNICA??

19. Modelo da Gravata borboleta
1. Antecedentes 3. Conseqüências
2. Evento
indesejado
Distais Proximais Proximais Distais
P
e
r
i
g
o

20. (Reason 2002)
Buracos
devido a condições
latentes
Barreiras
ou
defesas
Buracos devido
a falhas ativas
Modelo do queijo suíço de Reason

21. Estágios no desenvolvimento e
análise de um acidente
organizacional
Falhas ativas
Fatores do ambiente de trabalho
Fatores organizacionais
Causas
Análise
Caminho
das
condições
latentes

22. Abordagem organizacional - Llory

23. 3/15/2023
© 2003 Center for Activity Theory
and Developmental Work Research 23
The activity system
Subject
Object
Outcome
sense,
meaning
Rules Community Division of labor
Instruments:
tools and signs
Source: Engeström, Y. (1987). Learning by expanding: An activity-theoretical approach to
developmental research. Helsinki: Orienta-Konsultit.
(available online at: http://lchc.ucsd.edu/MCA/Paper/Engestrom/expanding/toc.htm)

24. O QUE É TRABALHAR?
PODER AGIR
PODER
PENSAR
PODER
DEBATER
(Daniellou, 98;
Assumpção&Lima,2001)
(Refletir) (Relações sociais)
CONSTRANGIMENTO
ATIVIDADE
NOCIVIDADE

25. Condicionantes e Determinantes
do desgaste & nocividade
Fragilidade e
desarticulação das
Instituições públicas
Rel. de Trab.
autoritárias e
insalubres
capacidade analítica
(escassez de
informação &
abordagens
ultrapassadas – ex.
Culpa da vítima
Impunidade
Dificuldades para a auto regulação  Desgaste
& nocividade
Estítmulo R$$
Metas & cobrança
produção, h extras
Atividade sob constrangimento
Enxugamento
Rotatividade
Terceirização

26. No plano institucional
Fragmentação completa entre:
Políticas Setoriais
QUE GERAM
agravos à Saúde
do Trabalhador
Políticas Setoriais
QUE ATENDEM aos
agravos à Saúde do
Trabalhador
Cons. Nacional de Saúde (2005)

27. MAPA: Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de
Trabalho
ROTEIRO:
◦ Descrição e análise do acidente:
 Análise do trabalho habitual
 Análise de mudanças
 Análise de barreiras
◦ Ampliação conceitual ()
◦ Avaliação ou síntese das origens do acidente e indicação de
medidas preventivas
Análise da
gestão da
produção e da
segurança,
manutenção
etc

28. Segurança
comportamental
Segurança organizacional
Acidente Evento simples – sequencia linear;
erro humano x falha material
Antecipável pelo seguimento de
normas (treinamento)
Jurídico interfere na análise
Evento complexo não totalmente antecipável
pelas normas
Oportunidade de aprendizado organizacional
Demonstra anomalias no sistema
Papel do
trabalhador
Seguidor de normas
Elo fraco da confiabilidade
Criador de segurança mesmo em situações
precárias, regulador das variabilidades do sistema.
Centro da confiabilidade
Visão sobre o
trabalho
Pode ser reduzido a ações
elementares
Trabalho é padronizável -Taylor
O trabalho é atividade complexa, Variabilidade é o
centro da atividade.
Trabalho prescrito x real
Saber e
protagonismo
Do especialista – visão externa do
trabalho. Protagonismo do SESMT
e chefia
Combina saber do especialista com saber prático
(saber de prudência) – segurança integrada,
Protagonismo compartilhado
Gestão • Baseada em procedimentos
(segurança de papel)
• top down
- Pune erros, apaga
incêndios
- Ação sobre fatores de risco
visíveis e isolados
- Comando e controle externo
ao trabalho (inspeção, check
list etc)
Segurança integrada e democrática,
Segurança em ação (ação/ antecipação
antes do acidente)
- Retorno de experiência deve envolver
todos atores (aprendizado organizacional)
-Cria espaço de controvérsia e
confrontação das diferentes lógicas

29.  Roteiro de análise (MAPA), casos, textos, novidades,
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