Investigação acidentes

1. PROPÓSITO DAS INVESTIGAÇÕES
Ter informação dos acidentes
Resposta inicial
Reunir as evidências
Analisar as causas
Ações corretivas
Relatórios de Investigação
Acompanhamento

2. PORQUE INVESTIGAR OS
ACIDENTES
 Aprender do que aconteceu;
 Determinar os riscos;
 Prevenir futuros acidentes e incidentes;
 Solucionar problemas antes que resultem em
perdas;
 Determinar as causas reais das perdas;
 Definir tendências;
 Demostrar preocupação.

3. MODELO DE CAUSALIDADE
5
EFEITOS
Danos a pessoas,
Propriedade,
Processo
4
EVENTO
(Acidente)
SISTEMAS DE
DIREÇÃO
3
CAUSAS
IMEDIATAS
(Atos e Condições)
2
CAUSAS
BÁSICAS
(Fatores Individuais e de Trabalho)
1
CONTROLE
INADEQUADO
(Sistemas/Regras e
Responsabilidades / Cumprimento)
MODELO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS (5 - 1)
MODELO DE CAUSALIDADE (1 - 5)

4. DEFINIÇÃO DE ACIDENTE
 Um evento não desejado,
que resulta em lesões às
pessoas, danos à
propriedade ou perdas no
processo.

5. DEFINIÇÃO DE INCIDENTE
Um evento não desejado, que sob
circunstâncias ligeiramente diferentes,
poderia haver resultado em lesões às
pessoas, danos à propriedade ou perdas ap
processo.

6. O QUE É MELHOR?
 Descobrir uma falha
 Identificar culpados
 Arranjos de curta
duração
 Condenação
 Sistema reativo
 Descobrir um fato
 Identificar causas
 Soluções permanentes
 Preocupação
 Sistema pró-ativo

7. Quais acidentes você deveria
investigar?
Lesões/Enfermidades Maiores
Lesões/Enfermidades Menores
Danos à Propriedade e Perdas nos
Processos
Incidentes

8. FOMENTANDO O RELATO DE
ACIDENTES
Devido a relatos anônimos.
Banir o medo.
Educar as pessoas sobre a importância.
Evitar incentivos baseados unicamente em
estatísticas
Demonstrar interesse e ação sobre o informado.
Manter o processo de relato breve e simples

9. QUANDO OCORRE UM ACIDENTE -
AÇÕES IMEDIATAS.
Tome o controle.
Assegure os serviços de emergência.
Identifique e conserve a evidência.
Determine o potencial de perda.
Facilite a comunicação.
Id

10. O QUE A EVIDENCIA DEVE
DEFINIR:
 Quem -
 Que -
 Quando -
 Onde -
gente
reposição, equipamentos, ferramentas
materiais, documentos (processos,
procedimentos, treinamento) e
assim sucessivamente
documentos, seqüência, tempo.
posição, localização e movimento

11. CONSELHOS PARA AS ENTREVISTAS
 Entreviste individualmente y em particular
 Entreviste rapidamente.
 Local adequado
 Faça com que a pessoa se sinta tranqüila.
 Faça perguntas abertas.
 Resuma o que escuta.
 Tome notas breves e repasse-as com o entrevistado.
 Fomente entrevistas de continuação si for necessário.

12. AÇÕES CORRETIVAS
Correções Temporárias
Causas imediatas
Correções Permanentes
Causas básicas e atividades do
programa

13. REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO
Responsabilidades do Supervisor:
 Investigar, durante o turno em que ocorrem:
 Todas as lesões/enfermidades ocupacionais
 Danos à Propriedade/Perdas no Processo
 Incidentes
 Informar tudo ao Controle de Perdas antes de 24
horas.
 Os Supervisores de Contratados avisarão imediatamente e
conduzirão a investigação com a cooperação do supervisor
da área.
 Remeter o relatório ao Controle de Perdas antes de
48 horas.

14. REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO (cont)
Responsabilidades do Supervisor Geral:
 Participar ativamente na investigação de :
 Todas as lesiones/enfermidades que requeiram atenção médica
 Perdas da Propriedade/Processos acima de US$5,000
 Incidentes sérios
 Revisar as ações corretivas dos relatórios de investigação dos
Supervisores.
 Revisar todos os relatórios de investigação dentro de suas
áreas de responsabilidade dentro das 72 horas de sua
ocorrência
 Assegurar que todos os supervisores novos ou transferidos
assistam a um curso de treinamento em investigação em até 2
meses.

15. REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO(cont)
Responsabilidades do Superintendente:
 Participar ativamente na investigação de :
 Todas as lesiones/enfermidades envolvendo 1 dia de trabalho
perdido.
 Perdas da Propriedade/Processos acima de US$20,000
 Incidentes maiores
 Revisar todos os relatórios de acidentes com “alto
potencial” que ocorrem em suas áreas, dentro das 72
horas de sua ocorrência.
 Assegurar que todos os supervisores e supervisores
generais novos ou transferidos, assistam a um curso
de treinamento em investigação.

16. REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO(cont)
Responsabilidades do Gerente de Operações:
Participar ativamente na investigação de :
 Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade.
 Perdas da Propriedade/Processos acima de US$50,000
Revisar todos os acidentes com alto potencial,
dentro das 72 horas de sua ocorrência.
Assegurar que todos os superintendentes novos ou
transferidos assistam a um curso de trenamento em
investigação.

17. REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO(cont)
Responsabilidades do Gerente Geral/Assistente:
Participar ativamente na investigação de :
 Qualquer acidente que resulte em uma fatalidade.
 Perdas da Propriedade/Processos acima de US$80,000
Revisar todos os acidentes com alto potencial, dentro
das 72 horas de sua ocorrência.
Assegurar que todos os gerentes de operações novos
ou transferidos assistam a um curso de trenamento em
investigação.

18. REGRAS PARA OS CHEFES NO SISTEMA
DE INVESTIGAÇÃO(cont)
Controle de Perdas:
Proporciona mensalmente relatórios dos
acidentes e incidentes.
Participa ativamente na investigação de :
 Qualquer acidente que resulte numa
fatalidade.
 Perdas da Propriedade/Processos acima de
US$50,000
 Qualquer acidente ou incidente, de aordo
com a solicitação.

19. DEZ CONSELHOS PARA UMA
INVESTIGAÇÃO EFICAZ
 Comunicar a importância
de relatar e investigar
 Desenvolver
procedimentos práticos e
efetivos.
 Treinar investigadores
 Considerar a severidade
do potencial e a
probabilidade para se
determinar o nível da
investigação.
 Use um enfoque positivo.
 Enfatize as causas básicas
 Use formatos padrões de
investigação
 Implemente e acompanhe
as ações corretivas
 Meça a performance
 Prepare e reforce para
melhorar