Curso de CRM - Corporate Resource Management - Inicial. Apresentação do campo dos Fatores Humanos, dos modelos de gerenciamento do erro humano em sistemas complexos e das habilidades não técnicas: trabalho de equipe, liderança, consciência situacional, processo decisório, gerenciamento do estresse, gerenciamento da fadiga e comunicação em ambientes complexos. Curso de dois dias, estes slides são referentes ao primeiro dia.

1. THE HUMAN FACTORS
PROJECT FOR
C-INNOVATION
Monica Lavoyer Escudeiro
Human Factors Specialist
Aviation Psychologist

2. Programação do Curso de CRM
(Corporate Resource Management)
17/05/2019
- Introdução aos Fatores Humanos: o campo, CRM, falhas
humanas e modelos de gerenciamento do erro (Reason e
SHELL)
- Consciência Situacional e Tomada de Decisão
- Familiarização com o Modelo NOTECHS (Non technical
skills)
2

3. Programação do Curso de CRM
(Corporate Resource Management)
18/05/2019
- Comunicação em ambientes complexos
- Liderança e Trabalho de Equipe
- O estresse e a fadiga e seus efeitos no desempenho
humano
- Encerramento e Avaliação do curso
-
3

4. Introdução aos Fatores Humanos
4
1. Reconhecer a contribuição dos Fatores
Humanos para os acidentes em
organizações complexas
2. Compreender o objetivo do treinamento
de Fatores Humanos/CRM
(Gerenciamento de recursos de equipes)
3. Compreender os modelos Reason e SHELL
4. Compreender que o erro humano não
pode ser totalmente eliminado mas deve
ser identificado e controlado.

5. O que significa fatores humanos
(FH)?
Os fatores humanos referem-se aos fatores
ambientais, organizacionais e de trabalho, e a
características humanas e individuais que
influenciam o comportamento no trabalho de
uma maneira que pode afetar a saúde e a
segurança (HSE, 1999).

6. O que são fatores humanos?
6

7. O que é Gerenciamento de Recursos de
Equipes (CRM)?
Um treinamento em equipe e uma filosofia operacional
com o objetivo de garantir o uso efetivo de todos os
recursos disponíveis para alcançar operações de voo
seguras e eficientes.[CAAP SMS-3(1)]
O que seriam esses
recursos?

8. Habilidades não técnicas (NTS)
•Consciência Situacional
•Tomada de decisão
•Comunicação
•Trabalho de equipe
•Liderança/Supervisão
•Conscientização dos fatores de modelagem de
desempenho, por exemplo, estresse e fadiga
O CRM é o processo de utilizar todos os recursos
disponíveis para identificar e gerenciar ameaças,
enquanto o NTS é um conjunto de habilidades que apóia
e habilita esse processo (IOGP, 2018, página 11).

9. Em 28 de agosto de 2008, uma explosão e incêndio ocorreram na instalação da Bayer
CropScience, no Instituto de West Virginia. O relatório de investigação de acidentes
publicado em janeiro de 2011 detalha vários problemas de Fatores Humanos, tais como:
Salas de controle:
Os operadores não estavam familiarizados com todas as funções de um sistema
operacional de computador recém-instalado.
Treinamento / procedimentos:
O manual de treinamento do novo sistema de controle por computador não era bem
projetado e não correspondia às etapas processuais que os operadores tomariam para
executar o sistema de controle.
Fadiga:
Muitos operadores e outros funcionários estavam trabalhando 60 a 70 horas por semana
antes do incidente de agosto de 2008. Alguns operadores relataram trabalhar em turnos
de 18 horas com apenas 6 horas de inatividade.
9
Acidente Grave - Bayer CropScience, West Virginia

10. 10

11. 11
HUMAN ERROR - REASON MODEL

12. 12
O que são falhas humanas?
Podemos gerenciá-las?
- O ser humano comete erros e quebra regras.
- Falhas humanas ou Atos inseguros: erros +
violações
- Para gerenciar as falhas humanas, temos que
integrar os fatores humanos (FH) no
gerenciamento de risco.
- Integrar FH nas análises de tarefas é um tipo
de gestão proativa das falhas humanas e
integrar FH na investigações de acidentes é
uma gestão reativa.

13. Falso ou Verdadeiro?
1. O campo dos Fatores Humanos estuda somente o
“elemento humano” dentro das organizações.
2. O CRM é um treinamento de Fatores Humanos.
3. As habilidades não técnicas fazem parte do CRM e
elas compensam as falhas técnicas do pessoal.
Respostas: F/ V/ F
13

14. O problema
A contribuição das falhas
humanas na cadeia de
eventos dos acidentes é da
ordem de 70 a 80%,
segundo referências
tradicionais.
Organizações falham em
gerenciar as falhas humanas
e geram condições que
favorecem a sua ocorrência.
14

15. 15

16. 16

17. 17
As falhas latentes do sistema

18. 18
MODELO REASON - QUEIJO SUÍÇO

19. Falso ou Verdadeiro?
1. Para Reason, erros baseados em habilidades são
aqueles em que a atenção ou a memória falharam.
2. Para Reason, erros baseados em regras são devidos
a má aplicação de uma boa regra ou aplicação
correta de uma regra ruim.
3. No modelo do queijo suíço, Reason diz que as falhas
latentes são geradas pelos operadores que têm
contato direto com o sistema/equipamentos (erros e
violações).
Respostas: F/ V/ F
19

20. 20

21. Falso ou Verdadeiro?
1. “L” se refere ao pessoal envolvido no processo, ao elemento humano no
sistema. Na interface “L-L”, surgem problemas de relacionamento, supervisão
inadequada, falhas de comunicação, falta de apoio da chefia, etc.
2. “S"se refere à documentação, checklist, procedimentos, cartas náuticas, etc…
Na interface “L-S“, podemos ter interpretação errada de procedimento, manuais
mal escritos, softwares difíceis de serem usados, etc.
3. Exemplos de “H" são o ROV, computadores, navio, ferramentas do setor de
manutenção. Na interface “L-H”, podemos ver ferramentas insuficientes,
equipamento inadequado, problemas gerados por erros de projeto do
equipamento, etc.
4. “E"se refere ao ambiente físico onde o trabalho é feito, como deck, sala de
controles, temperatura, ruído, etc. A interface “L-E” não considera a cultura da
organização.
Respostas: V/ V/ V/ F
21

22. Trabalho em Grupo
O que fazer: identifiquem alguns aspectos de fatores
humanos que contribuíram para o acidente da fábrica de
pesticida, tendo como base o modelo Reason ou o
modelo SHELL ( veja apostila, págs. 2-3, 6-9).
Como: em grupo de 4 pessoas
Tempos: 20 minutos trabalho/5 minutos apresentação
Material: 1 cartolina por grupo + hidrocores
23

23. Atividades críticas e margem de segurança
Algumas atividades críticas à segurança foram
identificadas pela Organização Internacional de
Produtores de Petróleo e Gás (IOGP) para
gerenciamento das ameaças e dos erros. Essas
atividades apresentam menor margem de
segurança, ou seja, o pessoal envolvido deve
manter um alerta situacional elevado e utilizar
as habilidades não técnicas de forma eficiente,
para evitar erros e acidentes.

24. Margem de segurança: uma relação entre
demandas da tarefa e competências do
operador

25. Quais são as atividades críticas
identificadas pela IOGP?
Veja na sua apostila, página 5.

26. Atividades críticas (IOGP)
- Passagem de turno (shift handover);
- Planejamento (planning);
- Avaliações de segurança do trabalho (job safety
assessments, tool box talks);
- Operações em regime permanente (steady-state operations);
- Operações simultâneas (SIMOPS);
- Gerenciamento de eventos inesperados de controle de poço
(managing unexpected well control events);
- Partida e parada de unidades de processo (start-up and
shut-down of process units);
- Resposta a emergência e gerenciamento de crise
(emergency response e crisis management)

27. Identifique uma atividade
crítica à segurança
operacional no seu
trabalho. Quais os fatores
que a tornam uma
atividade crítica?

28. Indique dois
controles/barreira de
segurança existentes na
sua empresa para esta
atividade crítica.

29. Introdução aos Fatores Humanos
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1. Reconhecer a contribuição dos Fatores
Humanos para os acidentes em
organizações complexas
2. Compreender o objetivo do treinamento
de Fatores Humanos/CRM
(Gerenciamento de recursos de equipes)
3. Compreender os modelos Reason e SHELL
4. Compreender que o erro humano não
pode ser totalmente eliminado mas deve
ser identificado e controlado.

30. Consciência Situacional e
Tomada de Decisão
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1. Identificar os 3 estágios da
consciência situacional:
percepção, compreensão e
projeção.
2. Entender o modelo de CS e a
relação deste com carga de
trabalho, procedimentos
padronizados e tomada de
decisão.

31. 32
Jogo de basquete, quantos passes a equipe de branco faz?

32. O que é ter consciência da situação?
Saber o que se passa ao seu redor com respeito a
si mesmo, outras pessoas, o ambiente, o
equipamento que você opera e a missão.
Isso é desenvolver um modelo mental da situação.
33
Nossa consciência situacional é construída sobre nossa percepção do
mundo, esta depende de informações obtidas através de nossos
sentidos e da nossa experiência, valores, expectativas.

33. Monitoramento e obtenção
de informações do ambiente
externo e do ambiente
interno para alcance da
percepção do ambiente
operacional. Predição do que
pode vir a acontecer em um
futuro próximo, pelo uso do
conhecimento acumulado na
memória de longo prazo, do
raciocínio e da comunicação
efetiva.
percepçã
o
interpreta
ção
antecipaç
ão
CONSCIÊNCIA SITUACIONAL
PROCESSAMENTO DA INFORMAÇÃO

34. 36
Perceber - Interpretar - Antecipar

35. Ver e interpretar (profundidade
do ROV, indicações
meteorológicas adversas,
condição do mar e
direção/efeitos das correntes,
tráfego marítimo, visibilidade
reduzida e toda outra pista
visual que deva ser
considerada pela CS).
Compreender o significado e
prever consequências.
percepçã
o
interpreta
ção
antecipaç
ão
CONSCIÊNCIA SITUACIONAL
PROCESSAMENTO DA INFORMAÇÃO

36. 38

37. Experiência: falta de experiência pode levar ao não
reconhecimento do estímulo
Estresse: pode levar à fixação de tarefa
Distorções perceptivas: ilusões, sinais falsos advindos de
outras pessoas
Falta de conhecimento: pode levar a falsa premissa
Tendência de confirmação: interpretação tendenciosa
Interrupções: distração
(…)
CONSCIÊNCIA SITUACIONAL
FATORES QUE LEVAM À IMPRECISÃO

38. CARGA DE TRABALHO MENTAL
• Carga de trabalho é um termo genérico para descrever o custo
da realização da tarefa para o elemento humano inserido em
um sistema homem-máquina (Hart e Wickens, 1990);
• Carga de trabalho mental é considerada alta se a capacidade
para o processamento de informação for atingida ou
ultrapassada.

39. CARGA DE TRABALHO MENTAL
www.avhf.com

40. MODELO DE CONSCIÊNCIA SITUACIONAL
MICA R. ENDSLEY (2000)

41. O piloto superior é aquele que exercita seus
julgamentos superiores para evitar situações
que requeiram habilidades superiores
(Jensen,1995,p.4).
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42. THE HUMAN FACTORS
PROJECT FOR
C-INNOVATION
Monica Lavoyer Escudeiro
Human Factors Specialist
Aviation Psychologist