1. PARTOGRAMA
CONCEITOS FISIOLÓGICOS IMPORTANTES
Do ponto de vista funcional o fenômeno do parto pode ser dividido em três períodos : preparatório,
dilatatório e pélvico (Friedman, 1978). Nos tratados clássicos de obstetrícia, os fenômenos maternos do
parto compreendem a dilatação do colo e a formação completa do segmento inferior, cuja evolução clínica
é dividida em 4 períodos : Dilatação, Expulsão, Dequitação e 4° período de Greenberg, a correlação entre
os trabalhos clássicos e a proposta de Friedman :
LITERATURA CLÁSSICA FRIEDMAN
DILATAÇÃO __________________________________________ PREPARATÓRIO
DILATATÓRIO
EXPULSIVO __________________________________________ PÉLVICO
DEQUITAÇÃO __________________________________________ DEQUITAÇÃO
4° PERÍODO __________________________________________ 4° PERÍODO
A diferença fundamental é que no entender Friedman a dilatação do colo compreende os períodos
preparatório e dilatatório, e denomina o período expulsivo de período pélvico.
As divisões funcionais são importantes no trabalho de parto, pois estão relacionados com fatores
específicos que influenciam a evolução e os tipos de anormalidades que podem aparecer.
1. PERÍODO PREPARATÓRIO (Figura 1) . Períodos funbcionais do parto ( Friedman , 1978)
período preparatório
per.
dilata
ção
per
pél
vivoDILATAÇÃO
DESCIDA
2. Compreende o início das contrações regulares (fase latente) até o fim da fase de aceleração da
dilatação. Aqui a contratilidade miometrial vai adquirindo Orientação - Polarização - Coordenação. Pouco
se observa em termos de dilatação do colo ou descida da apresentação.
Funções : amolecimento, apagamento e início da dilatação do colo uterino.
Duração : 16 - 20 h - NULÍPARA
12 - 16 h - MULTÍPARA
Disfunção : Fase latente prolongada
2. PERÍODO DILATATÓRIO (Figura 1)
Inicia no momento em que se modifica a velocidade de dilatação, o colo está totalmente apagado e
a dilatação é de 3 cm, com contratilidade efetiva. Aqui ocorre a maior parte da dilatação e a descida da
apresentação começa pouco antes do término da dilatação e prossegue até que a apresentação force o
períneo (período pélvico).
FUNÇÃO : Dilatação ativa do colo
Velocidade Dilatação : 0,8-1,5 cm/h
(média = 1 cm/h)
DURAÇÃO : 4,9 ± 3,4 h - Nulípara
2,2 ± 1,5 h - Multípara
DISFUNÇÃO : Fase ativa prolongada
Parada secundária da dilatação
3. PERÍODO PÉLVICO (Figura 1)
Compreende a fase de desaceleração com a descida fetal e o delivramento. A característica
desse período é a exploração, pela apresentação fetal, do trajeto pélvico (embora parte dessa possa ocorrer
no período dilatatório).
Usualmente, a descida da apresentação se inicia no trabalho de parto ativo (durante a fase
ativa do T.P.), atinge seu máximo na fase de desaceleração e ocorre progressivamente até a distensão do
períneo.
FUNÇÃO : Exploração do trajeto pélvico
Descida - Delivramento
DURAÇÃO : 1 - 2 horas
DISFUNÇÃO : Período pélvico prolongado
Parada secundária da descida
3. Coube a Friedman (1978) determinar que a dilatação cervical evolui conforme uma curva
sigmóide, e uma curva hiperbólica representa a descida da apresentação (Figura 1).
DILATAÇÃO CERVICAL
A análise da curva sigmóide da dilatação do colo é complexa. Friedman dividiu-a em 2
fases bem definidas : Latente e Ativa (Figura 2).
10
dilatação 8
cervical
(cms) 6
4
2
fase latente fase ativa
2 4 6 8 10 12 14
tempo ( horas )
1 - fase de aceleração 2 - fase de inclinação máxima 3 - fase de desaceleração 4 - período expulsivo
figura 2 - Curva de dilatação cervical ( período de dilatação ) - fase latente e fase ativa
FASE LATENTE : Estende-se desde o início das contrações uterinas regulares até o início da fase ativa.
A curva tende a ser quase horizontal, com pouca variação da dilatação. Aqui ocorre a orientação,
coordenação e polarização das contrações. Prepara o colo para a fase ativa de dilatação. Como vimos dura
16 a 20 horas na primípara é 12 a 16 horas na multípara.
FASE ATIVA : Inicia no ponto em que a curva começa a se tornar inclinada e termina com a dilatação
completa. Philpott (1972), para fins prático, definiu seu início no momento em que o colo está apagado, a
dilatação é de 3 cm e a contratilidade uterina é regular. Pode ser subdividida em b1 (aceleração), B2
(inclinação máxima) e b3 (desaceleração). A fase de aceleração é curta e variada, mas importante no
resultado do parto. A fase de inclinação máxima é a eficiência da “máquina” uterina. A fase de
desaceleração reflete a relação feto pélvica; a descida da apresentação inicia-se nesta fase é continua no
período pélvico. A velocidade de dilatação é de 0,8 a 1,5 cm/hora, e a linearidade da fase inclinação
máxima permite estabelecer padrão efetivo da contratilidade uterina.
1 2 3 4
4. DESCIDA DA APRESENTAÇÃO
A curva da descida da apresentação em parto normal é hiperbólica, quando se
correlacionam evolução da descida e tempo. A curva hiperbólica também pode ser dividida em duas fases
: Latente e Ativa.
Fase Latente : Estende-se desde o início do trabalho de parto até o ponto em que a descida torna-se ativa.
Fase Ativa : É concomitante com a fase de inclinação máxima da dilatação. A fase de desaceleração
corresponde a fase perineal e reflete a relação feto-pélvica.
PARTOGRAMA DE PHILLPOTT
Representação gráfica do trabalho de parto, é excelente mostrador da evolução da dilatação
do colo e da descida da apresentação, associando dois elementos fundamentais para a adequada
assistência ao parto : simplicidade e utilidade (Figura 3).
INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO PARTOGRAMA
1. B.C.F. : Auscultar com sonar-doppler a cada 30 minutos e anotar na hora correspondente. No período
expulsivo o registro será contínuo.
2. DESACELERAÇÕES : Anotar se presentes ou não; quando presentes aferir o tipo : precoces,
variáveis ou tardias.
3. MECÔNIO : Anotar se presentes ou não; espessura, coloração, início em relação ao trabalho de parto.
4. VARIEDADE DE POSIÇÃO : Fazer o diagnóstico correto e anotá-la a cada toque.
5. LÍQUIDO AMNIÓTICO : Aspecto, coloração, quantidade.
6. CONDIÇÕES DA BOLSA : Rota íntegra, plana, protusa, tensa, etc.
7. CONDIÇÒES MATERNAS: Pulso-temperatura - P.A. e outras alterações importantes
8. No Partograma cada divisória corresponde a uma hora na abcissa e a um centímetro de
dilatação cervical e de descida da apresentação na ordenada.
Figura 3 - Trabalho de parto normal
5. 9
8
7
6
5
4
3
2
1
PARTOGRAMA
- A.M
- 3
dilatação - 2
- 1
cervical 0
+ 1
- + 2
+ 3
VULVA
DESPR.
início do trabalho
DIA
HORA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
180
160
F . C. F. 140
bat/min
120
100
80
CONTRAÇÕES
1 - 19%
20 - 39%
> 40%
BOLSA
L.A.
OCITOCINA
PH/ pO2/ pCO2
MEDICAMENTOS
E
FLUIDOS
EXAMINADOR
6. 9. EVOLUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO :
a) Linha de alerta : É traçada no campo correspondente a evolução do Trabalho de Parto, indo da
dilatação de 1 centímetro até a hora 9.
b) Linha de ação : Situa-se paralelamente à linha 4 horas a direita.
c) Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver no início da fase ativa com dilatação de 3 cm,
colo completamente apagado e contrações fortes - 2 a 3 em 10’. esta anotação inicial será
considerada
a hora zero (0) e será feita diretamente sobre a linha de alerta.
d) A descida do pólo cefálico será avaliado pelos planos de De Lee e registrada sob forma de um
círculo com representação da variedade de posição.
e) A dilatação em centímetros será representada por um triângulo, que será marcado no início,sempre
na linha de alerta. As anotações posteriores serão na linha correspondentes a dilatação e a hora em que é
feito o toque.
f) Realizam-se toques vaginais subsequentes a cada uma ou duas horas, respeitando em cada da
anotação o tempo expresso no gráfico. Cada toque avaliará a dilatação cervical, altura da representação,
variedade de posição, a bolsa das águas e a cor do L.A.
g) O registro das contrações uterinas, dos BCF, infusão de líquidos, de drogas analgo-sedativas, de
ocitocina, e analgesia serão devidamente anotadas em campos apropriados.
h) A dinâmica uterina será avaliada a cada uma hora e deverá ser registrada pelo preenchimento
dos simbolos correspondentes ás contrações em 10 minutos, utilizando a seguinte convenção:
1 - 19s: metrossístole fraca
20 - 39 s: metrossítole média
40 s: metrossístole forte
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
1. Os toques vaginais para verificação da dilatação, devem ser feitos com intervalo de uma a duas horas
na dependência da dilatação e da progressão do Trabalho de Parto. Quanto menores as dilatações, maior
deverá ser o intervalo dos toques. Esse intervalo deve ser aumentado também quando houver amniorrexe
ou ou amniotomia.
7. 2. A paciente nào deve ser admitida em fase latente do Trabalho de Parto, no entanto, se isso ocorrer, as
anotações das avaliações fetais, maternas e da evolução do Trabalho de Parto deverão ser feitas em folha
separada do partograma, até que o T.P. atinja a fase ativa.
3. A amniotomia deve ser postergada até 7-8 cm de dilatação e quando o polo cefálico já tenha
ultrapassado o plano zero De Lee, a não ser nos casos em que há alterações dos BCF e torna-se necessário
a verificação da presença ou não de mecônio no líquido amniótico.
4. A posição da paciente durante o Trabalho de Parto deve ser a mais confortável possível e aquela que a
paciente preferir (decúbito lateral, deambulando, sentada). Desaconselhável a posição supina.
5. A analgesia traz vantagens e desvantagens. A paciente deve conhecê-la e junto com o obstétra dicidir
se fará uso dela ou não. Dentre as vantagens temos:
a) Eliminação de dor
b) Correção da atividade uterina anormal, principalmente nos partos induzidos e estimulados.
Dentre as desvantagens temos:
a) Maior incidência de extração instrumental
b) Desaceleração dos BCF após a instalação do anestésico, o que leva a ansiedade do obstétra menos
experiente determinando maior incidência de cesareana.
c) Inibição da vontade de fazer força no período expulsivo (puxos)
d) Maior incidência de posições occipito posteriores persistentes devido a não rotação por
relaxamento do assoalho pélvico.
e) Redução do tônus muscular da parede abdominal
f) Hipotensão materna
g) Retardo na fase latente, quando realizada muito precocemente
6. O reconhecimento da desproporção céfalo-pélvica (DCP) no período expulsivo é feito quando está
presente:
a) Aumento da moldagem do polo cefálico
b) Ausência de descida do polo cefálico
c) Presença de sinais de sofrimento fetal
d) Não ocorrência do parto após 45-60’ de período expulsivo
INTERPRETAÇÃO DO PARTOGRAMA
a) A curva de dilatação no Trabalho de Parto Normal deverá permanecer a esquerda da linha de alerta ou
sobre a mesma.
b) Nos casos em que a curva de dilatação ultrapassa em duas horas a linha de alerta e/ou quando a
velocidade de dilatação for inferior a 1 cm/hora, estamos diante de um retardamento da fase ativa do
Trabalho de Parto e está indicado o uso monotorizado da ocitocina em doses fisiológicas : 5 UI em 500 ml
8. de SG 5% e gotejar inicialmente 8 a 10 gotas/min (4 a 5m UI). Aumentar, se necessário, 4 gotas a cada 15
minutos até atingir 3 contrações em 10’ de 40-50” de duração. O máximo de miliunidades/min. permitido
é de 16 mui/m (32 gotas/min). Em gestação de termo, para se ter uma estimulação fisiológica.
c) Se a dilatação atingir a linha de ação, é mandatório uma revisão cuidadosa das condições de
proporcionalidade entre o polo cefálico e a pelve, no sentido de diagnosticar uma DCP uma vez afastada a
DCP, deve-se instalar o gotejamento de ocitocina. Diante de DCP, está indicada a interupção do T.P. por
cesareana. A cesarea também estará indicada toda vez que houver a presença de sinais de sofrimento fetal,
insucesso na dilatação progressiva do colo e aumento da moldagem cefálica sem descida da cabeça.
d) Em todos os casos de indução, ou progresso na dilatação deve ficar superior a 1 cm/hora e deverá
ocorrer descida satisfatória da cabeça fetal, para se definir como uma resposta a estimulação ocitócica.
Isso geralmente acontecerá dentro de duas horas após o início do gotejamento de ocitocina nas pacientes
que evoluirão para parto vaginal.
e) Nos casos em que a curva de dilatação ultrapassar a linha de alerta em menos de 2 horas, não devemos
utilizar ocitócicos e aguardar a evolução espontânea do Trabalho de Parto.
DIAGNÓSTICO DAS DISTÓCIAS
O Trabalho de Parto distócico não é diagnóstico, mas sim sinal de anormalidade cuja causa deve
ser procurada antes de instituir o tratamento adequado. A identificação das distócias é feita pela
observação da curva de dilatação cervical e da descida da apresentação expressas no Partograma. (Figura
4). Essa identificação é simplificada pelo uso de linhas de alerta e ação estabelecendo as 3 zonas de
evolução da cérvico-dilatação : À esquerda da linha de alerta, entre a linha de alerta e de ação e a direita
da linha de ação (Figura 5)
espaço
FIGURA 5
9. PERÍODOS DE PARTO DISTÓCIAS DIAGNOSTICADAS
1°°°°) PREPARATÓRIO_______________________FASE LATENTE PROLONGADA
(Figura 6)
2°°°°) DILATATÓRIO _______________________ FASE ATIVA PROLONGADA
(Figura 7)
PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO
(Figura 8)
PARTO PRECIPITADO
(Figura 9)
3°°°°) PÉLVICO _______________________ PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO
(Figura 10)
PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA
(Figura 11)
QUANDO A CÉRVICO DILATAÇÃO NÃO EVOLUI, impõe-se o reconhecimento da fase do
Trabalho de Parto :
a) Na fase latente : determina-se a duração do trabalho :
Se inferior a 14 horas na multípara ou a 20 horas na nulípara trata-se de fase latente normal. Se
ultrapassar esses valores, o diagnóstico é fase latente prolongada, indicando distócia do período
preparatório do parto (Figura 6)
b) Na fase ativa : Se a cérvico-dilatação não progredir, devemos avaliar a Zona de Phillpott, se
observada na zona 1, há possível parada, aguardando-se mais uma hora de evolução para firmar o
diagnóstico. Se na na dois ou três, indica parada secundária da dilatação ou da descida (Figura 8 e 11)
QUANDO A CÉRVICO-DILATAÇÃO EVOLUI, avaliamos a zona de Phillpott :
-Se na zona 1, trata-se de fase ativa normal. Se a dilatação for muito rápida, o diagnóstico é parto
precipitado ou taquitócico (Figura 9)
10. -Se nas zonas 2 ou 3, a fase ativa ou o período pélvico são prolongados (Figuras 7 e 10)
ESPAÇO
12. Estas explicações são representadas pelo esquema abaixo :
ACOMPANHAMENTO DO TRABALHO DE PARTO
13. Além de identificar a distócia é necessário conhecer sua etiologia para instituir tratamento adequado,
conforme esquema abaixo :
1°°°°)Contração
Fase Prolongada →→→→ Falta Motor →→→→ 2°°°°)Sedação ↓↓↓↓
3°°°°)Anestesia
14. 4°°°°)Desproporção
Parada Secundária →→→→ Bloqueio 1°°°°)Desproporção
Canal →→→→ 2°°°°)Contração
Parto 3°°°°)Sedação ↓↓↓↓
4°°°°)Anestesia
↑↑↑↑ ↑↑↑↑
Sofrimento
Fetal
As causas são semelhantes invertendo-se a ordem de importância das mesmas: Na Fase
Prolongada da Dilatação ou da descida, falta motor, causada por contração uterina deficiente, por sedação,
ou por anes-
tesia excessiva; a desproporção céfalo-pélvica é causa menos relevante.
Na parada secundária da dilatação ou da descida , há bloqueio no canal do parto, causado,
primariamente, por desproporção céfalo pélvica relativa ou absoluta, a deficiência de contração será
secundária. Desproporção céfalo pélvica absoluta, traduz tamanho do polo cefálico maior que a bacia,
entendendo-se por desproporção relativa quando existe apresentação defletida ou variedades de posição
transversa ou posteriores. Lembraríamos que na parada secundária há associação frequente com
sofrimento fetal agravando o prognóstico peri-natal.
Esses aspectos evidenciam a importância do PARTOGRAMA, pois num momento definido
avaliamos a evolução do parto como um todo: A dilatação cervical, a descida da apresentação, a posição
fetal , a variedade de posição, a Zona de Phillpott, a frequência cardiáca fetal, as contrações uterina, a
infusão de líquido e a anastesia.O exame completo de todas essas variáveis permite conhecer a evolução
do parto e dos fatores etiológicos responsáveis pela evolução normal ou anormal do mesmo.
Identificada a distócia e conhecida a etiologia de cada alteração, a orientação terapêutica será
lógica:
- Na Fase Prolongada da dilatação ou da descida há necessidade de melhorar o padrão contrátil uterino.
- Na Parada Secundária da dilatação ou da descida deve-se pesquisar a vitalidade fetal e a relação céfalo
pélvica. Vigente sofrimento fetal , as condições obstétricas do parto orientação para via alta ou baixa. A
ocorrência de desproporção cefalo pélvica absoluta indica via alta. Se for relativa acompanhar a evolução
do parto, recomendando deambulação da parturiente, que facilita a acomodação fetal, a flexão da cabeça e
a rotação do polo cefálico, romper a bolsa ou instalar peridural são outras medidas a serem tomadas, e , se
forem ineficientes, indica-se cesárea.
