Betabloqueadores e anestesia

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Betabloqueadores e anestesia. Esmolol

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  • A importancia dos betabloqueadores em anestesiologia, considerando risco cardiaco no perioperatorio, e quando utiliza-los é o foco de nosso interesse, OU SEJA, do medico que atua no perioperatorio.
    Porque devemos utiliza-los em pacientes com risco cardiovascular em cirurgias nao cardiacas ? A resposta é simples: CARDIOPROTECAO !!!
    E em que situacoes podemo usar em pacientes sem risco cardiovascular ?
  • MODULADO
  • Os betabloquedores sao antagonistas competitivos dos receptores beta adrenergicos
  • Beta-blockers can intervene at many points in the cardiovascular continuum. Adapted with permission from Dzau and Braunwald.1
  • Aqui os betabloqueadores endovenosos sao bastante promissores no cenareo cirurgico.

    No perioperaorio, devido ao stress anestesico cirurgico e IOT, existe aumento dos niveis plasmaticos de catecolaminas com aumento da FC, contratilidade, levando a um desequilibrio da oferta vs demanda que pode levar a IM em pacientes de risco.
  • Antiarritmicos classe II.

    Aumentam o limiar tanto da FA como FV.

    O grau de cadioprotecao normalmente é proporcional a capacidade de reducao da FC alcancada pelo BB
  • Muito dos sinais e sintomas de hipertireoidismo lembram as manifestacoes da atividade simpatica aumentada. Com efeito, o excesso de hormonio tireoidiano aumenta a expressao dos receptores beta em algumas celulas.

    Alem disso, o propranolol inibe a conversao periferica de T4 em T3
  • Doenca vascular periferica
  • Concentrações de infusão de 20 m/ml foram mais associadas com irritação venosa e maior gravidade, incluindo tromboflebite, do que as concentrações de 10 mg/ml. O extravasamento de soluções a 20 mg/ml pode acarretar uma reação local grave e possível necrose de pele. Concentrações superiores a 10 mg/ml ou infusão em veias de pequeno calibre ou através de cateteres do tipo "butterfly" devem ser evitadas.
    Devido ao fato de o metabólito ácido do Brevibloc® ser primariamente excretado inalterado pelo rim, Brevibloc® deve ser administrado com precaução a pacientes com função renal prejudicada. A meia-vida de eliminação do metabólito ácido foi prolongada em 10 vezes e o nível plasmático foi considerado elevado em pacientes com doença renal em estágio final.
    Deve-se tomar cuidado na administração intravenosa do Brevibloc®, uma vez que têm sido relatados necrose e desprendimento da pele em associação com infiltração e extravasamento de infusões intravenosas.
    Brevibloc®deve ser cuidadosamente ajustado em pacientes que estão sendo concomitantemente tratados com digoxina, morfina, succinilcolina ou varfarina.
  • Menor acao beta 2 nos bronquios
    Menor acao beta 2 nos hepatocitos, causando menos inibicao da glicogenolise
    Menor acao beta 2 nos vasos
    Menor acao beta 2 no tecido adiposo
  • Betabloqueadores têm recebido atenção na Anestesiologia por atenuarem os efeitos das catecolaminas circulantes, bloqueando a sua ligação aos receptores.

    Varios dos antagonistas beta adrenergicos, exibem atividade anestesica local ou de estabilizacao de membrana, semelhante a lidocaina, que nao depende do betabloqueio
  • Poise  maior incidenica de AVC
    Decrease  comunidade cientifica internacional desconfiou da veracidade dos resultados de Pondersman
  • Varios estudos vem surgindo na busca de um agente seguro e eficaz na prevencao de eventos adversos cardiacos perioperatorios !!!
  • Tracheal intubation per se increased the incidence of airway obstruction; however, neither esmolol nor landiolol had any effect on the incidence.
  • ??? Retirar ???
  • VAP – Pneumonia associada a VM

    A mortalidade geral para toda a população foi de 16%. Apesar de ser mais velho e mais gravemente ferido, não houve diferença na mortalidade entre os grupos (15% vs. 16%; p 􏰅 0,733) antes de ajustar para potenciais fatores de confusão
  • . Depois de ajustador para a idade, ISS, admissão GCS, e análise de regressão logística variável transfusões multi- mostrou que BB foram fortemente protectora (odds ratio [OR], 0,371; confiança interval [IC],,283-0,485)
  • Na sepse, ha excessiva estimuacao simpatica, liberacao compensatoria de catecolaminas, com down-regulation de receptores beta

    Esses niveis aumentados de catecolaminas induzem uma serie de reacoes: apoptose e fibrose miocardica, hiperglicemia, trombogenese, catabolismo proteico, hiperlactatemia, DHE, imunossupressao e crescimento bacteriano !!!

    Alem disso as catecolaminas alteram a producao de citocinas (&&&) que tem sido demonstrado importante papel na disfuncao miocardica associada a sepse

    É interessante destacar que tanto os niveis aumentados de catecolaminas como a duracao da terapia com vasopressores e taquicardia inapropriada estao independentemente associados a piores desfechos na sepse !!!
  • Volume sistolico  p = 0,03
    Indice cardiaco  nao significativo
  • Representacao grafica da interacao entre os sistema imune e neurologico
    A dor desencadeia um estado elevado de stress e estado inflamatorio com niveis aumentados de corticoides, catecolaminas e citocinas pro-inflamatorias que deprime o sistema imune
    Anestesicos locais, betabloqueadores e alfa-2 agonistas sao possiveis intervencoes para atenuar o feed-back imune durante cirurgia
    A imunossupressao é outro potencial mecanismo para lesao secundaria e morbidade pela descarga de catecolaminas.
    Monocitos e macrofagos apresentam receptores beta que os ligam ao SNS.
    Modulacao do TNFalfa, IL10, IL6 e INFgama sao mecanismos propostos para imunossupressao
  • Betabloqueadores e anestesia

    1. 1. Os Fármacos são Protetores? Fabrício Tavares Mendonça TEA/TSA Supervisor PRM/MEC em Anestesiologia do HBDF Instrutor SBA/CET do HBDF Diretor Científico da SADIF Módulo: Betabloqueadores
    2. 2. Disclosure Speaker, Merck Sharp and Dohme Speaker, Cristália
    3. 3. • Reduzem a frequência sinusal • Diminuem a velocidade de despolarização espontânea de MP ectópicos • Diminuem a velocidade de condução nos átrios e no nodo AV • Aumentam o período refratário
    4. 4. Beta-blockers can intervene at many points in the cardiovascular continuum. Ronnie Willenheimer, and Erland Erdmann Eur Heart J Suppl
    5. 5. FC CaO2 PPCoFC Contratilidade Pós-Carga Pré-Carga
    6. 6. 4. IAM : a. Recuperação micárdica durante evolução do IM β-bloqueadores i. Limita o tamanho do infarto por reduzir o consumo de O2, preveninido re-infarto ii. Previne arritmia, inclusive FV • Contra-indicado: o FC < 60 o PAS < 90 o PR > 240 ms o Falencia VE Esmolol  0,5-1 mg/kg + 50-300 mcg/kg/min Metoprolol  1-5 mg, a cada 5 min, 4-6 h, 3 doses Circulation. 2013 Oct 1;128(14):1495-503
    7. 7. Fármacos β-bloqueadores mais utilizados
    8. 8. O interesse pelos beta-bloqueadores em anestesiologia aumentou muito com a introdução recente de uma molécula de meia-vida plasmática muito curta, o esmolol Rev Bras Anestesiol 2001; 51: 5: 431 - 447
    9. 9. Esmolol • Antagonista b1-seletivo com rápido início de ação, mas duração muito curta • Antiarrítimico classe II • Meia vida de 8 minutos • Volume de distribuicao de 2 L/kg • Rapidamente hidrolizado por esterases nos eritrócitos • Sao observados efeitos hemodinamicos maximos em 6-10 minutos apos a dose de ataque • Ocorre atenuacao significativa do betabloqueio apos 20 min da interrupcao da infusao
    10. 10. Metoprolol • É extensamente metabolizado pelo figado • Meia-vida 3-4 horas, podendo ser 7-8 horas em individuos com metabolismo hepatico deficiente
    11. 11. Vantagens dos β-bloqueadores cardioseletivos sobre os não-seletivos: 1. Mais seguro em pacientes asmáticos 2. Mais seguro em pacientes diabéticos 3. Doença vascular periférica 4. Efeito menos deletério no metabolismo dos lipídios 5. Menor suscetibilidade ao prejuizo da capacidade para exercício Não- Seletivos Seletivos
    12. 12. Anestesia
    13. 13. Uso perioperatório dos β-bloqueadores Uso em anestesia inclui: 1. Estratégia de redução de risco 2. Hipertensão 3. Tratamento de arritmias ventriculares e supraventriculares 4. Isquemia Miocárdica 5. Hipotensão controlada 6. Analgesia ? – ação em canal de sódio ? Toda N. Pharmacol Ther 2003, 100:15
    14. 14. Estrategias de redução de risco • Estratégias farmacológicas • Revascularização miocardica pré-operatória; • Otimização da volemia com terapia alvo-dirigida (GDT); • Dosagens de biomarcadores; • Identificar e tratar: • anemia, infecção, insuficiência respiratória,DHE … • Considerar profilaxia para TVP; • Programar recuperação em UTI. Considerar a necessidade de:
    15. 15. As evidências para os betabloqueadores perioperatórios, mesmo excluindo os estudos DECREASE e POISE, defendem a idéia de que seu uso pode reduzir eventos cardíacos perioperatórios. No entanto, este benefício é compensado por um maior risco de AVC e benefício da mortalidade incerto ou de risco. Deve-se avaliar o risco x beneficio: embora o AVC é uma condição altamente mórbida, ela tende a ser muito menos comum do que MACE.
    16. 16. Classe I - Betabloqueadores devem ser mantidos em pacientes que usam cronicamente. (LOE: B) Class IIa - É razoável no perioperatório guiado por cicunstâncias clínicas. (LOE: B) Class IIb - É razoável em pacientes com risco intermediário ou alto de isquemia miocárdica detectado por testes de isquemia. (LOE: C) - É razoável, em pacientes ≥ 3 RCRI (e.g., DM, IC, DAC, IR, AVC), iniciar no pré-operatório. (LOE: B)
    17. 17. Será que o problema não é na via de administração ?
    18. 18. II Diretriz Brasileira da SBC Grau de recomendação I: Se o paciente está com PA elevada e não há tempo para o controle efetivo da PA, deve-se utilizar betabloqueador de curta duração (esmolol) para evitar a elevação da PA no ato da intubação; nos pacientes que o betabloqueador estiver contraindicado, a clonidina pode ser usada; LOE C; Se houver manifestações clínicas de hipertireoidismo com repercussões no perioperatório, o esmolol pode ser administrado no intraoperatório com dose de ataque de 500 mcg/kg em um minuto e manutenção de 25 a 300 mcg/kg/min. LOE: C Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68
    19. 19. Arq Bras Cardiol 2011; 96(3 supl.1): 1-68
    20. 20. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 24, No 2 (April), 2010: pp 219-229
    21. 21. Conclusão: A utilização do esmolol em cirurgia não cardíaca poderia estar associada com uma redução de isquemia sem efeitos colaterais significativos. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2010;24, (2):219-29
    22. 22. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 23, No 5 (October), 2009: pp 625-632
    23. 23. Pediatric Anesthesia 23 (2013) 217–221
    24. 24. Heart Lung 2009 Jan-Feb;38(1):48-55
    25. 25. In vivo effects of esmolol and landiolol on wheezing in asthmatic patients during induction of anesthesia Selecionados 60 pacientes com fatores de risco para DAC e asma - Controle salina - Esmolol 1 mg/kg + 250 µg/kg/min - Landiolol 125 µg/kg + 40 µg/kg/min Figura 3 – Incidência de broncospasmo Após a IOT
    26. 26. Conclusão:
    27. 27. Síndrome de disfunção autonômica, tempestade autonômica, ou tempestade simpática são todos os termos usados para os elevados níveis de catecolaminas que foram inicialmente descritas na hemorragia subaracnóidea (SAH) e pacientes com AVC, mas também ocorrer em pacientes com TCE. Estes níveis elevados de catecolaminas podem causar manifestações extra- cranianas, incluindo: • arritmias, • edema pulmonar, e • imunossupressão.
    28. 28. Vários autores têm utilizado betabloqueadores (BB) para este propósito em pacientes com TCE e registrou resultados favoráveis. Como evidência existente mostra a promessa para BB em pacientes com TCE, revisamos nossa experiência com BB em franco TCE. Portanto, SURGIU a hipótese de que a supressão do aumento de catecolaminas em vários acidentados vítimas de TCE contuso com bloqueio beta-adrenérgico estaria associada com a diminuição da mortalidade intra-hospitalar J Am Coll Surg. 2008;206:432–438. J Trauma. 2007;62:26–35. J Trauma. 2007;63:503–511. J Trauma. 2007;62:56 – 62.
    29. 29. Estudo retrospectivo, analise de prontuarios, n = 2601 pacientes Havia 506 pacientes (20%) que receberam mais de uma dose de BB (incluindo o atenolol, o carvedilol, esmolol, labetalol, metoprolol, nadolol, propranolol, sotalol)
    30. 30. • Atenolol pode modificar os indicadores de profundidade anestésica em pacientes idosos • Estes autores encontraram menor necessidade de anestésicos no grupo atenolol, sem aumento do BIS ou memória transoperatória • Concluem que o atenolol potencializou o componente hipnótico da anestesia. Zaugg M. Can J Anesth 2003; 50: 638–42
    31. 31. Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal  Sistema Nervoso Autônomo Citocinas Pró-inflamatórias Neuroinflamação: Delirium, disfunção cognitiva Trato Espinotalâmico Cirurgia-lesão nervosa Dor Células imune Anestésios locais Glicocorticóides Catecolaminas Citocinas Pro-inflamatórias The Internet Journal of Anesthesiology. 2012, (30)3 Β-bloqueadores ⍺2-agonistas
    32. 32. Adjuvantes venosos não-opióides Drogas, como anestesicos locais, ⍺2-agonistas e β-bloqueadores conferem proteção imune farmacologica por efetivamente atenuar os sinais noceptivos e resposta neuroendrocrino ao stress cirurgico Anesthesiology Clin N Am 2006; 24: 255-278 Injury, Int. J. Care Injured 2006; 37S: S3-S9 British Journal of Anaesthesia 2000; 85: 109-117 Curr Opin Anaesthesiol 2006; 19: 423-428
    33. 33. • Indução: Lidocaina 40 mg + propofol 2 mg/kg + Atracurio • Manutencao: Sevo 2-3% + Remifentanil • Analgesia pós-operatória: Fentanil SOS • Controle x Esmolol 500 mcg/kg + 30 mcg/kg/min
    34. 34. 2007 Nov;105(5):1255-62
    35. 35. • Desflurano + Remifentanil  Controle ou Esmolol  1 mg/kg + 10 mcg/kg/min • Propofol + Remifentanil  Controle ou Esmolol  1 mg/kg + 10 mcg/kg/min
    36. 36. Betabloqueadores e proteção cardíaca Até o momento, parece razoável … Manter em quem ja faz uso Iniciar betabloqueador nos pacientes de alto risco, para cirurgia de alto risco, principalmente naqueles com razões médicas coexistentes; Podem ser administrados em doses baixas, com titulação progressiva, ate FC ≅ 80 a 60 bpm Arq Bras Cardiol 2013; 101(4 supl. 2): 1-32 Brit J Anest 2014. 112(2):206-10.
    37. 37. Betabloqueadores e anestesia Para levar para casa ... Tratamento de hipertensão, IM Tratamento de taquicardia, arritmia Opção para hipotensão controlada Poupador opióide e anestésicos gerais
    38. 38. fabricio.tavares@me.com

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