Cuidados com a pele da criança

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Cuidados com a pele da criança - Projeto de Intervenção do Internato em Pediatria I - Departamento de Pediatria - Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN / Natal /Brasil

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Cuidados com a pele da criança

  1. 1. Cuidados com a pele da criança Projeto de intervenção apresentado ao Internato em Pediatria I 2013.2.3 da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sob orientação do professor Leonardo Moura Ferreira de Souza Natal, RN. 2013 Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências da Saúde Departamento de Pediatria Internato em Pediatria I Afonso Xavier Gomes Silva Elker Philipe Fernandes de Abreu Hareton Teixeira Vechi Júlia Serafim Fernandes Suyana Meneses Silva
  2. 2. 1 Sumário Abordagem contemporânea dos cuidados com a pele infantil..........................................................................................2 As necessidades da sociedade moderna ..................................................................................................................................2 Como manter íntegra a pele do bebê? .....................................................................................................................................2 Fisiologia da pele infantil........................................................................................................................................................................3 Estrutura funcional da pele na infância .....................................................................................................................................3 Cuidados de higiene com a pele do recém-nascido a termo (0 a 30 dias).....................................................................6 Banho.......................................................................................................................................................................................................6 Coto umbilical .......................................................................................................................................................................................7 Área das fraldas ....................................................................................................................................................................................7 Cuidados de higiene com a pele do recém-nascido prematuro.........................................................................................8 Consequências da imaturidade da barreira.............................................................................................................................8 Proteção da pele: hidratação em recém-nascidos a termo e prematuros.......................................................................9 Hidratação no recém-nascido........................................................................................................................................................9 Hidratação em prematuros.............................................................................................................................................................9 Cuidados com o banho da criança a partir dos 30 dias de vida ......................................................................................10 Cuidados com a área das fraldas a partir dos 30 dias de vida ...........................................................................................12 Cuidados de hidratação da pele da criança a partir dos 30 dias de vida .....................................................................13 Fotoproteção na infância...................................................................................................................................................................13 Fotoprotetores tópicos ...................................................................................................................................................................14 Formulação fotoprotetora ............................................................................................................................................................14 Protetor solar na infância...............................................................................................................................................................15 Outras medidas fotoprotetoras...................................................................................................................................................16 Medidas educativas .........................................................................................................................................................................17 Produtos para manter a pele saudável ........................................................................................................................................18 Produtos para banhos....................................................................................................................................................................18 Loções e cremes hidrantes...........................................................................................................................................................18 Cremes de barreira...........................................................................................................................................................................18 Óleos......................................................................................................................................................................................................19 Lenços umedecidos.........................................................................................................................................................................19 Modificações fisiológicas e patológicas mais comuns da pele na infância...................................................................19 Lesões transitórias da pele do récem-nascido......................................................................................................................19 Doenças infecciosas no recém-nascido com dano à barreira cutânea....................................................................22 Referências................................................................................................................................................................................................25
  3. 3. 2 Abordagem contemporânea dos cuidados com a pele infantil As necessidades da sociedade moderna A pele do bebê é um alvo permanente de preocupações e de cuidados. A pele é um cartão de visitas e um critério pelo qual a mãe será julgada na sua capacidade e no seu interesse nos cuidados da criança. Além disso, a pele não é um simples invólucro do corpo humano, mas um órgão plenamente funcionante. Estima-se que a geração das crianças de hoje vai viver quase 100 anos. É nosso dever, portanto, garantir uma longevidade saudável e isso inclui a pele quando nos referimos à diminuição do câncer de pele e menor chance de envelhecer precocemente. Como manter íntegra a pele do bebê? A pele requer cuidados. A rigor, a estrutura da pele da criança não difere muito da do adulto, mas funcionalmente a diferença é marcante, envolvendo propriedades como permeabilidade, reatividade, transpiração e fotossensibilidade. Enquanto a pele da criança permanece intacta, quase não se nota as potenciais desvantagens. Quando lesada, entretanto, os problemas aparecem com nitidez. Objetiva-se, desse modo, a manutenção da integridade da barreira epidérmica, incluindo: Evitar condições ambientais desfavoráveis:  Contato e absorção de irritantes;  Fricção;  Desidratação;  Alteração da flora bacteriana cutânea;  Queimadura de sol. Limpeza adequada para evitar ação de irritantes tópicos, em particular o contato com urina e sobretudo fezes. Lavar com água e sabão, para eliminar as impurezas que são lipossolúveis. Atenção: O sabão comum é alcalino e impróprio para a pele do bebê, cujo pH é ácido. Cosméticos úteis para adultos podem prejudicar a pele sensível do bebê. A exposição exagerada à luz solar causa envelhecimento da pele e induz ao surgimento de câncer.
  4. 4. 3 Fisiologia da pele infantil A pele corresponde a 13% do peso corporal do recém-nascido (RN). É formada por três camadas: a Epiderme, compreendendo o estrato córneo e as camadas granulosa, espinhal e basal; a Derme, composta de colágeno e elastina, abrigando as terminações nervosas, vasos sanguíneos, linfáticos, glândulas sudoríparas e sebáceas; e a camada Subctânea, cuja composição é de tecido adiposo. A função mais importante da pele é sua ação como barreira entre o meio interno e o ambiente, prevenindo a invasão de micro-organismos de sua superfície, além de proteção quanto a traumas e radiação ultravioleta, termorregulação e sensação tátil. Previne também a desidratação por impedir a perda de água corporal, e promove a absorção de substâncias químicas. Entre o nascimento e a maturidade, a área de superfície da pele aumenta em sete vezes e várias estruturas cutâneas sofrem alterações anatômicas e funcionais em diferentes períodos da vida. A superfície corporal em relação ao peso é cinco vezes maior na criança do que no adulto, o que lhe confere maior permeabilidade a várias substâncias. Há um risco potencial de toxicidade aumentado a agentes aplicados sobre a pele; por isso, os medicamentos não podem ser utilizados na mesma concentração e duração em que são indicados ao adulto. Somente a partir dos 2 ou 3 anos de idade, a pele da criança começa a ter as mesmas características da pele do adulto. Estrutura funcional da pele na infância Características da pele do Recém-nascido É uma pele mais fina e menos corneificada do que a do adulto. Todas as três camadas da pele possuem espessura diminuída. Tais características são mais acentuadas nos RNs pré-termo. 1. Epiderme Fina, imatura e descama com facilidade nas 3 primeiras semanas de vida. As células estão menos coesas entre si e podem desprender-se com maior facilidade. Em RNs pré-termo, a epiderme é ainda mais delgada e frágil, demorando aproximadamente 2 semanas para ter as características da pele do RN a termo. Camada córnea: camada mais superficial da epiderme, responsável pela função de barreira da pele. No RN a termo e no adulto, esta camada possui 10 a 20 camadas. O RN prematuro possui muito menos camadas de células, a depender da idade gestacional. Com menos de 30 semanas de gestação pode haver apenas 2 ou 3 camadas, ao passo
  5. 5. 4 que prematuros com 23-24 semanas podem não ter a função de barreira em função da deficiência do estrato córneo, resultando em grandes perdas por evaporação de fluido e de calor nas primeiras semanas de vida. A pele da criança apresenta maior conteúdo de água do que a pele do adulto, explicando o turgor e textura diferentes. No entanto, este alto grau de hidratação também representa um inconveniente por permitir maior permeabilidade e menor resistência da pele aos agentes externos. 2. Derme A espessura total da derme do RN a termo é 4 vezes menor e não está totalmente desenvolvida em comparação com a derme do adulto. As fibras colágenas e elásticas estão presentes em menor quantidade, são mais finas e imaturas do que no adulto. Os elementos vasculares e neurais também são menos organizados. No RN pré-termo, a deposição de colágeno na derme é ainda menor. Com menos fibras elásticas e menos colágeno, há tendência para edema, com influxo de fluido para a derme. A propriedade visco-elástica da derme, que dá à pele a sua característica resistência à tensão e à pressão, torna-se completamente funcional ao redor dos 2 anos de idade, quando as fibras elásticas atingem o seu completo desenvolvimento. Os vasos sanguíneos da pele estão desorganizados até o 3ª mês de vida, podendo sua imaturidade ocasionar zonas eritematosas ou pálidas (livedo). Tal imaturidade vascular não é patológica e recobra sua normalidade espontaneamente. 3. Coesão entre derme e epiderme A adesão dermo-epidérmica no RN é mais lábil, existindo menor coesão intercelular devido à existência de menos junções intercelulares. Por isso, o RN está mais predisposto a apresentar lesões bolhosas traumáticas. 4. Glândulas sudoríparas Estão anatomicamente normais por volta da 28ª semana de gestação. Por estarem sob o controle do Sistema Nervoso Autônomo, só são funcionantes a partir da 3ª semana de vida. Contudo, seu funcionamento será totalmente adequado quando este sistema estiver perfeitamente maduro.
  6. 6. 5 5. Glândulas sebáceas A secreção dessas glândulas contribuem na formação do vernix caseoso entre o 6º e o 9º mês de gestação. As glândulas sebáceas são grandes no nascimento e a quantidade de gordura da superfície da pele é alta, em torno de 400g/cm2 . 6. Manto hidro-lipídico Película superficial sobre a epiderme formado pela secreção das glândulas sudoríparas e sebáceas que age como uma substância hidratante natural cujas funções são proteger a pele da evaporação excessiva, evitando o ressecamente, manter a lubrificação e proteger contra agentes externos e bactérias. Uma vez que tais glândulas não funcionam plenamente ao nascimento, o manto hidro-lipídico ainda não está presente. 7. pH da pele Ao nascimento, a superfície da pele pode ser neutra ou relativamente alcalina. Torna-se ácido durante a primeira semana de vida, e a estabilização do pH similar ao dos adultos ocorre dentro do primeiro mês de vida, com valores em torno de 5,0. A neutralização do pH da epiderme provoca anormalidades funcionais, incluído permeabilidade aumentada da barreira e diminuição da coesão e integridade do estrato córneo. O manto hidro-lipídico e a acidez cutânea protegem a pele das infecções. Nas dobras cutâneas (região cervical, axilas, regiões inguinais), o pH se mantém alto, fazendo com que estas áreas sejam mais sensíveis a infecções. 8. Pigmentação da pele Nos primeiros anos de vida, a pele é hipopigmentada com menor número de melanócitos e melanogênese diminuída, significando que, em caso de exposição solar forte ou prolongada, as crianças não são capazes de produzir melanina suficiente. O ideal é que não haja exposição solar principalmente nos primeiros 6 meses de vida, mas preferencialmente no primeiro ano de vida. 9. Flora cutânea A pele é estéril ao nascimento, após o qual é iniciada a colonização bacteriana, com bactérias que crescem em um estado de equilíbrio que nos protege frente a outros organismos patogênicos. Ao final da primeira semana de vida, a pele do RN é colonizada
  7. 7. 6 por bactérias não-patogênicas (estafilococos coagulase-negativo, estreptococos e micrococos), cuja presença dessa flora é considerada a melhor defesa do corpo humano contra infecção. 10. Sistema imunológico O sistema imunológico da criança desenvolve-se progressivamente e não está maduro até os 9 anos de idade. Isto significa que a criança é mais sensível a infecções e, levando-se em consideração que a pele é sua primeira linha de defesa, não é capaz de defender-se e eliminar o agente infeccioso. Cuidados de higiene com a pele do recém-nascido a termo (0 a 30 dias) A manutenção da integridade da pele é de fundamental importância para o desenvolvimento da criança, e em especial do recém-nascido, pois desempenha inúmeras e importantes funções, como termorregulação, barreira imunológica, defesa contra toxinas e infecções, manutenção da homeostase hidroeletrolítica, secreção endócrina e sensação tátil. Por ter menos camadas no estrato córneo quando comparada a pele do adulto, a pele do recém-nascido a termo, e mais acentuadamente do prematuro, é muito suscetível a danos com ruptura da barreira protetora e aumento do risco de infecções sistêmicas, irritações, perda de elementos e entrada de toxinas e micro-organismos. O uso de algumas substâncias na pele pode alterar o pH, tornando-a mais alcalina, oque diminui a sua capacidade protetora. Além disso, muitos produtos aplicados na pele de recém- nascidos não foram desenvolvidos para esta faixa etária. Em crianças com predisposição atópica, as variações de pH provocadas pelos produtos e substâncias aplicadas na pele são mais acentuadas e danosas, sendo somente ela capaz de romper a barreira cutânea. Banho O banho do recém-nascido deve ser feito de forma breve, evitando o uso de substâncias que removam a camada lipídica da pele e que alterem substancialmente o pH da superfície cutânea. Desta forma, está contra-indicado o uso de sabonetes alcalinos. Sugere-se também que a temperatura da água seja semelhante à temperatura corpórea para não haver gradiente de temperatura. O banho de banheira é o mais indicado e seguro para bebês.
  8. 8. 7 O primeiro banho do recém-nascido deve ser retardado até ocorrer a estabilização dos sinais vitais. Não há necessidade de banho imediato após o nascimento e o vernix caseoso não deve ser totalmente removido. Geralmente, utiliza-se sabonete líquido no primeiro banho, porém o uso de clorexidina no recém-nascido a termo normal parece reduzir contaminação por Staphylococcus aureus. Durante o primeiro mês de um recém-nascido normal, o banho pode ser apenas com água pura ou com utilização de sabonete líquido adequado. Ao escolher o sabonete, a recomendação é que tenha um pH mais próximo ao da pele e com quantidades mínimas de conservantes. Coto umbilical O coto umbilical é rapidamente colonizável e pode se infectar causando onfalite e/ou sepse. A higiene do coto umbilical é imprescindível na prevenção de infecção, sendo indicado o uso de substâncias bacteriostáticas no coto umbilical. Existem algumas opções de substâncias que pode ser utilizadas com esse propósito, à exemplo de clorexidina, corante triplo (mistura de verde brilhante, violeta de genciana e hemisulfato de proflavina) e Álcool. No nosso meio, a substância mais utilizada é álcool 70%, aplicado no coto umbilical a cada troca de frauda ou de 4 a 6 vezes ao dia. Área das fraldas A dermatite de fraldas é um dos problemas dermatológicos mais comuns no recém- nascido e é influenciado pela umidade da pele, que a torna mais suscetível à lesão e colonização. O pH mais elevado decorrente da presença de fezes e urina ativa as enzimas fecais, proteases e lípases, e também dos ácidos biliares, fazendo a pele tornar-se mais suscetível a desenvolver dermatite das fraldas. A prevenção da dermatite das fraldas faz-se através da manutenção da pele íntegra, do pH cutâneo fisiológico ácido, evitando a umidade excessiva e usando emolientes com ação protetora da barreira. O uso de fraldas superabsorventes e de emolientes à base de petrolato protegem a pele e ajudam a evitar a dermatite das fraldas.
  9. 9. 8 O tratamento consiste no uso de pomadas com óxido de zinco, que é de baixo custo e largamente conhecido da população, e se houver contaminação fúngica, associa-se o uso de antifúngico. Cuidados de higiene com a pele do recém-nascido prematuro Devido à imaturidade das camadas da pele, em especial do estrato córneo, e à necessidade de monitoramento intensivo e cuidados adicionais, a pele dos prematuros é mais vulnerável a infecções e traumas superficiais. Deve-se atentar na escolha dos adesivos apostos à pele, dos regimes de hidratação sistêmica de acordo com as necessidades hidroeletrolíticas, limpeza, banho, manutenção da temperatura adequada, bem como cuidado na manipulação dos cateteres venosos. Nos neonatos extremamente prematuros, com menos de 28 semanas ou peso muito baixo (<1.000g), os banhos devem ser feitos com pano úmido e o mínimo de agressão possível, minimizando ao máximo a manipulação do recém-nascido, além de evitar o uso de qualquer produto na pele, a menos que existam lesões. Naqueles com mais de 28 semanas, o intervalo de banho deve ser determinado de acordo com a condição clínica, sendo permitido o uso de emolientes, por exemplo, como o óleo de girassol. Consequências da imaturidade da barreira A imaturidade da pele do recém-nascido pré-termo leva a consequências, como perda de energia evaporativa e alterações hidroeletrolíticas. Pode ocorrer desidratação hidroeletrolítica e hipernatrêmica. As perdas de água são 10-15 vezes maiores em prematuros menores de 25 semanas de gestação. Se for necessário o uso de incubadora, deve-se atentar para o correto manejo das portas, para aumentar a umidade das incubadoras e protegê-la com plásticos diminuem as perdas por evaporação. Vernix caseoso O vernix caseoso é uma substância branca, caseosa, proteolipídico e lipofílica, sintetizada em parte pelas glândulas sebáceas fetais e ceratinócitos no final da gestação, que recobre a pele ao do bebê ao nascimento. Tem como funções a prevenção da perda de água, regulação da temperatura e manutenção da imunidade inata e da hidratação da pele. Neonatos nascidos com menos de 28 semanas de idade gestacional e com menos de 1.000 g não apresentam esta proteção natural.
  10. 10. 9 Proteção da pele: hidratação em recém-nascidos a termo e prematuros O uso de hidratantes inadequados pode ser danoso em muitas dermatoses, como dermatite atópica ou de contato. O termo hidratante é muitas vezes utilizado de maneira incorreta, sendo confundido com emoliente. O emoliente contêm lipídeos que amaciam a pele, além de torna-la mais suave, além de restaurar a elasticidade, evitando a perda transepidérmica de água. Já o hidratante proporciona adição de água à pele. Os umectantes são incluídos nos hidratantes. Hidratação no recém-nascido A pele do recém-nascido e mesmo do bebê apresenta condições diferentes daquela do adulto, com a barreira cutânea prejudicada e insuficiente para as condições desejadas. A pele do recém-nascido é mais seca que a do adulto, mas torna-se mais hidratada quando as glândulas sudoríparas écrinas amadurecem durante o primeiro ano de vida. A pele ressecada, descamativa e áspera pode ser porta de entrada para micro-organismos. De maneira geral, a aplicação de qualquer produto somente é realizada em casos de sinais clínicos de ressecamento ou outras alterações da pele. O uso de hidratantes adequados pode ser realizado em crianças a termo e prematuros maiores. Hidratação em prematuros De maneira geral, os emolientes podem ser usados seguramente se a pele apresentar sinais evidentes de descamação, fissuras e ressecamento. O uso deve ser criterioso, sem exagero na quantidade do produto. Recomenda-se evitar produtos com perfume, corantes ou preservativos com potencial irritativo. Os tubos devem ser pequenos e individualizados para o uso, evitando assim a contaminação com micro-organismos. Nos recém-nascidos muito prematuros e com muito baixo peso, o uso de emolientes deve ser de acordo com as condições locais. Havendo berços aquecidos e umedecidos de boa qualidade, não há necessidade de uso de qualquer produto, a não ser na evidência de lesões clínicas. Se esta condição não ocorrer, outras medidas podem ser tomadas, como coberturas plásticas e uso de emolientes suaves.
  11. 11. 10 Cuidados com o banho da criança a partir dos 30 dias de vida A cútis se desenvolve ainda no período fetal, alcançando a maturidade por volta da 34ª semana de gestação e completa seu desenvolvimento no primeiro ano de vida pós-natal. O pH normal da pele varia de 4,5 a 6,0. A pele do neonato a termo é 40% a 60% mais fina que a do adulto e sofre modificações ao longo do tempo: substituição do sebo pelo colesterol como película lipídica que recobre a pele e adequação da relação entre a superfície corporal e o peso (maior área de superfície corporal no período neonatal). Dentre as funções do tegumento, destacam-se evitar a perda insensível de água e proteger contra certas doenças, infecciosas ou não. A limpeza adequada da pele consiste, pois, na remoção de pó, óleos, células mortas, suor, resíduos e microorganismos, mantendo sua integridade. O banho da criança tem a função de promover a limpeza da pele, mas também se reveste de aspectos emocionais, uma vez que amplia o vínculo entre a criança e os pais e/ou responsáveis. A frequência do banho varia conforme a cultura. No nosso meio, costumar-se dar banho diário na criança. A duração do banho varia de acordo com o tamanho da criança: em crianças pequenas, a duração ideal é de 05 a 10 minutos; enquanto, em crianças maiores, a duração pode ser maior considerando o caráter relaxante e interativo que o banho proporciona à criança. Em relação ao tipo de banho, estudos mostram que o banho de imersão está mais associado com maior relaxamento e contentamento das crianças, menor perda de calor em comparação com banhos com panos e/ou esponjas, além do que, não houve diferenças quanto à colonização e infecção bacteriana da pele. O momento mais apropriado para dar banho parece ser à tarde, conforme apontam os estudos, especialmente antes de dormir, pois tem um efeito tranquilizador, concilia mais rápido o sono e melhora sua qualidade. Entretanto, há de se salientar que o momento do banho é uma decisão de ordem cultural. O banho deverá ser realizado em ambiente seguro, podendo ser realizado na banheira principal do banheiro da casa ou em banheira plástica, esta última com menor possibilidade de traumas na criança. A fim de evitar contaminação bacteriana e fúngica das banheiras,
  12. 12. 11 brinquedos, panos utilizados no banho, deve-se realizar periodicamente a desinfecção destes materiais. A temperatura adequada da água para banho da criança é aquela próxima à temperatura corporal, 37ºC a 37,5ºC, enquanto a temperatura do ambiente deve estar situada entre 21ºC e 22ºC. A altura da água é estimada como a distância até o quadril da criança na posição sentada (algo equivalente a 5,0 cm). O banho pode ser dado com a criança deitada, mantendo a cabeça e o pescoço fora da água, ou com a criança sentada e, com auxilia de uma esponja, molham-se as demais partes do corpo. Na primeira forma, constatou-se menor perda de calor por evaporação da água e maior controle da temperatura corporal da criança. Devem ser utilizados no banho da criança sabonetes em barra ou líquidos com pH neutro ou próximo ao pH da pele, contendo emolientes e/ou umectantes, para não remover a película de lipídeos da cútis nem alterar seu pH ácido. O sabonete deve ser aplicado diretamente sobre a pele e removido posteriormente com água sem friccionar a pele. Xampu não é recomendado no período neonatal, embora possa ser usado em crianças maiores. Após o banho, a criança deve ser envolta em uma toalha seca e macia e secada através de toques suavas. Não se deve friccionar a pele. Em seguida, a criança deve ser vestida o mais rápido possível, já que algumas crianças apresentam queda importante da temperatura corporal após a saída do banho. Em caso de xerose e/ou descamação cutânea após o banho, recomenda-se o uso de emolientes na pele imediatamente após o banho. Em crianças com dermatite atópica, recomendam-se banhos frequentes em razão da alta frequência de colonização da pele por Staphylococcus aureus, bactéria que funciona como superantígeno agravando a doença e com toxinas que funcionam como antígenos para atopia. Imediatamente após o banho, deve-se aplicar um emoliente sobre a pele. Quando há sinais de infecção bacteriana secundária em crianças com dermatite atópica, pode-se realizar banho antisséptico com as seguintes soluções; permanganato de potássio na concentração de 1:40.000; clorexidine na concentração de 1:5.000 a 5;10.000; e 120 mL hipoclorito de sódio a 06% em uma banheira com água. Em suma, o banho é uma atividade tranquilizadora e interativa para a criança, além da sua função primordial de remoção de resíduos da pele, sem causar lesões. O uso de sabonetes em barra ou líquido com pH neutro ou próximo ao pH da pele associado a emolientes mantém a integridade anatômico-funcional da pele – regulação da água e proteção contra doenças.
  13. 13. 12 Cuidados com a área das fraldas a partir dos 30 dias de vida A pele da área das fraldas é altamente suscetível a diversos fatores que podem quebrar sua integridade, a exemplo de fezes e urina, e é mais vulnerável a certas doenças, como a dermatite atópica e a dermatite de contato. Esta última é a doença mais frequente da região das fraldas no lactente. O desenvolvimento da dermatite das fraldas é multifatorial, dependendo de fatores predisponentes e desencadeantes, conforme mostra a tabela abaixo. Juntas, tais condições provocam uma irritação crônica da pele da região das fraldas, tornando-a mais suscetível a infecções, tendo como agente etiológico mais frequente Candida albicans. Os cuidados com a região das fraldas são fundamentais para prevenção de doenças e envolvem as seguintes medidas: a) Troca frequente das fraldas: tem por função evitar a disseminação de urina e fezes, manter a pele seca e evitar a contaminação microbiana. Nos primeiros meses de vida, a troca das fraldas deve ser efetuada na frequência de 08 – 10 vezes ao dia, reduzindo-a à medida que a criança cresce. b) Limpeza: após micção ou evacuação, deve-se limpar a região das fraldas, existindo diversos produtos de limpeza, como água, lenços umedecidos, sabonetes em barra ou líquidos, etc. De maneira geral, recomenda-se a limpeza apenas com água sem adicionar produtos químicos, uma vez que os lenços umedecidos podem aumentar o risco de desenvolvimento de dermatite atópica ou de contato em crianças predispostas. Além do que, o uso de lenços só estaria indicado na impossibilidade de se dar banho na criança. c) Cremes de barreiras: houve crescimento no uso de cremes que protegem contra irritação e/ou infecções da pele, à base de óxido de zinco, camomila, aloe, dexpanthenol. Só não devem ser utilizados cremes à base de antissépticos.
  14. 14. 13 Devido à alta suscetibilidade da região das fraldas ao desenvolvimento de doenças pelas suas particularidades antômicas, é fundamental o cuidado adequado da pele baseado ,sobretudo, na prevenção, a qual envolve três medidas básicas: troca das fraldas, limpeza e uso de cremes de barreira. Cuidados de hidratação da pele da criança a partir dos 30 dias de vida Culturalmente em nosso meio, as crianças recebem banhos excessivos e quentes, contribuindo para o ressecamento da pele. A hidratação da pele da criança tem o propósito que vai além do seu aspecto estético e/ou coméstico, servindo para manutenção da integridade anatômico-funcional do maior órgão do organismo humano. A escolha de hidratantes e umectantes adequada é fundamental, uma vez que o uso indiscriminado destes produtos pode trazer danos à criança, a saber: maior risco de irritação e sensibilização da pele, causando dermatite atópica e de contato em crianças predispostas; em áreas de clima quente, hidratantes oclusivos podem obstruir os poros das glândulas sudoríparas e levar a um quadro de miliária. Hidratante não é o mesmo que umectante. Hidratante é todo produto que mantenha ou melhore a hidratação da pele. Umectante é um subtipo de hidratante e age adicionando água à epiderme, seja proveniente da derme seja oriunda do meio ambiente (neste caso, a umidade do ar deve ser superior a 65%). O hidratante deve ser aplicado dentro dos primeiros três minutos após o banho, preferencialmente logo após o banho, pois se verificou melhor ação deste produto nesse momento. A escolha do hidratante inclui: aquele produto apropriado para crianças, sem irritantes e suave. Toda criança com evidências de pele ressecada merece uso de hidratante. Lembre-se disto: pele hidratada é pele saudável! Fotoproteção na infância Fotoproteção pode ser definida como um conjunto de medidas destinadas a reduzir ou atenuar a exposição da pele à radiação solar e, desta forma, minimizar seus efeitos danosos. O estrato córneo na infância, particularmente no primeiro ano de vida, se apresenta mais adelgaçado e imaturo, do ponto de vista metabólico especialmente no controle do teor hídrico da epiderme.
  15. 15. 14 A pele do recém-nascido é particularmente vulnerável à radiação UV em decorrência da limitada produção de melanina e da ausência de pigmentação facultativa, sabidamente capaz de produzir um efeito protetor adicional. Com a epiderme mais delgada e com a imaturidade da barreira cutânea, associada à limitada produção de melanina, é de se esperar que a resposta da pele da criança à radiação ultravioleta seja distinta se comparada a dos adultos, com maior propensão ao dano actínico agudo e crônico. É previsto que as crianças ficam expostas ao sol cerca de 2,5 a 3 horas diárias, representando uma dose anual próxima de 3 vezes à dose anual recebida por um adulto. Fotoprotetores tópicos São substâncias para aplicação cutânea em diferentes apresentações que contêm em sua formulação ingredientes capazes de interferir na radiação solar, reduzindo seus efeitos deletérios. No Brasil e no Mercosul, assim como na Comunidade Europeia e no Japão, os protetores solares são classificados como produtos cosméticos e, desta forma, são destinados à venda livre, sem a necessidade de prescrição. Nos Estados Unidos da América, os fotoprotetores são definidos como medicamentos de venda livre. O uso de fotoprotetores de forma adequada previne o desenvolvimento de queratoses actínicas e do carcinoma espinocelular. Com relação ao melanoma, apesar de não haver claras evidências epidemiológicas de que o uso do protetor solar previna seu aparecimento, os artigos mais recentemente publicados recomendam a utilização de forma adequada do filtro solar como elemento importante na prevenção ao seu desenvolvimento. Formulação fotoprotetora Os protetores são apresentados em diferentes forma (emulsão, géis, loções, entre outras) compostas de ingredientes inativos do veículo (emulsionantes, emolientes, conservantes, fragrâncias, estabilizadores), filtros ultravioleta propriamente ditos e, eventualmente, outros ativos associados como agentes antioxidantes.
  16. 16. 15 Os filtros ultravioleta (filtros UV) interagem com a radiação incidente por meio de três mecanismos básicos: reflexão, dispersão absorção. Eles podem ser classificados em inorgânicos e orgânicos. Os filtros inorgânicos (físicos) são partículas de óxidos metálicos capazes de, por mecanismo óptico, refletir ou dispersar a radiação incidente. Seus principais representantes são o óxido de zinco (ZnO) e o dióxido de titânio (TiO2). Os filtros orgânicos são moléculas que interferem na radiação incidente por meio do mecanismo de absorção quando o filtro atua como cromóforo exógeno ao absorver um fóton de energia e evoluir para o estado excitado da molécula. No retorno ao estado estável (não- excitado), ocorre a liberação de energia em um comprimento de onda mais longo, seja na faixa da luz visível (como fluorescência), seja na faixa da radiação infravermelha (como calor). O Fator de Proteção Solar (FPS) avalia a eficácia fotoprotetora dos protetores solares em relação à radiação UVB (responsável por desencadear eritema). A relação entre a quantidade aplicada do fotoprotetor e o valor do FPS é exponencial, ou seja, há significativa redução da eficácia fotoprotetora (FPS) quando o produto é aplicado em quantidades inferiores à recomendada (2mg/cm2 ). Por todos esses fatores, as agências regulatórias internacionais atualmente recomendam o uso de fotoprotetores com, no mínimo, FPS 30. O método PPD avalia a eficácia dos protetores em relação à radiação UVA (responsável pela pigmentação imediata ou persistente). O fator mínimo de proteção UVA adequado é 1/3 do FPS rotulado na embalagem. Protetor solar na infância Elemento considerado chave dentro das estratégias de fotoproteção, deve-se recomendar o uso de protetor solar na infância a todas as faixas etárias acima de seis meses de idade. Dentre as premissas básicas recomendadas para um fotoprotetor infantil, devemos ressaltar seu elevado perfil de segurança, com a preferência por produtos sem fragrâncias ou com fragrâncias suaves não alergênicas, e com a preponderância de filtros inorgânicos (físicos) em sua formulação. “Para oferecer a elevada proteção necessária, os fotoprotetores modernos associam diferentes filtros orgânicos em conjunto com filtros inorgânicos. Dessa maneira, as concentrações individuais necessárias de cada filtro são reduzidas e, por consequência, os eventuais efeitos adversos. Outro benefício da combinação é a ação sinérgica de alguns filtros, potencializando a ação fotoprotetora.”
  17. 17. 16 A prescrição de protetor solar a crianças abaixo de seis meses não é recomendada pelas autoridades sanitárias, pois não há dados toxicológicos suficientes para atestar sua segurança em crianças nessa faixa etária por sua maior superfície corporal e também pela imaturidade de sua barreira cutânea, além do que, segundo as orientações educativas, a exposição ao sol de crianças abaixo de seis meses não deve ser estimulada. Aplicação: Aplicar o protetor solar 15 minutos antes da exposição e 30 minutos antes da imersão em água. • Prefira realizar a primeira aplicação em casa, antes de vestir a roupa. • Procure aplicar com calma e atenção para não esquecer nenhuma área do corpo. Reaplicação: • O protetor solar deve ser reaplicado a cada duas horas ou após longas imersões na água. Outras medidas fotoprotetoras Vestuário Excelente método fotoprotetor contra radiação UVB. Características dos protetores solares nas diferentes faixas etárias
  18. 18. 17 Chapéus Recomenda-se do uso de chapéus com tecidos de trama mais intensa em chapéus com formato circular para cobrir a face e a nuca e com aba de tamanho grande, oferecem proteção mais ampla ao segmento cefálico e à região cervical, particularmente importante em crianças e indivíduos calvos. Óculos O olho infantil apresenta maior transmissão da luz e, por isso, são mais suscetíveis aos efeitos danosos desta radiação. A exposição do olho à radiação solar pode promover alterações patológicas como a fotoceratite e catarata. Recomenda-se o uso de óculos escuros, preferencialmente aqueles que demonstrem capacidade de absorver acima de 99% da radiação ultravioleta. Medidas educativas Horário É importante orientar a não se expor ao sol no período entre 10 e 15 horas, principalmente nos meses de verão. Índice Ultravioleta (IUV) Trata-se de um dado cada vez mais utilizado e divulgado em diferentes meios de comunicação, assim como em totens eletrônicos de rua em algumas cidades. O IUV pode variar de 1 (baixo) a 14 (extremo) e serve como orientação para medidas fotoprotetoras a serem tomadas num dia específico. Características dos tecidos em relação à capacidade de fotoproteção
  19. 19. 18 Produtos para manter a pele saudável A pele da criança é mais permeável e consequentemente mais susceptível a uma maior absorção de compostos químicos. Portanto, produtos para cuidados com a pele dos bebês devem ser criteriosamente escolhidos e utilizados de forma cuidadosa, buscando o bem-estar e a saúde deles. Produtos para banhos Além de serem suaves para a pele não podem ser agressivos para a mucosa ocular pois os bebês mantém os olhos abertos por mais tempo, piscam com uma frequência menor e desenvolvem o mecanismo de defesa de fecharem os olhos mais tardiamente. Deve-se preferir sabonetes líquidos à base de tensoativos sintéticos que alteram menos o pH fisiológico da pele. E dentre os tensoativos, preferir os anfotéricos e não-iônicos por serem menos irritantes. O papel da fragrância nos produtos infantis não é simplesmente torná-los mais atraentes. É também de estimular associações com o contato materno que permanecem na memória, uma vez que memórias desencadeadas pelo olfato são mais facilmente evocadas do que aquelas estimuladas pela visão ou pela audição. Loções e cremes hidrantes A hidratação é recomendada, pois a barreira cutânea só se torna plenamente funcional após o primeiro ano de idade e o hábito diário do banho retira as substâncias que naturalmente são responsáveis pela hidratação. A estrutura da fórmula do produto hidratante é composta por Emolientes (do latim amullir = amolecer, suavizar), umectantes (retém o estrato córneo pela sua capacidade de atrair e se ligar a água), emulsionantes e conservantes (estes para prevenir a contaminação). Os mais adequados são os que possuem pH próximos do fisiológico, ou seja, entre 4,5 e 6,0. Cremes de barreira Visam reduzir o contato da pele do bebê com substâncias irritantes, principalmente fezes e urina. Suas fórmulas são, geralmente, emulsões água em óleo, o que faz com que seu tato seja bastante oleoso. Muitas vezes enriquecidas com óxido de zinco, são bastante eficazes para proteger a pele de irritantes primários.
  20. 20. 19 Óleos Seriam primariamente indicados para diminuir o atrito da pele do bebê com os tecidos e fraldas, minimizando uma fonte de irritação primaria. Todavia, os óleos infantis, por serem hidrocarbonetos podem ser uteis também pelo efeito de barreira que apresentam. Lenços umedecidos Atualmente, com a tecnologia moderna que existe no mercado, os produtos para bebês podem ser utilizados com muita segurança, possibilitando conveniência e benefícios que não são encontrados nas rotinas de higiene de décadas passadas. Modificações fisiológicas e patológicas mais comuns da pele na infância Lesões transitórias da pele do récem-nascido Vérnix caseosa (substituto da barreira cutânea) Substância gordurosa esbranquiçada formada principalmente por células mortas e secreções sebáceas, que lubrifica a pele e facilita a passagem através do canal do parto. É também uma barreira mecânica para a colonização bacteriana. Descamação fisiológica Tem início na primeira semana de vida extrauterina. Em geral, as escamas são finas e discretas de 5-7 mm, mas em certas ocasiões podem ser grandes e laminares, semelhantes à ictiose. A descamação se completa na terceira semana de vida. Quando a descamação está presente desde o nascimento deve ser considerada anormal podendo indicar pós-maturidade, anóxia intrauterina e ictiose. Lanugo Pelo fino, sem medula e abundante, que recobre a pele do recém-nascido, principalmente nas costas, ombros e face. Desaparece nas primeiras semanas de vida, com substituição por pelo corporal definitivo.
  21. 21. 20 Bolhas por sucção Ocorre em menos de 1% dos récem-nascidos saudáveis, acometendo dorso das mãos, pulsos, polegares, lábios ou zona radial de antebraços. Provavelmente originadas por sucção oral intrauterina. São lesões bolhosas ou erosivas de conteúdo seroso, que medem 5-20 mm, presentes desde o nascimento. Resolvem-se espontaneamente em poucos dias sem deixar sequelas. Como existe perda da solução de continuidade há uma maior susceptibilidade a infecção bacteriana secundária. Hiperplasia sebácea Caracteriza-se por pápulas pequenas e numerosas com cerca de 1 mm, amareladas, localizadas no dorso nasal, bochechas e/ou lábio superior decorrentes da dilatação do infundíbulo folicular, com posterior tamponamento por queratina e se desenvolvem em resposta a estímulo hormonal materno. Diagnóstico diferencial com milia e acne neonatal. Resolução espontânea em poucas semanas. Quistos de milia Pápulas de cor amarelada ou branca aperolada que medem entre 1 e 2 mm de diâmetro, geralmente múltiplas e agrupadas. Não requerem tratamento e desaparecem espontaneamente. Eritema tóxico neonatal Dermatose de etiologia desconhecida e de diagnóstico clínico, mais frequente no recém- nascido a termo (50%), ocorrendo a partir do 1º ao 4º dia de vida, caracterizada por máculas eritematosas assintomáticas, com ou sem pequenas pápulas cor-de-rosa pálido ou amareladas (70% dos casos), e/ou vésico-pústulas de 1-2 mm rodeadas por halo eritematoso (30%), acometendo, sobretudo tronco superior com duração de 2-3 dias e de resolução espontânea.
  22. 22. 21 Melanose pustulosa neonatal transitória Caracteriza-se por pústulas pequenas, flácidas e superficiais, que se rompem facilmente e formam crosta e colarete de escamas, deixando máculas hiperpigmentadas acastanhadas residuais. Sem etiologia definida, apresenta-se desde o nascimento, na face e tronco e faz diagnóstico diferencial com Eritema Tóxico Neonatal, Escabiose, Herpes e Candidíase. Geralmente persiste durante meses e não existe tratamento. Miliária Dermatose ocasionada por obstrução dos condutos das glândulas sudoríparas do neonato, observada a partir da segunda semana de vida sendo mais comum em épocas quentes ou após fototerapia. Após sua resolução deixam descamação residual. Existem 3 tipos: • Cristalina ou sudâmina: inicia-se entre o sexto dia de vida e ocorre em nível intracórneo ou subcórneo, com vesículas pequenas, transparentes, superficiais, sem halo inflamatório na frente e pele recoberta por pelos finos; • Rubra: decorrente da ruptura intraepidérmica do conduto, manifestando-se como pequenas pápulas eritematosas ou pápulo-vesículas; • Profunda ou pustulosa: decorrente de obstrução do conduto sudoríparo mais profundo (subdermo-epidérmico) sendo muito rara no neonato. As lesões localizam-se preferencialmente em áreas intertriginosas, mas também são observadas na face, couro cabeludo e ombros. O tratamento consiste em evitar o calor, no uso de roupas leves,banhos refrescantes e compressas de camomila. Apresenta diagnóstico diferencial com eritema tóxico neonatal e herpes neonatal.
  23. 23. 22 Doenças infecciosas no recém-nascido com dano à barreira cutânea Impetigo Piodermite superficial da pele, benigna e contagiosa, mais frequente em crianças. Possui como agentes etiológicos o Staphylococcus aureus ou S. pyogenes. Existem 2 tipos: a) Impetigo crostoso: mais encontrado em escolares, muito contagioso, peri-orificial, principalmente no nariz e boca, com vesículas que se rompem facilmente e deixam crostas melicéricas (característico do impetigo estreptocócico). b) Impetigo bolhoso: mais comum em lactentes, com bolhas flácidas e superficiais, que se rompem facilmente, deixando áreas desnudas e colarete escamoso. Impetigo Neonatal São lesões indolores em forma de pústulas e bolhas flácidas que aparecem nas primeiras duas semanas de vida principalmente ao redor do umbigo, área da fralda e dobras do pescoço e axila. Os estafilococos do grupo fagos II 3a, 3b, 55 e 71 são os mais associados a este quadro com o foco de infecção de localização distante (conjuntivite, onfalite) de onde se libera a exotoxina, que atua à distância produzindo descolamento da capa granulosa da epiderme por efeito direto sobre os desmossomas (toxina esfoliativa). O tratamento é baseado em medidas gerais, como limpeza diária com água e sabão, antibióticos tópicos e em formas extensas, recomenda-se tratamento sistêmico. Síndrome de Ritter ou Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica Doença de etiologia estafilocócica, mais extensa que o impetigo bolhoso, que compromete grande superfície da pele. É causada pelas toxinas epidermolíticas A e B produzidas pelo Staphylococcus aureus, geralmente do fago tipo II, tipos 71, 55, 3a, 3b e 3c, e às vezes os grupos I e III. Possui foco de infecção a distância (conjuntivite, onfalite e outros), de onde se libera a exotoxina, que atuando a distância promove o
  24. 24. 23 desprendimento da capa granulosa da epiderme, por efeito direto sobre os desmossomas (toxina esfoliativa). Usualmente, afeta as crianças menores de 5 anos. Iniciando-se com exantema escarlatiniforme difuso, descamação de grandes áreas da pele (sinal de Nikolski positivo), deixando superfícies avermelhadas, úmidas e dolorosas. O acometimento peribucal é frequente. Os neonatos afetados apresentam dificuldades no balanço hidroeletrolítico e termorregulação, comportando-se como queimados. O diagnóstico diferencial mais importante é com a necrólise epidérmica tóxica, esta causada por reação de hipersensibilidade a drogas, mas extremamente rara em recém-nascidos. O tratamento deve ser em unidade de terapia intensiva, com reposição das perdas hídricas e eletrolíticas, associada à antibioticoterapia. Onfalite neonatal Infecção do coto umbilical com apresentação do segundo ao terceiro dia de vida, caracterizada por eritema com drenagem serosa ou purulenta. O coto umbilical por ser um tecido desvitalizado propicia crescimento bacteriano e pode se comportar como porta de entrada para infecções sistêmicas, pois sua base adquire flora muito rica no momento do nascimento, inicialmente com cocos Gram positivos e depois bacilos Gram negativos entéricos (K. pneumoniae), os quais, diante de uma higiene inadequada, invadem o tecido subjacente, podendo passar à circulação sistêmica e/ou aos planos profundos (celulite e fasciíte). É mais frequente em recém-nascidos com baixo peso ao nascer e com complicações durante o parto. Deve-se descartar imunodeficiência caso o coto umbilical persista pormais de 4 semanas. Os agentes mais comuns encontrados em cultura da secreção umbilical e hemoculturas são: S. aureus, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, S. pyogenes. Rubéola congênita Doença de etiologia viral (RNA, família Togaviridae) com transmissão vertical que leva a um quadro clínico conhecido como Síndrome da Rubéola Congênita. Esta síndrome pode ser vista em até 85% dos neonatos cujas mães desenvolveram a infecção nas primeiras 4 semanas de gestação, caracterizando-se por retardo no crescimento intrauterino (43%), anormalidades viscerais (50-75%), microcefalia (39%), manifestações cutâneas (20-50%) e microftalmia (20%).
  25. 25. 24 As lesões dermatológicas são púrpuras, decorrentes de eritropoiese extramedular, disseminadas no rosto, tronco e extremidades. O diagnóstico pode ser realizado através da detecção de IgM específica (maior de 20 mg/dl) no neonato, com diagnóstico presuntivo ou pela presença de título estável ou ascendente de IgG contra o vírus da rubéola. O isolamento viral por meio de cultura de secreções nasais, urina, sangue e/ou líquido cefalorraquidiano confirma o diagnóstico. O tratamento é apenas sintomático.
  26. 26. 25 Referências 1. Abad ME, Larralde M, Halpert E, Pires MC. I Painel Latino-americano Cuidados com a Pele Infantil. Fascículo 03 [online]. Disponível em: http://www.sbp.com.br/pdfs/painel-JJ- Fasciculo-3.pdf. 2. AZULAY, Rubem David; AZULAY, David Rubem; AZULAY-ABULAFIA, Luna. Dermatologia. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. xxxiv, 1014 p. ISBN: 978852771433. 3. Cobeiros N, Pires MC, Murahovschi J, Carvalho D. I Painel Latino-americano Cuidados com a Pele Infantil. Fascículo 05 [online]. Disponível em: http://www.sbp.com.br/pdfs/painel-JJ- Fasciculo-5.pdf. 4. GILIO, Alfredo Elias; ESCOBAR, Ana Maria de Ulhoa; GRISI, Sandra (Ed). Pediatria geral: neonatologia, pediatria clínica, terapia intensiva. São Paulo: Atheneu, 2011. xxvi, 742p. ISBN: 9788538802358. 4. 5. López CGP. I Painel Latino-americano Cuidados com a Pele Infantil. Fascílulo 06 [online]. Disponível em: http://www.sbp.com.br/pdfs/painel-JJ-Fasciculo-6.pdf. 6. Murahovschi J, Cestari S. I Painel Latino-americano Cuidados com a Pele Infantil. Fascículo 01 [online]. Disponível em: http://www.sbp.com.br/pdfs/painel-JJ-Fasciculo-1.pdf. 7. Procianoy RS, Muñoz JT, Pires MC. I Painel Latino-americano Cuidados com a Pele Infantil. Fascículo 02 [online]. Disponível em: http://www.sbp.com.br/pdfs/painel-JJ-Fasciculo- 2.pdf. 8. Schalka S. I Painel Latino-americano Cuidados com a Pele Infantil. Fascículo 04 [online]. Disponível em: http://www.sbp.com.br/pdfs/painel-JJ-Fasciculo-4.pdf.

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