1. RELATO DE CASO: REALIZAÇÃO DA POSIÇÃO PRONA EM PACIENTE ONCOLÓGICO DA FUNDAÇÃO CECON-AM.
XAVIER1,D.S.; BAHIA, B.L .2; ROCHA, P.M.N.2; BARBOSA, H.N.2; GLÓRIA, D.S.2; MENDONÇA, D.2
Introdução:
A Ventilação na posição PRONA foi descrita pela primeira vez em
1974 por Bryan, sugeriu que pacientes anestesiados e
paralisados, posicionados em PRONA, poderiam exibir melhor
expansão das regiões dorsais do pulmão com conseqüente
melhora da oxigenação. Xavier (2010) relata que o
posicionamento em PRONA, melhora a relação V/Q, por aumentar
a capacidade residual funcional através do recrutamento dos
alvéolos anteriormente colapsados em supino. Além disso, o apoio
abdominal em ventral, por certo período, aumenta a pressão intra-
abdominal e a função diafragmática torna-se otimizada.
Justificativa: Estudos recentes demonstram a importância da
aplicação da técnica, pois as consolidações pulmonares na SARA
restringem-se as áreas dependentes dos pulmões, principalmente
nas lesões heterogêneas. Desta forma ao mudar o paciente para a
posição PRONA observa-se uma redistribuição das áreas
consolidadas e melhora da ventilação na face posterior pulmonar
favorecendo as trocas gasosas e eliminações de secreções
brônquicas. Objetivos: Manobra utilizada para combater a
Hipoxemia nos pacientes com síndrome do desconforto
respiratório agudo, favorecendo as trocas gasosas quando o
paciente encontra-se com FiO2 elevada > 60% e /ou Pressão de
Platô > 30cmH2O e relação PaO2/FiO2 < 88.
Materiais e Métodos:
O estudo baseou-se na busca de artigos científicos utilizando as
bases de dados SCIELO, LILACS e MEDLINE. Para procura,
foram utilizados descritores como: Decúbito Ventral; Troca Gasosa
Pulmonar; Processos Hemodinâmicos; Lesões. Onde após a
análise da literatura foi realizado o estudo de caso, no qual, para a
execução da técnica foi necessário a disposição de uma equipe
interdisciplinar apta ao desempenho da mesma, como também de
um leito macio, o paciente foi sedado antes do procedimento,
promovemos uma oxigenação com FiO2 à 100%, verificamos a
fixação do TQT e dos acessos venosos, monitorizamos o paciente
com extrema cautela antes, durante e após o procedimento,
haviam profissionais posicionados em ambos os lados do leito,
realizamos proteção dos olhos e da face do paciente. Com tempo
de permanência de12 horas.
Blanch (1997) relata a inexistência de um consenso a respeito do
tempo ideal para manter o paciente em posição PRONA. O que a
maioria dos trabalhos tem em comum é uma resposta mais
significativa na oxigenação nas duas primeiras horas com alguns
pequenos acréscimos nas quatro horas seguintes. Há grupos que
a aplicam por quatro, seis e dez horas, e recentemente tem sido
empregada continuamente.
Discussão:
Paiva (2005) relata que apesar dos efeitos benéficos da posição
PRONA terem sido mostrados em várias patologias pulmonares, a
mais estudada e a principal indicação é a SDRA. A utilização da
posição PRONA pode ter diferentes objetivos. Caso o efeito
desejado seja a melhora da oxigenação arterial, ela deve ser
utilizada somente nas situações de necessidade de altas frações
inspiradas de oxigênio, para conseguir a oxigenação adequada.
Messerole (2002) relata que a técnica é contra-indicada em
casos de queimadura ou ferimentos na face ou região ventral
do corpo, instabilidade da coluna vertebral, hipertensão
intracraniana, arritmias graves ou hipotensão severa e, apesar
da não contra-indicação, deve-se avaliar quanto à presença de
cateteres de diálise e drenos torácicos.
Contudo, no dia 14 de Junho de 2011 o paciente E.O.S.,
internado na Unidade de Terapia Intensiva da Fundação
Cecon com diagnóstico de P.O. imediato de biopsia a céu
aberto de massa mediastinal anterior + Síndrome da Veia
Cava Superior + Insuficiência Respiratória Aguda pós
extubação. Evoluindo com SDRA, apresentando hipoxemia
grave e refrataria a oxigenoterapia, foi submetido ao processo
de PRONACAO no dia 15 de Junho de 2011, onde na
gasometria e nos dados ventilatórios evoluiram
satisfatoriamente, permitindo o retorno à posição de supino do
dia 16 de Junho de 2011.
TABELA1: Gasometrias, dados ventilatórios, sinais vitais e medicações antes,
durante e após pronação.
FONTE: Arquivo Pessoal.
A oxigenação pode cair durante o procedimento de virar da
posição PRONA para a supina. Este dado não deve ser visto
como falha, pois rapidamente ela deverá melhorar. Somente
após 30 minutos sem melhora na oxigenação podemos
considerar como potencial falha do processo e ficar atentos,
aguardando uma possível resposta, por até duas horas. É
importante salientar que pacientes que tiveram falha prévia
podem responder em uma segunda tentativa (CHATTE et al,
1997).
Conclusão:
Se considerarmos a utilização da posição PRONA em termos
de diminuição de mortalidade os resultados dos trabalhos
publicados não recomendam a sua utilização em todos os
pacientes com SDRA, mas talvez em pacientes mais
hipoxêmicos a sua aplicação possa ser benéfica. Como os
efeitos secundários são mínimos, mesmo com esta dúvida nós
preconizamos que ela deve ser utilizada principalmente
quando necessitamos de altas frações inspiradas de oxigênio.
Referencias:
BLANCH, L; MANCEBO, J; PEREZ, M; MARTINEZ, M. Betbese AJ, et al. Short-
term effects of prone position in criticallyill patients with a cute respiratory
distress syndrome .Intensive Care Med. 1997;23(10):1033-9.
BRYAN, AC. Conference on the scientific basis of respiratory therapy. Pulmonary
physiotherapy in the pediatric age group. Comments of a devil's advocate. Am Rev
Respir Dis.1974;110(6 Pt 2):143-4.
CHATTE, G.; SAB, JM; DUBOIS, JM; SIRODOT, M; GAUSSORGUES, P; ROBERT,
D. Prone position in mechanically ventilated patients with sever acute respiratory
failure. Am J Respir Crit Care Med. 1997;155(2):473-8.
GATTINONI, L.; PELOSI, P.; CROTTI, S.; VALENZA, F. Effects of positive end-
expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in
adult respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care. Med
.1995;151(6):1807- 14.
MESSEROLE, E; PEINE, P; WITTKOPP, S; MARINI, J.J;ALBERT R.K. The
pragmatics of prone position. AmJ Respir Crit Care Med. 2002;165(10) :1359-63.
PAIVA, K.C.A.; BEPPU, O.S. Posição Prona. Trabalho realizado na Disciplina de
Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP)
Brasil. J Bras Pneumol. 2005; 31(4):332-40.
PRESTO, Bruno; DAMÁZIO, Luciana. Fisioterapia na UTI. 2 ed. Elsevier. Rio de
Janeiro. 2009.
SCHETTINO, G.P.P. ET AL. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
XAVIER, D. S. Fisioterapia Onco-Funcional para a graduação. 1 Ed. São Paulo:
Clube dos Autores, 2011.
Dia: 14/06/2011
Hora: 08hr:24min
Dia: 15/06/2011.
Hora: 11hr:18min
Dia: 15/06/2011
Hora: 21hr:15min
Dia: 16/06/2011
Hora: 08hr:31min
Dia: 16/06/2011
Hora: 17hr:40min
Gasometria:
pH: 7,23
PCO2:67,8 mmHg
PO2: 54,5 mmHg
SpO2: 69.9%
BE: 0,5 mmol/L
HCO3:28,7mmol/L
Gasometria:
pH: 7,43
PCO2: 55,8mmHg
PO2:95,9 mmHg
SpO2: 96,7%
BE: 12,8mmol/L
HCO3: 38mmol/L
Gasometria:
pH: 7,49
PCO2:53,9 mmHg
PO2:81,1 mmHg
SpO2: 96,2%
BE: 17,6mmol/L
HCO3:
42,3mmol/L
Gasometria:
pH: 7,49
PCO2:53,9 mmHg
PO2:69,1 mmHg
SpO2: 94,1%
BE: 17,5mmol/L
HCO3:42,2mmol/L
Gasometria:
pH: 7,43
PCO2: 59 mmHg
PO2:108,7 mmHg
SpO2: 97,7%
BE: 14,3mmol/L
HCO3:39,8mmol/L
VMI: MODO:
PCV/FiO2:
100%/PEEP:14/PS
: 34/ SpO2: 87%.
VMI: MODO:
PCV/FiO2:
70%/PEEP:12/PS:
20/ SpO2: 98%.
VMI: MODO:
PCV/FiO2:
70%/PEEP:14/PS:
28/ SpO2: 93%.
SSVV: PA:
144x64mmHg/T:
37 C/FR: 20irpm
SSVV: PA:
130x91mmHg/T:
36 C/FR: 20irpm
SSVV: PA:
101x36mmHg/T:
37 C/FR: 20irpm
Medicação:
Aminofilina;
Dormonid;
Hidratação.
Medicação:
Dormonid;
Fentanil;
Hidratação
Medicação:
Dormonid;
Fentanil;
Hidratação
FISIOTERAPEUTA, Mestre em Terapia Intensiva1;
FISIOTERAPEUTA, Especializando(a) em Fisioterapia Intensiva2
FIGURA1: Equipe Interdisciplinar
FONTE: Arquivo Pessoal
FIGURA2: Posição PRONA.
FONTE: Arquivo Pessoal.