Risco Baixo de Lesões Cerebrais em Crianças após TCE
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1) O estudo avaliou crianças com traumatismo cranioencefálico leve para identificar preditores de risco muito baixo de lesões cerebrais clinicamente importantes e assim evitar tomografias desnecessárias. 2) As regras preditivas identificaram que 53,3% das crianças menores de 2 anos e 58% das maiores de 2 anos apresentavam risco muito baixo e não necessitavam de tomografia. 3) As regras apresentaram alta sensibilidade e valor preditivo negativo para identificar crianças de baixíss
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- 1. Hospital Cristo Redentor Serviço de Neurocirurgia Identificação de Crianças com Risco Muito Baixo de Lesões Cerebrais Clinicamente Importantes Após Traumatismo Cranioencefálico: Um Estudo de Coorte Prospectivo R Willian Pegoraro Kus Abril/21
- 3. Introdução • TCE • Causa de morte e deficiência em crianças • Nos EUA • 600.000 atendimentos em emergência/ano • Maior parte ECG 14-15 • 60.000 internações/ano • 7.400 mortes/ano • TC • Referência para diagnóstico • Dobrou entre 1995 e 2005 • 50% dos pacientes a realizam
- 4. Introdução • TC • Resultados falso-positivos • Achados não traumáticos • Lesão em < 10% dos TCE leve • Sem indicação de cirurgia de urgência • Radiação ionizante • Causa doença maligna entre 1 em 1.000 e 1 em 5.000 crianças • Risco maior quanto mais jovem
- 5. • Estudos preditivos com n pequeno, sem validação, sem avaliação independente < 2 a • Maguire et al. Uma criança com trauma craniano deve realizar TC de crânio? Uma revisão sistemática das regras de predição clínica. Pediatrics 2009; 124: e145–54. • Necessidade de estudo prospectivo maior e com foco em crianças menores • Objetivo • Identificar crianças com baixo risco de lesão cerebral • Obter e validar regras de predição Introdução
- 6. Método • Pacientes e ambiente • Coorte prospectivo • Paciente < 18 anos com TCE • 25 emergências pediátricas • Tempo • Jun/2004 a Mar/2006 • Inclusão • TCE há 24h • Exclusão • Lesões triviais • Queda da própria altura • Caminhada com colisão contra objeto fixo • Ausência de sinais de traumatismo craniano • Trauma penetrante • Tumores conhecidos • Distúrbio neurológico pré-existente • DVP, hemorragias e ECG < 14 analisados separadamente
- 7. Avaliação de qualidade • Avaliação de viés de seleção • Comparação inscritos X perdas • Revisão de prontuário identificou casos elegíveis não inscritos • História coletada por médicos treinados em emergência • Padronização do formulário de relato de caso • Preenchimento antes de visualizar TC • Confiabilidade dos avaliadores • 4% dos casos reavaliado em 60 minutos por outro departamento • Inserção de dados dupla ou tripla (check) • Visitas anuais às emergências
- 8. Formulário de relato de caso - Painel 1 • Mecanismo de lesão • Queda em pé, andando, correndo, anteparo • Queda de altura, escadaria • Estimada a altura • Ocupante de veículo motorizado • Uso de cinto, ejeção, capotamento, morte de outro ocupante, velocidade • Atropelamento • Pedestre ou ciclista • Ciclista ou outro transporte com rodas • Colisão ou queda • Capacete • Esporte • Tipo de, uso de capacete • Assalto • Cabeça atingida por objeto
- 9. • Variáveis clínicas: história e sintomas • Amnésia pós-traumática • Perda de consciência • Duração < 5 seg, 5-60 seg, 1-5 min ou > 5 min • Convulsão pós-traumática • Tônico e/ou clônica, dentro de 30 min pós-trauma, duração categorizada • Cefaleia • Início • Gravidade • Leve, moderada ou grave • Localização • Atualmente presente • Vômito • Início • Número de episódios • Um, dois ou mais de dois • Tontura • Relato dos pais se agindo normalmente Formulário de relato de caso - Painel 1
- 10. • Exame físico • ECG, se > 2 a • ECG pediátrica, se ≤ 2 a • Estado mental • Agitação, sonolência, lentificação, questionamento repetitivo • Fontanela bregmática • Sinais de fratura • Battle, guaxinim, rinoliquorreia, otoliquorreia, hemotímpano • Fratura craniana palpável • Inspeção, dúvida em região de edema, deformidade de couro cabeludo • Hematoma subgaleal • Tamanho • Pequeno (< 1 cm), médio (1-3 cm), grande (> 3 cm) • Localização • Aspecto • Endurecido / amolecido • Déficit neurológico • NC, motor, sensitivo, reflexos • Intoxicação Formulário de relato de caso - Painel 1
- 11. • Outras informações • Sinal de trauma supraclavicular • Outras fraturas, lesão abdominal ou torácica, lesão com necessidade cirúrgica • Observação após primeiro atendimento para decidir indicação de TC • Critério de indicação de TC • Destino • Alta, enfermaria, UTI, BC, óbito Formulário de relato de caso - Painel 1
- 12. • Medidas de resultado – Painel 2 • ciTBI - Lesão cerebral traumática clinicamente importante • Morte por lesão cerebral traumática • Intubação por lesão cerebral traumática por mais de 24h • Internação hospitalar por 2 ou mais dias por TCE • Sintomas neurológicos persistentes • Alteração de estado mental persistente • ECG14, agitação, sonolência, resposta lentificada, perguntas repetitivas • Vômito recorrente • Cefaleia intensa persistente • Crise convulsiva Método • Neurocirurgia • Lesão cerebral • Afundamento ósseo • Drenagem de hematoma • Lobectomia • Debridamento de tecido • Correção dural • Monitoramento de PIC • Ventriculostomia
- 13. • Lesão cerebral traumática em TC • Hemorragia ou contusão • Edema cerebral • Infarto traumático • LAD • Lesão por cisalhamento • Trombose de seio sigmoide • Desvio de LM • Sinal de herniação • Diástase de sutura • Pneumoencéfalo • Fratura em afundamento • Fraturas lineares não precisam internação ou terapia específica Método
- 14. Método • TC • Cortes de 10 mm ou menos • Radiologistas locais • Sem conhecimento dos dados clínicos • Se inconclusivas, radiologista pediátrico
- 15. Método • Procedimentos de acompanhamento • Avaliados pelos coordenadores da pesquisa • Internação a critério médico local • Resultados da TC e a presença de ciTBIs • Pós-alta • Pesquisas por telefone entre 7 e 90 dias • Caso sem contato • Revisão de prontuário médico • Registros do necrotério
- 16. • Seleção de preditores • Regra de predição estabelecidos • Laupacis et al. Regras de previsão clínica: uma revisão e sugestões de modificações de padrões metodológicos. JAMA 1997; 277: 488–94. • STARD • Diretrizes de relatório de precisão diagnóstica para estudos • Avalia-se • Mecanismo de lesão • Variáveis clínicas Método
- 17. • Análise com coeficiente de concordância de Kappa • Sugerido por Cohen em 1960 • Podemos afirmar que os dois médicos são concordantes na avaliação dos resultados dos exames de diagnóstico por imagem? Método
- 18. • r representa as categorias de avaliação • nij representa a quantidade de elementos amostrais avaliados pelo juiz X na categoria i e pelo juiz Y na categoria j • n.i representa a quantidade de elementos amostrais avaliados pelo juiz Y na categoria i • ni. representa a quantidade de elementos amostrais avaliados pelo juiz X na categoria i • n representa o total de elementos amostrais avaliados
- 19. Kappa • O coeficiente de concordância de Kappa é dado pela fórmula Onde: • Sendo assim, em nosso exemplo…
- 20. Kappa
- 21. Kappa
- 22. Kappa • Quanto mais próximo de 1 • maior é o indicativo de concordância • Quanto mais próximo de zero • concordância aleatória
- 23. • Seleção de preditores • STARD • STAndards for the Reporting of Diagnostic accuracy studies • Diretrizes para relatórios de estudos de precisão diagnóstica • Mecanismo de lesão • Variáveis clínicas • Considerado coeficiente Kappa com concordância no mínimo moderada • > 0,5 • > 0,4 com IC de 95% • Kappa insuficiente • Tontura • Hematoma couro cabeludo Método
- 24. • Classificados os mecanismo de lesão • Leve • Queda da própria altura • Colisão com objeto fixo • Grave • Acidente de veículo motorizado com ejeção, capotamento, morte de outro passageiro • Pedestre ou ciclista sem capacete atingido por veículo motorizado • Queda > 0,9 m para crianças com < 2a e > 1,5 m para crianças >= 2a • Cabeça atingido por objeto de alto impacto • Moderado • Outro mecanismo Método
- 25. • Análise estatística • Objetivo: identificar crianças com baixo risco de ciTBI • 2 grupos, divididos em 2 anos • Aumentar sensibilidade das regras de previsão • Maximizar o valor preditivo negativo • < 2 anos • Maior sensibilidade à radiação • Sem capacidade de comunicação • Diferentes mecanismos de lesão Método
- 26. • Regras com particionamento recursivo binário • CART = Árvore de classificação e regressão • Validação cruzada para criar árvores de previsão estáveis Método
- 27. • Regras de divisão Gini padrão, calculado com a Fórmula de Brown: , onde: • G = coeficiente de Gini • X = proporção acumulada da variável preditor • Y = proporção acumulada da variável ciTBI • O coeficiente de Gini se calcula como uma razão das áreas no diagrama da curva de Lorenz • Custo relativo de 500 para 1 Falha em identificar paciente COM ciTBI X Classificação incorreta de paciente SEM ciTBI Método
- 28. • Papel da fonte de financiamento • Sem efeito • Desenho do estudo, interpretação ou conclusão • Autor • Acesso total aos dados • Decisão sobre publicação Método
- 29. Resultados 77%
- 30. • Mecanismos • 27% Queda de altura • 17% Queda da própria ou lesão contra anteparo • 9% Ocupante de veículo motorizado • 7% Cabeça atingida por objeto • 7% Agressão • 7% Esporte • 7% Queda escadas • 4% Queda ou colisão bicicleta • 3% Atropelamento por veículo • 2% Outro acidente de transporte com rodas • 1% Ciclista atingido por automóvel • 8% Outro Resultados • Média 7,1 anos • 25% < 2 a • 90% TCE isolado • 97% ECG 15
- 31. Resultados
- 33. Análise bivariada de variáveis preditoras da árvore de ciTBI para crianças < 2 anos
- 34. Análise bivariada de variáveis preditoras da árvore de ciTBI para crianças < 2 anos
- 35. Análise bivariada de variáveis preditoras de árvore de ciTBI para crianças > 2 anos
- 36. Análise bivariada de variáveis preditoras de árvore de ciTBI para crianças > 2 anos
- 37. • Características e resultados semelhantes entre 2 grupos • Frequência de variáveis preditoras • Diferem entre com e sem ciTBI • TC • 35% dos pacientes • 5,2% lesão traumática em TC • 9% (3.821) Foram internados • 0,9% (376 pacientes) ciTBI, semelhante em ambos os grupos • 60 (15,9%) foram operados • 8 IOT >24h por TCE Resultados
- 38. • Dos 38.591, contato telefônico 30.478 (79%) • Revisão de prontuário nos demais • 96 pacientes não tomografados retornaram • 5,2% com lesão traumática • 54.161 pacientes elegíveis • Perda de 21,7% • Homogêneos, p 0,44 • Inscrito X Perdidos • TC 35,3 x 35,9% • ciTBI 5,2 x 4,9% Resultados
- 39. • Grupo < 2 a • Derivação X Validação • Nenhum preditor 53,3 x 53,1% • TC 31,0 x 31,3% • TC sem preditor 25,4 x 24,1% • Risco muito baixo de ciTBI - sem indicação TC • Grupo validação • VPN 100% • Sensibilidade 100% Resultados
- 40. • Grupo < 2 a • Risco de ciTBI 4,4% • Alteração de estado mental ou fratura palpável • Risco de ciTBI 0,9% • Qualquer outro preditor • Inferior 0,02% • Nenhum preditor Resultados
- 42. • Grupo > 2 a • Derivação X Validação • Nenhum preditor 58,0 x 59,3% • TC 37,3 x 34,7% • TC sem preditor 21,1 x 20,1% • Risco muito baixo de ciTBI - sem indicação TC • Grupo validação • VPN para lesão 98,4% • Sensibilidade 94% • Vômitos • Presença - forma mais útil para a árvore de previsão Resultados
- 43. • Grupo > 2 a • Risco de ciTBI 4,3% • Alteração de estado mental ou sinal de fratura base de crânio • Risco de ciTBI 0,9% • Qualquer outro preditor • Inferior 0,05% • Nenhum preditor Resultados
- 44. • Grupo > 2 a • 2 casos ciTBI classificados baixo risco • Ciclista sem capacete • Cefaleia moderada + hematoma subgaleal frontal • TC com HSDA • Patinador sem capacete • Cefaleia moderada + hematoma subgaleal frontal • TC com contusão occipital + fratura linear Resultados
- 46. • TC são responsáveis por 2/3 do total de radiação em exames • Grande n permitiu separar aos 2 a • Sugestão de Maguire et al em revisão sistemática • Significância estatística suficiente para regras generalizáveis • Se nenhuma das 6 variáveis • Sem indicação de TC • 25% < 2 a • 20% > 2 anos • Excluiu • ECG <14, risco de lesão é ~20%, não há controvérsia • ECG 15 com mecanismos fúteis, o que poderia superestimar o VPN Discussão
- 47. • TC é exame de escolha • Falso-positivo • Achados irrelevantes ao tratamento • Falso-negativo onde indica-se internação por quadro clínico • Este estudo considerou o resultado clínico • Supera sensibilidade e especificidade da TC • Estudo realizado em H. pediátricos • Uso cauteloso da TC • Maior parte dos atendimentos, hospitais gerais, potencial benefício Discussão
- 48. • Análise da árvore de previsão cria 3 grupos: • Nenhuma variável • Lesão • < 2 a - 0,02% • > 2 a - 0,05% • Evitar TC • Sensório alterado ou sinal de fratura de base de crânio • Maior risco, 4% = TC • Uma outra variável (grupo intermediário) • Perda de consciência, cefaleia, vômito, hematoma subgaleal • Risco 0,9% maior • Sugere-se observação sem TC Discussão
- 49. • Grupo intermediário • TC para < 3 meses • Múltiplos achados • Piora clínica • Experiência clínica • Preferência dos pais • Orientar estratégias alternativas Discussão
- 52. • Limitações • Ética • TC não pode ser realizada em todos os pacientes • Custo relativo escolhido na árvore 500 X 1 • Falha na identificação X Classificação incorreta (sem lesão) • Se custo relativo mais alto • Maior sensibilidade das regras • Risco de menor especificidade • Analisado com 1000 X 1 • Mesmas variáveis Discussão
- 53. • As regras de decisão se destinam a informar o médico • Não substituem a decisão Discussão
- 54. Grato!