O documento descreve as definições e classificações da tuberculose resistente a medicamentos, incluindo: 1) Classificação baseada na resistência aos medicamentos como mono, poli, multi e extrema resistência. 2) Classificação baseada na história de tratamento como caso novo, recaída, perda de seguimento etc. 3) Definições dos resultados de tratamento como curado, tratamento completo, falha de tratamento etc.

1. TUBERCULOSE
Resistente
Serviço de Pneumologia
Málen Barroso
Residente em Medicina Interna
Agosto 2020
1

2. Introdução
• TB resistente a medicamentos refere-se a TB causada por
um isolado de Mycobacterium tuberculosis que é resistente
a um ou mais medicamentos anti-tuberculose
• O diagnóstico, tratamento e a prevenção da TB tornaram-se
mais complexos devido à resistência aos medicamentos
anti- tuberculose comumente usados.
• Bons resultados para o paciente dependem de diagnóstico
rápido e preciso, administração de terapia adequada com
monitoramento rigoroso para garantir a aderência ao
regime de tratamento e a segurança do paciente
2

3. Classificação baseada na Resistência aos
medicamentos
• Mono-Resistência: Resistente a um medicamento
anti-TB de primeira linha apenas excepto R.
• Poli-Resistente: Resistente a mais de um
medicamento ani-TB de primeira linha que não
inclua Isoniazida e Rifampicina (em conjunto)
• Multi-Resistente: Resistente a pelo menos INH e
Rifampicina em conjunto.

4. Classificação baseada na Resistência aos
medicamentos
• Extrema-Resistência: Resistente a qualquer
fluoroquinolona e pelo menos um dos três
medicamentos injectáveis de segunda linha de
tratamento de TB (capreomicina, kanamicina ou
amikacina), em adição a multi-resistência (Isoniazida e
Rifapicina).
• Rifampicina Resistência: resistência a Rifampicina
detectada através de métodos genotípicos ou
fenotípicos, com ou sem resistência a outros
medicamentos anti-TB. Esta inclui qualquer Resistência
a Rifampicina seja ela mono-Resisência, multi-
Resistência, poli-Resistência ou Extrema-Resistiência.
Atenção: Notificar como Rifampicina-Resistente (RR) os pacientes resistentes a Rifampicina,
que não sejam classificados como TB-MR nem TB-XR.

5. Classificação baseada na Resistência
aos medicamentos
• TB totalmente resistente a medicamentos (TDR-TB) resistência a todos os
medicamentos testados localmente, é um termo que pode ser
inconsistente (dependendo da capacidade local de susceptibilidade) ou
enganoso
• A resistência primária ao medicamento resistencia ao medicamento de
M. tuberculosis em um paciente que não recebeu terapia antituberculose
anteriormente, sugerindo fortemente que o paciente foi infectado por M
tuberculosis já resistente ao medicamento.
• Resistência secundária ao medicamento resistência ao medicamento
durante ou após terapia antituberculose em pacientes que já tiveram TB
suscetível a drogas, sugerindo que o paciente adquiriu resistência ao
medicamento após o início da terapia antituberculose.
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6. Classificação baseada na história previa de tratamento
de TB para pacientes com TB-Resistente
Caso novo (N): pacientes que nunca foram tratados
para TB ou que fizeram tratamento por menos de um
mês
Recaída (R): pacientes com tratamento prévio de TB
que terminaram o último ciclo de tratamento como
curados ou tratamento completo
Pós perda de seguimento (PS): pacientes previamente
tratados e que foram declarados como perda de
segimento no último curso de tratamento
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7. Classificação baseada na história previa de tratamento
de TB para pacientes com TB-Resistente
Pós Falência de primeiro tratamento com medicamentos anti TB de 1a linha
(PFN): pacientes que iniciaram regime de tratamento de caso novo e foram
posteriormente diagnosticados como TB-R
Pós Falência de Retratamento com medicamentos anti TB de 1a linha (PFR ):
paciente que iniciou tratamento com regime de retratamento e foi
diagnosticado como TB-R ao longo deste tratamento;
OUTROS (O): previamente tratados os que foram tratados para TB
mas se desconhece o resultado da avaliação do tratamento ou não
está documentada.
Transferido de (T): transferido de outro centro de tratamento de 2ª
linha
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8. Definições dos Resultados de Tratamento
Pacientes com TB-Resistente
• Curado: um ciclo de tratamento completo como
recomendado pelas normas do programa, sem
evidência de falência e 3 ou mais culturas consecutivas
negativas, colhidas com um intervalo de 30 dias, após a
fase intensiva.
• Tratamento completo: um ciclo de tratamento
completo como recomendado pelas normas do
programa, sem evidência de falência, mas, sem
registos de três ou mais culturas negativas consecutivas
colhidas com intervalo de 30 dias após a fase intensiva.
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9. Definições dos Resultados de Tratamento
Pacientes com TB-Resistente
• Falência de tratamento: Tratamento
terminado por/ou necessidade de mudança
de regime de pelo menos dois medicamentos
anti-TB devido a:
– não conversão no fim da fase intensiva, ou;
– reversão bacteriológica na fase de manutenção
após conversão para negativo, ou;
– evidência de resistência adquirida às
fluoroquinolonas ou injectáveis de segunda linha;
– reacções adversas a medicamentos.
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10. Definições dos Resultados de Tratamento
Pacientes com TB-Resistente
• Perda de Seguimento: um paciente com TB-R que não inicia o
tratamento ou que o tratamento é interrompido por dois meses
consecutivos ou mais.
• Óbito: paciente com TB-R que morre por qualquer razão antes de
iniciar o tratamento, ou durante o curso do tratamento.
• Não avaliado: paciente com TB-R que não tem um resultado de
tratamento atribuído. Esta definição inclui os transferidos para
outras unidades sanitárias, bem como todos os casos cujo resultado
de tratamento é desconhecido para unidade sanitária que reporta.
• Sucesso de tratamento: A soma de curados e tratamento completo
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11. Outras Definições
• Conversão (para negativo): Cultura é considerada
convertida para negativa quando duas culturas
consecutivas colhidas com um intervalo de 30
dias são negativas. Assim sendo, a data da
colheita da primeira cultura negativa é
considerada a data de conversão.
• Reversão (para positivo): Uma cultura é
considerada revertida para positiva quando após
a conversão inicial, duas culturas colhidas com
um intervalo de 30 dias são positivas.
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12.  Detecta a presença de DNA do MTB e as alterações no DNA que produzem
resistência a Rifampicina
 Resultados em 2h
RECOMENDAÇÕES USO Xpert MTB/RIF
Tipo de amostras:
Expectoração (S: 98%)
Aspirado gástrico (S: 78%)
LCR (S: 85%),
Gânglios linfáticos (S: 96%),
Amostras de outros tecidos (S: 81%)
Baixa sensibilidade para amostras de:
Liquido ascítico (S <10%)
Liquido pleural (S < 20%)
Detecção de Resistências: GeneXpert MTB/RIF®
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13. Detecção de Resistências: Line Probe Assay (LPA)
 Teste molecular (PCR)
 Complexo MTB e resistência a Rifampicina e Isoniazida (1ª linha)
 Resultado em 8 h
 Não usado para monitoria. LIMITAÇÕES: amostras previamente positivas,
não distingui bacilos mortos dos vivos
 OMS recomenda o uso do LPA para pacientes TB rifampicina resistente ou
TB MR como teste inicial para detectar resistência a fluoroquinolonas e
drogas injectáveis de 2a linha, em vez de TSA baseado em cultura.
 Esta recomendação não elimina a necessidade de TSA para confirmar
resistências a outras drogas e monitorar a emergência de drogas
resistentes durante o tratamento.
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14. Cultura+ TSA
Sólida
 Multiplica e isola as micobactérias
 Sensível
 Tempo de resposta longo 4-8 semanas
Líquida
 Tempo de resposta 2-3 semanas
 Leitura automática
 Custo é bem mais elevado
Cultura positiva→ identificação da espécie por técnicas
bioquímicas, fenotípicas e/ou biomoleculares
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15. Detecção de Resistências: Testes de Sensibilidade
(TSA)
Realizado em meios sólidos ou líquidos
Resultado em 30 dias após a cultura
TSA de 1a linha:
Estrepctomicina, Isoniazida, Rifampicina, Etambutol
e (Pirazinamida)
TSA de 2a linha:
Capreomicina, Amicacina, Kanamicina e Ofloxacina
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16. Monitoramento clínico e laboratorial
• Microscopia de BAAR e cultura 2 meses após o início da
terapia.
• Se a cultura for positiva, a avaliação do escarro deve ser
repetida mensalmente até negativa, e a duração da fase
intensiva deve continuar até pelo menos 6 meses após a
conversão da cultura do escarro .
• Após 2 meses sucessivos de culturas negativas de escarro,
os testes repetidos de cultura e de suscetibilidade a
medicamentos são geralmente reservados apenas para
sintomas persistentes ou agravantes, apesar da adesão
adequada à terapia.
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17. Monitoramento clínico e laboratorial
• Uma cultura de escarro positiva ≥3 meses após o início do
tratamento deve procurar uma explicação (por exemplo,
não adesão ao tratamento, medicamentos inadequados /
incorretos, má absorção ou farmacocinética subótima ou
emergência de resistência secundária ao medicamento
• Em pacientes com doença pulmonar extensa, as
radiografias de tórax mensais ou quinzenais também
podem ser monitoradas para avaliar sinais radiográficos de
falha adicional do tratamento e / ou para levar em
consideração a cirurgia adjuvante
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18. Monitoramento clínico e laboratorial
• Função hepática (AST,ALT): Mensalmente na fase
intensiva e sempre que necessário na fase de
manutenção;
• Audiometria: Mensalmente na fase intensiva e
sempre que necessário na fase de manutenção;
• Teste de gravidez: Mensalmente na fase intensiva
e sempre que necessário na fase de manutenção;
• Hemoglobina: Mensalmente na fase intensiva e
sempre que necessário na fase de manutenção;
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19. Fatores de risco para tuberculose resistente a
medicamentos
Pacientes com histórico de TB (atual ou passado)
Achados clínicos e / ou radiográficos persistentes ou progressivos durante a terapia
anti tuberculose
Falta de conversão de culturas para negativas durante os primeiros três meses de
terapia antituberculosa
Adesão incompleta à terapia antituberculosa prescrita
Falta de terapia observada directamente ou terapia antituberculosa mal
supervisionada
Falha ou recaída documentada no tratamento
História de um regime de tratamento inadequado, incluindo poucos medicamentos
efectivos ou dosagem inadequada de medicamentos
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20. Fatores de risco para tuberculose resistente a
medicamentos
Pacientes sem histórico prévio de TB
Exposição a um indivíduo com TB conhecida ou suspeita resistente a medicamentos
Residir ou viajar para uma região com alta prevalência de TB resistente a
medicamentos
Residência ou trabalho em uma instituição ou ambiente com TB resistente a
medicamentos documentada
Entre indivíduos nascidos no exterior: Emigração nos últimos dois anos de uma região
com tuberculose resistente a medicamentos conhecida
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21. TRATAMENTO EMPÍRICO PARA TB TB-RESISTENTE
• A decisão de tratar empiricamente a TB
resistente depende da:
– Gravidade da doença clínica (positividade ao
esfregaço, presença de doença cavitária) e do
– Grau de suspeita de tuberculose resistente a
medicamentos (dados factores epidemiológicos
ou resistência à rifampicina no teste Xpert MTB /
RIF)
21

22. Os pacientes para os quais um regime de tratamento
empírico expandido pode ser garantido incluem:
• Pacientes com falha do tratamento (cultura de bacilos
bacilos ácidos e positivos após quatro meses de terapia,
assumindo que o teste de sensibilidade ao medicamento
não está disponível)
• Pacientes com recidiva (TB recorrente após cura aparente)
• Pacientes expostos a um indivíduo com TB pulmonar
infecciosa resistente a medicamentos
• Pacientes com residência ou viajam para uma região com
alta prevalência de TB resistente a medicamentos
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23. • Um regime empírico expandido geralmente consiste em
medicamentos de primeira linha (INH, R e Z) mais 2 ou
mais medicamentos adicionais de segunda linha.
• Infecções sistêmicas graves (como meningite ou doença
miliar) devem levar ao acréscimo de pelo menos 3
medicamentos adicionais de segunda linha.
• Esses medicamentos adicionais podem incluir uma
fluoroquinolona (levofloxacina ou moxifloxacina),
bedaquilina, um agente injetável e / ou outro agente
central de segunda linha.
• Um único medicamento nunca deve ser adicionado a um
regime falho, pois isso pode levar à resistência adquirida ao
novo medicamento.
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24. Categorias de medicamentos
• Medicamentos de primeira linha - medicamentos de
primeira linha incluem INH, R, Z e E; esses
medicamentos constituem o regime inicial de
tratamento para TB suscetível a medicamentos
• Medicamentos de segunda linha - medicamentos de
segunda linha são medicamentos usados quando é
encontrada (ou suspeita) resistência a medicamentos
de primeira linha, ou em casos de intolerância ou
toxicidade a medicamentos de primeira linha
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25. Medicamento para o Tratamento para TB-MR
25

26. As opções para o tratamento de pacientes com tuberculose
conhecida por resistência à INH incluem:
• Opção 1: rifampicina diária, etambutol, pirazinamida e
levofloxacina por seis meses (ou quatro meses após a
conversão da cultura)
Em pacientes infectados pelo HIV prolongar a terapia por mais três
meses. A duração da pirazinamida pode ser reduzida para dois
meses em circunstâncias selecionadas (doença não cavitaria,
carga relativamente baixa da doença, toxicidade da
pirazinamida)
• Opção 2: se o paciente não tolerar pirazinamida, pode ser
utilizado um regime que consiste em rifampicina,
etambutol e fluoroquinolona por 9 a 12 meses; a
susceptibilidade à fluoroquinolona deve ser confirmada
26

27. Monoresistência a outros agentes
• Rifampicina - os pacientes com monorresistência de R devem
ser tratados como tuberculose multirresistente (TBMR) porque a
monoresistência à rifampicina é rara .
• Pirazinamida - Pacientes com monoresistência à Z devem ser
tratados com INH e R por nove meses. Muitos isolados com
monoresistência à pirazinamida refletem a doença por M. bovis.
• Outros agentes - A monoresistência ao etambutol,
estreptomicina ou agentes de segunda linha tem pouco
significado clínico; pacientes com doença causada por esses
isolados podem ser tratados como TB suscetível a
medicamentos (fase intensiva: INH, rifampicina, pirazinamida e
etambutol [se não for resistente] por dois meses; seguidos da
fase de continuação: INH e rifampicina por quatro meses).
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28. TRATAMENTO DA TB POLISISTENTE
O tratamento da TB poli-resistente deve incluir o maior número possível de
agentes de primeira linha, além de uma fluoroquinolona e / ou outro
medicamento central de segunda linha :
• Pacientes com TB resistente a INH e etambutol devem ser tratados com R,
Z e uma fluoroquinolona (levofloxacina ou moxifloxacina) por 6 a 9 meses.
• Pacientes com TB resistente a INH e pirazinamida devem ser tratados com
R, E e fluoroquinolona (levofloxacina ou moxifloxacina) por 9 a 12 meses.
• Pacientes com TB resistente a INH, etambutol e pirazinamida devem ser
tratados com R, uma fluoroquinolona e dois agentes orais (bedaquilina e
linezolida) por 9 a 12 meses.
Para toda a tuberculose poli-resistente, a duração do tratamento deve ser
individualizada com a rapidez da conversão da cultura para negativa e deve-se
considerar uma duração maior para pacientes com doença extensa.
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29. Tratamento de Mono e Poli-Resistência
29

30. Medicamentos para o Tratamento para TB-MR
30

31. Regime Padronizado Adultos (20 meses)
• Fase intensiva: administração de pelo menos 5 medicamentos (se possível),
administrados por 5 a 7 meses após a conversão da cultura de escarro.
•
– O regime deve incluir o uso de fluoroquinolona (levofloxacina ou
moxifloxacina), bedaquilina, linezolida, clofazimina e cicloserina), a
menos que haja contra-indicações como toxicidade ou falta de eficácia.
– Se um regime totalmente oral não puder ser montado, um agente injetável
(amicacina ou estreptomicina) →fase intensiva de 6 a 7 meses ;
• Fase de Manutenção: administração dos medicamentos utilizados durante a
fase intensiva (excluindo bedaquilina ou agente injetável), administrada por 15
a 21 meses após a conversão da cultura de escarro
– Doença extensa ou cavitária → maior duração e / ou uso de um
medicamento oral de segunda linha adicional.
– Tratamento prévio com pirazinamida ou etambutol → medicamento
adicional de segunda linha oral.
31

32. Regime Padronizado Adultos (20 meses)
32
8Cm-Mfx-Cs-Pro-E-Z/12Mfx-Cs-Pro-E-Z

33. TB MDR regime empírico curto
• Fase Intensiva - 4 meses de 7 drogas: alta dose
de INH (15 a 20 mg / kg / dia), etambutol,
pirazinamida, moxifloxacina, canamicina,
protionamida e clofazimina.
– A duração da fase intensiva é estendida para 6 meses
em pacientes com microscopia e cultura positiva
realizada dois meses após o início da terapia.
• Fase de Manutenção - 5 meses de quatro drogas:
etambutol, pirazinamida, moxifloxacina e
clofazimina.
33

34. Regime Padronizado de Curta Duração (RDC): 9 - 11 Meses
34
4-6 Cm-Mfx-Pto-Cfz-Z-H-E / 5 Mfx-Cfz-Z-E

35. 35

36. Efeitos Adversos Fármacos envolvidos
Hipocaliémia Am, Km, Cm,
Nefrotoxicidade Am, Km, Cm,
Hepatotoxicidad
e
Eto, Pto, Lzd, Cfz, Bdq,
Mfx
Neuropatia
periférica
Lzd, Cs, Injectáveis, FQ,
Pto/Eto,
Mielosupre
ssão
Lzd
Acidose
Láctica
Lzd
Pancreatite Lzd
(Bdq)
Neurite
ótica
Lzd,
36
Efeitos Secundários de medicamentos da 2ª linha
Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant
Tuberculosis, UICT, 2017

37. Efeitos adversos Fármacos
GI (Náuseas e
vómitos)
Eto/Pto, PAS, Bdq
Gastrite Eto, Pto, PAS, Cfz,
FQs, H, E, and Z
Diarreia PAS, Eto/Pto
Erupção cutânea,
reacções alérgicas
e anafilaxia
Qualquer fármaco
Artralgia/artrite FQ, Bdq)
Psicose Cs, H, Fqn,
Eto/Pto
Depressão Cs, FQ,
Eto/Pto
Crises
convulsivas
Cs, H, FQ,
Imp/Cln
37
Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant
Tuberculosis, UICT, 2017

38. Gravidas
• A abordagem ideal para o tratamento de
gestantes com TB-MDR é incerta.
• Abordagem para a seleção de agentes
antituberculosos é semelhante ao regime de
MDR-TB mais longo e individualizado para
adultos não grávidas
• Agentes antituberculosos que não são
considerados seguros na gravidez incluem
agentes injetáveis, etionamida e protionamida
38

39. Abordagem à falha do tratamento
• A falha do tratamento refere-se a culturas positivas
após quatro meses de terapia antituberculose.
• Um novo regime de tratamento deve ser desenvolvido
com base nos resultados dos testes de sensibilidade
aos medicamentos, juntamente com uma revisão
cuidadosa dos medicamentos e aderência anteriores
• Uma alternativa → regime totalmente oral estudado
para a XDR-TB: pretomanida, bedaquilina e linezolida
em altas doses
39

40. 40

41. Critérios de elegibilidade para Bdq ou/e
Dlm
• Paciente pré-XR: Resistência a Rif e H + resistência a uma
fluoroquinolona ou um injectável de 2a linha
• Paciente TB-XR: Resistência à Rif e H + resistência a uma
fluoroquinolona e pelo menos a um injectável de 2a linha
• Contactos com TB pré-XR e TB-XR e Falência do tratamento
TB-MR
• Paciente TB-MR, cujo regime de tratamento precisa de
substituição devido a RAM’s (Intolerância);
• Alto risco de falência de tratamento (compromisso
pulmonar extenso) 41

42. Baseado no TSA e história de exposição prévia a medicamentos
de 2a linha
• Mínimo 4 medicamentos nunca usados antes, ou com
sensibilidade comprovada ou altamente provável
2 deverão ser “chave” (com boa acção bactericida e
esterilizante)
2 medicamentos acompanhantes
• Na fase de manutenção, pelo menos 3 medicamentos
efectivos (Z) geral/te é acrescentada a todos os regimes.
Desenho do regime individualizado
42

43. Passo 1 Escolher um dos novos medicamentos Bdq ou / e Dlm
Passo 2 Escolher a Fluoroquinolona Lfx HD, (Mfx), (Se tem alta resistênca á
FQ não incluir no regime)
Passo 3 Escolher um injectável Km ou Cm ou Am, (Se resistênca ou
intolerância não incluir injectavel)
Passo 4 Escolher outros medicamentos de 2a
linha chave
Lzd, Cfz, Pto (Eto), Cs (Trd)
Passo 5 Escolher medicamentos de 1a linha Z, E, H Alta-dose, (se não tem mutação
no gene KATG no LPA 1a linha)
Passo 6 Escolher outros agentes (add-on agents) PAS, Imp/Cln ou Meropenem + Amx/Clv
Passos sugeridos para desenho do regimes individualizados
43

44. Manejo dos efeitos adversos de TAT na TB-R
44
Fármacos Efeito
Bedaquilina, Delamanida,
Moxifloxacina, Clofazimida
Prolongamento do
intervalo QT
Sugestões e precauções
 Monitoria rigorosa do ECG
 Manejo dos casos com prolongamento do intervalo
QT
 Avaliar Potássio no soro K+, Mg++ e Cálcio (Ca++)

45. Indicações absolutas:
 Hemoptises massivas,
fistulas bronco- pleurais
 Compressão medular
 Pericardite constritiva
Indicações relativas:
 TBMR
 Estenose brônquica
 Empiema
45
Cirurgia é necessária para o manejo da TB-MDR no cenário de
culturas persistentemente positivas além de 4 a 6 meses de terapia
antituberculose, presença de extensos padrões de resistência a
medicamentos que dificilmente serão curados apenas com terapia
antituberculose ou presença de complicações como hemoptise
maciça ou fístula broncopleural persistente.

46. HIV e TBMDR
• Falha em iniciar e administrar TARV em
pacientes com TB resistente a medicamentos
tem sido associada a maiores taxas de
mortalidade
• O regime abreviado de MDR-TB deve ser
usado com cautela em pacientes com infecção
pelo HIV
46

47. • A classe de inibidores da integrase pode ser mais
compatível com drogas antituberculosas de
segunda linha.
• Para pacientes infectados pelo HIV que iniciam o
tratamento com TARV e TB com agentes de
segunda linha (por exemplo, excluindo a
rifampicina), o regime preferido é o dolutegravir
em combinação com um
• O DTG não interage com a bedaquilina.
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48. Interacções TARV/MAT
 A Rifampicina ( do 4DFC, 3DFC e 2DFC) reduz os níveis dos
inibidores de protease (IPs) (LPV/r, ATV/r) e da Nevirapina;
 NVP e Rifampicina: Associação não recomendada
 LPV/r e Rifampicina: ajustar a dose de LPV/r
 TDF e injectáveis (Amikacina, Kanamicina, Capreomicina):
evitar essa combinação pelo risco de nefrotoxicidade
 AZT e Linezolide: evitar essa combinação pelo risco de
mielotoxicidade (anemia, neutropenia, trombocitopenia)
48

49. Interacções TARV/MAT
 Se estiver a receber TAT com Bedaquilina, deverá
ser evitado o uso de Efavirenz ou Inibidores da
protease. Neste caso o ajuste de TARV deverá ser
feito da forma seguinte:
 Paciente em 1ª linha de TARV: Usar NVP em
substituição de EFV
 Paciente em 2ª linha de TARV: Usar Raltegravir
em substituição de Lopinavir/ritonavir
49Manual de diagnóstico e tratamento de TB RR e TB MDR – MISAU 2016

50. Bibliografia
 comite.nacional.tbmr@gmail.com
 J Bras Pneumol. 2010;36(5):641-656
 J. CAMINERO e V. FRAGA, Tuberculosis, 3ª edição, 2011
 Manual de diagnóstico e tratamento de TB RR e TB MDR – MISAU
2016
 Manual clinico de TB – 2014 – Paula Perdigão – 2014
 Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-
Resistant Tuberculosis, UICT, 2017
 HARRISON- Princípio de Medicina Interna,19ª Edição, Vol-1, cap
164
 ALMEIDA, A, Lopes carlos, et all-Pneumologia Clinica, AltralCipan
2010, vol 3,pag14-31
 Apresentações do congresso da ARELP – Maputo, 2017
50