Aula descritiva

1. Universidade de São Paulo
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Departamento de Medicina Social
Epidemiologia do Dengue
Amaury Lélis Dal Fabbro
- 2019 -

2. Dengue - caso clínico 1
• Identificação – F. G. M., feminino, 24 anos, do lar, branca, residente no
município A, Bairro de Nova Estação.
• História da doença atual – procurou o serviço médico da UBS com história
de febre não aferida há dois dias, cefaleia, mialgia, náuseas, vômitos e
prostração. No dia do atendimento notou vermelhidão no corpo.
• Exame físico – Geral: BEG, T. axilar de 37,5ºC, PA 120x75 mmHg, eupneica,
anictérica. Pele: exantema morbiliforme, sobretudo em face e troncos.
Segmento cefálico: gânglios submandibulares pouco aumentados, de
consistência fibro-elástica, indolores. Tórax: murmúrio vesicular simétrico,
ausência de ruídos adventícios à ausculta pulmonar; BRNF sem sopros à
ausculta cardíaca. Abdome: normotenso, indolor, sem visceromegalias,
RHA presentes e normais. Neurológico: sem alterações.

3. Dengue caso clínico 1 (cont.)
• Conduta diagnóstica – o médico fez as hipóteses diagnósticas de rubéola e
de dengue. Solicitou sorologia para rubéola e dengue.
• Conduta terapêutica – foi prescrito paracetamol e outros sintomáticos e a
paciente foi orientada a retornar se necessário.
• Evolução – desaparecimento do exantema em dois dias e melhora dos
outros sintomas. O resultado da sorologia para rubéola foi negativo e para
dengue, positivo. O resultado da sorologia para dengue levou três meses
para ser enviado à UBS, porque o Laboratório estava processando
amostras acumuladas dos meses anteriores. Por causa do atraso no
processamento das amostras, a vigilância epidemiológica não foi capaz de
detectar o início da epidemia de dengue.

4. Etiologia
• Vírus do dengue constituído por RNA.
• Arbovírus (arthropod-borne virus).
• Família Flaviviridae. Gênero Flavivirus.
• 4 sorotipos (DEN-1, 2, 3, 4)*
*recentemente foi descrito um possível novo sorotipo
dengue 5 em macacos na Malásia (Normile, D. Surprising new dengue
virus throws a spanner in disease control efforts. Science, vol 342, oct. 2013).

5. Partículas virais de vírus dengue
em plaquetas isoladas de pacientes
com dengue confirmado.
(a) Partículas do vírus dengue
dentro de vesículas (seta
vermelha) e entrando na
vesícula (seta azul).
(b) Partícula viral sendo liberada
de plaquetas (seta vermelha).
Cells in Dengue Virus Infection In Vivo
Sansanee Noisakran, Nattawat Onlamoon,
[...], and Guey Chuen Perng Adv Virol
. 2010; 2010: 164878.

6. Árvore filogenética de cepas dos 4 sorotipos de DENV avaliadas do GenBank. A filogenia
foi inferida por análise Bayesiana (1 milhão de cópias). Codificação por abreviaturas pela
coleção país/nome da cepa/ano da coleta.(Weaver & Vasilakis, Infect Genet Evol, 2009).

7. Dengue caso clínico 2
• Identificação – A. F. A., feminino, 26 anos, residente em Fortaleza, CE.
• História da doença atual – a paciente procurou a UBS queixando-se de febre
alta, de início abrupto, acompanhada de cefaleia intensa, mal-estar geral, dor
retro-orbitaria, náuseas, vômitos e dois episódios de evacuações líquidas, com
início do quadro há três dias. Achava que estava com dengue. G1, P0, na 29ª
semana de gestação. Negava perdas via vaginal.
• Exame físico – Geral: BEG, corada, hidratada, anictérica. T. axilar de 39ºC, PA
deitada: 120x80mmHg; Pulso: 100ppm. Pele: sem lesões. Segmento cefálico e
tórax: sem alterações. Abdome: gravídico, normotenso, indolor. Neurológico:
sem alterações.
• Feita a HD de dengue, o médico realizou a prova do laço da seguinte maneira:
com a paciente deitada, insuflou o manguito do esfigmomanômetro até
100mmHg por cinco minutos. A seguir, desinsuflou o manguito e, num quadrado
de 2,5cm por 2,5cm, não contou nenhuma petéquia. A prova foi considerada
negativa.

8. Dengue caso clínico 2
• Conduta – Prescrito paracetamol 750mg de 6/6 horas, hidratação com soro caseiro e retorno
em 48 horas para reavaliação. No quarto dia de doença, a paciente retornou referindo melhora
discreta dos sintomas e aparecimento de vermelhidão no corpo, acompanhado de prurido
intenso. Referia picada de mosquitos em membros inferiores três dias antes do início dos
sintomas, enquanto ministrava aulas. Não se recordava de ter tido rubéola e negava contato
com pessoas doentes.
• Exame físico – Geral: REG, corada, desidratada +/4, anictérica, acianótica. T. axilar de 38,5ºC, PA
deitada: 110x65mmHg; Pulso: 88ppm; Peso: 58kg. Pele: exantema maculopapular difuso,
predominantemente em membros inferiores. Segmento cefálico e tórax: sem alterações.
Coração: bulhas rítmicas, dois tempos, sem sopros. Abdome: gravídico, normotenso, indolor à
palpação. Extremidades: edema de MMII +/4. Neurológico: sem alterações.
• Conduta – orientada a ingerir líquidos à vontade, repouso e pasta d’água e calamina para
aplicação local na pele. Solicitadas sorologias para dengue e rubéola.
• Exames complementares – Hemograma: Hb: 11,6g/dl; Ht: 35%; Leuc: 5.600/mm3 ; Plaq:
154.000/mm3 ; Função hepática: AST(TGO): 66 UI/l; ALT(TGP): 72 UI/l. No sexto dia de evolução,
a paciente apresentava melhora clínica, afebril, queixando-se apenas de prurido de leve
intensidade. No décimo dia, já se encontrava completamente assintomática. MAC-Elisa positivo
para dengue.

9. Aspectos clínicos
Dengue clássico
Febre alta (39°C) de início súbito, cefaléia, mialgia, artralgia, dor retro-
orbital, astenia, anorexia, náuseas, vômitos, prostração, exantema e prurido
cutâneo. Hepatomegalia dolorosa, dor abdominal, petéquias, epistaxe,
gengivorragia, sangramento gastrintestinal, hematúria e metrorragia.
Febre hemorrágica do dengue (FHD) ou dengue grave
Evolução para manifestações hemorrágicas, derrames cavitários,
instabilidade hemodinâmica e choque. Tipicamente febre alta,
fenômenos hemorrágicos, hepatomegalia e insuficiência circulatória; efusão
de plasma, com valores crescentes de hematócrito, prova do laço positiva e
plaquetopenia; choque rápido, 3º-7º dia, de curta duração.

10. Febre Hemorrágica do Dengue – dengue grave
Febre
Manifestações hemorrágicas:
. prova do laço positiva
. petéquias, equimoses ou púrpura
. sangramento de mucosas, trato gastrintestinal ou outros
Trombocitopenia (< 100.000 plaq./mm³)
Aumento da permeabilidade vascular:
. hematócrito aumentado em 20 %
. diminuição do hematócrito em 20% após tratamento
. sinais associados ao extravasamento de plasma : derrame
pleural, ascite ou hipoproteinemia

11. Prova do laço
• Aferir a PA do paciente
• Inflar o manguito até a pressão intermediária entre a PAS e PAD
• Manter nessa pressão por 5 minutos
• Observar abaixo do manguito um quadrado de 2,5 cm de lado
• Contar o nº de petéquias nesse quadrado
• A prova é positiva caso se observe 20 ou mais petéquias por
polegada²
• Significa simplesmente que os capilares estão com fragilidade
aumentada, portanto com risco de sangramento
• É uma prova clínica que deve ser feita no consultório
• Não é específica para dengue

12. Prova do laço

13. Critérios de Gravidade do DH/SCD
Grau I: febre e sintomas gerais; prova do laço positiva
Grau II: hemorragia espontânea, com hemorragia cutânea ou outra
Grau III: insuficiência circulatória, diminuição da pressão arterial,
hipotensão, pele fria, úmida e agitação
Grau IV: choque profundo com pressão arterial e pulso imperceptíveis
_________________________________________________________
Graus III e IV constituem a Síndrome do Choque do Dengue
Trombocitopenia e hemoconcentração diferenciam DH Graus I e II da FD

14. Quadro clínico

16. Guzman, MG, et al. Epidemiological studies on dengue in Santiago de Cuba, 1997. Am J Epidemiol 2000; 152:793–99.
Quadro clínico

17. Dengue - caso clínico 3
• Identificação – J.J.S., masculino, 48 anos, caminhoneiro, negro, residente em
Campo Grande, MS.
• História da doença atual – em 5/2/2002 procurou a UBS com quadro de febre
não aferida, cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia e artralgia há 48 horas. Foi
prescrito dipirona, com melhora parcial dos sintomas. No 5º dia de doença,
procurou o pronto-socorro por persistirem os sintomas e pelo aparecimento de
pequenas manchas no corpo. Referia viagem à Rondônia em 6/12/2001.
Antecedentes: Diabetes Melitus II, tratado irregularmente.
• Exame físico – Geral: BEG, corado, hidratado, anictérico. T. axilar de 38ºC, PA:
160x110mmHg; FC: 94bpm; Peso:105kg; Estatura: 1,70m. Pele: exantema
maculopapular difuso. Segmento cefálico: sem alterações. Tórax: pulmões livres,
coração: bulhas rítmicas, normofonéticas, sopro sistólico de ++/6 em foco mitral.
Abdome: globoso, normotenso, indolor, sem visceromegalias. Neurológico: sem
alterações. Prova do laço: positiva. Exames complementares – Hemograma: Hb:
16g/dl; Ht: 48%; Plaq: 87.000/. mm3 ; Leucócitos totais: 5.200/mm3 .

18. Dengue – caso clínico 3 (cont.)
• Conduta – prescrito soro caseiro para reidratação em casa, paracetamol 750mg de 6/6 horas e retorno
em 48 horas para reavaliação. Como não houve melhora da mioartralgia, fez uso de diclofenaco,
100mg de 6/6 hs, por conta própria. No 6o dia de doença, o paciente retornou sem melhora dos
sintomas, referindo vômitos e inapetência. Referiu vacina contra febre amarela há dois anos.
• Exame físico – Geral: REG, desidratado +/4, anictérico, acianótico. T. axilar de 37,5ºC, PA deitado:
150x110mmHg; Pulso: 100 ppm. Segmento cefálico, tórax e abdome: inalterado em relação ao
anterior. Neurológico: sem alterações.
• Exames complementares – Hemograma: Hb: 16,5g/dL; Ht: 50%; Plaq: 72.000/ mm3 ; Leucócitos
totais: 5.500/mm3 . Função hepática: ALT: 95 UI/L, AST: 86 UI/L. Glicemia: 200mg/dl.
• Conduta – internado para reidratação parenteral. Prescrito Soro Fisiológico 1.000ml em 2 horas,
metoclopramida e dipirona, além de oferta de líquidos VO e dos medicamentos para HAS e DM II.
Mantido Soro fisiológico nas próximas 24hs, perfazendo um total de 5.000ml. No segundo dia de
internação referia melhora dos sintomas.
• Exames complementares – Hemograma: Hb: 14,5g/dl; Ht: 44%; Plaq: 85.000/mm3 . No terceiro dia de
internação, recebeu alta e foi orientado a manter reidratação em casa e a retornar em 24 horas, para
nova coleta de Ht e plaquetas.
• No retorno referia melhora dos sintomas. Exames complementares – Hemograma: Hb: 14,0g/dl; Ht:
42%; Plaq: 100.000/mm3 . Conduta – Colhida sorologia para dengue e alta. Resultado do MAC-Elisa:
positivo para dengue.

19. Classificação clínica

22. Patogênese – Fatores de Risco
Fatores
virais
Fatores
hospedeiro
Fatores
ambientais
Sorotipo
Cepa
Infecção secundária
Idade (RN)
Genética
Densidade vetorial
Densidade populacional
Intervalo entre epidemias Guzmán MG and Kourí G. The Lancet, Jan 2002.

28. .
Bhatt et al. The
global distribution
and burden of
dengue.
Nature.496(7446):5
04-507. 2013.
Estimativa de 390
(284-528)milhões de
casos anuais, aparentes
e inaparentes.

30. Dengue nas Américas (OPAS, 1980-2007) .
Am J Trop Med Hyg, 2010.

31. Distribuição geográfica do Aedes aegypti nas Américas.

32. *Dados de Hospitalizações até Maio
Ondas epidêmicas em
áreas localizadas Endêmico/Epidêmico Circulação
do vírus em todas regiões
Aumento de Casos
Graves em crianças
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
800.000
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09
Nº
de
casos
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
90.000
Hospitalizações
Casos Hospitalizações
DE NV 2
DE NV 1
DE NV 3
Fonte: Sinan, todos os casos, exceto os descartados. Em 2009 são casos notificados
Casos de dengue e hospitalizações, Brasil, 1982 a 2009*

33. j f m a m j j a s o n d
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
Dengue no estado de São Paulo em 2018
2018
Casos notificados – 75.965
Casos confirmados autóctones – 13.128
Casos confirmados importados – 780
2019
Casos registrados ~4500 (DEN2)
Andradina, Bauru, Araraquara, S.J.Barra
Fonte: SES-SP-CVE

34. População sob risco de dengue em 1990
(A) e estimado para 2085 (B), usando
dados climáticos de 1961-1990 e projeções
para alterações da umidade em função das
mudanças climáticas para 2080-2100.
Abaixo as proporções da população sob
risco.
Hales S, et al. 2002. Potential effect of population
and climate changes on global distribution
of dengue fever: an empirical model.
Lancet, 360: 830–834.
Dengue Reborn: Widespread Resurgence of a
Resilient Vector. Melissa Lee Phillips
Environ Health Perspect
. 2008 September; 116(9): A382–A388.

35. Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde.
Sazonalidade

36. Determinantes da expansão do dengue
• Aumento da densidade populacional em áreas urbanas
• Abastecimento irregular de água – estoque domiciliar de água
• Aumento do lixo urbano – maior oferta de recipientes
• Aumento dos sítios potenciais de criadouros de Aedes aegypti
em áreas urbanas
• Aumento do transporte de cargas – dispersão do vetor
• Aumento do trânsito de pessoas – dispersão do vírus
• Mudanças climáticas – aquecimento global

37. Locais de proliferação de Aedes aegypti

38. Aedes aegypti - Depósitos predominantes, Brasil 2004 e 2005(*)
Sem informação
Pneu
Tambor/Tanque/Barril/Tina/Tonel/Dep. Barro
Vaso de Planta
Mat. De construção/Peça de carro
Garrafa/Lata/Plástico
Poço/Cisterna/Cacimba
Caixa d’água
Outros
Fonte: Sistema FAD
(*) Dados sujeitos à revisão
Atualizado em 16/6/2006

39. Vetores do dengue
Aedes (Stegomyia) aegypti (Diptera, Culicidae) (Linnaeu, 1762)
Originário da Etiópia, de ampla dispersão mundial,
urbano, antropofílico, domiciliado, ocorre entre as
latitudes 35 N e 35 S; infesta recipientes próximos à
habitação humana.
Aedes (Stegomyia) albopictus (Diptera, Culicidae) (Skuse, 1894)
Ampla distribuição na Ásia, espécie silvestre
adaptada à ambientes urbanos e rurais, invasora,
ocupando nichos ecológicos naturais, considerado
vetor secundário.

40. Aedes aegypti
Aedes albopictus
Estágios do ciclo de vida do Aedes aegypti.

41. Ciclo biológico
Período de incubação
extrínseco (7-11 dias)
Período de incubação
intrínseco (2-8 dias)
Período de maturação
(10 dias)

42. The geography of sylvatic dengue virus.
Vasilakis N, Cardosa J, Hanley KA, Holmes EC, Weaver SC.
Nat Rev Microbiol. 2011 June 13; 9(7): 532–541.
Vetores implicados na transmissão silvestre de dengue.

43. Vetores do dengue (outros possíveis)
• Aedes aegypti subsp. formosus, um ancestral do Ae.
aegypti subsp. aegypti, transmissor em florestas da
África Ocidental.
• Aedes furcifer, Aedes taylori e Aedes luteocephalus
do Senegal.
• Aedes polynesiensis, Aedes pseudosculetaris, Aedes
malayensis e Aedes cooki, todos do Pacífico Sul.
• Aedes niveus (complexo)
da Malásia, possivelmente
envolvido em transmissão
silvestre do dengue

44. The geography of sylvatic dengue virus.
Vasilakis N, Cardosa J, Hanley KA, Holmes EC, Weaver SC.
Nat Rev Microbiol. 2011 June 13; 9(7): 532–541.
Áreas geográficas com transmissão silvestre de dengue.

45. Prevenção
• Centrada no combate ao vetor:
– Redução de criadouros
– Larvicidas químicos e biológicos (B. thuringiensis)
– Borrifação para forma alada (perifocal e UBV)
– Armadilhas para ovos e larvas
– Criação de machos inférteis (?)
– Participação da comunidade na prevenção
– Levantamentos entomológicos periódicos – avaliação da densidade do vetor
• Diagnóstico precoce da doença e triagem de casos graves
• Terapia precoce e controle – prevenção das complicações e óbitos – diminuição da
mortalidade
• Vacina tetravalente (?) – em estudo
• Busca ativa de casos e levantamentos epidemiológicos avaliativos

47. Prevenção: vacina tetravalente

48. Global strategy for dengue prevention and control,
2012-2020 – WHO Tech. Report, 2012.
• Objetivo – dengue como doença tropical negligenciada. Necessidade de
respostas proativas e sustentáveis ao invés de respostas reativas.
• Meta de reduzir a morbidade por dengue em 25% e da mortalidade em 50% até
2020.
• Manejo Integrado do Vetor – racional, custo-efetivo e com processos de decisão
otimizados nos programas de controle de vetores.
• Combinação de mobilização social, integração de métodos químicos e não
químicos permitindo redução de transmissão em áreas de risco.
• Fortalecimento de sistema de vigilância epidemiológica para avaliação de áreas
de risco, incluindo a vigilância entomológica.
• Redução da morbidade e mortalidade por acesso à atenção médica oportuna e
eficaz.
• Aumento dos recursos disponíveis para o controle da doença, incluindo
pesquisa e produção de vacina eficaz.

49. Fig. 2 legend. Clinical symptoms typical of dengue (top) and chikungunya infections (bottom).
Furuya-Kanamori et al. BMC Infectious Diseases (2016) 16:84.

50. Int. J. Environ. Res. Public Health 2018, 15, 96.

51. Int. J. Environ. Res. Public Health 2018, 15, 96.

52. Int. J. Environ. Res. Public Health 2018, 15, 96.

53. Int. J. Environ. Res. Public Health 2018, 15, 96.