Este documento é um plano de parto que fornece informações sobre a gestante, o bebê, o acompanhante, a unidade de saúde e a maternidade de referência. O plano detalha os direitos da gestante durante a gravidez, parto e pós-parto, assim como procedimentos de assistência ao parto e suas implicações no bem-estar da mãe e do bebê. A gestante também expressa seus desejos e expectativas em relação ao parto.

1. MEU PLANO DE
PARTONOME DA GESTANTE
NOME DO BEBÊ
NOME DO ACOMPANHANTE / PARENTESCO
UNIDADE DO PRÉ-NATAL
MATERNIDADE DE REFERÊNCIA PARA O PARTO
ENDEREÇO DA MATERNIDADE
Este plano individual de parto tem como
objetivo apresentar a gestante, seus direitos
durante a gestação, parto e pós-parto, assim
como os possíveis procedimentos eletivos de
assistência ao parto e as implicações de cada um
deles para o bem-estar físico e emocional da
gestante e do recém-nascido.
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Além disso, serei informada caso não seja possível devido
ausência de condições de ambiência e estrutura da
maternidade.
Anote aqui caso tenha outros desejos e expectativas em relação
ao parto:
Durante todo o pré-natal na Unidade de Saúde da Secretaria
Municipal de __________________________ , recebi informações e
esclarecimentos sobre as minhas dúvidas quanto ao trabalho de parto,
parto e pós-parto.
Estou ciente de que o parto pode tomar diferentes rumos. As
disposições de vontades e desejos relacionadas em meu plano de
parto, durante o pré-natal, poderão ser realizadas na
maternidade, em caso de evolução fisiológica e sem
intercorrência.
Assinatura da gestante:
Por (nome e função): ______________________
Na hipótese de risco à minha saúde ou do bebê, a equipe médica
responsável durante o trabalho de parto, parto e pós-parto, poderá
restringir as opções de que trata esse plano, informando a mim, ao
meu acompanhante e/ou familiares as alterações necessárias para
preservação de nossas vidas (mãe – bebê).
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Protocolo do Hospital*
Recebido em: _____/ ______ / ______
*Entregar no momento da internação
Sinais de Alerta!
Ÿ Alterações de pressão;
Ÿ Dor de cabeça forte, alterações na visão, ver
pontos brilhantes, dor no estômago e vômito;
Ÿ Contrações (endurecimento da barriga)
dolorosas e frequentes (duas ou mais em 10
minutos);
Ÿ Diminuição ou ausência da movimentação do
bebê mesmo após alimentação.
Ÿ Sangramento vaginal;
Ÿ Perda de líquido (rompimento da bolsa);
Ÿ Caderneta de pré-natal;
Documento original com foto
atualizado, da gestante e do
acompanhante;
Ÿ Cartão SUS;
Ÿ Todos os exames e ultrassons
realizados;
Ÿ Certidão de casamento e/ou
nascimento;
Ÿ Comprovante de residência;
Roupas para você e para o
bebê;
Ÿ Chinelo para banho;
Ÿ Material de higiene pessoal.
O que levar para a maternidade:
Quando procurar a maternidade?

2. ( ) Desejo de conhecer a maternidade*
Visita agendada para: _____ /_____ /_____
( ) Não desejo porque: _________________
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*O agendamento da visita pode ser realizado
durante o pré-natal na UBS (por e-mail),
pessoalmente na recepção do hospital ou por
telefone (13 3421-4343) no horário comercial.
Desejo a presença de um acompanhante de minha
preferência, conforme a Lei 11.108/2005.
( ) Sim ( ) Não
*Fui informada que para a entrada da doula no
hospital é necessário realizar o cadastro prévio na
Instituição (conforme a Lei Municipal de Itanhaém
nº 4092, de 7 de junho de 2016).
Desejo caminhar e ter liberdade de escolher as
posições que me sinto melhor durante o trabalho
de parto.
( ) Sim ( ) Não
Optei por ter uma doula me acompanhando*.
( ) Não
( ) Sim nome e cadastro: _______________
O ambiente é muito importante para a evolução do trabalho
de parto. Sendo assim, desejo, se possível, os seguintes
cuidados (assinale um ou mais itens):
( ) Um ambiente com pouca luminosidade;
( ) Ouvir música de minha escolha (levar fone de ouvido);
Desejo me alimentar com comidas leves e ingerir líquidos
durante o trabalho de parto, conforme minha aceitação.
( ) Sim ( ) Não
Desejo ter como opção os seguintes métodos não
farmacológicos para alívio da dor (assinale um ou mais itens):
( ) Massagens (podem ser realizadas pelo acompanhante ou
pela doula);
( ) Orientações sobre técnicas de respiração;
( ) Movimentar e/ou andar caso eu queira;
( ) Exercícios de relaxamento com bola de pilates;
( ) Banho de chuveiro;
( ) Exercícios no cavalinho/espaldar.
Quero experimentar as seguintes posições verticais (assinale um
ou mais itens), para escolher a opção que desejo ficar no
momento do parto:
( ) Sentada/Cócoras (banqueta);
( ) Semi-sentada na cama com cabeceira elevada;
( ) De quatro apoios (Gaskin)
( ) Outras: __________________________________________
Caso seja cesárea, desejo ter minhas mãos livres para poder
segurar meu/minha bebê.
( ) Sim ( ) Não
Desejo que comunique a mim e a meu acompanhante sobre
qualquer interversão necessária durante o trabalho de parto
(indução, soro, oxigênio, rompimento de bolsa, ocitocina,
episiotomia/pequeno corte na vagina, e/ou cesárea).
( ) Sim ( ) Não
Caso necessária a cesárea desejo a presença do meu
acompanhante antes, durante e após o procedimento, conforme
a Lei 11.108/205.
( ) Sim ( ) Não
Desejo a inserção do DIU de
cobre (conforme critérios
médicos) no pós-parto
imediato.
( ) Sim ( ) Não
No parto normal, desejo que o corte do cordão umbilical,
se possível, seja feito em tempo oportuno:
( ) Pelo Profissional;
( ) Por mim mesma;
( ) Pelo acompanhante.
Assim que o bebê nascer, se eu e ele (a) estivermos bem,
gostaria de (assinale um ou mais itens)*:
( ) Pegar meu bebê no colo imediatamente;
( ) Receber meu bebê quando me sentir pronta para tal;
( ) Iniciar a amamentação o mais rápido possível e
dentro da 1ª hora de vida;
( ) Ter pelo menos 1 hora continua com o meu bebê no
colo, se estiver tudo bem.
*Se forem necessários cuidados imediatos, o recém-
nascido será primeiramente assistido pela equipe de
pediatria. E, caso tenha intercorrência comigo, serei
primeiramente assistida pela equipe de obstetrícia.
Gostaria de ser orientada sobre os cuidados com o bebê
e ter auxílio na amamentação.
( ) Sim ( ) Não
Desejo que todos os
cuidados com o meu bebê
sejam realizados após a 1ª
hora de vida, enquanto ele
estiver no meu colo e, se
possível, durante a
amamentação.
( ) Sim ( ) Não
Gostaria de acompanhar
meu/minha bebê durante
todos os procedimentos.
( ) Sim ( ) Não