Este plano de parto descreve as preferências da gestante e acompanhante para o nascimento do bebê, incluindo preferências para o ambiente de trabalho de parto, métodos de alívio da dor, posições durante o parto, amamentação e cuidados com o recém-nascido.

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PLANO DE PARTO ___________________, ____________________ e _____________ (gestante) (acompanhante) (bebê) I- Nossa filosofia para o nascimento O plano de parto expressa nossos desejos e preferências para o nascimento do nosso bebê. Nós nos informamos antes de fazer as escolhas abaixo, e entendemos que há situações onde nossas escolhas podem não ser possíveis. Nestas circunstâncias: ( ) O obstetra pode tomar as decisões necessárias para a saúde e segurança da mãe e do bebê ( ) Queremos que o obstetra discuta conosco qualquer procedimento ou medicação antes da administração e que nos seja dada a chance de escolher após consentimento informado. II- Situações especiais ( ) Fiz cesariana há (intervalo na data provável do parto) _____ ano(s) e _____ mês(es) ( ) Tenho diabetes gestacional ( ) Tenho pré-eclampsia ( ) Tenho Rh negativo ( ) Tenho cultura positiva para Streptococos B ( ) Outra: ________________________________________________________________ III- O ambiente Gostaria que estas pessoas estivessem comigo: Durante o trabalho de parto No momento do nascimento Meu parceiro _________________ Minha família _________________ Minha doula __________________ Outra _______________________ Detalhes especiais que eu gostaria de ter durante meu trabalho de parto: ( ) Pouca luminosidade ( ) _______________________________ ( ) Pouca interferência ( ) _______________________________ ( ) Pouco barulho ( ) _______________________________ Música que desejo ouvir durante meu trabalho de parto ( ) CD´s ou Mp3’s: levados por _________________________________________ ( ) CD player, Laptop ou caixas de som levados por _________________________ IV- A espera pelo parto normal Gostaria de: ( ) Aguardar ao menos 41 semanas de gestação para indução do parto ( ) Aguardar ao menos 42 semanas de gestação para indução do parto

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( ) Aguardar o meu trabalho de parto espontâneo independente da idade gestacional, mesmo que ultrapasse 42 semanas de gestação, desde que esteja tudo bem ( ) Tentativa de indução do parto, caso haja necessidade de adiantar meu parto por motivos clínicos (pré-eclâmpsia, diabetes, restrição de crescimento fetal, oligodramnio, dentre outros) ( ) Aguardar ao menos ____horas com a bolsa rota para depois induzir o parto, caso não ocorra espontaneamente ( ) Receber orientações e alívio adequados para a espera do parto normal, caso tenha fase latente prolongada e não ser submetida a cesariana com alegação de que não está dilatando ( ) Tentativa da versão cefálica externa, caso o bebê esteja pélvico ( ) Tentativa de parto normal, mesmo que o bebê esteja pélvico V- A experiência do nascimento Eu prefiro: ( ) Que meu parceiro não seja separado de mim em nenhum momento do trabalho de parto ( ) Ter poucos exames vaginais ( ) Comer durante o trabalho de parto ( ) Ingerir líquidos durante o trabalho de parto ( ) Não ter meu trabalho de parto acelerado, desde que eu e meu bebê estejamos bem ( ) Que a rotura das membranas aconteça naturalmente Se meu trabalho de parto tiver que ser induzido ou acelerado, eu prefiro: ( ) Métodos naturais (massagens, acupuntura, homeopatia) ( ) Descolamento de membranas ( ) Rotura de membranas ( ) Métodos farmacológicos (prostaglandina ou ocitocina) ( ) Fazer cesariana Eu gostaria de passar o primeiro estágio do trabalho de parto: ( ) Em casa ( ) No apartamento hospitalar ( ) Embaixo do chuveiro ( ) Dentro de banheira com água morna ( ) Deitada ( ) Caminhando ( ) Em pé ( ) Outro: ______________________ Eu não quero ser submetida a:
( ) Enema (“lavagem” do intestino)
( ) Depilação da área púbica
( ) Acesso venoso ( ) Outro: ________________________
Eu gostaria de receber medicação para alívio da dor: ( ) Assim que possível ( ) Se eu parecer desconfortável ( ) Apenas se eu solicitar. Por favor, não me ofereça analgesia. ( ) De forma alguma. Mesmo se solicitar, peço que não seja feita analgesia farmacológica Pretendo usar os seguintes métodos para alívio da dor:
( ) Variedade de posições
( ) Walking analgesia (caminhar)
( ) Ficar embaixo do chuveiro
( ) Banheira com água morna
( ) Técnicas de respiração
( ) Meditação
( ) Massagem
( ) Reflexologia/ acupressura
( ) Bola suíça
( ) Acupuntura

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( ) Hipnose
( ) TENS (eletro -estimulação)
( ) Outros __________________________
VI- O nascimento (período expulsivo) Quando estiver tendo os “puxos”, gostaria de estar na seguinte posição:
( ) Deitada em cama ginecológica
( ) Deitada de lado
( ) De cócoras
( ) Sentada no banco de parto
( ) De Gasking (de quatro)
( ) De cócoras com apoio ( ) Semi-sentada em cama ginecológica
( ) Decidirei na hora ( ) De pé
( ) Outra: ____________________ Eu ainda gostaria de: ( ) Ter o parto em casa, se estiver indo tudo bem ( ) Empurrar o bebê apenas quando eu sentir necessidade (Puxo espontâneo) ( ) Empurrar quando direcionada pelo obstetra ou acompanhante ( ) Não ter limite de tempo para o expulsivo, desde que eu e meu bebê estejamos bem ( ) Receber analgesia farmacológica antes do início do período expulsivo ( ) Receber nova dose de analgesia durante o período expulsivo se sentir dor neste momento ( ) Ver o nascimento por um espelho ( ) Poder usar o meu óculos ( ) Tocar a cabeça do meu bebê assim que ela coroar ( ) Ter meu períneo amparado ( ) Outro: _______________________________________________________________ Sobre a episiotomia: ( ) Eu prefiro o risco de uma laceração do que ter uma episiotomia ( ) Eu prefiro uma episiotomia a uma laceração ( ) Desejo ter uma episiotomia se o obstetra achar necessário (risco de vida para o bebê) Se for necessário um parto vaginal assistido, eu prefiro: ( ) Uso de fórceps ( ) Uso de vácuo extrator ( ) Que o obstetra decida qual o melhor instrumento para o parto assistido VII- Sobre a possibilidade de uma cesariana ( ) Gostaria de realizar uma cesariana apenas por razões clínicas, tais como distócias caracterizadas pelo partograma (parada da dilatação apesar de contrações efetivas ou parada da descida fetal apesar da dilatação total) ou sinais de comprometimento da vitalidade fetal ( ) Gostaria de ser respeitada se pedir uma cesariana após conhecer a “dor” do parto, mesmo que esteja tudo bem comigo e com o bebê, e mesmo sabendo dos riscos atribuídos à cirurgia e os benefícios associados ao parto vaginal. Se uma cesariana for necessária: ( ) Eu gostaria de estar consciente durante o procedimento ( ) Gostaria de ter meu parceiro comigo durante todo o tempo ( ) Gostaria de tocar meu bebê, por favor deixem minhas mãos livres ( ) Por favor explique a cirurgia para mim enquanto ela acontece ( ) Outro: _______________________________________________________

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VIII- Depois do nascimento Se for possível, gostaria que o cordão umbilical fosse cortado: ( ) Por: _________________ ( ) Após dois minutos ( ) Após parar de pulsar ( ) Após a dequitação (expulsão) da placenta A placenta: ( ) Gostaria de ver a placenta depois que ela saísse ( ) Não gostaria de ver a placenta depois que ela saísse Gostaria de segurar meu bebê: ( ) Imediatamente após o nascimento, por favor coloque meu bebê em meu abdômen ( ) Depois de ser aspirado ( ) Depois de ser pesado ( ) Depois de ser limpo e enrolado ( ) Outro: _________________________________________________________ Gostaria de amamentar: ( ) Imediatamente após o nascimento ( ) Depois o bebê ser limpo e enrolado ( ) Mais tarde ( ) Em momento algum Gostaria que membros da família: ( ) Seja permitida visita no quarto logo após o parto ( ) Seja permitida visita no quarto ______horas após o parto ( ) Vejam o bebê apenas no berçário antes de ir para o quarto ( ) Não desejo visitas Procedimentos com o recém-nascido (a combinar com equipe da pediatria) ( ) Gostaria que meu bebê não fosse aspirado, caso não haja necessidade ( ) Gostaria que o primeiro exame médico seja feito apenas depois de já termos estabelecido um vínculo mãe-bebê ( ) Gostaria que o primeiro exame médico seja feito em minha presença ( ) Não é necessário que eu assista o primeiro exame ( ) Meu parceiro deseja assistir o primeiro exame ( ) Desejo que meu bebê receba colírio de Nitrato de Prata (para prevenção de conjuntivite gonocócica) ( ) Desejo que meu bebê NÃO receba colírio de Nitrato de Prata, caso minha cultura vaginal seja negativa para pesquisa de gonococos ( ) Não desejo que meu bebê receba vitamina K de forma alguma (risco de hemorragia neonatal de 0.25-1.7% sem profilaxia) ( ) Desejo que meu bebê receba vitamina K via oral (total de três doses, sendo uma ao nascer) e me responsabilizo pelas doses subseqüentes (com 4-7 dias de vida e com 4-7 semanas de vida) ( ) Desejo que meu bebê receba vitamina K intramuscular (dose única) ( ) Gostaria que meu bebê não recebesse a vacina da hepatite B no primeiro dia de vida, pois minhas sorologias respaldam essa conduta ( ) Gostaria que meu bebê não recebesse nenhuma vacina no hospital, pois tenho a

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opção de vaciná-lo em uma unidade de saúde posteriormente IX- Primeiras horas Primeiro banho do meu bebê (a combinar com equipe da pediatria) ( ) Eu gostaria de estar presente ( ) Eu não faço questão de estar presente ( ) Meu parceiro gostaria de estar presente ( ) Eu prefiro que o primeiro banho seja dado por mim Amamentação ( ) Planejo amamentar exclusivamente ( ) Planejo usar fórmula láctea ( ) Planejo amamentar e complementar com fórmula ( ) Planejo amamentar em livre demanda ( ) Planejo amamentar com horário predeterminado ( ) Gostaria de receber um especialista em lactação, logo após o parto Por favor não ofereça ao bebê (a combinar com equipe da pediatria): ( ) Fórmula láctea ( ) Água açucarada (ou com glicose) ( ) Chupeta Gostaria de ter meu bebê: ( ) No meu quarto 24 horas por dia ( ) No meu quarto apenas durante o dia ( ) No meu quarto apenas se eu estiver acordada ( ) No berçário exceto no momento de amamentar ( ) Outros: __________________________________________________________ Quero que meu parceiro: ( ) Tenha visita ilimitada ( ) Tenha horário de visita limitado ( ) Durma no meu quarto Membros da família: ( ) Podem ter visita ilimitada ( ) Podem visitar apenas nos horários predeterminados de visita do hospital ( ) Não quero visitas durante a internação Desde já agradecemos a compreensão! Assinaturas: