Baixado 25 vezes
![15
Para o atingimento dos objetivos no atendimento a AMUV, a triagem de
vítimas destaca-se. A triagem, entendida como o processo de classificação das
vítimas conforme os sinais que apresentam é, segundo Teixeira (2004, p. 265) “uma
ferramenta importante nas situações de acidentes com múltiplas vítimas; é ela que,
inicialmente, quando bem realizada, determinará o sucesso na diminuição da
mortalidade e morbidade.”.
A triagem, enquanto método de classificação de vítimas, objetiva também
reduzir o tempo para que as vítimas recebam o treinamento definitivo. Desse modo,
chega-se o mais próximo possível de se respeitar a chamada Hora de Ouro no
atendimento ao trauma. De acordo com Cowley (2008, apud PHTLS, 2012, p. 5),
houve uma taxa de sobrevida muito maior para as vítimas que tiveram seus traumas
tratados de forma definitiva e precoce, em relação àquelas que passaram por retardo
no atendimento.
Além do fator temporal, a triagem constitui-se uma forma de organizar o
atendimento, em especial as vítimas, agrupando-as conforme suas gravidades.
Além disso, conforme assegura o Projeto Trauma (2000, p. 18), “[...] o erro
mais grave a ser evitado é transferir o desastre do local onde ocorreu para os
hospitais de retaguarda.”. Por isso, a gerência e organização na cena do sinistro
visa evitar essa transferência do caos desse local para o ambiente hospitalar.
Por isso, em face de todos os fatores expostos, a triagem é fundamental. É
através dela que serão destinadas, de forma ordenada e conforme as prioridades,
cada vítima para cada hospital que tenha condições de recebê-la. Trata-se de uma
otimização de recursos.
Para a consecução de uma triagem eficaz, neste tipo de ocorrência,
métodos mais arrojados são aplicados. No Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do
Paraná, o método utilizado é o START (CBPR, 2006, p. 357), que do inglês Simple
Triage And Rapid Treatment, quer dizer, em tradução livre, à Simples Triagem e
Rápido Tratamento.
O método START consiste em uma sequência lógica, em forma de
algoritmo, de fácil aplicação, que se baseia em sinais fisiológicos apresentados pela
vítima. Com base nesses sinais, atribui-se a cada vítima uma classificação que
geralmente é representada por cores sendo vermelha, amarela ou verde, em ordem
respectiva da maior para menor gravidade, e preta para vítimas em óbito ou sem
chance de sobrevida.](https://image.slidesharecdn.com/bmboni-start-160711224454/85/Triagem-em-acidente-com-multiplas-vitimas-16-320.jpg)
![16
Além do algoritmo do START, existe um mnemônico denominado “30-2-pode
fazer”, que é uma maneira rápida do bombeiro militar fixar os parâmetros dos sinais
fisiológicos, facilitando a triagem, aumentando a taxa de triagem em virtude da
rapidez com que se lembram dos parâmetros.
Saber o algoritmo e o mnemônico é essencial para destinar as vítimas aos
seus locais adequados para tratamento. A falta de contato com o START, e a
consequente insegurança na aplicação, deixando-o em segundo plano utilizando-se
do protocolo ABCDE, poderá comprometer a sobrevida das vítimas, em função do
grande número de pessoas que precisam de atendimento. É o que corrobora o
PHTLS:
Em virtude das lesões visíveis e graves, o pessoal de emergência
frequentemente tem tendência a passar os doentes individuais na frente, [...]
e a pular o processo de triagem. Isso deve ser evitado, de modo que todas
as vítimas possam ser avaliadas, as vítimas com maior risco de vida
possam ser tratadas primeiramente e possa ser dado o melhor atendimento
à maioria das vítimas. (PHTLS, 2012, p. 439)
Cabe citar que um AMUV pode torna-se ainda mais complexo e retardar o
acesso às vítimas se houver presença de produtos químicos, biológicos,
radiológicos, nucleares ou explosivos – QBRNE. Outras possibilidades
complicadoras são vazamento de combustível, existência de vítimas presas às
ferragens.
Entretanto, para fins didáticos e por buscar uma abordagem que enfoque a
base comum para qualquer atendimento em AMUV, este trabalho, ao tratar dessa
natureza de ocorrência, imaginará um cenário de acidente de trânsito, quer seja
envolvendo automóveis, ônibus, caminhões, ou qualquer outro veículo, sem
considerar a existência dos complicadores citados no parágrafo acima. Esta opção
visa dar suporte exclusivo ao cerne da triagem, enfocando essencialmente o método
de triagem mediante sinais apresentados pelas vítimas decorrentes do trauma, e não
de agentes complicadores adicionais.
Acresce-se, ainda, que de nada adianta um esforço dos serviços pré-
hospitalar para o fiel cumprimento dos protocolos na triagem de vítimas, se a fase
intra-hospitalar também não estiver preparada para adaptar suas rotinas às
necessidades do AMUV. Desse modo, a integração entre o serviço pré-hospitalar e o
hospital é fator importante no atendimento a AMUV.](https://image.slidesharecdn.com/bmboni-start-160711224454/85/Triagem-em-acidente-com-multiplas-vitimas-17-320.jpg)
![19
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 LEGISLAÇÃO CONCERNENTE AO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
O atendimento ao acidente com múltiplas vítimas poderia ser enquadrado
em diversos setores dentro do campo de atividade bombeiro militar. Poderíamos
analisar pelo viés do atendimento pré-hospitalar, através da gestão mediante o
Sistema de Comando de Incidentes, quer através da Defesa Civil quando a
magnitude é tamanha quer atinge o nível de desastre. Em face da diversidade, opta-
se, neste trabalho pela abordagem na sua vertente pré-hospitalar.
Neste campo, convém situar legalmente a atividade bombeiro militar,
respaldando suas ações de socorro ao AMUV.
Buscando uma contextualização legal, parte-se do topo da pirâmide legal.
Dessa maneira, na Carta Magna de 1988 encontra-se em seu art. 144, no §5º, o
seguinte:
Art. 144. A segurança pública, dever do Estado, direito e responsabilidade
de todos, é exercida para a preservação da ordem pública e da
incolumidade das pessoas e do patrimônio, através dos seguintes órgãos:
[...]
V - polícias militares e corpos de bombeiros militares.
§ 5º Às polícias militares cabem a polícia ostensiva e a preservação da
ordem pública; aos corpos de bombeiros militares, além das atribuições
definidas em lei, incumbe a execução de atividades de defesa civil.
(BRASIL, 1988).
Constata-se, portanto, que a Constituição Federal previu atribuições
adicionais aos Corpos de Bombeiros ao elencar “além das atribuições definidas em
lei”. (BRASIL, 1988). Desse modo, a Constituição do Estado do Paraná, legislação
infraconstitucional, no bojo do artigo 46, enquadra o CB/PMPR no contexto da
segurança pública:
Art. 46. A segurança Pública, dever do Estado, direito e responsabilidade de
todos é exercida, para a preservação da ordem pública e incolumidade das
pessoas e do patrimônio, pelos seguintes órgãos:
[...]
II - Polícia Militar;
[...]](https://image.slidesharecdn.com/bmboni-start-160711224454/85/Triagem-em-acidente-com-multiplas-vitimas-20-320.jpg)
![20
Parágrafo único: O Corpo de Bombeiros é integrante da Polícia Militar.
(PARANÁ, 1989).
Ainda na Constituição Estadual, em seu artigo 48, encontramos prescrições
sobre as atribuições do Corpo de Bombeiros. Cabe ressaltar que o texto da lei
nomeia como função da Polícia Militar, mas como já visto, por força do parágrafo
único do artigo 46, o CB integra a PMPR. Senão vejamos:
Art. 48. À Polícia Militar, força estadual, instituição permanente e regular,
organizada com base na hierarquia e disciplina militares, cabe a polícia
ostensiva, a preservação da ordem pública, a execução de atividades de
defesa civil, prevenção e combate a incêndio, buscas, salvamentos e
socorros públicos, o policiamento de trânsito urbano e rodoviário, de
florestas e de mananciais, além de outras formas e funções definidas em lei.
(PARANÁ, 1989, grifo nosso).
Por sua vez, a lei estadual n.º 16.575, de 28 de setembro de 2010 (Lei de
Organização Básica da PMPR), estabelece ao CB, através da PMPR, o seguinte:
Art. 2º. Compete à Polícia Militar, além de outras atribuições estabelecidas
em leis peculiares ou específicas:
[...]
IV - realizar serviços de busca, salvamento, prevenção e combate a
incêndio. (PARANÁ, 2010)
A portaria n.º 1863/GM do Ministério da Saúde, de 29 de setembro de 2003,
institui a Política Nacional de Atenção às Urgências. No artigo 3º, o texto legal
relaciona quais são os componentes fundamentais que basearm a instituição dessa
Política Nacional. O item 2.b, apesar de prever explicitamente o Serviço Móvel de
Urgência – SAMU como componente do pré-hospitalar móvel, percebe-se que o
Corpo de Bombeiros também é inserido no componente, conforme adiante se vê:
2. Organização de redes loco regionais de atenção integral às urgências,
enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus
diversos componentes:
[...]
2.b componente Pré-Hospitalar Móvel: - SAMU - Serviço de Atendimento
Móvel de Urgências e os serviços associados de salvamento e resgate,
sob regulação médica de urgências e com número único nacional para
urgências medicas – 192. (BRASIL, 2003, grifo nosso).](https://image.slidesharecdn.com/bmboni-start-160711224454/85/Triagem-em-acidente-com-multiplas-vitimas-21-320.jpg)
![21
Basicamente, os serviços elencados pelo dispositivo legal são um sinônimo
para os Corpos de Bombeiros, pois conforme já se visualizou até agora neste
trabalho, são atividades de cunho bombeiro militar.
A portaria n.º 2048/GM do Ministério da Saúde, de 5 de novembro de 2002,
que instituiu o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e
Emergência, estabelece requisitos e critérios para a equipe profissional que atuará
na área do atendimento pré-hospitalar móvel. No Capítulo IV do supracitado
dispositivo legal, verifica-se que:
Os serviços de atendimento pré-hospitalar móvel devem contar com equipe
de profissionais oriundos da área da saúde e não oriundos da área da
saúde. Considerando-se que as urgências não se constituem em
especialidade médica ou de enfermagem e que nos cursos de graduação
a atenção dada à área ainda é bastante insuficiente, entende-se que os
profissionais que venham a atuar nos Serviços de Atendimento Pré-
hospitalar Móvel (oriundos e não oriundos da área de saúde) devam ser
habilitados pelos Núcleos de Educação em Urgências [...] (BRASIL, 2002,
grifo nosso).
Conclui-se, desse modo, que o APH é um serviço prestado à comunidade
cujos profissionais empenhados advêm de diversas áreas do conhecimento, não
apenas da saúde. Dessa maneira, os bombeiros militares, enquanto profissionais
diversos à área da saúde, também estão amparados para o desempenho desse
papel.
Este mesmo dispositivo legal, também em seu capítulo IV, corrobora o papel
do bombeiro militar nesses atendimentos:
1.2.5 Bombeiros Militares: [...] Atuam na identificação de situações de risco
e comando das ações de proteção ambiental, da vítima e dos profissionais
envolvidos no seu atendimento, fazem o resgate de vítimas de locais ou
situações que impossibilitam o acesso da equipe de saúde. Podem realizar
suporte básico de vida, com ações não invasivas, sob supervisão médica
direta ou à distância, obedecendo aos padrões de capacitação e atuação
previstos neste Regulamento. (BRASIL, 2002).
Portanto, desde o texto constitucional, até a análise da supracitada portaria,
passando pelos diversos dispositivos legais, depreende-se que há substrato para a
ação do bombeiro militar no atendimento pré-hospitalar.](https://image.slidesharecdn.com/bmboni-start-160711224454/85/Triagem-em-acidente-com-multiplas-vitimas-22-320.jpg)
![34
Entretanto, como bem assinala Lerner et al. (2008, p. S25), “[...] during mass
casualty triage the decisions must be made more rapidly, leaving providers with less
time to gather the information upon which to base their decisions”.8
O bombeiro militar treinado pode ser mais capaz de compreender o cenário
que visualiza, adaptando seu atendimento. Entretanto, a experiência tem
demonstrado o treinamento é peça chave na aplicação da triagem em AMUV. Por
vezes, pode soar antiético ao militar ter que deixar de intervir em uma vítima, a
exemplo de não realizar uma manobra de ressuscitação cardiopulmonar ou socorrer
um politraumatizado grave, em um cenário com excesso de vítimas. Mas como bem
afirma o Manual de Regulação Médicas das Urgências do Ministério da Saúde:
[...] o médico vai trabalhar sem um pedido e/ou sem a aceitação do
paciente, que por sua vez tem necessidade do atendimento e, em situações
de múltiplas vítimas ou desastres, terá ainda que decidir quais serão
atendidos e quais serão relegados, o que pode parecer ou vir a ser
monstruoso, caso o profissional não esteja adequadamente habilitado para
tal. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 69).
Nota-se que a fonte faz menção aos médicos. Contudo, as afirmações são
plenamente aplicáveis aos bombeiros militares. No atendimento cotidiano ao
traumatizado, o bombeiro militar, socorrista ou não, muitas vezes precisa intervir
mesmo sem o consentimento do paciente, que muitas vezes está com seu estado de
consciência alterado, ou ainda, apresenta lesões tão graves que impedem a recusa
do atendimento por parte da vítima.
Avançando no terreno do AMUV, pode o bombeiro militar assustar-se ao ter
que deixar o protocolo ABCDE de lado, por consequência deixando de agir a
exemplo de como já citamos acima. Todavia, é esse o protocolo adequado para
esse cenário extraordinário. Resgata-se, novamente, a afirmação de PHTLS (2012,
p. 102), que afirma que “essas são decisões e circunstâncias difíceis, mas um
socorrista deve responder rápida e adequadamente a elas.”. Essa adaptação enseja,
portanto, treinamento e condicionamento, pois além de ser um atendimento não
frequente, esbarra em travas psicológicas, corroborado pelo estresse do evento e
por questões que podem se confundir com falta de ética.
8
Durante a triagem de vítimas em massa as decisões devem ser tomadas mais rapidamente,
deixando os socorristas com menos tempo para reunir as informações sobre o qual basear suas
decisões (tradução do autor).](https://image.slidesharecdn.com/bmboni-start-160711224454/85/Triagem-em-acidente-com-multiplas-vitimas-35-320.jpg)
![43
remete à lesão com risco de morte. Em contrapartida, no START essa mesma
fratura não acarretará, necessariamente, em uma classificação prioritária. Tudo
dependerá de como o organismo reagirá a essa lesão, ou seja, quais serão os sinais
fisiológicos (frequência ventilatória, perfusão capilar e nível de consciência)
apresentados quando da avaliação pelo bombeiro militar. Por isso, a lesão por si só
não é parâmetro para classificação, perante o método START. (PHTLS, 2012, p.
105)
Diante dessa diferença em categorizar a mesma lesão, mas em contextos
diferentes, mais uma vez reforça-se a importância do treinamento que propicie o
condicionamento o bombeiro militar a essa conduta de não avaliar lesões em AMUV,
mas sim aplicar os parâmetros estabelecidos pelo START. Afirma o PHTLS (2012, p.
439):
Em virtude das lesões visíveis e graves, o pessoal da emergência
frequentemente tem a tendência a passar os doentes individuais na frente,
para tratamento e transporte imediatos, e a pular o processo de triagem.
Isso deve ser evitado, de modo que todas as vítimas possam ser tratadas
primeiramente e possa ser dado o melhor atendimento à maioria das
vítimas.
Para a classificação das vítimas em um ambiente com múltiplas vítimas
através do método START serão avaliados, em ordem de prioridade, os seguintes
sinais fisiológicos: a respiração, o enchimento capilar ou pulso radial periférico e
nível de consciência. Essa tríade é o cerne do START e, para tanto, corrobora o
PHTLS ao afirmar que os sinais fisiológicos são avaliados, e não as lesões:
Existem diferentes metodologias para avaliação e atribuição da categoria de
triagem. Um método comum consiste em avaliar as lesões anatômicas
e atribuir a prioridade para atendimento médico e transporte baseando-se
na gravidade da lesão e na probabilidade de necessidade de intervenção
cirúrgica. Outro método envolve uma avaliação rápida fisiológica e do
nível de consciência. Esse processo de triagem é conhecido como o
algoritmo “START” [...]. Esse sistema avalia a condição respiratória, o
estado de perfusão e o nível de consciência do doente, para atribuir a
prioridade de transferência inicial para as instituições de tratamento
definitivo. (PHTLS, 2012, p. 438, grifo nosso).
Contudo, trata-se da triagem primária. É a busca por rapidamente pelas
vítimas mais graves, a que veremos adiante classificadas como vermelhas, que
apresentam risco iminente de morte. Por isso, o foco é a busca pelo sinal fisiológico,
indicativo de gravidade, e não necessariamente a lesão, por mais assustadora que](https://image.slidesharecdn.com/bmboni-start-160711224454/85/Triagem-em-acidente-com-multiplas-vitimas-44-320.jpg)
![48
Se a vítima não respira e, ao ter sua via aérea reposicionada pela equipe de
socorro, a respiração retorna, ela é classificada como VERMELHA. Também
recebem imediatamente essa classificação os pacientes que apresentarem mais de
30 movimentos respiratórios por minuto, ou apresentarem enchimento capilar acima
de dois segundos/não possuir pulso radial palpável ou ainda, não responderem a
comando simples.
Já a cor PRETA é atribuída à vítima em óbito, ou que não respira mesmo
após a manobra de reposicionamento das vias áreas.
A respeito das classificações por cores, assinala o PHTLS (2012, p. 438):
[...] códigos de cores referem-se ao uso de ‘etiquetas de desastre’, as quais
são usadas no local dos desastres e fixadas nos doentes, uma vez que eles
tenham sido triados. O ‘código de cores’ permite uma referência visual
imediata da categoria de triagem.
Cada vítima receberá do socorrista um cartão de triagem, que é o
instrumento utilizado pelos socorristas durante a triagem de vítimas para identificar
cada paciente com sua respectiva classificação obtida dentro do START. Em
algumas literaturas, este cartão de triagem também é denominado Etiqueta de
Triagem. Não é o foco desse trabalho discorrer sobre o cartão, mas é salutar saber
de sua existência. Sua utilização é bastante simples, bastando apenas destacar
cada cor até chegar naquela em que a vítima triada se enquadra. O preenchimento
dos campos ocorrerá na segunda triagem. A imagem abaixo representa o atual
modelo de cartão de triagem utilizado pelo CB/PMPR:](https://image.slidesharecdn.com/bmboni-start-160711224454/85/Triagem-em-acidente-com-multiplas-vitimas-49-320.jpg)
![53
sobrevida de um traumatizado. Inicialmente, denominado de Hora de Ouro,
compreendia o intervalo de uma hora entre o acometimento da lesão e o tratamento
definitivo. Como já vimos, há lesões que não permitem o indivíduo aguardar uma
hora para receber a intervenção. Ao mesmo tempo, há lesões que permitem
aguardar mais que 60 minutos. Em face disso, a Hora de Ouro passou a ser
denominado Período de Ouro. Além disso, corrobora o PHTLS (2012, p. 423):
O Período de Ouro representa um intervalo de tempo no qual o choque,
embora esteja piorando, é quase sempre reversível, se o doente receber
atendimento adequado. [...] Os doentes ‘vencem’ quando todos os membros
da equipe de trauma – desde os que atuam no local até os do centro de
trauma – trabalham juntos para cuidar de cada doente.
Em face de todos esses conceitos cruciais, a triagem, com o objetivo de
identificar o quanto antes o maior número de vítimas, na busca por esses doentes
graves que requerem prioridade de atendimento, através do método START possui
um tempo alvo na análise dos sinais fisiológicos e intervenções em cada vítima.
Segundo o PHTLS (2012, p. 105), “o processo leva de 30 a 60 segundos por
vítima.”. Esse é, portanto, o tempo alvo do bombeiro militar.
O Manual do APH do CB/PMPR (2006, p. 356) considera que podem ser
utilizados de 60 a 90 segundos para a triagem de cada vítima. Todavia, Cone (2005,
p. 741) afirma que os socorristas envolvidos em triagens através do método START
conseguem executá-la em 60 segundos ou menos, ou mesmo 30 segundos ou
menos.
Na mesma seara, Sacco apud Lerner et al. (2008, p. S29) ao comparar o
método START com o método criado por ele, que recebera seu nome, utilizou 6
experientes socorristas e constatou que eles utilizaram cerca de 30 segundos para
triar cada vítima. Por fim, afirma o Ministério da Saúde (2006, p. 101) que “A triagem
inicial deve ser feita por meio de parâmetros simples e rápidos, gastando, no
máximo, até 60 segundos por vítima.”.
Diante desses embasamentos, pode-se inferir que o tempo ideal é de 30
segundos a 60 segundos por vítima. Também se depreende que quanto maior for o
grau de conhecimento do método e a experiência do socorrista, pode-se chegar
próximo a casa dos 30 segundos. Essa economia de tempo é excelente. Em um um
cenário de 5 vítimas, pode não representar muito 150 segundos. Mas se tomarmos,](https://image.slidesharecdn.com/bmboni-start-160711224454/85/Triagem-em-acidente-com-multiplas-vitimas-54-320.jpg)
![58
3 METODOLOGIA
3.1 ENFOQUE DE PESQUISA E TIPO DE ESTUDO
Conforme seu objetivo, a presente pesquisa configura-se como um estudo
explicativo. Perovano (2014, p. 80), acerca da pesquisa explicativa afirma que ela
”centra-se em explicar porque ocorre um fenômeno e em que condições este ocorre,
ou porque duas ou mais variáveis estão relacionadas.”.
Dessa maneira, a manipulação das variáveis será realizada neste trabalho
com o intento de verificar se haverá ou não confirmação da hipótese. Objetiva-se,
constatar, melhoria no tempo de triagem àqueles expostos ao lembrete do método
START, ou melhora na taxa de acertos na classificação de vítimas. Ao mesmo
tempo, cruzando-se os dados que caracterizam a população, identificar fatores que
podem influenciar o resultado, assim como embasar o resultado encontrado.
Nessa seara do estudo explicativo, Perovano (2014, p. 80) também afirma
que “uma vez que as variáveis foram correlacionadas, poderá agora ser esclarecida,
elucidada, explicada a razão/motivo do relacionamento ou não, dessa conjectura.”.
O enfoque a ser empregado será o misto, também denominado de
integrativo ou multimodal (Perovano, 2014, p. 73). Afirma o autor:
A utilização do método misto [...] permite ao pesquisador aprofundar os
resultados do estudo, agregando-se uma perspectiva mais completa
possível, uma vez que agora será possível não apenas entender os dados
conceituais e subjetivos do pesquisador mas também a sua interpretação à
luz de modelos estatísticos, portanto, adotando-se uma postura pragmática
e contextual. (PEROVANO, 2014, p. 73).
.
3.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO
A população escolhida para esta pesquisa é composta pelos bombeiros
militares das guarnições A, B e C do quartel central do 1º Subgrupamento de
Bombeiros/5º Grupamento de Bombeiros, situado na cidade de Maringá/PR,](https://image.slidesharecdn.com/bmboni-start-160711224454/85/Triagem-em-acidente-com-multiplas-vitimas-59-320.jpg)
![59
escalados nas viaturas Auto Bomba Tanque Resgate – ABTR e Auto Ambulância –
AA. Comporão do grupo controle quatro BBMM da AA e cinco BMM do ABTR.
Comporão o grupo padrão também quatro BBMM da AA e cinco BBMM do ABTR.
Desse modo, totaliza-se um espaço amostral de dezoito bombeiros militares.
A opção por esse público-alvo deve-se ao fato de serem os profissionais
que realizam o atendimento operacional diário, estando suscetíveis a atender, a
qualquer momento, um acidente com múltiplas vítimas. Além disso, apesar de ser
exceção na rotina do ABTR o APH, sabe-se que naturalmente ocorrem trocas de
serviço ou até mesmo alterações de escala que acabam mesclando esses BBMM
nas duas viaturas. Desse modo, opta-se, neste trabalho, por uma população que
abranja essas variáveis.
3.3 CLASSIFICAÇÃO DA PESQUISA
Levando em consideração o seu viés técnico, a pesquisa é classificada
como experimental. Gil (2002, p. 48) afirma:
A pesquisa experimental constitui o delineamento mais prestigiado nos
meios científicos. Consiste essencialmente em determinar um objeto de
estudo, selecionar as variáveis capazes de influenciá-lo e definir as formas
de controle e de observação dos efeitos que a variável produz no objetivo.
Trata-se, portanto, de uma pesquisa em que o pesquisador é um agente
ativo, e não um observador passivo.
Perovano (2014, p. 96) afirma o seguinte acerca do estudo experimental:
Nos estudos experimentais, uma ou mais variáveis independentes são
manipuladas intencionalmente para analisar as frequências de manipulação
sobre uma ou mais variáveis dependentes em uma situação de controle
para o pesquisador. Note-se que as pesquisas experimentais são do tipo de
estudo correlacional e explicativo (causal), uma vez que sempre
estabelecem relações de causa e efeito com as variáveis [...]
Ao mesmo tempo, a pesquisa também é bibliográfica, para alicerça-la
conceitualmente através das diversas fontes disponíveis acerca do assunto.
Em função do questionário aplicado para verificar a manipulação das
variáveis, o presente estudo também pode ser classificado como de levantamento.](https://image.slidesharecdn.com/bmboni-start-160711224454/85/Triagem-em-acidente-com-multiplas-vitimas-60-320.jpg)
![115
Monografia (Conclusão de Curso) – Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade
Federal da Bahia, 2013. Disponível em:
<https://repositorio.ufba.br/ri/bitstream/ri/13977/1/Fernando%20Antonio%20Gouveia
%20Oliveira.pdf>. Acesso em: 18 set. 2015.
ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE. Establishing a Mass Casualty
Management System. 1995. Disponível em:
<http://www.mona.uwi.edu/cardin/virtual_library/docs/1240/1240.pdf>. Acesso em: 22
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______. A Mass Casualty Management Trainer´s Manual. Nepal. 2006
<http://apps.searo.who.int/PDS_DOCS/B0149.pdf>. Acesso em: 16 ago. 2015.
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<http://www.who.int/hac/about/definitions/en/>. Acesso em: 15 ago. 2015.
PARANÁ. Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do Paraná. Manual de
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______. Constituição (1989). Assembleia Legislativa do Estado do Paraná.
Disponível em:
<http://www.legislacao.pr.gov.br/legislacao/listarAtosAno.do?action=iniciarProcesso&
tipoAto=10&orgaoUnidade=1100&retiraLista=true&site=1>. Acesso em: 5 ago. 2015.
______. Lei Estadual n.º 16.57, de 28 de setembro de 2010. Dispõe que a Polícia
Militar do Estado do Paraná (PMPR) destina-se à preservação da ordem pública, à
polícia ostensiva, à execução de atividades de defesa civil, além de outras
atribuições previstas na legislação federal e estadual. Assembleia Legislativa do
Estado do Paraná, Curitiba, 29 set. 2010. Disponível em:
<http://www.legislacao.pr.gov.br/legislacao/listarAtosAno.do?action=exibir&codAto=5
6275&codItemAto=436679>. Acesso em: 3 out. 2015.
PAES, G. O.; FARIA, J. M. dos S. de; VIANA, P. M.. Atuação do enfermeiro no
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Brasileira de Enfermagem; Unikovsky MAR, Fagundes AM, Spezani RS,
organizadores. PROENF Programa de Atualização em Enfermagem: Urgência e
Emergência: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2013. p. 11-47. (Sistema
de Educação em Saúde Continuada a Distância, v.1).
<http://www.secad.com.br/modelos/ModeloPROENF-URG.pdf>. Acesso em: 17 jul.
2015.](https://image.slidesharecdn.com/bmboni-start-160711224454/85/Triagem-em-acidente-com-multiplas-vitimas-116-320.jpg)
Triagem em acidente com múltiplas vítimas
- 1. POLÍCIA MILITAR DOPARANÁ DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA ACADEMIA POLICIAL MILITAR DO GUATUPÊ ESCOLA SUPERIOR DE SEGURANÇA PÚBLICA ESCOLA DE OFICIAIS Cad. 3º CFO BM ALEXSANDRO DE SIQUEIRA BONI TRIAGEM DE VÍTIMAS EM ACIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS: ANÁLISE DA APLICAÇÃO DO MÉTODO START PELAS GUARNIÇÕES DO QUARTEL CENTRAL DO 1ºSGB/5º GB SÃO JOSÉ DOS PINHAIS 2015
- 2. 1 Cad. 3º CFOBM ALEXSANDRO DE SIQUEIRA BONI TRIAGEM DE VÍTIMAS EM ACIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS: ANÁLISE DA APLICAÇÃO DO MÉTODO START PELAS GUARNIÇÕES DO QUARTEL CENTRAL DO 1ºSGB/5º GB Monografia apresentada como requisito parcial à conclusão do Curso de Formação de Oficiais Bombeiro Militar junto à Escola de Oficiais da Academia Policial Militar do Guatupê. Orientador de Conteúdo: 1º Ten. QOBM Alexandre Mançano Cavalca. Co-orientador de Conteúdo: Cap. QOBM Pedro Ogaki Malacrida. Orientador Metodológico: Cap. QOPM Dalton Gean Perovano. SÃO JOSÉ DOS PINHAIS 2015
- 3. 2 POLÍCIA MILITAR DOPARANÁ DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA ACADEMIA POLICIAL-MILITAR DO GUATUPÊ DIVISÃO DE ENSINO PARECER Apresentação final de Trabalho de Conclusão de Curso do Cadete 3º CFO BM Alexsandro de Siqueira Boni. O trabalho intitulado “TRIAGEM DE VÍTIMAS EM ACIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS: ANÁLISE DA APLICAÇÃO DO MÉTODO START PELAS GUARNIÇÕES DO QUARTEL CENTRAL DO 1ºSGB/5º GB”. foi avaliado e considerado APTO pela banca composta pelos seguintes oficiais: MEMBROS DA BANCA AVALIADORA Cap. QOBM Leonardo Mendes 1º Ten. QOBM Jackson Alexandre Machado 1º Ten. QOBM Rafaela Mansur Diotalevi Curitiba, 9 de novembro de 2015. Cap. QOPM Francisco Carlos Hrentechen, Chefe da Divisão de Ensino da APMG.
- 4. 3 À minha esposaAline, companheira, conselheira e esteio nos momentos de aflição e dificuldade, pela compreensão dos dias vividos a distância, pelos curtos e exíguos finais de semana, por sua expressão de amor e carinho. Aos meus pais, Boni e Maria, eternos pais, fonte de educação e exemplo, caráter e amor, por sua doação e preocupação, pelos anos trinta anos dedicados a mim e minha irmã. À minha irmã, Kátia, por sua preocupação e apoio. De forma humilde, a mim mesmo, pelas dificuldades superadas, distância dos familiares e noites em claro. À memória de Creuza Lopes de Siqueira e de Humberto Oshiro de Andrade.
- 5. 4 AGRADECIMENTOS Á Jesus eMaria, pela proteção e bênçãos, pela sabedoria e fortaleza concedidas nesse período de distância da família e de casa. Agradeço profundamente ao 1º Ten. QOBM Gomes, orientador durante os três anos de meu curso, por toda sua humanidade, dedicação, respeito, urbanidade e preocupação com nossa formação. Homem de caráter ímpar, inegavelmente um exemplo a ser seguido. Ao meu orientador, 1º Tenente QOBM Alexandre, por dispender seu tempo de descanso e de pai para orientar-me nesta pesquisa, na busca pela produção de um material que tenha valia na Corporação e colabore com o trabalho daqueles que estão 24h prontos para agir. Ao meu co-orientador, Capitão QOBM Malacrida, pelas inúmeras dicas e direcionamentos, também cedendo seu tempo para contribuir no desenvolvimento deste trabalho, partilhando sua experiência e distinta sapiência. Ao orientador de conteúdo, Capitão QOPM Dalton Gean Perovano, pela contribuição e inúmeras dúvidas sanadas no trajeto até a conclusão deste trabalho. Aos meus amigos Cleyton Sperini e José Luiz, pela troca de informações e inúmeros diálogos produtivos. Àqueles que voluntariamente responderam ao questionário de pesquisa, contribuindo para o desenvolvimento deste trabalho. A todos aqueles com quem compartilhei histórias e estórias nesse longo trecho de estrada entre minha casa e a Academia. Aos meus amigos e colegas de turma, pela vida compartilhada nestes anos.
- 6. 5 “É viva apalavra quando são as obras que falam.” Santo Antônio
- 7. 6 BONI, A. deS. Triagem de vítimas em acidentes com múltiplas vítimas: análise da aplicação do método start pelas guarnições do quartel central do 1º SGB/5º GB. 124 f. Monografia (Curso de Formação de Oficiais Bombeiro-Militar) – Escola de Oficiais, Academia Policial Militar do Guatupê, São José dos Pinhais, 2015. RESUMO No amplo e importante campo do atendimento pré-hospitalar, o bombeiro militar está sujeito a deparar-se com os acidentes com múltiplas vítimas, caracterizada quando o número de vítimas supera os recursos humanos e materiais disponíveis para atendimento. A Medicina Individual dá lugar à Medicina de Massa. O método START, enquanto forma de praticar a Medicina de Massa em um cenário de AMUV, é o escolhido pelo CB/PMPR, assim como por diversas instituições nacionais e internacionais. Contudo, seus conceitos podem ser esquecidos em razão do condicionamento provocado pelo grande volume de atendimentos diários que usam o protocolo de Medicina Individual. Somado a isso, o método START não considera lesões para classificação das vítimas, mas apenas os sinais fisiológicos apresentados. Em face dessas constatações, o treinamento emerge como solução. Por isso, buscou-se verificar de que forma a utilização de um adesivo nas viaturas, como instrumento de treinamento, poderia incrementar o desempenho de triagem usando o método START. A pesquisa foi classificada como experimental com enfoque multimodal. A amostra da pesquisa foi composta por militares escalados na AA e no ABTR do quartel central do 1º SGB/5º GB, divididos em dois grupos (controle e padrão) para comparação do desempenho entre grupos. Para angariar os dados e posterior análise utilizou-se de um questionário incluindo, inclusive, exercício teórico de triagem de vítimas. Verificou-se que os resultados do questionário variaram muito e mais em razão de fatores subjetivos e pessoais dos participantes, do que pela metodologia utilizada na aplicação do questionário. Constatou-se que quase a totalidade da amostra desconhece o mnemônico, e que a maioria dos participantes não utilizam os sinais fisiológicos para realizar as triagens. Concluiu-se que em função desses achados de pesquisa, o adesivo, enquanto base para fomentar a comparação entre grupos, acabou tendo seus elementos subutilizados, especialmente o mnemônico. Sua função precípua é o de manutenção do conhecimento requerendo, portanto, um nivelamento anterior. Seu conteúdo não é inovador, pois contém o cerne do método START que é o algoritmo e o mnemônico, mas sua finalidade é mola propulsora de sua proposição e criação. Palavras-chave: Atendimento pré-hospitalar. Acidente com múltiplas vítimas. Triagem. Simples triagem e rápido tratamento. START.
- 8. 7 BONI, A. deS. Victims triage in mass casualty incident: analysis of the application of the start method by the crews of the center battalion of the 1st SGB/5th GB. 124 l. Monograph (Officer Training Course Military Firefighter) – Officer School, Academy of Military Police-Guatupê, São José dos Pinhais, 2015. ABSTRACT In the large and important field of pre-hospital care, the military firefighter is subjected to encounter accidents with multiple victims, characterized when the number of victims exceeds human and material resources available for service. The Individual Medicine gives place to Mass Medicine. The START method as a way to practice medicine in a Mass AMUV scenario is the one chosen by the CB / PMPR, as well as various national and international institutions. However, its concepts can be forgotten because of the conditioning caused by the large volume of daily calls that use the Individual medical protocol. In addition to this, the START method does not consider injuries for classification of the victims, but only the physiological signs presented. In light of these findings, training emerges as a solution. Therefore, this study aimed to verify how the utilization of an adhesive on vehicles, as a training tool, would enhance the performance of screening using the START method. The research was classified as experimental with multimodal approach. The survey sample consisted of military escalated in AA and ABTR the central barracks of the 1st SGB / 5th GB, divided into two groups (control and default) to compare the performance between groups. In order to collect the data and further analysis, we used a questionnaire including even theoretical screening victims exercise. It was verified that the results of the questionnaire greatly varied and more due to subjective and personal factors of the participants, than to the methodology used in the questionnaire. It was found that the mnemonic is unknown by almost the entire sample, and that most of the participants do not use the physiological signals to perform the screening. Based on these research findings, it was concludes that the adhesive as a basis for encouraging the comparison between groups, ended up having their elements underutilized, especially the mnemonic. Its main function is the maintenance of the knowledge requiring, therefore, a previous leveling. Its content is not innovative because it contains the core of the START method which is the algorithm and the mnemonic, but its purpose is to trigger its proposition and creation. Keywords: Prehospital trauma life support. Mass casualty incident. Triage. Simple triage and rapid treatment. START.
- 9. 8 LISTA DE FIGURAS FIGURA1 – AMBULÂNCIA VOADORA DE BARÃO DOMINIQUE JEAN LARREY .23 FIGURA 3 - ETAPAS GLOBAIS DO ATENDIMENTO EM AMUV.............................36 FIGURA 4 – DIFERENÇAS ENTRE MÉTODOS DE TRIAGEM ...............................39 FIGURA 5 - CARTÃO DE TRIAGEM ........................................................................49 FIGURA 6 – CENÁRIO DE TRIAGEM ......................................................................50 FIGURA 7 - ALGORITMO START ............................................................................51 FIGURA 8 - MNEMÔNICO DO START.....................................................................52 FIGURA 9 - CARTÃO DE TRIAGEM PARA VÍTIMA CONTAMINADA .....................57 FIGURA 10 - ADESIVO MODELO "A" ......................................................................62 FIGURA 11 - ADESIVO MODELO "B" ......................................................................62 FIGURA 12 - ADESIVO MODELO "C" ......................................................................63 FIGURA 13 - ADESIVO MODELO "D" ......................................................................63 FIGURA 14 - ADESIVO MODELO "E" ......................................................................64 FIGURA 15 - ADESIVO VERSÃO FINAL EM VINIL BRANCO. ................................64 FIGURA 16 - TABULAÇÃO DAS TRIAGENS DA AUTOAMBULÂNCIA ...................88 FIGURA 17 - TABULAÇÃO DAS TRIAGENS DA AUTOAMBULÂNCIA ...................89
- 10. 9 LISTA DE TABELAS TABELA1 - GÊNERO DO PESQUISADO................................................................66 TABELA 2 - VIATURA NA QUAL O PARTICIPANTE ESTAVA ESCALADO............69 TABELA 3 - ORIGEM DO ÚLTIMO TREINAMENTO SOBRE MÉTODO START .....73 TABELA 4 - NÚMERO DE AMUV ATENDIDOS NA CARREIRA..............................76 TABELA 5 - TEMPO DECORRIDO DESDE O ÚLTIMO AMUV ATENDIDO.............77 TABELA 6 - PERFIL DOS TRÊS PARTICIPANTES QUE USARAM O MÉTODO START EM AMUV..................................................................................80 TABELA 7 – ANÁLISE DE TRIAGENS REALIZADAS EM 90 SEGUNDOS PELA AMOSTRA DA AA..................................................................................93 TABELA 8 - ANÁLISE DE TRIAGENS REALIZADAS EM 90 SEGUNDOS PELA AMOSTRA DO ABTR.............................................................................99 TABELA 9 - DADOS PARA A ANÁLISE PERCENTUAL DAS VÍTIMAS RESTANTES .............................................................................................................102
- 11. 10 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO1 - OCORRÊNCIAS ATENDIDAS PELO CB/PMPR EM 2014.................24 GRÁFICO 2 - OCORRÊNCIAS ATENDIDAS PELO 5º GB EM 2014........................25 GRÁFICO 3 - OCORRÊNCIAS DE ACIDENTE DE TRÂNSITO ATENDIDAS EM 2014 - POR UNIDADE OPERACIONAL ............................................26 GRÁFICO 4 - MÉDIA DE IDADE...............................................................................65 GRÁFICO 5 - GRADUAÇÃO DOS PESQUISADOS .................................................66 GRÁFICO 6 - TEMPO DE SERVIÇO........................................................................67 GRÁFICO 7 - DISPERSÃO TEMPO DE SERVIÇO GRUPO CONTROLE ...............68 GRÁFICO 8 - DISPERSÃO - TEMPO DE SERVIÇO GRUPO PADRÃO..................68 GRÁFICO 9 - TEMPO DE SOCORRISTA.................................................................70 GRÁFICO 10 – TEMPO DE SOCORRISTA – COMPOSIÇÃO DO GRUPO CONTROLE .......................................................................................70 GRÁFICO 11 - TEMPO DE SOCORRISTA – COMPOSIÇÃO DO GRUPO PADRÃO ...........................................................................................................71 GRÁFICO 13 - TEMPO DO ÚLTIMO TREINAMENTO SOBRE START (GRUPO CONTROLE)......................................................................................72 GRÁFICO 14 - TEMPO DO ÚLTIMO TREINAMENTO SOBRE START (GRUPO PADRÃO)...........................................................................................73 GRÁFICO 15 - FONTE DO ÚLTIMO TREINAMENTO SOBRE START (GRUPO CONTROLE)......................................................................................74 GRÁFICO 16 - FONTE DO ÚLTIMO TREINAMENTO SOBRE START (GRUPO PADRÃO)...........................................................................................75 GRÁFICO 17 - NÚMERO MÉDIO DE VÍTIMAS ATENDIDAS NO ÚLTIMO AMUV ..77 GRÁFICO 18 - DISPERSÃO DO NÚMERO MÉDIO DE VÍTIMAS ATENDIDAS (GRUPO CONTROLE).......................................................................78 GRÁFICO 19 - NÚMERO MÉDIO DE VÍTIMAS ATENDIDAS NO ÚLTIMO AMUV COM ELEMENTO DISPERSANTE ALTERADO................................79 GRÁFICO 20 - UTILIZAÇÃO DO MÉTODO START NO ÚLTIMO AMUV.................79 GRÁFICO 21 - MOTIVOS DA NÃO APLICAÇÃO DO MÉTODO START..................81 GRÁFICO 22 – UTILIZAÇÃO DO CARTÃO DE TRIAGEM EM ALGUM AMUV .......82 GRÁFICO 23 - CONHECIMENTO DO MNEMÔNICO "30-2-PODE FAZER"............83
- 12. 11 GRÁFICO 24 -TEMPO DECORRIDO DESDE A ÚLTIMA VISUALIZAÇÃO DO ALGORITMO START.........................................................................84 GRÁFICO 25 - IMPORTÂNCIA DO TREINAMENTO ACERCA DO MÉTODO START ...........................................................................................................85 GRÁFICO 26 - OPINIÃO SOBRE ADESIVO PARA TREINAMENTO DIÁRIO (GRUPO CONTROLE).......................................................................86 GRÁFICO 27 - OPINIÃO SOBRE ADESIVO PARA TREINAMENTO DIÁRIO (GRUPO PADRÃO) ...........................................................................86 GRÁFICO 28 - MÉDIA QUANTITATIVA DE VÍTIMAS TRIADAS EM 90 SEGUNDOS (AA)....................................................................................................91 GRÁFICO 29 - DISPERSÃO DE VÍTIMAS TRIADAS EM 90 SEGUNDOS (AA) ......91 GRÁFICO 30 - SOMATÓRIO DE VÍTIMAS TRIADAS EM 90 SEGUNDOS (AA) .....92 GRÁFICO 31 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTO DAS TRIAGENS (AA)............93 GRÁFICO 32 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTOS INCLUINDO SUPERTRIAGEM (AA) ......................................................................94 GRÁFICO 33 - ÍNDICES DE SUBTRIAGEM E SUPERTRIAGEM (AA)....................95 GRÁFICO 34 - MÉDIA DE VÍTIMAS TRIADAS EM 90 SEGUNDOS (ABTR) ...........96 GRÁFICO 35 - DISPERSÃO DO NÚMERO DE TRIAGENS (ABTR)........................97 GRÁFICO 36 - DISPERSÃO DO NÚMERO DE TRIAGENS (AA E ABTR COMPARADOS)................................................................................98 GRÁFICO 37 - SOMATÓRIO DE TRIAGENS EM 90 SEGUNDOS (ABTR) .............98 GRÁFICO 38 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTO DAS TRIAGENS (ABTR) .......99 GRÁFICO 39 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTOS INCLUINDO SUPERTRIAGEM (ABTR) ...............................................................100 GRÁFICO 40 - ÍNDICES DE SUBTRIAGEM E SUPERTRIAGEM (ABTR).............101 GRÁFICO 41 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTOS DAS TRIAGENS RESTANTES (AA E ABTR)....................................................................................103 GRÁFICO 42 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTOS DAS TRIAGENS RESTANTES INCLUINDO SUPERTRIAGEM (AA E ABTR)..................................104 GRÁFICO 43 - ÍNDICES DE SUBTRIAGEM E SUPERTRIAGEM DAS VÍTIMAS RESTANTES (AA) ...........................................................................105 GRÁFICO 44 - ÍNDICES DE SUBTRIAGEM E SUPERTRIAM DAS VÍTIMAS RESTANTES (ABTR).......................................................................105
- 13. 12 LISTA DE SIGLAS AAAuto Ambulância ABTR Auto Bomba Tanque Resgate AMUV Acidente com Múltiplas Vítimas APH Atendimento Pré-Hospitalar BBMM Bombeiros Militares BM Bombeiro Militar CB/PMPR Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do Paraná GM Gabinete do Ministro MRPM Movimentos respiratórios por minuto MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde OPAS Organização Pan-americana da Saúde PHTLS Atendimento Pré-Hospitalar ao Traumatizado SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência SIATE Serviço Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergência START Simples Triagem e Rápido Tratamento SYSBM Sistema de Registros de Ocorrências e Estatísticas Bombeiro Militar TDH Texas Department of Health (Departamento de Saúde do Texas)
- 14. 13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................14 2REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................19 2.1 LEGISLAÇÃO CONCERNENTE AO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR........19 2.2 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR ..................................................................22 2.2.1 Panorama Estadual..........................................................................................24 2.2.2 Protocolo “ABCDE” ..........................................................................................27 2.3 ACIDENTE COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS – AMUV...............................................29 2.4 TRIAGEM EM AMUV ..........................................................................................31 2.4.1 Métodos de Triagem ........................................................................................36 2.5 O MÉTODO START ............................................................................................39 2.5.1 Contextualização..............................................................................................39 2.5.2 Critérios de análise para classificação .............................................................42 2.5.3 Categorias das vítimas.....................................................................................46 2.5.4 Período de ouro e o tempo de triagem.............................................................52 2.5.5 Treinamento e o Método START......................................................................54 2.6 DISPENSA DE TRIAGEM...................................................................................55 2.7 COMPLICADORES NÃO CONSIDERADOS ......................................................56 3 METODOLOGIA ....................................................................................................58 3.1 ENFOQUE DE PESQUISA E TIPO DE ESTUDO...............................................58 3.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO ................................................................................58 3.3 CLASSIFICAÇÃO DA PESQUISA ......................................................................59 3.4 MÉTODO DE COLETA DE DADOS....................................................................60 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS ...............................................................65 4.1 ANÁLISE DE DADOS RELACIONADOS À COMPOSIÇÃO DA AMOSTRA E SUA FORMAÇÃO PROFISSIONAL..........................................................................65 4.2 ANÁLISE DE DADOS RELACIONADOS AO AMUV E MÉTODO START..........71 4.3 ANÁLISE DOS DADOS DA TRIAGEM SIMULADA – QUESTÃO 18..................87 4.3.1 Resultados da amostra da auto ambulância ....................................................90 4.3.2 Resultados da amostra do ABTR .....................................................................96 4.3.3 Análise das triagens realizadas após 90 segundos – AA e ABTR condensados...........................................................................................................101 5 CONCLUSÃO ......................................................................................................106 REFERÊNCIAS.......................................................................................................113 APÊNDICES ...........................................................................................................117 ANEXO ...................................................................................................................122
- 15. 14 1 INTRODUÇÃO Dentre ovasto universo de ocorrências a que o bombeiro militar está sujeito a atender, o acidente com múltiplas vítimas - AMUV é um tipo extremamente peculiar, não rotineiro, que exige técnicas operacionais, gestão e tratamento também peculiares. Desse modo “é uma ocorrência em que o número de vítimas exige uma conduta diferente da rotina comum, ou seja, o número de vítimas suplante os recursos disponíveis. É uma verdadeira tática de guerra.” (PHTLS, 2012, p. 432). No atendimento pré-hospitalar cotidiano, a guarnição bombeiro militar trabalha realizando controle cervical com verificação de vias áreas, respiração, circulação com controle de grandes hemorragias, avaliação neurológica e exposição. O objetivo é ofertar o melhor recurso para a vítima mais grave, ou seja, é a chamada Medicina Individual. Em contrapartida, no AMUV a medicina deixa de ser individual e passa a ser de Massa. Este conceito da Medicina de Massa está intimamente ligado à seguinte afirmação: As regras habituais sobre salvar vidas são diferentes em IMV 1 . A decisão é sempre salvar a maioria das pessoas; no entanto, quando os recursos disponíveis não são suficientes para as necessidades de todas as vítimas, esses recursos devem ser usados para os doentes que têm maior chance de sobreviver. (PHTLS, 2012, p. 101) Com isso, há alteração na forma de realizar o atendimento pré-hospitalar. Não mais se investe tudo na vítima mais grave. E é justamente essa mudança de atitude, que foge à rotina, que pode dificultar o sucesso da triagem e do tratamento. (ATENDIMENTO... 2010). Para corroborar a necessidade de treinamento para atendimento a AMUV, Teixeira (2004, p. 264) afirma que “diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de lidarem com esse problema, que muitas vezes não é nem percebida, isso porque há necessidade de estar preparado e treinado para atender esses acidentes”. 1 Incidente com múltiplas vítimas. Equivalente a AMUV.
- 16. 15 Para o atingimentodos objetivos no atendimento a AMUV, a triagem de vítimas destaca-se. A triagem, entendida como o processo de classificação das vítimas conforme os sinais que apresentam é, segundo Teixeira (2004, p. 265) “uma ferramenta importante nas situações de acidentes com múltiplas vítimas; é ela que, inicialmente, quando bem realizada, determinará o sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade.”. A triagem, enquanto método de classificação de vítimas, objetiva também reduzir o tempo para que as vítimas recebam o treinamento definitivo. Desse modo, chega-se o mais próximo possível de se respeitar a chamada Hora de Ouro no atendimento ao trauma. De acordo com Cowley (2008, apud PHTLS, 2012, p. 5), houve uma taxa de sobrevida muito maior para as vítimas que tiveram seus traumas tratados de forma definitiva e precoce, em relação àquelas que passaram por retardo no atendimento. Além do fator temporal, a triagem constitui-se uma forma de organizar o atendimento, em especial as vítimas, agrupando-as conforme suas gravidades. Além disso, conforme assegura o Projeto Trauma (2000, p. 18), “[...] o erro mais grave a ser evitado é transferir o desastre do local onde ocorreu para os hospitais de retaguarda.”. Por isso, a gerência e organização na cena do sinistro visa evitar essa transferência do caos desse local para o ambiente hospitalar. Por isso, em face de todos os fatores expostos, a triagem é fundamental. É através dela que serão destinadas, de forma ordenada e conforme as prioridades, cada vítima para cada hospital que tenha condições de recebê-la. Trata-se de uma otimização de recursos. Para a consecução de uma triagem eficaz, neste tipo de ocorrência, métodos mais arrojados são aplicados. No Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do Paraná, o método utilizado é o START (CBPR, 2006, p. 357), que do inglês Simple Triage And Rapid Treatment, quer dizer, em tradução livre, à Simples Triagem e Rápido Tratamento. O método START consiste em uma sequência lógica, em forma de algoritmo, de fácil aplicação, que se baseia em sinais fisiológicos apresentados pela vítima. Com base nesses sinais, atribui-se a cada vítima uma classificação que geralmente é representada por cores sendo vermelha, amarela ou verde, em ordem respectiva da maior para menor gravidade, e preta para vítimas em óbito ou sem chance de sobrevida.
- 17. 16 Além do algoritmodo START, existe um mnemônico denominado “30-2-pode fazer”, que é uma maneira rápida do bombeiro militar fixar os parâmetros dos sinais fisiológicos, facilitando a triagem, aumentando a taxa de triagem em virtude da rapidez com que se lembram dos parâmetros. Saber o algoritmo e o mnemônico é essencial para destinar as vítimas aos seus locais adequados para tratamento. A falta de contato com o START, e a consequente insegurança na aplicação, deixando-o em segundo plano utilizando-se do protocolo ABCDE, poderá comprometer a sobrevida das vítimas, em função do grande número de pessoas que precisam de atendimento. É o que corrobora o PHTLS: Em virtude das lesões visíveis e graves, o pessoal de emergência frequentemente tem tendência a passar os doentes individuais na frente, [...] e a pular o processo de triagem. Isso deve ser evitado, de modo que todas as vítimas possam ser avaliadas, as vítimas com maior risco de vida possam ser tratadas primeiramente e possa ser dado o melhor atendimento à maioria das vítimas. (PHTLS, 2012, p. 439) Cabe citar que um AMUV pode torna-se ainda mais complexo e retardar o acesso às vítimas se houver presença de produtos químicos, biológicos, radiológicos, nucleares ou explosivos – QBRNE. Outras possibilidades complicadoras são vazamento de combustível, existência de vítimas presas às ferragens. Entretanto, para fins didáticos e por buscar uma abordagem que enfoque a base comum para qualquer atendimento em AMUV, este trabalho, ao tratar dessa natureza de ocorrência, imaginará um cenário de acidente de trânsito, quer seja envolvendo automóveis, ônibus, caminhões, ou qualquer outro veículo, sem considerar a existência dos complicadores citados no parágrafo acima. Esta opção visa dar suporte exclusivo ao cerne da triagem, enfocando essencialmente o método de triagem mediante sinais apresentados pelas vítimas decorrentes do trauma, e não de agentes complicadores adicionais. Acresce-se, ainda, que de nada adianta um esforço dos serviços pré- hospitalar para o fiel cumprimento dos protocolos na triagem de vítimas, se a fase intra-hospitalar também não estiver preparada para adaptar suas rotinas às necessidades do AMUV. Desse modo, a integração entre o serviço pré-hospitalar e o hospital é fator importante no atendimento a AMUV.
- 18. 17 Ainda nessa seara,enquanto serviço público resultante de esforços de diversas áreas, em especial da segurança pública e da saúde, o atendimento às vítimas deve ser adequado, técnico e profissional em todas suas instâncias. Para tanto, deve haver sinergia entre as equipes de campo e de hospital. Os esforços devem ser em prol do sucesso da ocorrência, que nesse caso em especial, é salvar o maior número possível de pessoas. Em razão de todas as peculiaridades já apresentadas, constata-se que o AMUV, em razão de sua magnitude, requer medidas diferentes do normal atendimento pré-hospitalar. Para garantir o sucesso da intervenção, a triagem, fase inicial do socorro, deve estar alicerçada a um treinamento constante e, em especial, à aplicação, sem hesitação, do método START. A tomada de decisões neste contexto é árdua, contudo um bombeiro militar precisa responder de forma condizente a demanda solicitada (PTHLS, 2012, p. 102). Para isso, é primordial que o BM tenha contato constante com fluxograma do método. E isso nem sempre é fácil, tendo em vista que o escopo do trabalho bombeiro militar é amplo, envolvendo atividades não somente de socorros de urgência, mas de diversas outras áreas Portanto, a aquisição e manutenção de habilidades de triagem e aplicação do método START requer treinamento, sob pena de poder ocorrer o esquecimento face ao grande número de intervenções usando o protocolo ABCDE ou aos lapsos temporais de treinamentos. Na seara do treinamento, um estudo conduzido por Risavi (2001 apud CONE; MACMILLAN, 2005, p. 739), selecionou 109 profissionais da área de emergência para que realizassem um teste escrito de triagem usando o método START, antes e após um treinamento com duração de duas horas. O pesquisador concluiu que o percentual de acertos na triagem saltou dos 55% antes do treinamento para 75% após as duas horas de ensino. Por isso, corrobora-se que o treino incrementa significativamente os resultados esperados. Desse modo, este trabalho busca encontrar a resposta para a seguinte pergunta de pesquisa: De que forma a utilização de um adesivo, como instrumento de treinamento, pode incrementar o desempenho de triagem usando o método START?
- 19. 18 A hipótese éque um adesivo fixado nas viaturas, contendo o algoritmo e o mnemônico do método START, usado como forma complementar de treinamento, pode ajudar na redução do tempo de triagem e aumento no índice de acertos. O objetivo geral do trabalho é demonstrar a fundamental importância do treinamento para reavivar os conhecimentos e contribuir no sucesso da triagem. Os objetivos específicos são: a) comparar o desempenho de triagem de duas equipes do efetivo operacional do quartel central do 1º SGB/5º GB; b) contextualizar a triagem e o método START, no meio bombeiro militar; c) identificar a forma com que a amostra tem aplicado o método START. Infelizmente, nenhuma fonte bibliográfica disponível acerca do assunto esgota-o ou o aborda por completo. Por isso, serão diversos os marcos teóricos para embasamento do presente trabalho, com especial destaque para o livro PHTLS, publicações da Organização Pan-americana de Saúde, Organização Mundial da Saúde e diversos artigos e publicações científicas.
- 20. 19 2 REVISÃO DELITERATURA 2.1 LEGISLAÇÃO CONCERNENTE AO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR O atendimento ao acidente com múltiplas vítimas poderia ser enquadrado em diversos setores dentro do campo de atividade bombeiro militar. Poderíamos analisar pelo viés do atendimento pré-hospitalar, através da gestão mediante o Sistema de Comando de Incidentes, quer através da Defesa Civil quando a magnitude é tamanha quer atinge o nível de desastre. Em face da diversidade, opta- se, neste trabalho pela abordagem na sua vertente pré-hospitalar. Neste campo, convém situar legalmente a atividade bombeiro militar, respaldando suas ações de socorro ao AMUV. Buscando uma contextualização legal, parte-se do topo da pirâmide legal. Dessa maneira, na Carta Magna de 1988 encontra-se em seu art. 144, no §5º, o seguinte: Art. 144. A segurança pública, dever do Estado, direito e responsabilidade de todos, é exercida para a preservação da ordem pública e da incolumidade das pessoas e do patrimônio, através dos seguintes órgãos: [...] V - polícias militares e corpos de bombeiros militares. § 5º Às polícias militares cabem a polícia ostensiva e a preservação da ordem pública; aos corpos de bombeiros militares, além das atribuições definidas em lei, incumbe a execução de atividades de defesa civil. (BRASIL, 1988). Constata-se, portanto, que a Constituição Federal previu atribuições adicionais aos Corpos de Bombeiros ao elencar “além das atribuições definidas em lei”. (BRASIL, 1988). Desse modo, a Constituição do Estado do Paraná, legislação infraconstitucional, no bojo do artigo 46, enquadra o CB/PMPR no contexto da segurança pública: Art. 46. A segurança Pública, dever do Estado, direito e responsabilidade de todos é exercida, para a preservação da ordem pública e incolumidade das pessoas e do patrimônio, pelos seguintes órgãos: [...] II - Polícia Militar; [...]
- 21. 20 Parágrafo único: OCorpo de Bombeiros é integrante da Polícia Militar. (PARANÁ, 1989). Ainda na Constituição Estadual, em seu artigo 48, encontramos prescrições sobre as atribuições do Corpo de Bombeiros. Cabe ressaltar que o texto da lei nomeia como função da Polícia Militar, mas como já visto, por força do parágrafo único do artigo 46, o CB integra a PMPR. Senão vejamos: Art. 48. À Polícia Militar, força estadual, instituição permanente e regular, organizada com base na hierarquia e disciplina militares, cabe a polícia ostensiva, a preservação da ordem pública, a execução de atividades de defesa civil, prevenção e combate a incêndio, buscas, salvamentos e socorros públicos, o policiamento de trânsito urbano e rodoviário, de florestas e de mananciais, além de outras formas e funções definidas em lei. (PARANÁ, 1989, grifo nosso). Por sua vez, a lei estadual n.º 16.575, de 28 de setembro de 2010 (Lei de Organização Básica da PMPR), estabelece ao CB, através da PMPR, o seguinte: Art. 2º. Compete à Polícia Militar, além de outras atribuições estabelecidas em leis peculiares ou específicas: [...] IV - realizar serviços de busca, salvamento, prevenção e combate a incêndio. (PARANÁ, 2010) A portaria n.º 1863/GM do Ministério da Saúde, de 29 de setembro de 2003, institui a Política Nacional de Atenção às Urgências. No artigo 3º, o texto legal relaciona quais são os componentes fundamentais que basearm a instituição dessa Política Nacional. O item 2.b, apesar de prever explicitamente o Serviço Móvel de Urgência – SAMU como componente do pré-hospitalar móvel, percebe-se que o Corpo de Bombeiros também é inserido no componente, conforme adiante se vê: 2. Organização de redes loco regionais de atenção integral às urgências, enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos componentes: [...] 2.b componente Pré-Hospitalar Móvel: - SAMU - Serviço de Atendimento Móvel de Urgências e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de urgências e com número único nacional para urgências medicas – 192. (BRASIL, 2003, grifo nosso).
- 22. 21 Basicamente, os serviçoselencados pelo dispositivo legal são um sinônimo para os Corpos de Bombeiros, pois conforme já se visualizou até agora neste trabalho, são atividades de cunho bombeiro militar. A portaria n.º 2048/GM do Ministério da Saúde, de 5 de novembro de 2002, que instituiu o Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, estabelece requisitos e critérios para a equipe profissional que atuará na área do atendimento pré-hospitalar móvel. No Capítulo IV do supracitado dispositivo legal, verifica-se que: Os serviços de atendimento pré-hospitalar móvel devem contar com equipe de profissionais oriundos da área da saúde e não oriundos da área da saúde. Considerando-se que as urgências não se constituem em especialidade médica ou de enfermagem e que nos cursos de graduação a atenção dada à área ainda é bastante insuficiente, entende-se que os profissionais que venham a atuar nos Serviços de Atendimento Pré- hospitalar Móvel (oriundos e não oriundos da área de saúde) devam ser habilitados pelos Núcleos de Educação em Urgências [...] (BRASIL, 2002, grifo nosso). Conclui-se, desse modo, que o APH é um serviço prestado à comunidade cujos profissionais empenhados advêm de diversas áreas do conhecimento, não apenas da saúde. Dessa maneira, os bombeiros militares, enquanto profissionais diversos à área da saúde, também estão amparados para o desempenho desse papel. Este mesmo dispositivo legal, também em seu capítulo IV, corrobora o papel do bombeiro militar nesses atendimentos: 1.2.5 Bombeiros Militares: [...] Atuam na identificação de situações de risco e comando das ações de proteção ambiental, da vítima e dos profissionais envolvidos no seu atendimento, fazem o resgate de vítimas de locais ou situações que impossibilitam o acesso da equipe de saúde. Podem realizar suporte básico de vida, com ações não invasivas, sob supervisão médica direta ou à distância, obedecendo aos padrões de capacitação e atuação previstos neste Regulamento. (BRASIL, 2002). Portanto, desde o texto constitucional, até a análise da supracitada portaria, passando pelos diversos dispositivos legais, depreende-se que há substrato para a ação do bombeiro militar no atendimento pré-hospitalar.
- 23. 22 2.2 ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Aportaria n.º 2048/GM do Ministério da Saúde conceitua o atendimento pré- hospitalar móvel da seguinte forma: Considera-se como nível pré-hospitalar móvel na área de urgência, o atendimento que procura chegar precocemente à vítima, após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza clínica, cirúrgica, traumática, inclusive as psiquiátricas), que possa levar a sofrimento, sequelas ou mesmo à morte, sendo necessário, portanto, prestar-lhe atendimento e/ou transporte adequado a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. (BRASIL, 2002). Para consecução desses objetivos, o atendimento pré-hospitalar móvel aprimorou-se no transcorrer da História. Sem a busca de aprofundamento nessa seara, convém, ao menos, falar sobre as “ambulâncias voadoras”, certamente as precursoras do APH e, em especial, fruto de um sistema rudimentar de triagem de vítimas. O médico Barão Dominique Jean Larrey (1766-1842), cirurgião do Exército de Napoleão Bonaparte, devido à participação francesa nas Guerras Napoleônicas (1803-1815), constatou que era necessário desenvolver um sistema que permitisse evacuar o campo de batalha com os soldados feridos, antes mesmo do término do conflito, para receber tratamento e retornarem o quanto antes para a guerra (BRADLEY, 2007 apud OLIVEIRA, 2013, p. 7). Para essa logística, ele criou a famosa “ambulância voadora” ou ambulância volante, que consistia em uma carroça puxada por dois cavalos, cujo objetivo era levar os médicos cirurgiões aos campos de batalha, e trazer os feridos para o atendimento hospitalar. (PHLTS, 2005, p. 385).
- 24. 23 Todavia, o fatomais relevante que se pode verificar do legado de Larrey, para este trabalho, é o estabelecimento de um processo de triagem em campo de batalha. Pois como bem observa Nestor (2003, p. 1), “seu prático e inovador pensamento levou a grandes melhorias e mudanças no cuidado ao paciente – em seu desenvolvimento da primeira proposta de ambulâncias e a invenção de um sistema de triagem2 .”. Portanto, ao estabelecer prioridades de atendimento, classificando os feridos, definindo os soldados que deixariam o front para receber atendimento médico, o Barão Dominique criara o processo de triagem de vítimas, mesmo que de forma rudimentar. Passado esse período, houve novo amadurecimento tanto do atendimento pré-hospitalar quanto dos métodos de triagem com a Guerra Civil Americana (1861- 1865). Não serão abordados detalhes sobre esse evento histórico, contudo ressalta- se que devido às proporções de uma guerra, foi mais um momento em que novidades e aprimoramentos decorrentes do grande número de feridos exigiram soluções inovadoras. 2 His practical and innovative thinking led to great improvements and change in patient care – in his development of the first purpose built ambulances and invention of the triage system. FIGURA 1 – AMBULÂNCIA VOADORA DE BARÃO DOMINIQUE JEAN LARREY FONTE: Ferrari (2006) apud Silva (2007).
- 25. 24 2.2.1 Panorama Estadual Paracompreensão do quanto o atendimento pré-hospitalar é importante no meio bombeiro militar do Paraná, buscou-se uma base estatística para embasamento. Através do Sistema de Registro de Ocorrências – SYSBM, do Corpo de Bombeiros do Paraná, pôde-se constatar que no ano de 2014 foram atendidas 124.013 ocorrências, dos quais 51.049 (41%) foram acidentes de trânsito. As demais ocorrências na área do APH envolvem 10.915 (8,8%) agressões, 9.419 (7,6%) casos clínicos, 17.737 (14,3%) quedas e 406 atendimentos de queimadura/choque elétrico. GRÁFICO 1 - OCORRÊNCIAS ATENDIDAS PELO CB/PMPR EM 2014 FONTE: SYSBM. Já na área de atuação do 5º Grupamento de Bombeiros, em 2014 as estatísticas demonstraram que 19.389 atendimentos foram prestados. Desse montante, 46,35% (8.988) foram ocorrências de acidente de trânsito. Constata-se, desse modo, que o 5º GB atendeu 5% mais acidentes de trânsito do que a média estadual. As demais ocorrências de APH no 5º GB contabilizaram agressão (1.054 51.049 38.477 5.395 14.120 14.972 APH - Trânsito APH - Demais Ocorrências Busca e salvamento Vistorias e Combate a Incêndios Prevenção e Auxílio à população
- 26. 25 casos), clínico (1.641casos), quedas (2.704 casos) e queimadura/choque elétrico (36 casos). GRÁFICO 2 - OCORRÊNCIAS ATENDIDAS PELO 5º GB EM 2014 FONTE: SYSBM (2015). Comparando o 5º GB com outras unidades do Estado, aquele ainda lidera a quantidade de atendimentos prestados envolvendo acidente trânsito. 8.988 5.435 436 2.070 2.460 APH - Trânsito APH - Demais Ocorrências Busca e salvamento Vistorias e Combate a Incêndios Prevenção e Auxílio à população
- 27. 26 GRÁFICO 3 -OCORRÊNCIAS DE ACIDENTE DE TRÂNSITO ATENDIDAS EM 2014 - POR UNIDADE OPERACIONAL FONTE: SYSBM (2015). Da análise dos três gráficos e dos números correlatos, visualiza-se que tanto a nível estadual quanto em nível do 5º GB o quanto o APH é extremamente importante na atividade diária do bombeiro militar. Pode-se ver que se trata do principal serviço prestado à população, cujos números não omitem a verdade. O acidente de trânsito é a principal fonte de acontecimento de acidentes com múltiplas vítimas. Essa é uma análise empírica, mas baseada no volume de ocorrências. Pouco se verifica empiricamente na mídia ou no Sistema de Registro de Ocorrências do CB/PMPR ocorrências de desmoronamento, desabamentos ou desastres que ocasionaram um AMUV. Infelizmente, o SYSBM não dispõe de filtro de busca para AMUV, sendo necessária pesquisa ocorrência por ocorrência verificando o número de vítimas. Dessa verificação preliminar, depreende-se, novamente, o quanto é importante o atendimento pré-hospitalar na atividade bombeiro militar. Com um volume tão expressivo de atendimentos nessa área, o profissional precisa estar sempre atualizado. Salienta-se que a esmagadora maioria dessas ocorrências necessita do protocolo ABCDE, uma vez que acidentes envolvendo um número de 6.592 4.278 7.027 5.405 8.988 3.574 5.064 861 3.567 1 472 509 1.040 1.120 1.115 1.436 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 9.000 10.000
- 28. 27 vítimas que excedaa capacidade dos recursos disponíveis, que requerem uma conduta diferente, não ocorrem com frequência, conforme dados demonstrados através do Sistema de Registro de Ocorrências – SYSBM, do Corpo de Bombeiros do Paraná. 2.2.2 Protocolo “ABCDE” No atendimento à vítima de trauma, o PHTLS (2012, p.110) estabelece o seguinte: As principais preocupações para avaliação e atendimento do doente traumatizado são as seguintes, em ordem de importância: (1) via aérea; (2) ventilação; (3) oxigenação; (4) controle da hemorragia; (5) perfusão; (6) função neurológica. O protocolo amplamente utilizado pelo suporte básico de vida3 – BLS é o denominado ABCDE. Todos os passos que integram esse método de avaliação buscam manter estáveis todos os itens acima apregoados pelo PHTLS. Desse modo, cinco etapas compõem o protocolo ABCDE, cada qual referenciada com uma das cinco letras que nomeiam o método. Cada uma dessas letras refere-se, em inglês, a um fator que deve ser avaliado pelo socorrista na atenção ao traumatizado. No Manual de APH do Corpo de Bombeiros do Paraná (2006, p. 58-59), os passos são assim descritos: A: Airway (vias aéreas com controle cervical); B: Breathing (respiração); C: Circulation (circulação com controle de hemorragias); D: Disability (estado neurológico); E: Exposure (exposição da vítima). É didático o Manual ao apresentar o real termo em inglês associado a cada letra. Constitui-se, esse protocolo, como o cerne do atendimento ao traumatizado. Corrobora, ainda, o PHTLS (2012, p. 112) da seguinte maneira: 3 O suporte básico de vida consiste na utilização de técnicas não invasivas de intervenção. Intervenções invasivas integram o suporte avançado de vida (punção venosa, por exemplo).
- 29. 28 As cinco etapasenvolvidas na avaliação primária e sua ordem de prioridade são as seguintes: A - Atendimento da via aérea e controle da coluna cervical B – Ventilação (breathing) C – Circulação (hemorragia e perfusão) D – Disfunção neurológica (disability) E – Exposição e ambiente O uso desse protocolo exige que o passo seguinte somente seja iniciado caso o anterior esteja concluído. Depreende-se, desse modo, que se houver qualquer complicação, por exemplo, na manutenção da via área (passo A), não se pode iniciar um controle de hemorragia (passo C). Portanto, nessa situação hipotética, o correto é buscar a estabilização da via área, seja através de manobras previstas nos diversos manuais para assegurar a permeabilidade da via aérea, quer seja através do uso de cânulas orofaríngeas, ou ainda, intervenção médica invasiva. Salienta-se que esses cinco passos compõem a etapa denominada avaliação primária completa (CORPO DE BOMBEIROS DA POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ, 2006), ou avaliação inicial (PHTLS, 2012), cujo objetivo é identificar e tratar as lesões com vistas a aumentar a chance de sobrevida e prepará-lo para o transporte ao tratamento definitivo que é, efetivamente, no ambiente intra-hospitalar. Há, ainda, um fator presente no APH que não se deve dispender muito tempo no local do sinistro. O objetivo dos socorristas deve ser executar a avaliação primária de forma eficaz, mas sempre preocupados com o tempo. Isso tem relação direta com o conceito de Hora de Ouro, atualmente mais aceito como Período de Ouro. O conceito de Hora de Ouro foi desenvolvido pelo Dr. R. Adams Cowley, que afirmava ser crucial o tempo transcorrido entre o acontecimento do trauma e o definitivo tratamento. Ele afirmou que “se você estiver gravemente ferido, terá menos de 60 minutos para sobreviver” (PHTLS, 2012, p. 422). Contudo, um indivíduo que sofreu uma lesão penetrante no coração não disporá de uma hora inteira de vida, razão pela qual sua hora de oura será inferior a 60 minutos. (PHTLS, 2012, p. 422). E por não ser sempre exatamente igual a uma hora, que a Hora de Ouro passou a ser denominada Período de Ouro. Ele varia, pois conforme a gravidade da vítima pode ser inferior ou superior a uma hora. (PHTLS, 2012). Mas, de forma geral, o objetivo é sempre reduzir o tempo de atendimento ao traumatizado, intervindo o
- 30. 29 mais brevemente possívelem suas lesões, dentro das opções disponíveis em cada ocorrência. Diante de todos esses critérios expostos envolvendo o atendimento de uma vítima de trauma, a partir do protocolo apresentado e dos conceitos que circundam a área, constata-se, novamente, que o foco é o indivíduo, o traumatizado, e não uma coletividade. Por isso, acertadamente pondera o Manual de APH do CB/PMPR: Na abordagem primária, havendo mais de uma vítima, o atendimento deve ser priorizado conforme o risco, ou seja, primeiro as que apresentem risco de morte, em seguida as que apresentem risco de perda de membros e, por último todas as demais. Esta recomendação não se aplica no caso de acidente com múltiplas vítimas (...) onde os recursos para o atendimento são insuficientes em relação ao número de vítimas e, portanto, o objetivo é identificar as vítimas com maiores chances de sobrevida. (CORPO DE BOMBEIROS DA POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ, 2006, p. 93). Soa repetitivo, mas é importante enfatizar que tudo muda quando o número de vítimas excede a capacidade de atendimento. Abandona-se, literalmente, o ABCDE, e novas metodologias são aplicadas. Essa adaptação é requerida e fundamental para que o sucesso do atendimento seja maximizado, conforme afirmam o PHTLS (2012, p. 438) e o Manual de Atendimento Pré-Hospitalar do CB/PMPR (2006, p. 357). 2.3 ACIDENTE COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS – AMUV Inicialmente, tratar-se-á do conceito de AMUV. Há diversas conceituações, apesar de todas confluírem para um mesmo norte. Para a Organização Pan- americana de Saúde – OPAS/OMS (1995, p. 3, tradução do autor) caracteriza-se como acidente com múltiplas vítimas “qualquer evento que resulte em um número de vítimas grande o suficiente a ponto de perturbar a normalidade dos serviços tanto de emergência quanto de saúde4 .”. Também nesse sentido, o programa PHTLS considera aqueles em que há uma quantidade suficiente de vítimas, que suplante os recursos médicos e de saúde 4 Any event resulting in a number of victims large enough to disrupt the normal course of emergency and health care services.
- 31. 30 pública disponíveis emuma comunidade sujeita àquela demanda. (PHTLS, 2012). Desse modo, constatamos que não há divergência entre diversas fontes de conhecimento. Cabe ressaltar que a perturbação da normalidade ou a suplantação de recursos dizem respeito tanto aos recursos materiais quanto aos humanos. Nessas condições, não se tem disponível uma ambulância para cada paciente (recurso material), tampouco se tem, ao menos, um bombeiro militar para cada indivíduo ferido. Depreende, dessa forma, que decorrerão medidas diferentes ao cotidiano. O Ministério da Saúde (2006, p. 100) estabelece que todo evento que produza mais de cinco vítimas é considerado um AMUV. Esse número “deve-se à necessidade de mudança de comportamento das equipes para atender esses eventos.” (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 100). Assim, verifica-se que esse número é análogo a um gatilho, ou seja, desencadeia uma mudança no protocolo do atendimento. Em contrapartida, em alguns municípios de nosso país pode ser que com menos de cinco vítimas já seja caracterizado um AMUV, dada as restrições da municipalidade, condição que permite a adaptação do número de vítimas. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 100). A OPAS/OMS (1995) afirma que quando os recursos se fazem limitados, torna-se necessário desenvolver uma forma de gerenciar o evento com número incomum de vítimas, e essa organização deve permitir uma transição eficiente da conduta tomada diariamente no resgate e prestação de socorro para um sistema que gerencie as vítimas em massa, e que tem por objetivo maximizar a aplicação dos recursos disponíveis, nessa ocasião, limitados. Quando tratamos de AMUV e tomamos por foco a vertente do atendimento pré-hospitalar, conforme o conceito apresentado pela OPAS/OMS, também precisaremos de um atendimento diferente. Não mais se aborda a vítima primando pelo controle cervical, verificação de vias aéreas, avaliação da respiração, avaliação da circulação e controle de grandes hemorragias, verificação do estado neurológico e, por fim, exposição. Agora, o bombeiro militar precisa adaptar seu atendimento. Deixa-se de ofertar o melhor para a vítima mais grave, para dar o “melhor cuidado de saúde para o maior número possível de vítimas, no momento que elas mais precisam, no menor tempo possível e com os recursos disponíveis”. (MS, 2006, p.100). Sai de cena a medicina individual para dar lugar à medicina de massa, cujos pilares são a triagem, o tratamento e o transporte.
- 32. 31 Ao mesmo tempo,o bombeiro militar não está sozinho nessa empreitada: Quando temos um acidente com múltiplas vitimas vários atores do atendimento pré-hospitalar móvel chegam ao local do acidente. São médicos e enfermeiros de serviços públicos e privados de atendimento pré- hospitalar móvel, pessoal médico dos hospitais, bombeiros, policiais e voluntários, todos querendo dar o máximo das suas capacidades e habilidades para salvar o máximo possível de vidas. Porém, o que ocorre na maioria das vezes é que esses esforços não são concentrados, não são somados, cada um trabalha por si, sem protocolos adequados ou que proponham trabalho conjunto, sem comando único e sem a somatória dos esforços, que levariam a uma multiplicação da capacidade de resposta. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, grifo nosso) Isto posto, com a adoção da Medicina de Massa, tanto os bombeiros militares quanto os demais profissionais envolvidos no atendimento, em especial os primeiros respondedores, deverão iniciar o atendimento às vítimas através de um protocolo de triagem específico para o evento. Veremos a seguir a importância da triagem, além dos diversos métodos atualmente disponíveis. 2.4 TRIAGEM EM AMUV Criada pelo médico francês Barão Dominique-Jean Larrey, à época cirurgião do exército napoleônico, como forma de aperfeiçoar o atendimento aos feridos no campo de guerra face ao grande número de vítimas inerentes a uma guerra, a triagem, enquanto vocábulo tem sua origem no francês triage, cujo significado é escolher. (PHTLS, 2012, p. 101). A Organização Mundial da Saúde – OMS, também faz menção às origens da triagem ao afirmar que “o uso de triagem para priorizar os doentes críticos remonta ao início do século 19, quando foi desenvolvido por cirurgiões militares na Guerra Napoleônica entre a França e a Rússia.5 ” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2005, p. 3, tradução do autor). Como já verificamos anteriormente, o atendimento pré-hospitalar, segundo o protocolo ordinário, prioriza a rápida estabilização da vítima, objetivando-se o 5 The use of triage to prioritize the critically ill dates back to the early 19th century, when this was developed by military surgeons in the Napoleonic war between France and Russia.
- 33. 32 cumprimento do períodode Ouro com o transporte ao hospital de referência no menor possível. Em um cenário com vítimas em excesso, se a mesma ação ocorresse indubitavelmente o caos da zona de impacto seria transferido para o ambiente hospitalar. Para evitar que isso aconteça, aplica-se a triagem de vítimas em cenários de AMUV. Através da seleção, serão definidas as prioridades, racionalizados os recursos, para que se possa de fato atender a todos. Esse raciocínio é assinalado em uma publicação da Organização Panamericana de Saúde no de 1995, intitulada “Establishing a Mass Casualty Management System6 ”. A "scoop and run" method is used most commonly to deal with accident victims. This approach does not require specific technical ability from the rescuers. While this method can be justified for the management of small numbers of victims in certain circumstances (e.g., when an accident occurs in the immediate proximity of available emergency care services), the same approach in a mass casualty situation will result in the transfer of the problem from the incident site to the hospital, overwhelming and disrupting the care capacity of the health facility. 7 (OPAS, 1995, p.2) A triagem não é estática. As condições de cada vítima podem evoluir ou regredir e, por consequência, sua classificação inicial recebida também muda. Desse modo, percebe-se que ela deve ser constante, continuamente aplicada durante o atendimento. (PHTLS, 2012, p. 439). Por isso, em alguns momentos específicos durante a movimentação do paciente no transcorrer da ocorrência, incorrem em nova classificação. Diante disso, pode-se dizer que há quatro níveis de triagem, a partir da interpretação das diversas fontes bibliográficas. São denominados de primeiro nível, segundo nível, terceiro nível e quarto nível. O primeiro nível de triagem ocorre no campo, no local da ocorrência. Ela pode ser realizada pelos primeiros respondedores, ou seja, os primeiros integrantes do socorro que cheguem ao local. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE; NEPAL, 2006). É essa primeira triagem que os bombeiros militares realizam. Outros profissionais também podem fazê-lo, desde que possuam conhecimento técnico, especialmente acerca do método de triagem, para realizar a missão. Portanto, “não 6 Criação de um Sistema de Gerenciamento de Acidentes em Massa. 7 O método "scoop and run" é usado mais comumente para lidar com vítimas de acidentes. Esta abordagem não requer habilidade técnica específica das equipes de resgate. Enquanto este método pode ser justificado pela gestão de um pequeno número de vítimas em determinadas circunstâncias (por exemplo, quando ocorre um acidente na proximidade imediata dos serviços de emergência disponíveis), a mesma abordagem em uma situação de vítimas em massa irá resultar na transferência do problema do local do incidente para o hospital, reduzindo e perturbando a capacidade de atendimento do serviço de saúde (tradução do autor).
- 34. 33 é preciso serprofissional médico para realizar essa classificação primária.” (OLIVEIRA, 2013). Em geral, é neste momento que o método START é aplicado. O segundo nível de triagem, em geral, ocorre no Posto Médico Avançado – PMA, que é a zona contendo vítimas com mesma categoria de triagem dentro da Área de Concentração de Vítimas. Essa é a triagem realizada por um médico, inclusive por ser este profissional o responsável por cada uma das quatro zonas de concentração de vítimas. Nessa triagem, o profissional pode alterar a classificação inicial em virtude da cinemática do trauma assim como baseado em suas convicções médicas. (OLIVEIRA, 2013). E, o mais interessante dessa fase, é que se trata do momento de definir, dentre todos aqueles que possuem a mesma cor/classificação, qual será atendido antes ou depois. É, basicamente, uma triagem da triagem já realizada, agora dentro do mesmo nível de gravidade geral, ou seja, triagem dentro da área vermelha, da área amarela e da área verde. Ainda, vejamos: À medida que houver maior disponibilidade de pessoal e de recursos médicos no local, é prestada a assistência e são feitas as intervenções médicas nos pontos de reunião das vítimas, de acordo com as prioridades da triagem. Estes são locais adequados, aos quais os médicos podem ser enviados para avaliar melhor e tratar os doentes feridos. (PHTLS, 2012, p. 439) O terceiro nível é também denominado de triagem de evacuação. Também realizada pelo médico, é o momento em que novamente utilizando critérios de sua área profissional define-se a ordem de evacuação segundo fatores logísticos e cronológicos disponíveis para aquela situação. Já o quarto nível de triagem envolve o ambiente intra-hospitalar. Ocorre assim que a vítima chega ao hospital, e é realizado por um médico ou enfermeiro treinado em técnicas de triagem (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE; NEPAL, 2006). Diante desses quatro níveis de classificação, percebe-se que a triagem avança do local da ocorrência até a rede hospitalar, dada sua importância em racionalizar recursos e aumentar a eficiência das equipes de serviço, dada a escassez da situação. Analisando o contexto ordinário de atendimento pré-hospitalar, e como já visualizado neste trabalho, a triagem acontece naturalmente quando temos duas vítimas ou mais. Prioriza-se o atendimento a mais grave, face seu risco de morte.
- 35. 34 Entretanto, como bemassinala Lerner et al. (2008, p. S25), “[...] during mass casualty triage the decisions must be made more rapidly, leaving providers with less time to gather the information upon which to base their decisions”.8 O bombeiro militar treinado pode ser mais capaz de compreender o cenário que visualiza, adaptando seu atendimento. Entretanto, a experiência tem demonstrado o treinamento é peça chave na aplicação da triagem em AMUV. Por vezes, pode soar antiético ao militar ter que deixar de intervir em uma vítima, a exemplo de não realizar uma manobra de ressuscitação cardiopulmonar ou socorrer um politraumatizado grave, em um cenário com excesso de vítimas. Mas como bem afirma o Manual de Regulação Médicas das Urgências do Ministério da Saúde: [...] o médico vai trabalhar sem um pedido e/ou sem a aceitação do paciente, que por sua vez tem necessidade do atendimento e, em situações de múltiplas vítimas ou desastres, terá ainda que decidir quais serão atendidos e quais serão relegados, o que pode parecer ou vir a ser monstruoso, caso o profissional não esteja adequadamente habilitado para tal. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, p. 69). Nota-se que a fonte faz menção aos médicos. Contudo, as afirmações são plenamente aplicáveis aos bombeiros militares. No atendimento cotidiano ao traumatizado, o bombeiro militar, socorrista ou não, muitas vezes precisa intervir mesmo sem o consentimento do paciente, que muitas vezes está com seu estado de consciência alterado, ou ainda, apresenta lesões tão graves que impedem a recusa do atendimento por parte da vítima. Avançando no terreno do AMUV, pode o bombeiro militar assustar-se ao ter que deixar o protocolo ABCDE de lado, por consequência deixando de agir a exemplo de como já citamos acima. Todavia, é esse o protocolo adequado para esse cenário extraordinário. Resgata-se, novamente, a afirmação de PHTLS (2012, p. 102), que afirma que “essas são decisões e circunstâncias difíceis, mas um socorrista deve responder rápida e adequadamente a elas.”. Essa adaptação enseja, portanto, treinamento e condicionamento, pois além de ser um atendimento não frequente, esbarra em travas psicológicas, corroborado pelo estresse do evento e por questões que podem se confundir com falta de ética. 8 Durante a triagem de vítimas em massa as decisões devem ser tomadas mais rapidamente, deixando os socorristas com menos tempo para reunir as informações sobre o qual basear suas decisões (tradução do autor).
- 36. 35 Ao realizar atriagem no local do sinistro, o objetivo também é de não se transferir o caos aos hospitais. Ineficaz é saturar uma unidade hospitalar, enviando todas as vítimas, graves ou não, pacientes com lesões que requerem recursos hospitalares não disponíveis naquele momento naquela Instituição hospitalar, a exemplo de tomógrafos para exame de lesões encefálicas. E, ao mesmo tempo, de nada adianta uma triagem bem realizada no campo, se também no ambiente hospitalar não se houver a adoção de medidas condizentes com o evento de múltiplas vítimas. Como bem apregoa a OPAS/OMS (1995, tradução do autor), “o desenvolvimento de um conjunto de partes funcionando juntas para um objetivo particular constituirá um sistema de gestão de acidentes em massa.9 ”. Em nosso caso, no pré-hospitalar, a utilização do método START para a triagem das vítimas, dentre outros diversos métodos disponíveis, constitui-se como medida eficaz para o aumento do sucesso da operação. A figura abaixo fornece uma ideia das etapas que envolvem um atendimento a múltiplas vítimas, através da qual também é fácil visualizar as categorias de triagem para as vítimas na fase de tratamento, que é a mesma usada na triagem. 9 The development of such a set of connected parts functioning together for a particular goal will constitute a Mass Casualty Management System.
- 37. 36 FIGURA 2 -ETAPAS GLOBAIS DO ATENDIMENTO EM AMUV FONTE: Ministério da Saúde (2006) 2.4.1 Métodos de Triagem Para a triagem em AMUV, diversos métodos estão disponíveis. Já verificamos que no Brasil o método adotado pelo Ministério da Saúde é o START. Além disso, por conseguinte, o Corpo de Bombeiros da Polícia Milita do Paraná, conforme previsão de seu Manual de APH, também utiliza o método START na triagem de vítimas. (PARANÁ, 2006, p. 357). Este trabalho não questiona a eficácia do método START diante de outros métodos, tampouco suas falhas ou vantagens. O cunho é detalhá-lo, além de buscar um instrumento que auxilie a fixação cognitiva do algoritmo pelos bombeiros militares, otimizando o tempo de triagem e a taxa de acerto das categorias. Para conhecimento e exemplificação, outro método de triagem existente é o JumpSTART. Na realidade, trata-se do START aplicado às crianças com menos de 8 anos de idade (LERNER et al., 2008, p. S29). Algumas modificações em relação ao START são perceptíveis. Um exemplo é quando a vítima não respira, pois pelo
- 38. 37 START a únicaintervenção realizável é o posicionamento de VVAA. No JumpSTART, se após posicionar-se VVAA a criança não voltar a respirar, o socorrista ainda checará o pulso. Se ausente, aí sim será dado o cartão Preto. Caso presente, o socorrista realizará 5 respirações de resgate. Retornando a respiração, a criança é classificada em vermelho. Caso não, em preto. Como visualizado, o START é modificado quando se triam indivíduos abaixo de 8 anos de idade. Ao utilizarem-se outros métodos de triagem, outros critérios também passam a ser considerados, por vezes incluindo não apenas critérios fisiológicos para a avaliação. Dentre um dos métodos que não utiliza apenas parâmetros fisiológicos para triagem das vítimas, cita-se o CRAMP. Cada letra corresponde a um achado, quais sejam eles: Circulação, Respiração, Abdome, Motor e Palavra. No CRAMP, são atribuídos pontos de zero a dois a cada um dos cinco itens acima citados. Em seguida, esses pontos são somados chegando-se a uma nota final que pode variar de zero a 10. Nota zero é a pior situação, cuja correspondência é a cor branca, indicação de vítima morta. Nota 9 ou 10, representada pela cor verde, indicam que a vítima pode aguardar por apresentar lesões leves. (PROJETO TRAUMA, 2000, p. 28-29). Para corroborar que o CRAMP utiliza lesões, cita-se o item Abdome. Uma vítima que, ao ser avaliada pela equipe de intervenção, não apresentar comprometimento do abdome receberá 2 pontos. Por sua vez, à vítima que apresente o abdome comprometido, com traumatismo fechado ou contusão, ou ainda ferida penetrante em abdome ou pelve será atribuído 1 ponto, remetendo a uma pior situação. Por fim, se na avaliação da vítima constatar-se abdome aberto ou rígido, nenhum ponto é atribuído. (PROJETO TRAUMA, 2000, p. 28). Além disso, Campos (2015, p.91), em artigo publicado na Revista de Saúde e Medicina de Brasília, afirma que “a tabela CRAMP é utilizada com o mesmo objetivo da tabela START, com o diferencial que a tabela CRAMP possui parâmetros mais específicos devendo então ser utilizada por médicos”. Como já exposto, o objetivo deste trabalho não é de comparar o START frente aos demais métodos, por isso não serão abordados detalhes técnicos sobre demais métodos de triagem. Contudo, as figuras abaixo extraídas de Lerner et al (2008, p. S27-S-28) apresentam uma comparação de alguns métodos de triagem conhecidos, fornecendo dados suficientes para que se compreenda que métodos
- 39. 38 variados existem, ecada qual define os parâmetros que devem ser avaliados em uma vítima em AMUV, assim como diferem quanto à nomenclatura de suas classificações.
- 40. 39 FIGURA 3 –DIFERENÇAS ENTRE MÉTODOS DE TRIAGEM FONTE: LERNER et al., 2008, p. S27-S-28. 2.5 O MÉTODO START 2.5.1 Contextualização A sigla START advém do inglês Simple Triage and Rapid Treatment, que em português quer dizer Simples Triagem e Rápido Tratamento, denominação dada ao método de triagem em múltiplas vítimas analisado neste trabalho. A origem do método remonta à Califórnia, nos Estados Unidos da América. No ano de 1983, médicos do Hoag Memorial Hospital Presbyterian em conjunto com bombeiros e paramédicos do Newport Beach Fire Department, desenvolveram um método para triar vítimas após analisar a ineficácia em um atendimento simulado a
- 41. 40 múltiplas vítimas envolvendouma colisão fictícia de ônibus escolar. (CONE; MACMILLAN, 2005, p. 739). Nesse evento, os paramédicos não sabiam quais pacientes eram atendidos antes dos demais, ou seja, se a prioridade eram ferimentos em cabeça, lesões penetrantes, vítimas em choque ou pacientes com hemorragia severa (DEPARTAMENTO. DE SAÚDE DO TEXAS, 1993, p.1). Obviamente, não eram apenas esses os pontos obscuros até então: As equipes de resgate deveriam mover-se de forma rápida através de todas as vítimas cometendo alguns erros? Ou, elas deveriam ir mais devagar, aumentando o grau de precisão? Elas deveriam iniciar o tratamento, ou terminar primeiro a triagem? Eles deveriam iniciar uma ressuscitação cardiopulmonar em uma vítima em parada? As respostas para essas questões pediram um protocolo de triagem ordenado e sensato para acidentes com múltiplas vítimas 10 . (DEPARTAMENTO DE SAÚDE DO TEXAS, 1993, p.1, tradução do autor). Depreende-se, dessa maneira, que havia uma grande lacuna para se realizar o atendimento pré-hospitalar quando o número de vítimas era exacerbado. Na busca das respostas, a equipe do Hoag Memorial Hospital Presbyterian também concluiu, através de pesquisas e experiência, que um sistema eficaz de triagem para AMUV deveria respeitar a quatro critérios: (1) Ser medicamente responsável; (2) Ser de fácil aprendizado e fácil de ser mantido durante um longo período de tempo; (3) Proporcionar um processo de decisão claro, passo-a-passo; (4) Confiar apenas nas habilidades ensinadas no nível básico de emergência médica 11 . (DEPARTAMENTO. DE SAÚDE DO TEXAS, 1993, p.1, tradução do autor). Destaca-se que os itens dois, três e quatro serão essenciais para o desempenho eficaz na atividade bombeiro militar, e serão mais explorados nesse trabalho mais adiante. Após identificar todos os pontos que necessitavam de esclarecimento, a equipe de estudos, em 1983, acabou por desenvolver um método denominado de 10 Should the rescuers move quickly through all the victims making some errors? Or, should they go more slowly, aiming for a higher degree of accuracy? Should they begin treatment, or finish the triage first? Should they start CPR on the victim who is in full arrest? The answers to these questions called for a sensible, orderly triage protocol for MCIs. 11 1) It must be medically responsible. 2) It must be easy to learn and easy to retain over a long period of time. 3) It must provide a clear-cut, step-by-step decision process. 4) It must rely on only those skills taught at the basic emergency medical technician (EMT) level.
- 42. 41 Simples Triagem eRápido Tratamento, conhecido por suas iniciais em língua inglesa START. O objetivo do START é identificar três problemas que possivelmente levarão a vítima traumatizada ao óbito dentro de uma hora se não forem tratados (CONE; MACMILLAN, 2005, p. 739). Desse modo, os pesquisadores chegaram aos atuais parâmetros, todos fisiológicos, avaliados que são a respiração, estado neurológico e circulação, quer seja através da avaliação da perfusão capilar ou verificação da presença do pulso radial. No Brasil, o método é atualmente utilizado por diversos órgãos de saúde e instituições de segurança pública envolvidas no atendimento pré-hospitalar, principalmente por ser praticável tanto por socorristas leigos quanto por profissionais não oriundos da área da saúde, dada sua facilidade de aprendizado e aplicação. Todavia, escassas são as fontes que remontem a quando o método teve seu início de uso no Brasil, tampouco se há qualquer dispositivo legal que eleja o método START como o protocolo padrão de triagem. O que se encontrou, ainda nessa seara é o assinalado pelo Ministério da Saúde (2013): “Existem vários protocolos de triagem no atendimento aos acidentes com múltiplas vítimas. É utilizado pelo SAMU o START (Simples Triagem e Rápido Tratamento), que já está bem difundido no nosso meio.”. Apesar de o fragmento abordar o Serviço Móvel de Urgência – SAMU, o bombeiro militar também é alcançado. Corrobora o Manual do APH (2006): A tática de triagem adotada pelo SIATE obedece a técnica denominado START (simples triagem e rápido tratamento) por ser um método simples, que se baseia na avaliação da respiração, circulação e nível de consciência, dividindo as vítimas em quatro prioridades e utiliza cartões coloridos para definir cada uma das prioridades. (CORPO DE BOMBEIROS DA POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ, 2006, p. 357). Para dar alicerce ao START, também se verifica na literatura que: Embora poucos dados existam dando suporte da eficácia do método START, um recente estudo examinando a sensibilidade e a especificidade do START em pacientes traumatizados, concluiu que o método poderia classificar com precisão estes pacientes. 12 (GARNER; HARRISON, 2001 apud HOGAN; BURSTEIN, 2007, p.186, tradução do autor). 12 Althoug little data exist supporting the efficacy of START triage, a recent study examining the sensitivity and specificity of START in trauma patients concluded that the metodology could accurately sort these patients
- 43. 42 Dessa forma, percebe-seque a comunidade científica busca aprofundar os conhecimentos na área de triagem, a partir da produção de conhecimento. Constata- se que o START, portanto, não é empírico, mas sim algo experimental. 2.5.2 Critérios de análise para classificação No protocolo ABCDE as lesões que a vítima apresenta são tomadas como relevantes para priorizar seu atendimento. O Manual do APH do CB/PMPR categoriza as vítimas conforme suas lesões da seguinte forma: Código 1: ● Vítima consciente, sem lesões aparentes ou lesões mínimas; Código 2: ● Vítima consciente, com fratura, aberta ou fechada, exceto fratura de fêmur, quadril ou coluna associada a outra lesão; ou ● Vítima consciente, com ferimento em crânio, face, tórax, abdome ou extremidades, exceto coxa. Código 3 ● Vítima inconsciente; e/ou ● Vítima com dificuldade respiratória, parada cardiorrespiratória; ● Vítima com ferimento penetrante em cabeça, pescoço, tórax e abdome; ● Vítima com fratura de fêmur, quadril e coluna, aberta ou fechada, associada a outras lesões; ● Vítima com queimaduras de face; queimaduras graves. Código 4: ● Vítima em óbito. (CORPO DE BOMBEIROS DA POLÍCIA MILITAR DO PARANÁ, 2006, p. 241-242) Essa codificação baseada em lesões é a aplicada diariamente pelos bombeiros militares de forma maciça em seus atendimentos. Como já debatido neste trabalho, o grande volume de atendimento pré-hospitalar que utiliza a Medicina Individual favorece ainda mais a fixação dessa informação. Todavia, o APH em acidente com múltiplas vítimas tem sua categorização alterada em relação ao APH individual. Em especial no método START, o objeto de análise são os sinais fisiológicos que a vítima apresenta, e não necessariamente a lesão. Esse conceito é muito importante. Em um atendimento pré-hospitalar do dia- a-dia, uma fratura de fêmur levaria um paciente a receber classificação código 3, que
- 44. 43 remete à lesãocom risco de morte. Em contrapartida, no START essa mesma fratura não acarretará, necessariamente, em uma classificação prioritária. Tudo dependerá de como o organismo reagirá a essa lesão, ou seja, quais serão os sinais fisiológicos (frequência ventilatória, perfusão capilar e nível de consciência) apresentados quando da avaliação pelo bombeiro militar. Por isso, a lesão por si só não é parâmetro para classificação, perante o método START. (PHTLS, 2012, p. 105) Diante dessa diferença em categorizar a mesma lesão, mas em contextos diferentes, mais uma vez reforça-se a importância do treinamento que propicie o condicionamento o bombeiro militar a essa conduta de não avaliar lesões em AMUV, mas sim aplicar os parâmetros estabelecidos pelo START. Afirma o PHTLS (2012, p. 439): Em virtude das lesões visíveis e graves, o pessoal da emergência frequentemente tem a tendência a passar os doentes individuais na frente, para tratamento e transporte imediatos, e a pular o processo de triagem. Isso deve ser evitado, de modo que todas as vítimas possam ser tratadas primeiramente e possa ser dado o melhor atendimento à maioria das vítimas. Para a classificação das vítimas em um ambiente com múltiplas vítimas através do método START serão avaliados, em ordem de prioridade, os seguintes sinais fisiológicos: a respiração, o enchimento capilar ou pulso radial periférico e nível de consciência. Essa tríade é o cerne do START e, para tanto, corrobora o PHTLS ao afirmar que os sinais fisiológicos são avaliados, e não as lesões: Existem diferentes metodologias para avaliação e atribuição da categoria de triagem. Um método comum consiste em avaliar as lesões anatômicas e atribuir a prioridade para atendimento médico e transporte baseando-se na gravidade da lesão e na probabilidade de necessidade de intervenção cirúrgica. Outro método envolve uma avaliação rápida fisiológica e do nível de consciência. Esse processo de triagem é conhecido como o algoritmo “START” [...]. Esse sistema avalia a condição respiratória, o estado de perfusão e o nível de consciência do doente, para atribuir a prioridade de transferência inicial para as instituições de tratamento definitivo. (PHTLS, 2012, p. 438, grifo nosso). Contudo, trata-se da triagem primária. É a busca por rapidamente pelas vítimas mais graves, a que veremos adiante classificadas como vermelhas, que apresentam risco iminente de morte. Por isso, o foco é a busca pelo sinal fisiológico, indicativo de gravidade, e não necessariamente a lesão, por mais assustadora que
- 45. 44 possa parecer alesão. Entretanto, o mesmo PHTLS ressalta a importância de uma nova triagem caso haja demora no transporte das vítimas. A realização de uma nova triagem é também necessária caso a falta de transporte prolongue a estada das vítimas no local. Usando os critérios START, vítimas que apresentam lesões significativas podem ser categorizadas como ‘podem aguardar’. Quanto mais tempo permanecerem sem tratamento, maior a chance de deterioração de seu estado. A repetição da avaliação e da triagem, portanto, é justificada depois de dado período de tempo. (PHTLS, 2012, p. 105) Essa orientação do PHTLS é também é uma clara afirmação de que o método START não considera a lesão para classificar a vítima, mas sim os sinais fisiológicos apresentados. E, e em razão dessa característica do método, reavaliações fazem-se necessárias em situações que se demore o deslocamento ao tratamento final. Antes de iniciar efetivamente a verificação dos sinais fisiológicos, a triagem inicia-se ao separarem-se as vítimas que conseguem andar daquelas que não conseguem. (SACCO et al, 2005, p. 766). Isso é realizado através de um bombeiro militar solicitando de forma enfática para que todas as vítimas que possam caminhar encaminhem-se para uma área específica, a critério daquele militar conforme a geografia do local. Por mais sutil que possa parecer, essa já é uma etapa do método. Essas vítimas que caminharão ao local determinado já estão triadas, conforme assinala Lerner et al (2008, p. S30, tradução do autor): A maioria dos sistemas inicia o processo de triagem identificando os que são capazes de caminhar. Na maioria dos casos, estes pacientes são triados como minimamente feridos. Esta decisão baseia-se no fato de que um paciente que pode seguir o comando de andar ilustra ter perfusão cerebral suficiente, e são propensos a ter um pulso radial palpável ou um enchimento capilar rápido, e eles estão demonstrando a capacidade de seguir os comandos 13 . Lembremos que essa é a triagem de 1º nível, ou seja, alterações em seus sinais fisiológicos serão identificadas apenas na triagem no Posto Médico Avançado, local da triagem de 2º nível. 13 Most systems begin the triage process by identifying those who are able to walk. In most cases, these patients are triaged as minimally injured. This decision is based on the fact that a patient who can follow the command to walk illustrates that they have sufficient cerebral perfusion, and are likely to have a palpable radial pulse or a fast capillary refill, and they are demonstrating the ability to follow commands.
- 46. 45 Isso posto, teminício a triagem a partir da análise dos sinais fisiológicos. O primeiro a ser analisado é a respiração. O número de movimentos respiratórios por minuto – MRPM é a primeira checagem que o bombeiro militar realizará. No método START, a frequência ventilatória tida como referência é trinta. Quando na avaliação da vítima o socorrista perceber que a vítima possui uma frequência igual ou que exceda a 30 MRPM, uma classificação será atribuída. Em contrapartida, se for menor outra conduta será tomada. Outra questão relevante na avaliação respiratória através do método START é que uma das poucas intervenções individuais (medicina individual) que podem ocorrer durante a triagem envolve a respiração. Caso a vítima não esteja respirando, o bombeiro militar precisa realizar manobra de reposicionamento das vias aéreas com o intuito de checar se a respiração é retomada ou não. Para cada uma das duas possibilidades (volta a respirar ou não), uma classificação existirá. O segundo sinal fisiológico verificado pelo pessoal de socorro em um acidente com múltiplas vítimas usando o método START na triagem é o enchimento capilar ou presença pulso radial. Sobre essa verificação, assinala Lerner et al (2008, p. S28, tradução do autor, grifo nosso): A pressão arterial não é tipicamente uma parte dos sistemas de triagem de vítimas em massa porque seria difícil e demorado aferi-la durante um incidente com um grande número de pacientes. Em vez disso, um pulso radial palpável ou enchimento capilar de menos de 2 segundos foi tipicamente utilizado como uma medida substituta para se avaliar perfusão. É importante reconhecer que alguns sistemas deixaram de utilizar o tempo de enchimento capilar, porque é impossível medir no escuro e pode ser impreciso quando a vítima está com frio ou tenha estado em contato com vasoconstritores ou agentes vasodilatadores (por exemplo, durante um incidente no qual um produto químico agente é liberado) 14 . Para verificar o enchimento capilar, o bombeiro militar pressionará o leito ungueal ou os lábios da vítima e, ao soltar, a cor deve voltar ao normal em até dois segundos. (CB/PMPR, 2006, p.359). Isso indica uma perfusão adequada, e conduz a vítima a um próximo passo dentro do processo de triagem. Se o tempo para a cor 14 Blood pressure is typically not a part of mass casualty triage systems because it would be difficult and time consuming to measure during an incident with a large number of patients. Instead, a palpable radial pulse or capillary refill of less than 2 seconds has typically been used as a surrogate measure to assess perfusion. It is important to recognize that some systems have moved away from using capillary refill time because it is impossible to measure in the dark and it can be inaccurate when the victim is cold or has been in contact with vasoconstricting or vasodilating agents (eg, during an incident in which a chemical agent is released).
- 47. 46 retornar for superiora dois segundos, o paciente já receberá sua classificação de gravidade naquele momento, findando a triagem. A outra opção, como assinala o artigo científico, é analisar a presença ou ausência do pulso radial. Se for constatada a presença de pulso radial, a vítima será submetida ao próximo passo da triagem. Se estiver ausente, já receberá sua classificação, findando a triagem. Ainda no segundo passo do método START, que é a verificação da circulação, é também o momento em que o socorrista pode novamente realizar uma intervenção de medicina individual. Lembremos que a primeira vez que o bombeiro militar, dentro da aplicação do método START, pode realizar uma intervenção foi o posicionamento de vias aéreas de vítima que não respirava. Agora, na verificação da circulação, o socorrista pode também realizar o controle de hemorragia externa. Nesse aspecto, “Testemunhas ou ‘feridos que estejam andando’ podem ser solicitados pelo socorrista, a auxiliar a manutenção da via aérea e o controle da hemorragia.” (PHTLS, 2012, p. 105). O próximo, e último, sinal fisiológico a ser analisado dentro da triagem pelo método START é o estado neurológico da vítima. Diferentemente do protocolo ABCDE que utiliza a Escala de Coma de Glasgow para realizar essa avaliação, no método START o socorrista solicitará à vítima que obedece a simples comandos, como, por exemplo, “levante este braço”, “estique esta perna” ou “abra e feche os olhos”. Se os comandos forem obedecidos, uma classificação é atribuída. Se não forem obedecidos, outra classificação é fornecida. 2.5.3 Categorias das vítimas Conforme há pouco se verificou, ao final da avaliação de cada sinal fisiológico pode-se atribuir uma categoria de classificação à vítima, se o parâmetro alvo não for atingido, ou continuar na triagem caso a condição analisada permita. Desta forma, agora abordaremos quais são as categorias possíveis dentro do método START.
- 48. 47 Triando a partirdo método START, quatro são as categorias disponíveis para classificar uma vítima. Segundo o PHTLS (2012, p. 105), elas são denominadas “Imediato, Pode Aguardar, Leve e Morto”. De acordo com o Ministério da Saúde (2005, p. 102) chamam-se “Imediata, Atrasada, Menor, Óbito”. Em linhas gerais, é apenas um rótulo que se modifica conforme a fonte autora. Todavia, o que não sofrer qualquer tipo de modificação é a cor associada a cada uma dessas categorias, quais sejam vermelha, amarela, verde e preta, respectivamente. A cor vermelha é associada à prioridade 1, ou seja, a vítima que precisa de um atendimento rápido. A amarela associa-se com a prioridade 2. A verde com a prioridade 3, e a preta com a prioridade 4. Essas prioridades serão tanto do atendimento, quando da remoção do local do acidente, sendo 1 a mais importante e 4 a menos importante. As cores estarão presentes no cartão de triagem, que ficará junto à vítima após o socorrista triá-la. Na área de concentração de vítimas - ACV essas quatro cores também estarão presentes, identificando as zonas para encaminhamento das respectivas vítimas. Contudo, quando a vítima ingressa na ACV a triagem inicial já está findada, tendo início a triagem da fase de Tratamento. (lembre-se que as três fases no AMUV e Medicina de Massa são Triagem, Tratamento e Transporte). No cenário do acidente, todas as vítimas que estiverem andando ou atenderem à ordem de andar até um ponto pré-definido pela equipe de socorro receberão a classificação “LEVE”, representada pela cor VERDE. Como já expusemos, ao obedecerem aos comandos, essas vítimas indicam que possuem os sinais fisiológicos preservados e, por possuírem a faculdade de deambular, recebem essa cor. O PHTLS (2012, p.105), define a categoria leve da seguinte maneira: “Doentes, frequentemente chamados ‘feridos que deambulam’, que têm lesões menores15 , que podem aguardar tratamento ou que podem até mesmo ajudar nesse ínterim, confortando outros doentes ou ajudando a carregar macas.”. Quando a vítima não deambula, mas respira, possui enchimento capilar inferior a 2 segundos ou pulso radial palpável e responde a comandos, ela é classificada com a cor AMARELA. 15 Apesar da referência referir-se a ferimentos, salientamos que no método START os critérios para classificação não são lesões, mas sim sinais fisiológicos.
- 49. 48 Se a vítimanão respira e, ao ter sua via aérea reposicionada pela equipe de socorro, a respiração retorna, ela é classificada como VERMELHA. Também recebem imediatamente essa classificação os pacientes que apresentarem mais de 30 movimentos respiratórios por minuto, ou apresentarem enchimento capilar acima de dois segundos/não possuir pulso radial palpável ou ainda, não responderem a comando simples. Já a cor PRETA é atribuída à vítima em óbito, ou que não respira mesmo após a manobra de reposicionamento das vias áreas. A respeito das classificações por cores, assinala o PHTLS (2012, p. 438): [...] códigos de cores referem-se ao uso de ‘etiquetas de desastre’, as quais são usadas no local dos desastres e fixadas nos doentes, uma vez que eles tenham sido triados. O ‘código de cores’ permite uma referência visual imediata da categoria de triagem. Cada vítima receberá do socorrista um cartão de triagem, que é o instrumento utilizado pelos socorristas durante a triagem de vítimas para identificar cada paciente com sua respectiva classificação obtida dentro do START. Em algumas literaturas, este cartão de triagem também é denominado Etiqueta de Triagem. Não é o foco desse trabalho discorrer sobre o cartão, mas é salutar saber de sua existência. Sua utilização é bastante simples, bastando apenas destacar cada cor até chegar naquela em que a vítima triada se enquadra. O preenchimento dos campos ocorrerá na segunda triagem. A imagem abaixo representa o atual modelo de cartão de triagem utilizado pelo CB/PMPR:
- 50. 49 FIGURA 4 -CARTÃO DE TRIAGEM FONTE: Projeto Trauma (2000, p. 77). A figura abaixo sintetiza e elucida bem o fluxo de vítimas em um cenário de acidente com múltiplas vítimas. Além de demonstrar que a triagem exerce um papel análogo a um funil, organizando das vítimas dispersas, literalmente racionalizando o cenário caótico, a imagem também fornece uma ideia de como é a dinâmica de entrada e saída de pacientes nesse ambiente, além da noção das categorias de triagem e o agrupamento por categorias.
- 51. 50 FIGURA 5 –CENÁRIO DE TRIAGEM FONTE: HOGAN; BURSTEIN, 2007 O processo de aprendizado do método START é facilitado através de um esquema denominado fluxograma ou algoritmo. Trata-se de um resumo gráfico de todos os conceitos até agora apresentados, ou seja, parâmetros de sinais fisiológicos a serem relevados na classificação, assim como as respectivas categorias possíveis. O algoritmo16 constitui-se em um instrumento que é capaz de facilitar a aplicação do método, pois através de sua fácil disposição gráfica franqueia a visualização de todos os passos que devem ser tomados e avaliados na triagem, oportunizando ao bombeiro militar uma memorização organizada dos passos. 16 Método ou procedimento geral para se resolver determinado tipo de problema em um número finito de etapas, segundo regras predefinidas e uma série de operações (ger. repetidas) numa ordem estipulada. (AULETE, 2015)
- 52. 51 FIGURA 6 -ALGORITMO START FONTE: PHTLS, 2012 Além do algoritmo, existe ainda um mnemônico17 que facilita a memorização dos parâmetros-chave de cada sinal fisiológico analisado durante a triagem. Pode- se, através dele, também incrementar o aprendizado do método START, conforme vejamos: 17 Mnemônico: Que ajuda a memória. Que facilmente se grava na memória. (MICHAELIS, 2009)
- 53. 52 FIGURA 7 -MNEMÔNICO DO START FONTE: Newport Beach Fire Department apud PHTLS, 2012, p. 106 Desse modo, além do algoritmo, o bombeiro militar pode rapidamente fixar os parâmetros para realizar sua avaliação usando o método START através do “30- 2-pode fazer”. Apresentando até 30 MRPM, perfusão até 2 segundos e atendendo comandos, a vítima é classificada em amarela. As de cor verde serão todas as que deambularem. E classificadas em vermelho todas aquelas que não atenderem a algum dos valores do mnemônico. Obviamente, esse atalho mental não lembra o socorrista acerca do posicionamento de vias áreas, por exemplo. Contudo, é um excelente instrumento para fixação dos valores de referência, e ser usado em conjunto com o algoritmo. 2.5.4 Período de ouro e o tempo de triagem A triagem deve ser um processo rápido, pois se está sendo utilizado algum método de triagem, depreende-se que há um número de vítimas superior aos recursos humanos e materiais disponíveis. Por isso, não se pode perder tempo. Ao mesmo tempo, relembremos que no atendimento pré-hospitalar há o conceito de Período de Ouro, que é o período considerado mais importante para a
- 54. 53 sobrevida de umtraumatizado. Inicialmente, denominado de Hora de Ouro, compreendia o intervalo de uma hora entre o acometimento da lesão e o tratamento definitivo. Como já vimos, há lesões que não permitem o indivíduo aguardar uma hora para receber a intervenção. Ao mesmo tempo, há lesões que permitem aguardar mais que 60 minutos. Em face disso, a Hora de Ouro passou a ser denominado Período de Ouro. Além disso, corrobora o PHTLS (2012, p. 423): O Período de Ouro representa um intervalo de tempo no qual o choque, embora esteja piorando, é quase sempre reversível, se o doente receber atendimento adequado. [...] Os doentes ‘vencem’ quando todos os membros da equipe de trauma – desde os que atuam no local até os do centro de trauma – trabalham juntos para cuidar de cada doente. Em face de todos esses conceitos cruciais, a triagem, com o objetivo de identificar o quanto antes o maior número de vítimas, na busca por esses doentes graves que requerem prioridade de atendimento, através do método START possui um tempo alvo na análise dos sinais fisiológicos e intervenções em cada vítima. Segundo o PHTLS (2012, p. 105), “o processo leva de 30 a 60 segundos por vítima.”. Esse é, portanto, o tempo alvo do bombeiro militar. O Manual do APH do CB/PMPR (2006, p. 356) considera que podem ser utilizados de 60 a 90 segundos para a triagem de cada vítima. Todavia, Cone (2005, p. 741) afirma que os socorristas envolvidos em triagens através do método START conseguem executá-la em 60 segundos ou menos, ou mesmo 30 segundos ou menos. Na mesma seara, Sacco apud Lerner et al. (2008, p. S29) ao comparar o método START com o método criado por ele, que recebera seu nome, utilizou 6 experientes socorristas e constatou que eles utilizaram cerca de 30 segundos para triar cada vítima. Por fim, afirma o Ministério da Saúde (2006, p. 101) que “A triagem inicial deve ser feita por meio de parâmetros simples e rápidos, gastando, no máximo, até 60 segundos por vítima.”. Diante desses embasamentos, pode-se inferir que o tempo ideal é de 30 segundos a 60 segundos por vítima. Também se depreende que quanto maior for o grau de conhecimento do método e a experiência do socorrista, pode-se chegar próximo a casa dos 30 segundos. Essa economia de tempo é excelente. Em um um cenário de 5 vítimas, pode não representar muito 150 segundos. Mas se tomarmos,
- 55. 54 por exemplo, umtombamento de ônibus com cerca de 40 vítimas, pouparemos 20 minutos! Retomando o conceito do Período de Ouro, esses 20 minutos economizados na triagem reduzirão o tempo para início do tratamento definitivo de cada vítima colaborando, portanto, para que se atinja o Período de Ouro. 2.5.5 Treinamento e o Método START Como já foi exaustivamente comentado no corpo desse trabalho, o AMUV não é um tipo de ocorrência que com frequência é enfrentado pelas guarnições. O imenso número de atendimentos na área pré-hospitalar envolvem a aplicação do protocolo ABCDE. Com isso, além do treinamento necessário e inerente ao bombeiro militar durante sua formação, no dia-a-dia o profissional também fixa o protocolo ABCDE através dos inúmeros atendimentos que realiza ao traumatizado. Nessa seara, percebe-se que o método START, apesar de simples, razão pela qual inclusive é tão amplamente utilizado no mundo, no Brasil e, em especial, no Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do Paraná, ele requer treinamento. Um AMUV é composto por vítimas traumatizadas, assim como nos demais atendimentos cotidianos. Contudo, a conduta de atendimento muda porque a quantidade de traumatizados é tão grande que a equipe de socorro não consegue atender a todos simultaneamente. Os recursos humanos tornam-se ínfimos diante da demanda, bem como os recursos materiais quer sejam viaturas, materiais para atendimento, entre outros. Diante dessa complexidade de fatores, a aplicação do método START para rapidamente encontrar as vítimas mais graves que requerem atendimento, em cumprimento ao Período de Ouro, racionalizando os recursos, aumentando a chance de sobrevida do maior número possível de pessoas, é que se torna fundamental a constante reciclagem acerca do método START. Treinamento18 não é sinônimo de simulados19 de magnitude cinematográfica. Treinamento, nessa área, pode ser realizado fixando-se a base da 18 Capacitação ou adestramento para algum trabalho ou atividade. (AULETE, 2015)
- 56. 55 triagem que éo algoritmo, a avaliação dos sinais fisiológicos, as intervenções que podem ser realizadas, quais fatores são levados em consideração na classificação de cada vítima, ou seja, informações básicas, porém fundamentais. Apesar do escasso embasamento científico acerca dos diversos métodos de triagem, dois estudos alicerçam a eficácia do treinamento na área do START: Dois estudos de triagem START usaram testes escritos para avaliar se as habilidades dos aplicadores do método melhoraram com a educação. Risavi et al avaliaram 109 aplicadores e descobriram, antes do treinamento, uma pontuação média de 55%, e depois de uma sessão de treinamento de 2 horas a pontuação aumentou para 75%. Baez et al avaliaram 55 emergencistas latino-americanos usando um módulo de educação baseado na Web e constaram que antes do módulo 5 participantes triaram corretamente 4 ou 5 dos pacientes simulados, e depois do módulo de educação 49 participantes triaram corretamente 4 ou mais pacientes. 20 (LERNER et al., 2008, p. S29, tradução do autor) Desse modo, depreende-se que o treinamento é peça chave no incremento da taxa de sucesso de triagem. Ao mesmo tempo, os dois estudos não fazem qualquer menção à redução de tempo na triagem em decorrência do treinamento. 2.6 DISPENSA DE TRIAGEM Já se visualizou a importância da triagem até agora. Também se constatou que as lesões não podem ser critério de classificação de vítimas, tampouco aquelas que apresentam lesões visualmente graves não podem ser tratadas com prioridade se seus sinais fisiológicos não estiverem alterados. Ainda assim, em sendo demorado o tempo para realização do transporte, nova triagem deve ser realizada para monitorar a vítima com lesão importante mas 19 Que se faz para imitar outra coisa; aparente, fingido, suposto. Feito à imitação da coisa verdadeira. (MICHAELIS, 2009) 20 Two studies of START triage used written tests to evaluate whether provider triage skills improved with education. Risavi et al evaluated 109 providers and found the average pre-education test score was 55%, and after a 2-hour education session the average score increased to 75%. Baez et al evaluated 55 Latin-American EMS providers using a Web-based education module and found that before the module 5 participants correctly triaged 4 or more of the 5 simulated patients, and after the education module 49 participants correctly triaged 4 or more of the patients.
- 57. 56 que não recebeuclassificação prioritária. Na verdade, por ser dinâmica a triagem, em dependendo do tempo de ocorrência a triagem deve ser reaplicada. Mas há situações em que a triagem poderá ser dispensada, mesmo em AMUV. O PHTLS define essas condições: Pular o processo de triagem está indicado em certas situações. Essas condições incluem (1) o risco, como no caso de mau tempo; (2) a escuridão iminente potencial, sem a possibilidade de recursos de iluminação; (3) o risco continuado de lesão, como resultado de eventos naturais ou não naturais; (4) a ausência de instituição de triagem ou agente de triagem imediatamente disponível; e (5) qualquer situação tática em um cenário envolvendo ação policial, em que as vítimas devem ser retiradas rapidamente do local do impacto para o ponto de reunião, para que sejam transportadas. (PHTLS, 2012, p. 439). 2.7 COMPLICADORES NÃO CONSIDERADOS Inúmeros fatores podem dificultar ainda mais o atendimento em um AMUV. Como já foi exaustivamente exposto, o foco desse trabalho de conclusão de curso não é abordar essas situações complicadoras. Vítimas presas em ferragens, vazamento de combustível, vazamento e contaminação por produtos perigosos (químicos, biológicos, radiológicos e nucleares). Em especial, na contaminação por produtos perigosos, novas fases são incluídas dentro do processo de atendimento e triagem dessas vítimas. Nessas situações, não basta apenas a triagem, é preciso descontaminar cada paciente. Se isso não for feito, além do caos aos hospitais, levar-se-ão os contaminantes da cena do acidente para o ambiente intra-hospitalar. E mais do que isso: em um cenário desse, zonas são atribuídas: quente (contaminada), morna (área de descontaminação) e fria (não contaminada). Sem descontaminar as vítimas, causam-se transtornos na zona fria, nas ambulâncias, contaminam-se as equipes de socorro, enfim, potencializam-se os riscos, aumentando exponencialmente o caos. Como exemplo da triagem aplicada a vítimas contaminadas, a figura seguinte exemplifica um cartão de triagem amoldado a essa condição:
- 58. 57 FIGURA 8 -CARTÃO DE TRIAGEM PARA VÍTIMA CONTAMINADA FONTE: PHTLS, 2012
- 59. 58 3 METODOLOGIA 3.1 ENFOQUEDE PESQUISA E TIPO DE ESTUDO Conforme seu objetivo, a presente pesquisa configura-se como um estudo explicativo. Perovano (2014, p. 80), acerca da pesquisa explicativa afirma que ela ”centra-se em explicar porque ocorre um fenômeno e em que condições este ocorre, ou porque duas ou mais variáveis estão relacionadas.”. Dessa maneira, a manipulação das variáveis será realizada neste trabalho com o intento de verificar se haverá ou não confirmação da hipótese. Objetiva-se, constatar, melhoria no tempo de triagem àqueles expostos ao lembrete do método START, ou melhora na taxa de acertos na classificação de vítimas. Ao mesmo tempo, cruzando-se os dados que caracterizam a população, identificar fatores que podem influenciar o resultado, assim como embasar o resultado encontrado. Nessa seara do estudo explicativo, Perovano (2014, p. 80) também afirma que “uma vez que as variáveis foram correlacionadas, poderá agora ser esclarecida, elucidada, explicada a razão/motivo do relacionamento ou não, dessa conjectura.”. O enfoque a ser empregado será o misto, também denominado de integrativo ou multimodal (Perovano, 2014, p. 73). Afirma o autor: A utilização do método misto [...] permite ao pesquisador aprofundar os resultados do estudo, agregando-se uma perspectiva mais completa possível, uma vez que agora será possível não apenas entender os dados conceituais e subjetivos do pesquisador mas também a sua interpretação à luz de modelos estatísticos, portanto, adotando-se uma postura pragmática e contextual. (PEROVANO, 2014, p. 73). . 3.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO A população escolhida para esta pesquisa é composta pelos bombeiros militares das guarnições A, B e C do quartel central do 1º Subgrupamento de Bombeiros/5º Grupamento de Bombeiros, situado na cidade de Maringá/PR,
- 60. 59 escalados nas viaturasAuto Bomba Tanque Resgate – ABTR e Auto Ambulância – AA. Comporão do grupo controle quatro BBMM da AA e cinco BMM do ABTR. Comporão o grupo padrão também quatro BBMM da AA e cinco BBMM do ABTR. Desse modo, totaliza-se um espaço amostral de dezoito bombeiros militares. A opção por esse público-alvo deve-se ao fato de serem os profissionais que realizam o atendimento operacional diário, estando suscetíveis a atender, a qualquer momento, um acidente com múltiplas vítimas. Além disso, apesar de ser exceção na rotina do ABTR o APH, sabe-se que naturalmente ocorrem trocas de serviço ou até mesmo alterações de escala que acabam mesclando esses BBMM nas duas viaturas. Desse modo, opta-se, neste trabalho, por uma população que abranja essas variáveis. 3.3 CLASSIFICAÇÃO DA PESQUISA Levando em consideração o seu viés técnico, a pesquisa é classificada como experimental. Gil (2002, p. 48) afirma: A pesquisa experimental constitui o delineamento mais prestigiado nos meios científicos. Consiste essencialmente em determinar um objeto de estudo, selecionar as variáveis capazes de influenciá-lo e definir as formas de controle e de observação dos efeitos que a variável produz no objetivo. Trata-se, portanto, de uma pesquisa em que o pesquisador é um agente ativo, e não um observador passivo. Perovano (2014, p. 96) afirma o seguinte acerca do estudo experimental: Nos estudos experimentais, uma ou mais variáveis independentes são manipuladas intencionalmente para analisar as frequências de manipulação sobre uma ou mais variáveis dependentes em uma situação de controle para o pesquisador. Note-se que as pesquisas experimentais são do tipo de estudo correlacional e explicativo (causal), uma vez que sempre estabelecem relações de causa e efeito com as variáveis [...] Ao mesmo tempo, a pesquisa também é bibliográfica, para alicerça-la conceitualmente através das diversas fontes disponíveis acerca do assunto. Em função do questionário aplicado para verificar a manipulação das variáveis, o presente estudo também pode ser classificado como de levantamento.
- 61. 60 3.4 MÉTODO DECOLETA DE DADOS Além de uma pesquisa documental para sustentar e subsidiar informações sobre o método START foi aplicado ao público-alvo um questionário. Estudos comparativos em geral analisam a melhora do resultado de um indivíduo antes de um estímulo e logo após. Contudo, para atendimento do cronograma de pesquisa, optou-se pela criação de um grupo controle. O grupo controle corresponderá a 50% da população. Foram assim denominados estes indivíduos, pois a eles serão ofertadas, antes do início da questão dezoito, cinco opções de versão impressa do algoritmo do método START para que escolham a que mais lhes agradem e, em seguida, durante dois minutos possam estudá-lo. O objetivo, com isso, é simular um treinamento mínimo, um resgate de conhecimentos, um lembrete sobre o algoritmo. O aplicador não fornecerá qualquer tipo de treinamento verbal, apenas instruirá os BBMM que o instrumento fornecido será para auxílio na lembrança do método START e o mnemônico. Ainda sobre o grupo controle, após os dois minutos de contato com o algoritmo impresso ele será recolhido e haverá início da contagem de tempo de noventa segundos para que triem o maior número possível de vítimas, conforme comando da questão 18. Ao término dos noventa segundos, o aplicador informará ao participante para que cesse a triagem. O aplicador, então, identificará no questionário qual foi o número de vítimas triadas por cada participante, cujo objetivo posterior será subsidiar a análise do número de triagens naquele espaço de tempo. Em seguida, os participantes serão orientados a circular, dentre todos os dados disponíveis sobre cada vítima triada dentro do intervalo de noventa segundos, quais as informações que eles julgaram mais relevantes para atribuir a classificação dada àquela vítima. Dessa maneira, buscar-se-á identificar se os BBMM classificaram as vítimas através dos sinais fisiológicos conforme previsto pelo método START, ou se utilizaram informações a exemplo de lesões. Esse levantamento visa subsidiar futuros treinamentos para entender o processo de raciocínio adotado pelo bombeiro militar.
- 62. 61 Após a essafase, os participantes serão autorizados a continuar a triagem das vítimas restantes. O posterior objetivo, com isso, será analisar a taxa de acerto das triagens realizadas de forma global sem supressão de tempo. Todos os procedimentos metodológicos citados acima serão aplicados ao outro grupo, correspondente a 50% da amostra, denominado grupo padrão. A diferença frente ao grupo controle é que o padrão não receberá a versão impressa do algoritmo e mnemônico e, por isso, também não disporão dos dois minutos de memorização antes do preenchimento das fichas de triagem. Assim, o grupo padrão triará exclusivamente com os conhecimentos individuais de cada militar. Ao término do preenchimento do questionário, ao grupo padrão serão apresentadas as cinco versões de algoritmo impresso para que cada militar indique qual a versão que mais lhe agrada. Em face da existência de um grupo controle, seus integrantes serão orientados a não informar aos demais participantes sobre o conteúdo da pesquisa, com vistas a não interferir no resultado do grupo padrão. Como exemplo de interferência pode-se citar a busca por conhecimento antes da aplicação do questionário. Discorrendo ainda sobre a escolha do modelo impresso de algoritmo e mnemônico, ressalta-se que todos os dezenove BBMM escolherão uma dentre as cinco opções de boneco21 do adesivo que serão ofertadas, havendo apenas alteração do momento em que essa escolha ocorre, conforme já exposto nos parágrafos anteriores. Todas as versões do boneco possuirão dimensões de 15 cm x 15 cm, em cores, impressas em papel sulfite branco com de gramatura 75g/m2 . O algoritmo será o mesmo em todas as versões, havendo apenas mudança na estética (cores) e inclusão ou omissão do mnemônico 30-2-pode fazer. Desse modo, os bonecos ficaram assim diagramados: 21 Em artes gráficas, modelo para confecção de livro, álbum, catálogo ou folheto. (MICHAELIS, 2009)
- 63. 62 FIGURA 9 -ADESIVO MODELO "A" FONTE: PHTLS alterado (2012). FIGURA 10 - ADESIVO MODELO "B" FONTE: PHTLS alterado (2012).
- 64. 63 FIGURA 11 -ADESIVO MODELO "C" FONTE: PHTLS alterado (2012). FIGURA 12 - ADESIVO MODELO "D" FONTE: PHTLS alterado (2012).
- 65. 64 FIGURA 13 -ADESIVO MODELO "E" FONTE: PHTLS alterado (2012). FIGURA 14 - ADESIVO VERSÃO FINAL EM VINIL BRANCO. FONTE: PHTLS alterado (2012).
- 66. 65 4 ANÁLISE EDISCUSSÃO DOS DADOS 4.1 ANÁLISE DE DADOS RELACIONADOS À COMPOSIÇÃO DA AMOSTRA E SUA FORMAÇÃO PROFISSIONAL A partir dos dados colhidos através do questionário de pesquisa, inicialmente buscou-se traçar o perfil da amostra pesquisada, bombeiros militares do serviço operacional lotados no quartel central do 1º SGB do 5º GB. O gráfico abaixo expressa a média de idade dos pesquisados, sendo 33 anos a média do grupo Controle e 38 anos do grupo Padrão. Com isso, constata-se que o grupo Padrão possui uma média de idade 15% maior que o grupo comparado. 33 38 29 31 33 35 37 39 Controle Padrão GRÁFICO 4 - MÉDIA DE IDADE FONTE: O autor (2015) Toda a amostra foi composta por indivíduos do sexo masculino. Essa condição não foi previamente estabelecida, mas resultado das escalas de serviço e do efetivo disponível no momento da aplicação do questionário.
- 67. 66 TABELA 1 -GÊNERO DO PESQUISADO Gênero do pesquisado Controle Padrão Masculino 9 9 Feminino 0 0 TOTAL 9 9 FONTE: O autor, 2015 Pode-se visualizar, a partir da tabulação dos dados, que os participantes da pesquisa decorriam de três graduações militares: soldado, cabo e 2º sargento. Novamente, reforça-se que essa constatação foi reflexo das escalas de serviço, não buscando a pesquisar selecionar previamente graduações específicas para o presente estudo. Constatou-se que o grupo controle possuia majoritariamente soldados bombeiros militares (66,67%), seguido de cabos (22,22%) e de um sargento (11,11%). Em contrapartida, o grupo padrão foi composto por 44,45% de soldados, 33,33% de cabos e de 22,22% de 2º sargentos. GRÁFICO 5 - GRADUAÇÃO DOS PESQUISADOS FONTE: O autor (2015) 6 2 1 4 3 2 0 1 2 3 4 5 6 7 Sd Cb 2º Sgt Controle Padrão
- 68. 67 A questão 4,aberta, buscou quantificar o tempo médio de serviço dos entrevistados. Os três gráficos que se seguem expressam as informações coletadas. Os resultados demonstraram que o grupo padrão possui, na média, 87,5% mais tempo trabalhado em relação ao grupo controle. GRÁFICO 6 - TEMPO DE SERVIÇO FONTE: O autor (2015) Ainda na análise do tempo de serviço e, por consequência, da experiência em serviço, o grupo controle foi composto por 66,66% de militares com no máximo cinco anos de serviço e o restante, 33,34% (3 BBMM) com 11, 19 e 21 anos de serviço, dados estes perceptíveis através do gráfico de dispersão abaixo. 8 15 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Controle Padrão
- 69. 68 GRÁFICO 7 -DISPERSÃO TEMPO DE SERVIÇO GRUPO CONTROLE FONTE: O autor (2015). Já no grupo padrão, pouco mais de 40% (4 BM) dos entrevistados tinham, no máximo, até 5 anos de serviço, enquanto o restante (60%) variou entre 19 anos e 29 anos, conforme pode-se verificar no gráfico de dispersão do tempo médio de serviço do grupo padrão. GRÁFICO 8 - DISPERSÃO - TEMPO DE SERVIÇO GRUPO PADRÃO FONTE: O autor (2015) 5 3 3 3 5 3 19 11 21 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 5 3 5 4 19 21 29 28 21 0 5 10 15 20 25 30 35
- 70. 69 Para direcionar ascomparações entre o grupo controle e o grupo padrão no desempenho na triagem simulado usando o método START, a pesquisa também buscou identificar em qual viatura o bombeiro militar participante estava escalado no momento da resposta ao questionário. Desse modo, em mais adiante em momento oportuno, serão expostos os resultados da triagem de cada grupo (controle e padrão) através da comparação guarnição AA do grupo controle versus guarnição AA do grupo padrão. Dando continuidade, de forma geral, verifica-se que tanto o grupo controle quanto o grupo padrão era composto cada um por cinco bombeiros do ABTR e por quatro da AA. TABELA 2 - VIATURA NA QUAL O PARTICIPANTE ESTAVA ESCALADO Questão 5. Em qual viatura você está escalado? Controle Padrão ABTR 5 5 AA 4 4 TOTAL 9 9 FONTE: O autor (2015) Ainda qualificando o bombeiro militar no quesito formação técnica, a questão 6 buscou apurar se o participante possuía curso de socorrista, e em caso positivo, quantificar há quanto tempo realizou o curso. Concluiu-se, assim, que cerca de 90% (8 BBMM) do grupo controle são socorristas, enquanto no grupo padrão esse percentual cai para cerca de 33% (3 BBMM).
- 71. 70 GRÁFICO 9 -TEMPO DE SOCORRISTA FONTE: O autor (2015) Analisando apenas os que são socorristas do grupo controle, percebe-se que 75% (6 BBMM) fizeram o curso há 2 anos ou mais, 12,5% (um militar) entre 1 e 2 anos e 12,5% (um militar) há menos de 1 ano. O único militar que não possui curso de socorrista estava escalado no ABTR. GRÁFICO 10 – TEMPO DE SOCORRISTA – COMPOSIÇÃO DO GRUPO CONTROLE FONTE: O autor (2015) 6 3 1 1 1 6 Não fiz Menos de 1 ano 1 a 2 anos 2 anos ou mais Controle Padrão 11% 11% 11% 67% Não fiz Menos de 1 ano 1 a 2 anos 2 anos ou mais
- 72. 71 Dos 33% dogrupo padrão, percentual que corresponde a três militares, que possuem curso de socorrista, dois estavam escalados na AA e um no ABTR. Os demais 67% não possuem curso de socorrista, conforme mostrado no gráfico 11. GRÁFICO 11 - TEMPO DE SOCORRISTA – COMPOSIÇÃO DO GRUPO PADRÃO FONTE: O autor (2015). Percebe-se, dessa maneira, que o grupo controle possui um número de socorristas maior do que o grupo padrão. Enquanto no controle 100% da amostra é detentora do curso, no padrão apenas 33%. 4.2 ANÁLISE DE DADOS RELACIONADOS AO AMUV E MÉTODO START A partir da questão número sete, os assuntos abordados eram ligados diretamente ao acidente com múltiplas vítimas e a respeito do conhecimento e aplicação do método START. A questão 7 versou sobre quando foi a última participação do bombeiro militar em algum treinamento sobre o método START ministrado pelo CB/PMPR, e caso tenha participado, há quanto tempo ocorreu. 67% 33% Não fiz 2 anos ou mais
- 73. 72 Percebe-se, no gráfico13, que todos os integrantes do grupo controle participaram de algum treinamento. 78% dessa amostra esteve em treinamento há mais de 1 ano, enquanto 22% entre 7 e 12 meses, totalizando 100% de participação. GRÁFICO 12 - TEMPO DO ÚLTIMO TREINAMENTO SOBRE START (GRUPO CONTROLE) FONTE: O autor (2015) No grupo padrão, 6 militares participaram de algum treinamento sobre START. Do total da amostra, 22% receberam treinamento há mais de um ano, 33% entre sete e doze meses e 11% entre zero e seis meses. Os resultados podem ser vistos no gráfico abaixo. 22% 78% 7-12 meses Acima de 1 ano
- 74. 73 GRÁFICO 13 -TEMPO DO ÚLTIMO TREINAMENTO SOBRE START (GRUPO PADRÃO) FONTE: O autor (2015). Por sua vez, a questão número oito buscou avaliar em qual contexto deu-se o último treinamento recebido pelo bombeiro militar. Analisando-se as respostas da amostra global, constata-se uma incongruência nos dados ao confrontá-los com os da questão número 7. Nesta questão, pôde-se visualizar que 3 BBMM do grupo padrão, quanto ao último treinamento sobre método START pelo quartel, responderam que não participaram/não houve. TABELA 3 - ORIGEM DO ÚLTIMO TREINAMENTO SOBRE MÉTODO START Questão 8. Seu último treinamento decorreu de quê? (apenas uma opção) Controle Padrão Simulado no quartel 1 2 Instrução teórica no quartel 3 2 Simulado em conjunto com outros órgãos 3 2 EAD Bombeiros 2 2 Outro: Não houve 0 1 TOTAL 9 9 FONTE: O autor (2015) 33% 11%33% 22% Não participei/não houve 0-6 meses 7-12 meses Acima de 1 ano
- 75. 74 É perceptível queno grupo controle houve diversidade nas respostas quanto à origem do último treinamento sobre START. GRÁFICO 14 - FONTE DO ÚLTIMO TREINAMENTO SOBRE START (GRUPO CONTROLE) FONTE: O autor (2015) A mesma diversidade de respostas ocorreu com o grupo controle. Aqui, a diferença é que um indivíduo informou não ter participado de qualquer treinamento sobre o método START. 12% 33% 33% 22% Simulado no quartel Instrução teórica no quartel Simulado com outros órgãos EAD Bombeiros
- 76. 75 GRÁFICO 15 -FONTE DO ÚLTIMO TREINAMENTO SOBRE START (GRUPO PADRÃO) FONTE: O autor (2015) A questão de número 9 buscou quantificar os acidentes com múltiplas vítimas que cada participante já atendeu em sua carreira de bombeiro militar, objetivando-se identificar a exposição e a incidência desse tipo de ocorrência através da amostra. Desse modo, pode-se visualizar através da tabela abaixo que 8 militares (aproximadamente 89%) de cada grupo já atendeu algum AMUV. Analisando grupo a grupo e dentre as respostas disponíveis à questão, conclui-se que mais da metade do grupo padrão (67%) atendeu três ou mais AMUV, enquanto no grupo controle esse percentual é de 33,5%, igualmente àqueles que atenderam dois AMUV. 22% 22% 22% 22% 12% Simulado no quartel Instrução teórica no quartel Simulado com outros órgãos EAD Bombeiros Não houve
- 77. 76 TABELA 4 -NÚMERO DE AMUV ATENDIDOS NA CARREIRA Questão 9. Quantos AMUV já atendeu carreira? Controle Padrão Nenhum 1 1 Um 2 1 Dois 3 1 Três ou mais 3 6 TOTAL 9 9 FONTE: O autor (2015) Na sequência, a questão 10 tinha por objetivo quantificar o hiato temporal do último AMUV atendido pelo participante. Conclui-se que 4 militares de cada grupo atendeu seu último AMUV entre 0 e 6 meses, representando 44% da amostra de cada grupo. De forma geral, no grupo controle o tempo decorrido do último AMUV não superou 2 anos para cerca de 88% dos participantes, enquanto esse percentual é de aproximadamente 55% no grupo padrão. Desses dados, depreende-se que os integrantes do grupo controle tiveram, ao menos estatisticamente, mais recente contato com um cenário de AMUV do que o grupo padrão. Contudo, isso não implica que esse contato acarretou no incremento de experiência no método START, pois a utilização ou não do método foi levantada na questão 12.
- 78. 77 TABELA 5 -TEMPO DECORRIDO DESDE O ÚLTIMO AMUV ATENDIDO Questão 10. Quando foi o último AMUV que você atendeu? Controle Padrão Não atendeu (conforme questão 9) 1 1 0 a 6 meses 4 4 7 a 11 meses 1 - 1 a 2 anos 3 1 Acima de 2 anos - 3 TOTAL 9 9 FONTE: O autor (2015) Através da questão 11, aberta, quantificou-se o número de vítimas no último AMUV atendido por cada participante da pesquisa, intentando-se também levantar a magnitude da ocorrência a que o militar esteve sujeito. Com este fim, através do gráfico abaixo se visualiza que no grupo controle a média de vítimas no último AMUV foi de 21, enquanto no grupo padrão essa média foi de 9 vítimas. Percebe-se, assim, que há uma discrepância entre os dois grupos, havendo variação de 230% entre um grupo e outro. GRÁFICO 16 - NÚMERO MÉDIO DE VÍTIMAS ATENDIDAS NO ÚLTIMO AMUV FONTE: O autor (2015) 21 9 0 5 10 15 20 25 Controle Padrão
- 79. 78 Diante dessa análise,o gráfico abaixo elucida a origem de tal divergência entre os grupos. Analisando a dispersão do número de vítimas atendidas no último AMUV, percebe-se que no grupo controle houve um BM que participou de uma ocorrência cujo número de vítimas chegou a 100, muito acima do que foi respondido pelos demais participantes. Esse elevado número elevou a média do grupo consideravelmente. GRÁFICO 17 - DISPERSÃO DO NÚMERO MÉDIO DE VÍTIMAS ATENDIDAS (GRUPO CONTROLE) FONTE: O autor (2015) Com vistas a reduzir a discrepância em função do fator dispersante, foi realizada, no grupo controle, uma nova média da seguinte forma: aferiu-se a média dos participantes excluindo-se aquele que assinalou 100 vítimas, chegando-se a um valor de 10,625 vítimas. Essa média foi atribuída ao 9º participante calculando-se, em seguida, nova média para o grupo. O valor médio encontrado através desse método foi de 11 vítimas, e está expresso no gráfico abaixo. Ele representa de forma mais concentrada a média de vítimas atendidas pelo grupo controle, 22% maior em relação ao grupo padrão. 100 20 30 9 6 0 9 6 5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
- 80. 79 GRÁFICO 18 -NÚMERO MÉDIO DE VÍTIMAS ATENDIDAS NO ÚLTIMO AMUV COM ELEMENTO DISPERSANTE ALTERADO FONTE: O autor (2015) Por conseguinte, a pergunta 12 verificou se o participante utilizou o método START para triar as vítimas no último AMUV atendido. É possível constatar, analisando o gráfico abaixo, que tanto no grupo controle quanto no padrão a maioria dos participantes respondeu que não aplicou o método START. Apenas 2 BBMM (22%) do grupo controle aplicaram o START, enquanto no grupo padrão só 1 BM o fez (11%). Um militar de cada um dos grupos não respondeu a essa questão. GRÁFICO 19 - UTILIZAÇÃO DO MÉTODO START NO ÚLTIMO AMUV FONTE: O autor (2015) 11 9 0 2 4 6 8 10 12 Controle Padrão 2 6 11 7 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Sim Não Não respondeu Controle Padrão
- 81. 80 Salta aos olhoso baixo número de militares que aplicaram o método START no último AMUV em que participaram. Por isso, torna-se salutar delinar o perfil dos bombeiros militares fizeram uso do protocolo adequado para este peculiar tipo de ocorrência, cuja demanda extrapola os recursos disponíveis e requer um processo decisivo e técnico diferenciado. Os dados estão expostos na tabela abaixo. TABELA 6 - PERFIL DOS TRÊS PARTICIPANTES QUE USARAM O MÉTODO START EM AMUV Análise do perfil dos BBMM que aplicaram o método START Controle Padrão BM “1” BM “2” BM “3” Viatura no dia da pesquisa ABTR ABTR ABTR Tempo de serviço (anos) 5 11 4 Curso de socorrista 2 anos ou mais 2 anos ou mais 2 anos ou mais Último treinamento sobre START Acima de 1 ano Acima de 1 ano 0 a 6 meses Local do último treinamento sobre START Simulado no quartel Instrução teórica no quartel Instrução teórica no quartel AMUV atendidos 2 3 ou mais 3 ou mais Tempo decorrido do último AMUV 1 a 2 anos 0 a 6 meses 0 a 6 meses Número de vítimas no AMUV 100 6 9 FONTE: O autor (2015). Percebe-se que há dados em comum entre os 3 militares. Apesar de todos estarem escalados no ABTR no dia da pesquisa, isso não representa que era essa a condição no dia do atendimento ao AMUV. As escalas de serviço variam, e conforme a necessidade o militar pode estar ora no ABTR ora na AA. Portanto, a viatura por si só não é um fator preponderante na análise em questão. Outro dado relevante sobre os 3 militares que aplicaram o START é que todos eles são socorristas, cujos cursos ocorreram há 2 anos ou mais. Sobre o último treinamento sobre o método START, 2 BBMM (grupo controle) o tiveram há mais de 1 ano, enquanto o militar do grupo padrão teve há 6 meses ou menos. Dando continuidade, a questão 13 era destinada àqueles participantes que informaram não terem utilizado o método START no último AMUV. Havia quatro
- 82. 81 opções de respostascompostas por: Aplicou ABCDE; Falta de prática com o START; Dúvidas sobre o algoritmo do START; Não se lembrou do START. Além dessas alternativas, o militar poderia utilizar a quinta opção, em que ele mesmo escrevia aquilo que fosse mais fidedigno a sua experiência. GRÁFICO 20 - MOTIVOS DA NÃO APLICAÇÃO DO MÉTODO START FONTE: O autor (2015) Percebe-se, após a análise do gráfico acima, que não há uma concentração dos dados em torno de uma mesma resposta. 5 participantes (2 do grupo controle e 3 do grupo padrão) não utilizaram o START em seu último AMUV, pois responderam estar em apoio à ocorrência, e não na condição de primeiro respondedor. Portanto, removendo esses militares da estatística, assim como dois (1 de cada grupo) que não responderam à questão e mais 3 BBMM (2 do grupo controle e 1 do grupo padrão) que fizeram uso do START conforme questão 18, restaram, para fins estatísticos, 4 militares no grupo controle e 4 no padrão. Dessa maneira, analisando estatisticamente esses 4 militares de cada grupo, depreende-se que no grupo controle 50% (2 BBMM) não aplicaram o START porque optaram pelo protocolo ordinário, ou seja, ABCDE. Outro militar informou ter tentado aplicar o método START, enquanto outro respondeu não ter se lembrado do 2 0 0 1 2 1 1 0 2 1 1 0 1 3 0 1 1 1 0 1 2 3 4 Controle Padrão
- 83. 82 método. Já nogrupo padrão, não houve concentração de respostas, marcando cada militar uma resposta diferente. Na questão 14, o objetivo era verificar se o efetivo da amostra já utilizou o cartão de triagem em ocorrência. Como já exposto no corpo do trabalho, através do cartão as vítimas triadas são identificadas para que se confira fluidez ao processo como um todo. Analisando o grupo controle, verifica-se que 22% já usaram o cartão de triagem, enquanto 78% não. Por sua vez, no grupo padrão, 33% afirmaram que sim contra 67% que assinaram não. Conclui-se, assim, que em ambos os grupos a predominância é da não utilização do cartão de triagem no histórico de cada militar. Cruzando-se as informações dessa questão com a da questão 12, que perguntava se o militar aplicou o método START em seu último AMUV, verifica-se que grupo controle dos 2 BBMM que usaram o START, apenas 1 assinalou que já usou o cartão triagem alguma vez. Por sua vez, no grupo padrão 1 militar informou que aplicou o método START na questão 12, e esse mesmo BM informou que usou o cartão triagem em algum momento da carreira. GRÁFICO 21 – UTILIZAÇÃO DO CARTÃO DE TRIAGEM EM ALGUM AMUV FONTE: O autor (2015) Na questão 15, o militar era perguntado se conhecia o mnemônico “30-2- pode fazer”. Conforme já exposto no decorrer do trabalho, essa expressão é uma 2 3 7 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Controle Padrão Sim Não
- 84. 83 forma de rapidamenteo militar condensar os parâmetros fisiológicos do método START, transformando-os em um lembrete mental para uso nas triagens. Analisando o gráfico abaixo, apura-se que apenas um BM conhece o mnemônico, e é integrante do grupo padrão. Mais adiante, verificaremos que esse dado influiu diretamente em outros fatores de dispersão positivos constatados na triagem simulada de vítimas. GRÁFICO 22 - CONHECIMENTO DO MNEMÔNICO "30-2-PODE FAZER" Fonte: O autor (2015) Em seguida, a pergunta número 16, com vistas a identificar há quanto tempo o pesquisado teve contato com o algoritmo do método START, requisitava que o BM assinalasse uma dentre as três opções de respostas possíveis. Certifica-se, a partir do gráfico abaixo, que no grupo controle a predominância é de BBMM que visualizaram o algoritmo há 1 ano ou mais (89%). O grupo padrão também apresenta essa predominância, mas o percentual é 67%, sendo que os 33% restantes tiveram contato com o algoritmo há, no máximo, seis meses. Controle Padrão 1 9 8 Não Sim
- 85. 84 GRÁFICO 23 -TEMPO DECORRIDO DESDE A ÚLTIMA VISUALIZAÇÃO DO ALGORITMO START FONTE: O autor (2015) Na sequência, a questão 17 tinha o desígnio de avaliar a opinião dos pesquisados sobre a importância ou não do treinamento para o aprimoramento técnico acerca do método START. Com base no gráfico abaixo, apura-se que quase a totalidade dos pesquisados concorda ser importante o treinamento. No grupo controle, foi unânime a opinião de que o treinamento é necessário para fixar e ganhar confiança sobre o START. No grupo padrão, um pesquisado assinalou que não considera importante o treinamento, justificando que o modelo atual de treinamento é um “teatro pré- programado”. Controle Padrão 0 3 1 0 8 6 0 a 6 meses 7 a 11 meses 1 ano ou acima
- 86. 85 GRÁFICO 24 -IMPORTÂNCIA DO TREINAMENTO ACERCA DO MÉTODO START FONTE: O autor (2015) Na sequência do questionário, a questão de número 18 tratava-se de um exercício simulado de triagem. Contudo, a avaliação desses dados será realizada na sequência, em face das diversas interpretações que os resultados permitirão. Portanto, a última questão, de número 19, solicitava ao pesquisado que assinalasse sua opinião sobre um adesivo contendo o algoritmo do método START para ser afixado nas viaturas, cujo intuito é auxiliar diariamente na lembrança do método, assim como ser uma rápida fonte de consulta nos deslocamentos a este tipo de ocorrência. Antes da análise dos resultados, cabe informar que os integrantes do grupo controle recebiam uma proposta desse adesivo antes de responderem à questão 18 (exercício de triagem), ocasião em que dispunham de dois minutos para estudar o algoritmo. Em contrapartida, o grupo padrão só recebia ciência desse adesivo após responder a questão 18. Portanto, o grupo controle respondeu à questão 19 após ter feito uso do adesivo, enquanto o grupo padrão respondeu baseando-se na hipótese da ajuda que esse instrumento poderia ter conferido no recém-findado exercício de triagem. O gráfico abaixo expressa as respostas dos participantes do grupo controle. Apura-se que 67% dos pesquisados consideram “muito importante” a presença de Controle Padrão 1 9 8 Sim Não
- 87. 86 um adesivo naviatura, seguido por 22% que assinaram ser “importante” esse recurso. Apenas 1 BM (11% da amostra) marcou que o adesivo é pouco importante. GRÁFICO 25 - OPINIÃO SOBRE ADESIVO PARA TREINAMENTO DIÁRIO (GRUPO CONTROLE) FONTE: O autor (2015) A análise das respostas do grupo padrão também não difere muito. Mais da metade dos entrevistados (56%) acreditam que o adesivo é “muito importante”, seguidos por 22% que assinalaram ser “importante” a presença do lembrete. Os demais 22% dos pesquisados do grupo padrão não responderam a essa questão. GRÁFICO 26 - OPINIÃO SOBRE ADESIVO PARA TREINAMENTO DIÁRIO (GRUPO PADRÃO) FONTE: O autor (2015) 67% 22% 11% Muito importante Importante Pouco Importante 56% 22% 22% Muito importante Importante Não respondeu
- 88. 87 Dessa maneira, deforma geral, percebe-se que é consenso em ambos os grupos a importância da existência de um adesivo contendo o algoritmo do método START, cuja intenção é tornar-se um lembrete de fácil acesso e que diariamente expõe ao bombeiro militar a sequência a seguir na triagem da vítima em AMUV. Ademais, a presença do mnemônico neste adesivo pode colaborar ainda mais com a fixação dos parâmetros dos sinais fisiológicos a serem avaliados. O gráfico abaixo condensa as respostas de ambos os grupos, demonstrando esse consenso. 4.3 ANÁLISE DOS DADOS DA TRIAGEM SIMULADA – QUESTÃO 18 A questão 18 consistia em um exercício teórico de simulação de triagem. No total, eram 19 vítimas que deveriam ser triadas no menor tempo possível. O limite temporal conforme o comando da questão era de 90 segundos. Este tempo foi propositalmente reduzido para que fosse possível analisar quantitativamente o desempenho de cada grupo. Ademais, complementa-se que não foi encontrada qualquer referência de tempo para este tipo de teste (modalidade teórica), já que as fontes bibliográficas citam o tempo ideal para a triagem em simulados práticos ou em missão real. As duas figuras abaixo consistem na tabulação das classificações atribuídas a cada vítima por cada participante da pesquisa utilizando-se do método START.
- 89. 88 FIGURA 15 -TABULAÇÃO DAS TRIAGENS DA AUTOAMBULÂNCIA FONTE: O autor (2015)
- 90. 89 FIGURA 16 -TABULAÇÃO DAS TRIAGENS DA AUTOAMBULÂNCIA FONTE: O autor (2015)
- 91. 90 Antes de analisarnumericamente o resultado de vítimas triadas, é salutar relembrar que o grupo controle escolhia, antes da aplicação da questão 18, uma versão do boneco do adesivo para estudar durante dois minutos o algoritmo do START. Salienta-se, contudo, que diante dos dados expostos até agora, especialmente os decorrentes da análise das respostas à questão 15, cuja pergunta era sobre o conhecimento do mnemônico, verifica-se que as versões que continham o mnemônico “30-2-pode fazer” foram potencialmente subutilizadas, uma vez que 100% do grupo controle afirmou desconhecer esse atalho mental. Em oposição, resgata-se agora a informação de que há um militar na amostra do grupo padrão que afirmou conhecer o mnemônico. Todavia, a partir da análise do questionário preenchido pelo participante que realizou dezesseis triagens, percebe-se que foram utilizados tanto parâmetros fisiológicos quanto lesões para classificar as vítimas. Desse modo, pode-se depreender que o mnemônico pode não ter sido aplicado, abrindo margem à interpretação. Reforça-se essa informação ao se verificar que a vítima 5, que não apresentava sinais fisiológicos alterados, deambulava, e tinha como lesão uma fratura tipo galho verde em rádio direito foi triada como categoria amarela, enquanto o correto seria verde. Ainda sobre a triagem da vítima cinco realizada pelo participante acima citado, salienta-se que essa classificação teoricamente acarretará a problemas, contudo se o viés de trabalho é o método START, mister a utilização de seus critérios de triagem. Outros métodos utilizam-se das lesões para triar, contudo, é o START a opção adotada pelo CB/PMPR. 4.3.1 Resultados da amostra da auto ambulância A partir da análise do gráfico da média aritmética de vítimas triadas por cada grupo, pode-se verificar que os integrantes do grupo controle apresentaram resultado ligeiramente melhor do que o grupo padrão. O primeiro apresentou uma média de 7,25 triagens enquanto o segundo, 6,5 triagens. Contudo, utilizando-se do
- 92. 91 arredondamento matemático, chega-sea conclusão de que houve empate no número médio de triagens, sendo 7 a média para ambos os grupos. GRÁFICO 27 - MÉDIA QUANTITATIVA DE VÍTIMAS TRIADAS EM 90 SEGUNDOS (AA) FONTE: O autor (2015) Entretanto, ao analisar-se o gráfico de dispersão abaixo, cujos dados refletem a quantidade de vítimas triadas por cada grupo, é visível uma relativa diferença de desempenho entre o grupo controle e o grupo padrão. GRÁFICO 28 - DISPERSÃO DE VÍTIMAS TRIADAS EM 90 SEGUNDOS (AA) FONTE: O autor (2015) 7,25 6,50 0 1 2 3 4 5 6 7 Controle Padrão 4 8 8 9 5 5 7 9 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CONTROLE PADRÃO
- 93. 92 Por isso, ográfico seguinte expressa o desempenho de cada grupo a partir do somatório de vítimas triadas. Supondo que os quatro integrantes de cada grupo compusessem uma guarnição, a equipe do grupo controle triou três vítimas a mais do que o grupo padrão, tendo um desempenho, portanto, 11,5% melhor. GRÁFICO 29 - SOMATÓRIO DE VÍTIMAS TRIADAS EM 90 SEGUNDOS (AA) FONTE: O autor (2015) Realizada a análise do número de vítimas triadas dentro do tempo concedido, a observação seguinte tem por escopo a taxa de acerto das triagens realizadas, ou seja, se as vítimas triadas receberam adequadamente a classificação conforme seus sinais fisiológicos. O gráfico abaixo apresenta a taxa de acerto das triagens realizadas por cada grupo. Para compor a análise, do total das triagens foram abatidas todas as subtriagens e supertriagens, conforme a tabela abaixo: 29 26 22 23 24 25 26 27 28 29 30 CONTROLE PADRÃO
- 94. 93 TABELA 7 –ANÁLISE DE TRIAGENS REALIZADAS EM 90 SEGUNDOS PELA AMOSTRA DA AA Balanço das triagens realizadas - AA Controle Padrão Vítimas triadas 29 26 Supertriagens 4 2 Subtriagens 1 3 Vítimas classificadas conforme o gabarito 24 21 FONTE: O autor (2015). Confrontando-se os resultados acima, constata-se que numericamente o grupo controle realizou 14,2% mais triagens assertivas do que em relação ao grupo padrão. O gráfico seguinte compara percentualmente a taxa de acertos de cada grupo, também com base somente na quantidade de vítimas classificadas conforme o gabarito da questão, segundo os parâmetros fisiológicos do método START. Percebe-se que o grupo controle acertou 83% das suas triagens, na média, enquanto o grupo padrão 81%. GRÁFICO 30 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTO DAS TRIAGENS (AA) FONTE: O autor (2015) 83% 81% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% Controle Padrão
- 95. 94 O gráfico seguinterealiza análise análoga, contudo são incluídas como triagens corretas as supertriagens. Excluem-se, portanto, as subtriagens. Para corroborar a decisão, afirmam Hogan; Burstein (2007, p.25) sobre a subtriagem: Undertriage is associated with triage sensitivity in identifying patients needing critical care interventions. It results when the triage evaluation underestimates the severity of injury and classifies the patient as noncritical. This has an obvious impact on the morbidity and mortality of the individual patient. 22 Desse modo, a subtriagem compromete a sobrevida do paciente traumatizado em AMUV. Por esta razão, o gráfico abaixo exclui do cômputo de triagens toda aquela cuja classificação atribuída à vítima foi inferior ao previsto no gabarito da questão. Contudo, outra vez é salutar ressaltar que o método START não usa as lesões como parâmetro de classificação das vítimas, mas os sinais fisiológicos apresentados pelas vítimas. GRÁFICO 31 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTOS INCLUINDO SUPERTRIAGEM (AA) FONTE: O autor (2015) 22 Subtriagem está associada a sensibilidade da triagem na identificação de pacientes que necessitam de intervenções críticas. Isso resulta quando a avaliação de triagem subestima a gravidade da lesão e classifica o paciente como não crítica. Isso tem um impacto óbvio na morbidade e mortalidade do paciente individual. 97% 88% 84% 86% 88% 90% 92% 94% 96% 98% Controle Padrão
- 96. 95 Conclui-se, portanto, quenovamente o grupo controle apresentou melhor índice triando adequadamente 97% das vítimas, enquanto o grupo padrão 88%. Complementando essa interpretação, se a base comparativa fosse o quantitativo de vítimas triadas dentro desses parâmetros estabelecidos (corretos acrescidos das supertriagens), vê-se, através da tabela já exposta, que o grupo controle triou 28 vítimas, enquanto o grupo padrão 23. Dessa forma, o primeiro grupo apresentou desempenho 21,7% superior. Quanto à análise das taxas de subtriagem, Wesson e Scorpio (1992 apud HOGAN; BURSTEIN, 2007, p. 15) afirmam que 5% é a taxa máxima que a subtriagem pode representar do total de triagens. Sobre a taxa de supertriagem, o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões (1986 apud HOGAN; BURSTEIN, 2007, p. 15) afirmam que a supertriagem pode representar até 50% do total das triagens, tendo em vista a tentativa de se reduzirem os índices de subtriagem. Face aos índices de referências dispostos nas fontes científicas, o gráfico abaixo apresenta os índices encontrados no grupo controle e grupo padrão da AA. GRÁFICO 32 - ÍNDICES DE SUBTRIAGEM E SUPERTRIAGEM (AA) FONTE: O autor (2015) 3% 14% 12% 8% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% Subtriagem Supertriagem Controle Padrão
- 97. 96 Visualize-se no gráficoacima que a taxa de subtriagem do grupo padrão ficou acima do preconizado pelas referências científicas. Por isso, é um fator de atenção a ser mitigado através de treinamentos, única fonte de aprimoramento técnico-profissional. Os demais índices atendem ao previsto na literatura. 4.3.2 Resultados da amostra do ABTR Verificar-se-á, ao analisarem-se os dados da amostra do ABTR, que numericamente há superioridade frente à da AA. Contudo, isso se deve ao fato de haver um participante a mais na amostra do ABTR do que na AA, em ambos os grupos. A análise do gráfico seguinte expõe a quantidade média de vítimas triadas no intervalo de 90 segundos. Conclui-se que o grupo padrão apresentou resultado ligeiramente superior. Se fosse utilizado arredondamento matemático, o grupo controle teria triado, na média, uma vítima a menos. GRÁFICO 33 - MÉDIA DE VÍTIMAS TRIADAS EM 90 SEGUNDOS (ABTR) FONTE: O autor (2015). 8,2 9,4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Controle Padrão
- 98. 97 Confrontando-se o gráficoacima com o que se segue (dispersão), pode-se visualizar que no grupo padrão houve um participante que realizou 16 triagens (84,2%) das 19 possíveis. Esse participante é o único que na questão 15 informou conhecer o método mnemônico refletindo assim, teoricamente, em um desempenho mais ágil no processo de tomada de decisão. GRÁFICO 34 - DISPERSÃO DO NÚMERO DE TRIAGENS (ABTR) FONTE: O autor (2015). Corroborando que o desempenho de um participante quanto ao número de triagens em 90 segundos superou aos demais, o gráfico seguinte condensa o quantitativo de todos os participantes da pesquisa e demonstra essa condição. 5 5 9 10 12 4 7 8 12 16 2 4 6 8 10 12 14 16 Controle Padrão
- 99. 98 GRÁFICO 35 -DISPERSÃO DO NÚMERO DE TRIAGENS (AA E ABTR COMPARADOS) FONTE: O autor (2015) O gráfico abaixo reflete o somatório de vítimas que cada grupo conseguiu triar no período concedido. O grupo padrão mostrou resultado 14,6% melhor do que o grupo controle. GRÁFICO 36 - SOMATÓRIO DE TRIAGENS EM 90 SEGUNDOS (ABTR) FONTE: O autor (2015) 5 10 12 9 5 7 8 16 12 7 4 8 9 8 5 9 7 5 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 ABTR Controle ABTR Padrão AA Controle AA Padrão 41 47 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Controle Padrão
- 100. 99 A tabela seguintefaz um balanço do quantitativo de subtriagens e supertriagens feitas por cada grupo. Percebe-se que numericamente o grupo padrão triou 42% mais vítimas e acertadamente do que o grupo controle. TABELA 8 - ANÁLISE DE TRIAGENS REALIZADAS EM 90 SEGUNDOS PELA AMOSTRA DO ABTR Balanço das triagens realizadas - ABTR Controle Padrão Vítimas triadas 41 47 Supertriagens 7 6 Subtriagens 8 4 Vítimas classificadas conforme o gabarito 26 37 Fonte: O autor (2015). No gráfico que se segue, vê-se a taxa de acerto das triagens realizadas por cada grupo, que é a relação entre o total de vítimas triadas e o total de vítimas corretamente classificadas (conforme o gabarito). Percebe-se, novamente, superioridade do grupo padrão. GRÁFICO 37 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTO DAS TRIAGENS (ABTR) FONTE: O autor (2015). 63% 79% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% Controle Padrão
- 101. 100 O próximo gráficoinclui as supertriagens no rol de triagens corretas. Com isso, em relação ao gráfico anterior percebe-se que o grupo controle incrementou o sucesso de triagem em 17% face a 12% do grupo padrão. Contudo, ainda assim este grupo apresentou melhores índices. GRÁFICO 38 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTOS INCLUINDO SUPERTRIAGEM (ABTR) FONTE: O autor (2015). Ao avaliarem-se os índices de subtriagem e supertriagem, com o intuito de assim como na amostra da AA confirmar se não se extrapolou o percentual apregoado pela literatura, chega-se ao seguinte gráfico: 80% 91% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% Controle Padrão
- 102. 101 GRÁFICO 39 -ÍNDICES DE SUBTRIAGEM E SUPERTRIAGEM (ABTR) FONTE: O autor (2015). Visualiza-se na leitura do gráfico acima que o grupo controle extrapolou o limite de 5% previsto para a subtriagem, alcançando a marca de 20%. Por sua vez, o grupo padrão também ultrapassou o limiar, entretanto a taxa foi menor: 9%. Novamente, aqui, tanto o grupo padrão quanto o controle apresentaram taxas de subtriagens que indicam a necessidade de um aprimoramento técnico, face aos riscos que a subtriagem pode ocasionar à vítima em AMUV. Lembra-se que não significa que a vítima não receberá atendimento devido à subtriagem, mas o retardamento acesso ao tratamento definitivo pode piorar seu estado e reduzir a chance de sobrevida. 4.3.3 Análise das triagens realizadas após 90 segundos – AA e ABTR condensados Em continuidade à precípua análise da aplicação do método START pelas guarnições operacionais do quartel central do 1º SGB/5º GB, os participantes da pesquisa, ao término dos 90 segundos concedidos para triar o maior número 20% 17% 9% 13% 0% 5% 10% 15% 20% 25% Subtriagem Supertriagem Controle Padrão
- 103. 102 possível de vítimas,eram orientados a prosseguir com o processo de triagem, agora sem contagem de tempo. Em face do exposto, serão analisados a seguir os dados decorrentes das triagens realizadas pelos grupos após o término dos 90 segundos. Não serão realizadas comparações de: a) somatório do número de vítimas triadas; b) média do número de vítimas triadas e; c) tempo de triagem. Acerca do somatório do total de vítimas, ele será apenas citado quando da comparação percentual de acertos para referenciar a estatística, mas não serão realizadas comparações de aspecto quantitativo. Não há um número de referência igual a todos os grupos após a realização da triagem cronometrada da 1ª fase, ou seja, há variação conforme o desempenho da fase 1. Com isso, se apenas o somatório fosse referencial comparativo, dados incongruentes e díspares seriam expostos, levando a conclusões sem alicerce. Esta mesma análise, enquadra-se à média do número de vítimas triadas. A tabela abaixo apresenta, apenas para fins informativos e de justificação da origem dos percentuais que serão apresentados nos demais gráficos que se seguirão, as quantidades de vítimas restantes da fase 1, as subtriagens e as supertriagens. TABELA 9 - DADOS PARA A ANÁLISE PERCENTUAL DAS VÍTIMAS RESTANTES Base para os percentuais da segunda triagem (sem tempo) AA ABTR Controle Padrão Controle Padrão Somatório de vítimas restantes da fase cronometrada 47 50 54 47 Supertriagens 2 8 6 2 Subtriagens 1 1 4 3 Vítimas classificadas conforme o gabarito 44 41 44 42 FONTE: O autor (2015).
- 104. 103 O tempo médiode triagem não será considerado, pois a intenção dessa segunda etapa é analisar exclusivamente o desempenho da qualidade de triagem, ou seja, verificar o percentual de acerto de triagens. Desse modo, o gráfico que se segue avalia de forma condensada, ou seja, AA e ABTR, a média percentual de acertos de cada grupo, não sendo consideradas as supertriagens. GRÁFICO 40 - MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTOS DAS TRIAGENS RESTANTES (AA E ABTR) FONTE: O autor (2015) Coligindo-se os percentuais acima, nota-se que quanto à auto ambulância o grupo controle mostrou desempenho 13% superior ao grupo comparado, apresentando um índice de 94% de acerto frente a 81% do grupo padrão. Por sua vez, quanto à amostra do ABTR, a atuação do grupo padrão foi melhor, com uma taxa de sucesso de 91% ante 82% do grupo controle. Na sequência, o gráfico subsequente demonstra a média percentual de acertos incluindo as supertriagens. 94% 82%81% 91% 50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100% AA ABTR Controle Padrão
- 105. 104 GRÁFICO 41 -MÉDIA PERCENTUAL DE ACERTOS DAS TRIAGENS RESTANTES INCLUINDO SUPERTRIAGEM (AA E ABTR) FONTE: O autor (2015) Incluindo-se as supertriagens nas estatísticas percebe-se um incremento substancial do desempenho da amostra AA Padrão. Enquanto o grupo controle da AA aumentou 4,3% seu percentual de acerto, o grupo padrão alavancou seu resultado em 16,5%, chegando a 97,5% de sucesso. Face aos percentuais, praticamente houve empate entre os dois grupos. Por sua vez, na amostra do ABTR o grupo padrão teve melhor atuação do que o grupo controle, apesar deste ter enriquecido seu índice, passando de 82% para 91,3% de acertos. O grupo padrão obteve melhora de 3%. Em seguida, procede-se a verificação dos índices de subtriagem e supertriagem. Inicialmente verificando-se a amostra da AA, percebe-se que não se ultrapassaram os 5% de subtriagens, tampouco os 50% de supertriagens. 98,3% 91,3% 97,5% 94,0% 50,0% 55,0% 60,0% 65,0% 70,0% 75,0% 80,0% 85,0% 90,0% 95,0% 100,0% AA ABTR Controle Padrão
- 106. 105 GRÁFICO 42 -ÍNDICES DE SUBTRIAGEM E SUPERTRIAGEM DAS VÍTIMAS RESTANTES (AA) FONTE: O autor (2015) Por sua vez, no gráfico seguinte cujo objeto de análise é a amostra do ABTR, lê-se que tanto o grupo controle quanto o padrão apresentaram taxas de subtriagem acima do limiar. GRÁFICO 43 - ÍNDICES DE SUBTRIAGEM E SUPERTRIAM DAS VÍTIMAS RESTANTES (ABTR) FONTE: O autor (2015) 2% 4% 2% 16% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% Subtriagem Supertriagem Controle Padrão 7% 11% 6% 4% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% Subtriagem Supertriagem Controle Padrão
- 107. 106 Por fim, combase no comando da questão18, que orientava ao participante ao término dos noventa segundos, a assinalar as informações que ele utilizou para chegar à classificação da vítima, pôde-se perceber que apenas 2 militares, correspondendo a 11% da amostra, de um total de 18 participantes apresentaram um desempenho conforme preconizado pelo método START. Um desses participantes, integrando o grupo AA Controle, realizou 8 triagens no intervalo de noventa segundos. Apresentou uma taxa de acertos de 75% e, se consideradas as supertriagens, 100%. Analisando seu questionário, percebe- se claramente que foram circulados os parâmetros fisiológicos das vítimas triadas, conforme constantes na coluna “Informações Pertinentes” da questão 18. Houve apenas duas supertriagens, decorrentes da classificação de vítimas que deambulavam sem alteração em sinais vitais que receberam categoria amarela, ao invés de verde. Contudo, dentro dos índices aceitáveis. Outro participante, integrante também do grupo AA controle, triou igualmente 8 vítimas. Seu índice de acertos foi de 100%, não havendo qualquer sub ou supertriagem. Na análise das respostas, em algumas vítimas o participante não circulou a informação solicitada. Contudo, percebe-se através das que circuladas estão, que houve consideração predominante dos sinais fisiológicos. Apenas na vítima 3 assinalou-se como importante para a classificação os sintomas “algia em tórax e cervical”. Apesar de o método START não relevar esse dado, ainda assim a vítima recebeu a classificação adequada. Na análise e interpretação dos questionários dos demais participantes, verifica-se que lesões são consideradas para realização da triagem. Em alguns casos, apenas as lesões foram assinaladas como importantes pelo participante. Em outros casos, houve uma mescla entre lesões e alguns sinais fisiológicos. Já em outros, o participante não assinalou informação alguma. Conclui-se, em face dessa constatação perante à amostra dessa pesquisa, que a triagem em AMUV através do método START está acontecendo por inferência ao protocolo ABCDE. Como já exposto e citado diversas vezes neste trabalho, existe a probabilidade que devido ao volume diário de atendimento pré-hospitalar envolvendo medicina individual, com codificação de vítimas conforme suas lesões, aplicando o protocolo ABCDE, em face ao grande volume de atendimentos dessa natureza, tem levado, portanto, os conceitos do método START, naturalmente, ao
- 108. 107 esquecimento. E écom o treinamento e instrumentos facilitadores, que se atualizam esses conhecimentos.
- 109. 108 5 CONCLUSÃO O númerode atendimentos prestados pelo CB/PMPR que envolve APH é extremamente elevado. Em 2014, das 124.013 ocorrências atendidas no Estado, 89.526 (72,2%) envolveram APH, das quais 51.059 decorreram de acidentes de trânsito. Dentro dessas ocorrências de acidente de trânsito, muitas vezes o número de vítimas excedeu a capacidade dos recursos materiais e humanos disponíveis. E é essa situação que se transfigura em conceito de acidente com múltiplas vítimas. Para o atendimento desse grande volume de ocorrências diárias, o BM utiliza a medicina individual, cuja aplicação dá-se com o protocolo ABCDE. Oferta-se o melhor para a vítima mais grave. Contudo, configurado AMUV, seja pela presença de cinco vítimas, conforme apregoado pelo Ministério da Saúde, ou pela incapacidade de atendimento mesmo com a presença de um número inferior a esse, o protocolo altera-se, passando a vigorar técnicas de medicina de massa. Para tanto, adota-se um método de triagem, cujo intuito é avaliar o maior número de pacientes objetivando-se aumentar a sobrevida do maior número possível de vítimas. Dentre os métodos de triagens existentes, este trabalho enfocou o método START, atualmente utilizado pelo CB/PMPR conforme o Manual do APH de 2006. Salienta-se que o START é também usado pelo SAMU, Ministério da Saúde e diversos órgãos do Brasil e do Mundo. O método START avalia cada vítima em AMUV através da verificação de três sinais fisiológicos (respiração, circulação e estado neurológico), e não a gravidade e tipo de lesões anatômicas. Esta pesquisa conferiu citar diversas vezes a relevância da análise dos sinais fisiológicos, uma vez que no atendimento diário além dos sinais fisiológicos, as lesões anatômicas são relevadas na avaliação da vítima. E, no transcorrer da análise dos dados, constatou-se que é justamente essa mistura de protocolos que acaba prejudicando a triagem em AMUV através do START. Por inferência, o profissional acaba utilizando o protocolo ABCDE para atendimento das vítimas no AMUV, ao invés de adotar a técnica correspondente. Ademais, não é possível analisar estatisticamente o volume de AMUV ocorridos em razão da não existência desse tipo de ocorrência no SYSBM. Contudo,
- 110. 109 são eventos degrande repercussão midiática, além de como já dito, exigirem uma conduta diferente dos atendimentos diários. Em face de todo esse contexto, a presente pesquisa, de caráter experimental, buscou verificar, de que forma a utilização de um adesivo, como instrumento de treinamento, poderia incrementar o desempenho de triagem usando o método START. Para tanto, a hipótese aventada é a de que este instrumento, composto graficamente pelo algoritmo e pelo mnemônico do método START, sendo utilizado de forma complementar ao treinamento, poderia ajudar na redução do tempo de triagem e no aumento do índice de acertos. A partir da análise dos dados levantados, a hipótese de pesquisa foi parcialmente confirmada e, portanto, parcialmente refutada. Analisando-se os dados do efetivo escalado na auto ambulância, percebeu- se que o grupo controle apresentou desempenho superior ao grupo padrão, corroborando a hipótese. Já na verificação dos dados do efetivo do ABTR, percebeu-se que foi o grupo padrão quem apresentou índices melhores, tanto de acerto quanto de volume de triagem, refutando a hipótese. Essa discrepância assinala que o uso do adesivo requer um nivelamento prévio do efetivo acerca dos conceitos do AMUV e do método START. Verificou-se, dessa maneira, que no presente trabalho, as amostras foram avaliadas, contudo seus indivíduos são heterogêneos, com interesses pessoais distintos, aptidão pela área pré-hospitalar desconhecida. Portanto, há grande probabilidade que os resultados foram mais resultado do conhecimento individual, praticamente não influenciados pelo adesivo. Concluindo logicamente que é preciso nivelar conceitos para aí sim inserir a manutenção. Ainda acerca da heterogeneidade da amostra, verificou-se que a busca por padrões que pudessem relacionar aos desempenhos verificados foi dificultada. Para exemplificar, na amostra da AA, o grupo controle, que apresentou melhor índice, a média de tempo de serviço dos militares era inferior ao do grupo comparado. Em contrapartida, na amostra do ABTR, o grupo padrão, cujo índice foi superior ao controle, apresentou média de tempo de serviço superior. Outro fator revelador da diversidade da amostra, influindo nos resultados, foi a análise da influência do curso de socorrista nos resultados. Não houve sucesso também. O grupo ABTR padrão era o que menos socorristas tinha (apenas um dos
- 111. 110 cinco militares daamostra), contudo sagrou-se melhor nos resultados do que o grupo controle (quatro socorristas dos cinco militares da amostra). Outro achado importante da pesquisa é que quase a totalidade da amostra desconhecia o mnemônico do método START. Esse fato enseja uma provável subutilização dos adesivos que foram postos à disposição do grupo controle, uma vez que o mnemônico está impresso no material, mas não foi utilizado pelos participantes. E, sendo uma variável de pesquisa, depreende-se que esse desconhecimento pode ter afetado o resultado das triagens. Ao mesmo tempo, vislumbrou-se que na última ocorrência de AMUV que atenderam, os BBMM, à exceção dos que foram em apoio, na maioria dos casos, não aplicaram o método START. Os motivos são diversos, mas fato é que não se colocou em prática o método. O objetivo geral da pesquisa era demonstrar a fundamental importância do treinamento para reavivar os conhecimentos e contribuir no sucesso da triagem. Esse objetivo foi atingido, conforme já exposto até agora. O aprimoramento técnico na área do AMUV e de aplicação do método START, assim como em qualquer outra área bombeiro militar, requer treinamento. É dessa maneira que se condiciona o pensamento, estrutura-se o raciocínio e cria-se a lembrança. Outro objetivo do trabalho era comparar o desempenho de triagem de duas equipes do efetivo operacional do quartel central do 1º SGB/5º GB. Houve sucesso nessa empreitada, conforme os dados de pesquisa expuseram. Entre as amostras da AA, houve melhor desempenho do grupo controle em relação ao padrão. Já nas amostras do ABTR, o grupo padrão sagrou-me melhor. O segundo objetivo específico em que se logrou êxito foi o de contextualizar a triagem e o método START, no meio bombeiro militar. Verificou-se, através das diversas fontes bibliográficas, a importância da triagem em AMUV. Nesse aspecto, diversas pesquisas científicas corroboram a efetividade do método START na triagem de vítimas. Além disso, percebeu-se que o bombeiro militar é apenas uma parte nessa grande área da Ciência. Diversas pesquisas internacionais buscam validar, comparar e corroborar a importância da triagem em um cenário com múltiplas vítimas. Destacam-se, nessa área, importantes publicações da Organização Mundial da Saúde e da Organização Pan-americana da Saúde.
- 112. 111 Diante desses fatos,é inconteste a importância da triagem. Deixar de praticá-la seria volver-se no trajeto oposto ao traçado por todas as pesquisas científicas produzidas e creditadas por importantes órgãos de caráter mundial. O terceiro, e último, objetivo específico da pesquisa era identificar de que maneira a amostra aplicaria o método START. Houve também sucesso no atingimento desse objetivo. Analisando-se as informações circuladas como importantes pelos participantes na triagem das vítimas na questão dezoito, pode-se perceber claramente que a amostra considerou muito mais as lesões das vítimas do que os sinais fisiológicos. Essa conduta não seria inadequada se o contexto não fosse o AMUV. Como o é, os critérios de triagem adotados pela maioria dos participantes contrariou o previsto pelo método START. É importante frisar que o adesivo foi idealizado com o propósito de auxiliar na lembrança do algoritmo e do mnemônico do método START. Trata-se apenas de uma versão gráfica e portátil do algoritmo e do mnemônico do START. É mais um instrumento que pode potencializar a lembrança do treinamento ministrado, além de recurso quando no deslocamento para um AMUV. Sua função é trabalhar na manutenção do conhecimento, e não no ensinamento. Como sugestão para uma futura pesquisa, seria o pesquisador selecionar uma amostra com base em critérios pré-estabelecidos para uniformizar o público, como por exemplo, mesma faixa de tempo de serviço. Além disso, para aferir o efeito do treinamento nos resultados das triagens, assim como outras bibliografias apontam, realizar um simulado de triagem, seja ele teórico ou prático, coletando e armazenando os resultados. Em seguida, com a mesma amostra, ministrar um treinamento, relembrando os conceitos do AMUV e do método START, reforçando a mudança de protocolo de atendimento, sanando dúvidas, reiterar os parâmetros fisiológicos como critérios de triagem, a magnitude do START, ou seja, sua utilização pelo mundo profissional, pesquisas envolvidas, ou seja, é algo experimental, não é empírico e, por fim, apresentar o adesivo como síntese de tudo aquilo que foi ministrado. Na sequência, novo simulado nos mesmos moldes do anterior, para com base na mesma amostra, aferir o incremento ou não no desempenho. Dessa maneira, utilizando-se este método, acredita-se que os ruídos de pesquisa serão minimizados. Por fim, verificou-se a importância do treinamento para a reciclagem da tropa do Corpo de Bombeiros, a partir dos dados da amostra. O adesivo, no contexto do
- 113. 112 AMUV e dométodo START, demonstrou-se um coadjuvante, cujo objetivo precípuo é de manutenção do conhecimento, uma vez que se trata de uma síntese dos conceitos inerentes ao método START. Por fim, uma instrução de nivelamento, seguida pelo adesivo como instrumento de manutenção do conhecimento, provavelmente pode melhorar os resultados. Evidente, que a base dessas conclusões é o quartel central do 5º GB. É a amostra. Por empirismo ou inferência, pode-se testar essa solução em outros quarteis. Conforme, estudos, que embasaram o presente trabalho.
- 114. 113 REFERÊNCIAS AULETE. Dicionário CaldasAulete. Disponível em: <http://www.aulete.com.br/>. Acesso em: 4 out. 2015. BRASIL. Constituição (1988). Presidência da República. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm>. Acesso em: 5 ago. 2015. ______. Ministério da Saúde. Portaria no 2048, de 5 de novembro de 2002. Disponível em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2002/Gm/GM- 2048.htm>. Acesso em: 24 ago. 2014. ______. Ministério da Saúde. Portaria no 1863, de 29 de setembro de 2003. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2003/prt1863_26_09_2003.html>. Acesso em: 24 ago. 2014. ______. Ministério da Saúde. Política Nacional de atenção às urgências. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. 3ª Ed. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_atencao_urgencias_3e d.pdf> Acesso em: 30 ago. 2015. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Regulação médica das urgências. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em <http://187.17.2.102/fhs/media/files/samu/manual_de_regulacao_medica_das_urgen cias.pdf> Acesso em: 30 ago. 2015. BAUMGART, Marc. An evaluation of the triage of victims of mass casualty incidents in Seminole County, FL.: executive analysis of fire service operations in emergency management. 2006. 41 f. Winter Springs Fire Department. Disponível em: <http://www.usfa.fema.gov/pdf/efop/efo38799.pdf>. Acesso em: 21 jun. 2015. CAMPOS, André Luís de. Atendimento de emergência realizado por profissionais de enfermagem, bombeiros e demais profissionais treinados a vítimas de acidentes e catástrofes. Revista de Medicina e Saúde de Brasília, Taguatinga, v. 4, n. 1, jan./abr. 2015. Disponível em: <http://portalrevistas.ucb.br/index.php/rmsbr/article/viewFile/5514/3783>. Acesso em: 29 set. 2015.
- 115. 114 CONE, David C.;MACMILLAN, Donald S. Mass-casualty Triage Systems: A Hint of Science. Academic Emergency Medicine, New Haven, v. 12, n. 8, ago. 2005. Disponível em: <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1197/j.aem.2005.04.001/epdf>. Acesso em: 26 ago. 2015. DEPARTAMENTO DE SAÚDE DO TEXAS. Simple triage and rapid treatment. Disponível em: <http://researchinpem.homestead.com/files/start_- _disaster_triage.doc>. Acesso em: 27 set. 2015. GIL, Antonio Carlos. Como Elaborar Projetos de Pesquisa. 4ª ed. São Paulo: Atlas, 2002. HOGAN, DAVID E.; BURSTEIN, JONATHAN L. Disaster Medicine. 2ª Ed. Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins, 2007. <https://books.google.com.br/books?id=hgLccSb8DIUC&printsec=frontcover&dq=dis aster+medicine&hl=pt- BR&sa=X&ved=0CCQQ6AEwAWoVChMIyqKN85iiyAIVTJMeCh1P_g0D#v=onepage &q=disaster%20medicine&f=false>. Acesso em: 16 jul. 2015. LERNER, E. Brooke. et al. Mass Casualty Triage: An Evaluation of the Data and Development of a Proposed National Guideline. Disaster Medicine and Public Health Preparedness. Wisconsin, 2008, p. S25-S34, 2 v. Disponível em: <http://www.researchgate.net/publication/23233939_Mass_Casualty_Triage_An_Eva luation_of_the_Data_and_Development_of_a_Proposed_National_Guideline>. Acesso em: 19 set. 2015. MICHAELIS. Moderno Dicionário da Língua Portuguesa. Disponível em: <http://michaelis.uol.com.br/moderno/portugues/index.php>. Acesso em: 4 out. 2015. NAEMT. PHTLS: Primeira Resposta no Trauma. 7ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. NESTOR, PHIL. Baron Dominique Jean Larrey 1766 – 1842. Australasian Journal of Paramedicine. 2003. Melbourne, Australia <http://ro.ecu.edu.au/jephc/vol1/iss3/52> OLIVEIRA, B. F. M.; PAROLIN, M. K. F.; TEIXEIRA, E. V.. Trauma: Atendimento Pré-Hospitalar. 3. ed. Curitiba: Atheneu, 2014. OLIVEIRA, Fernando. A. G. Análise do método START para triagem em incidentes com múltiplas vítimas: Uma revisão sistemática. 2013. 39 p.
- 116. 115 Monografia (Conclusão deCurso) – Faculdade de Medicina da Bahia, Universidade Federal da Bahia, 2013. Disponível em: <https://repositorio.ufba.br/ri/bitstream/ri/13977/1/Fernando%20Antonio%20Gouveia %20Oliveira.pdf>. Acesso em: 18 set. 2015. ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE. Establishing a Mass Casualty Management System. 1995. Disponível em: <http://www.mona.uwi.edu/cardin/virtual_library/docs/1240/1240.pdf>. Acesso em: 22 set. 2015. ______. A Mass Casualty Management Trainer´s Manual. Nepal. 2006 <http://apps.searo.who.int/PDS_DOCS/B0149.pdf>. Acesso em: 16 ago. 2015. ______. Glossary of Humanitarian Terms. [internet]. Disponível em: <http://www.who.int/hac/about/definitions/en/>. Acesso em: 15 ago. 2015. PARANÁ. Corpo de Bombeiros da Polícia Militar do Paraná. Manual de Atendimento Pré-Hospitalar do Corpo de Bombeiros do Paraná. Curitiba, 2006. ______. Constituição (1989). Assembleia Legislativa do Estado do Paraná. Disponível em: <http://www.legislacao.pr.gov.br/legislacao/listarAtosAno.do?action=iniciarProcesso& tipoAto=10&orgaoUnidade=1100&retiraLista=true&site=1>. Acesso em: 5 ago. 2015. ______. Lei Estadual n.º 16.57, de 28 de setembro de 2010. Dispõe que a Polícia Militar do Estado do Paraná (PMPR) destina-se à preservação da ordem pública, à polícia ostensiva, à execução de atividades de defesa civil, além de outras atribuições previstas na legislação federal e estadual. Assembleia Legislativa do Estado do Paraná, Curitiba, 29 set. 2010. Disponível em: <http://www.legislacao.pr.gov.br/legislacao/listarAtosAno.do?action=exibir&codAto=5 6275&codItemAto=436679>. Acesso em: 3 out. 2015. PAES, G. O.; FARIA, J. M. dos S. de; VIANA, P. M.. Atuação do enfermeiro no atendimento pré-hospitalar – aspectos legais e operacionais. In: Associação Brasileira de Enfermagem; Unikovsky MAR, Fagundes AM, Spezani RS, organizadores. PROENF Programa de Atualização em Enfermagem: Urgência e Emergência: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2013. p. 11-47. (Sistema de Educação em Saúde Continuada a Distância, v.1). <http://www.secad.com.br/modelos/ModeloPROENF-URG.pdf>. Acesso em: 17 jul. 2015.
- 117. 116 PEROVANO, D. G.Manual de metodologia científica para a segurança pública e defesa social. Curitiba: Juruá, 2014. PROJETO TRAUMA. Manual de Treinamento de Atendimento a Desastres. São Paulo, 2000. SACCO, William J. et al: Precise formulation and evidence-based application of resource-constrained triage. Academic Emergency Medicine, New Haven, v. 12, n. 8, ago. 2005. Disponível em: < http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1197/j.aem.2005.04.003/epdf>. Acesso em: 26 ago. 2015. SÃO PAULO (Estado). Corpo de Bombeiros da Polícia Militar de São Paulo. Manuais Técnicos de Bombeiros. Resgate e Emergência Médicas. São Paulo, 2006. SÃO PAULO (Estado). Secretaria de Estado da Saúde. Desastres e incidentes com múltiplas vítimas: Plano de atendimento - preparação hospitalar. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/homepage/desastres/prepar acao-hospitalar-para-atendimento-de-desastres-e-incidentes-com-multiplas- vitimas/incidentes_com_multiplas_vitimas_e_desastres_2012.pdf> Acesso em: 27 ago. 2015. WILLIAMS, GREGORY W. Implementing an Effective Triage System in Emergency Medical Services. Disponível em: <http://www.usfa.fema.gov/pdf/efop/efo46482.pdf>. Acesso em: 21 jun. 2015.
- 118. 117 APÊNDICES APÊNDICE 1 -QUESTIONÁRIO
- 119.
- 120.
- 121.
- 122. 121 APÊNDICE 2 -GABARITO DA QUESTÃO 18 Vítima Categoria de triagem Motivo da categoria 1 Amarela Não deambula. Sinais fisiológicos preservados. 2 Verde Deambula. Sinais fisiológicos preservados. 3 Amarela Não deambula. Sinais fisiológicos preservados. 4 Vermelha Estado mental alterado. 5 Verde Deambula. Sinais fisiológicos preservados. 6 Amarela Não deambula. Sinais fisiológicos preservados. 7 Vermelha MRPM acima de 30, estado mental alterado. 8 Verde Deambula. Sinais fisiológicos preservados. 9 Vermelha Se respiração retornar após reposicionar VVAA. Preta Se respiração não retornar após reposicionar VVAA. 10 Amarela Não deambula. Sinais fisiológicos preservados. 11 Vermelha MRPM acima de 30. 12 Amarela Não deambula. Sinais fisiológicos preservados. 13 Preta Lesão incompatível com a vida. 14 Vermelha Pulso radial ausente. 15 Verde Deambula. Sinais fisiológicos preservados. 16 Vermelha Estado mental alterado. 17 Verde Deambula. Sinais fisiológicos preservados. 18 Vermelha Se respiração retornar após reposicionar VVAA. Preta Se respiração não retornar após reposicionar VVAA. 19 Amarela Não deambula. Sinais fisiológicos preservados. Fonte: OMS Adaptado (2006).
- 123. 122 ANEXO EXERCÍCIO DE TRIAGEMDA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE E GOVERNO DO NEPAL
- 124.
- 125.