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CCOOMMIISSSSÃÃOO DDEE SSIISSTTEEMMAATTIIZZAAÇÇÃÃOO DDAA AASSSSIISSTTÊÊNNCCIIAA DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMM
((CCOOMMIISSAAEE))
CURITIBA
2014
ANAMNESE E EXAME FISICO (ADULTO, CRIANÇA E GESTANTE)



AVALIAÇÃO
DE
ENFERMAGEM
COMISSÃO DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
(COMISAE)
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
Hospital de Clínicas
Diretoria de Enfermagem
Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE)
Diretora de Enfermagem
Prof. Dra. Marilene Loewen Wall
Coordenadora da COMISAE
Enfa. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva
Design Final: Ana Paula Patruni
Ficha catalográfica
Universidade Federal do Paraná. Hospital de Clínicas, Diretoria de Enfermagem
– Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE). Aval-
iação de enfermagem: anamnese e exame físico (adulto, criança e gestante).
– Curitiba: Hospital de Clínicas, 2014.
35p.: il.
1. Enfermagem . 2. Avaliação em Enfermagem. 3 Cuidados de Enfermagem. 4.
Processos de Enfermagem. I. Universidade Federal do Paraná II. Título
Autores
Profª. Dra. Marilene Loewen Wall (DE)
Enfª. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva (DE)
Enfª. Mda. Anna Carolina G. Ribeiro (UCP)
Enfª. Esp. Daniele C. R. Bolmowc (UCIR)
Enfª. Esp. Débora C. P. Zatoni (UHHO)
Enfª. Esp. Elaine Zen (UNICLIN)
Enfª. MSc. Élide Vaccari (UNICLIN)
Enfª. MSc. Gisela Maria Assis (CCP)
Enfº Esp. Jossandro Rodrigues Cruz (UUEA)
Enfª. Msc. Kaoana Lima (UHHO)
Profª Dra. Márcia Helena de S. Freire (DEnf)
Profº Dr. Marcio Roberto Paes (UCP/DEnf)
Enfª. Esp. Mariá Comparin Machado (UHHO)
Enfª. MSc. Maria Luiza Segui (UNP)
Enfª. Esp. Mariana Bertotti (UHHO)
Enfª. MSc. Maísa Arantes da Silva (UHHO)
Enfª. Mda. Rosane Maria dos Santos (UCIR)
Enfª. Dda. Sandra Maria Sheffer (UMRN)
Enfª. R-2 Eunice Maria Aquino (residência
multiprofissional)
Enfª. R-2 Bruna Savio (residência multiprofis-
sional)
3
Prefácio
	 Em 2012 criou-se no Hospital de Clínicas (HC), por
meio da Diretoria de Enfermagem, a Comissão de Sistematização
da Assistência de Enfermagem – COMISAE, para implementar
um dos projetos do planejamento estratégico desta Instituição,
cujo o foco é dar maior qualidade à assistência desenvolvida
pela equipe de enfermagem no HC.
	 Este projeto visa a implantação da Sistematização da
Assistência de Enfermagem (SAE), que busca operacionalizar por
meio do processo de enfermagem, ações fundamentadas em
conhecimentos científicos, para alcançar o nível de qualidade
compatível com as necessidades do paciente, da família e da co-
munidade.
	 Os enfermeiros têm um método para desempenhar
suas atividades profissionais, repetindo-o toda vez que age. Este
método pode ser empírico, apreendido com as vivências diárias,
embasado em conhecimento científico e sistematizado, que visa
sempre a organizar, direcionar e facilitar o trabalho, assegurando
efetividade na assistência prestada.
	 Ao longo de sua trajetória, a COMISAE tem estudado,
planejado, treinado e capacitado a equipe profissional, para a
utilização do processo de enfermagem, ressaltando que a fun-
ção da enfermagem é cuidar das pessoas numa base persona-
lizada, humana e técnica, mediante o uso de ciência e arte, u-
nindo teoria, tecnologia e interação.
	 É nossa esperança e expectativa que este livreto seja
um dos guias para incentivá-lo na busca de uma enfermagem de
excelência por meio da implementação do Processo de Enferma-
gem no desenvolvimento diário de sua profissão.
Profa. Dra. Marilene Loewen Wall
Diretora de Enfermagem HC/UFPR
4
Lista de Ilustrações
QUADRO 1	 - ESCALA DE COMA DE GLASGOW..............................................................................................14
QUADRO 2	 - ESCALA DE RAMSEY......................................................................................................................15
FIGURA 1	 - ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR.........................................................................15
QUADRO 3	 - ESCALA DE AVALIAÇÃO DE MUCOSITE..................................................................................16
QUADRO 4	 - ESCALA DE BRADEN.....................................................................................................................18
FIGURA 2	 - REGIÕES DO ABDOME.................................................................................................................19
FIGURA 3	 - AVALIAÇÃO DE SINAL DE HOMANS.....................................................	...................................20
FIGURA 4	 - AVALIAÇÃO DE SINAL DE BANDEIRA.......................................................................................21
QUADRO 5	 - VOLUME URINARIO DE 24 H, DE ACORDO COM A IDADE...............................................22
QUADRO 6	 - ESCALA DE MORSE........................................................................................................................24
QUADRO 7	 - VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA............................................26
QUADRO 8	 - VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS POR MINUTO 	
SEGUNDO A IDADE E ATIVIDADE BASAL..............................................................................26
QUADRO 9	 - VALORES DE FREQUENCIA RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE....................................27
QUADRO 10	 - VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE.....................................................27
QUADRO 11	 - VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIÇÃO DE PRESSÃO ARTE-
RIAL,SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERÊNCIA
	 BRAQUIAL........................................................................................................................................27
QUADRO 12	 - ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVO DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) –
ESCALAOBSERVACIONAL LLANTO..........................................................................................28
FIGURA 5	 - DESENHO PARA LOCALIZAÇÃO DE DOR EM ADOLESCENTES.......................................30
FIGURA 6	 - MANOBRAS DE LEOPOLD...........................................................................................................31
.
FIGURA 7	 - MENSURAÇÃO DA ALTURA UTERINA......................................................................................32
FIGURA 8	 - MENSURAÇÃO DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL...........................................................33
FIGURA 9	 - PALPAÇÃO DO FUNDO UTERINO..............................................................................................36
5
Lista de Abreviaturas
A	 - Avaliação
AVP	 - Acesso venoso periférico
BCNFSS	 - Bulhas cardíacas normofonéticas sem sopro
C/P	 - Cabeça e pescoço
COMISAE	 - Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem
dL	 - Decilitro
ECG	 - Eletrocardiograma
ECOD	 - Escala comportamental objetiva de dor em crianças
EVA	 - Escala visual analógica
FC	 - Frequência cardíaca
FR	 - Frequência respiratória
HAS	 - Hipertensão arterial sistêmica
HS	 - Histórico de saúde
IAM	 - Infarto agudo do miocárdio
ID	 - Identificação
mL	 - Mililitro
MMII	 - Membros inferiores
MMSS	 - Membros superiores
MSD	 - Membro superior direito
MV	 - Murmúrios vesiculares
O	 - Dados objetivos
P	 - Plano terapêutico
RA	 - Ruídos adventícios
RHA	 - Ruídos hidroaéreos
S	 - Dados subjetivos
SAE	 - Sistematização da Assistência de Enfermagem
SAMU	 - Serviço de atendimento médico de urgência
SatO2	 - Saturação de oxigênio
SCA	 - Síndrome coronariana aguda
SIH	 - Sistema de informação hospitalar
SOAP	 - Subjetivo, objetivo, avaliação, plano terapêutico
SSVV	 - Sinais vitais
ST	 - Intervalo do eletrocardiograma
T	 - Temperatura
UPA	 - Unidade de Pronto Atendimento
UBS	 - Unidade básica de saúde
UP	 - Úlceras por pressão
6
Sumário
INTRODUÇÃO..........................................................................................................	 7
AVALIAÇÃO DO ENFERMEIRO............................................................................	 9
EXAME FISICO.........................................................................................................	 12
ELIMINAÇÕES..........................................................................................................	 22
EXAME FISICO: particularidades em pediatria............................................	 25
EXAME FÍSICO: particularidades em gestantes..........................................	 31
EXAME FISICO: particularidades em puérperas..........................................	 34
REFERENCIAS..........................................................................................................	 39
APENDICES..............................................................................................................	 43
ANEXOS.....................................................................................................................	 45
7
	 A Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) é uma metodologia ordenada e deliberada que possi-
bilita ao enfermeiro e sua equipe desenvolverem o Processo
de Enfermagem por meio do conhecimento técnico, cientí-
fico e humanos, conferindo-lhe autonomia, respaldo cientí-
fico, legal e satisfação profissional em suas ações.
	 O desenvolvimento da SAE nos serviços de saúde
converge com preceitos ético-legais da profissão do Enfer-
meiro previstos na Lei do Exercício Profissional 7498/86,
Código de Ética da Profissão e nas Resoluções 272/2002
e 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem, que in-
stituem a SAE nos serviços de saúde.
	 Para tanto, a Comissão de Sistematização da As-
sistência de Enfermagem (COMISAE – HC/UFPR) foi insti-
tuída em 2012. Desde então, vem trabalhando com diversas
atividades com o objetivo de implementar o Processo de
Enfermagem no HC, embasada em um referencial teórico
que norteie os cuidados de enfermagem, segundo o perfil
da clientela atendida nesta instituição. A COMISAE é formada
por um grupo de enfermeiros voluntários das diversas áreas
da instituição, que se reúne continuamente para planejar e
desenvolver atividades com o intuito de instrumentalizar os
demais profissionais de enfermagem nos aspectos teórico-
práticos para a efetiva implantação do Processo de Enferma-
gem.
	 Este manual é um instrumento de apoio para a re-
alização do exame físico e padronização dos registros nos
prontuários dos pacientes pelos enfermeiros, poderá ser uti-
Introdução
8
lizado diariamente ou sempre que houver dúvidas relaciona-
das ao exame físico e/ou registros no prontuário.
	 Diariamente o Enfermeiro deverá realizar o exame
físico dos pacientes sobre sua responsabilidade, elencar
os diagnósticos de enfermagem prioritários e realizar as
prescrições de enfermagem, bem como, reavaliar e regis-
trar estes dados no prontuário, seguindo o conteúdo deste
manual.
9
Avaliação do Enfermeiro
Registro na folha de evolução clínica
Admissão
A avaliação inicial do enfermeiro (anamnese e o exame físi-
co) deverá ser documentada no prontuário nas primeiras 24
horas da internação.
Iniciar anotando
Data – horário – e os termos “Pela Enfermagem” – nome da
Unidade (opcional)
Anamnese
Identificação do paciente
ID# Nome, idade, estado civil, religião, profissão, naturali-
dade, procedência, escolaridade, diagnóstico médico e mo-
tivo do internamento.
Histórico de saúde
HS# (somente no dia da internação). Descrever: início dos
sintomas, tempo de diagnóstico, medicações em uso no do-
micílio, adesão ao tratamento, protocolos e cirurgias ante-
riores, internamentos anteriores, outras doenças associadas
ao histórico familiar da doença (no caso de doenças crôni-
cas). Uso de álcool, tabaco ou outras drogas
10
Envolve questões como: potencialidades e limitações, hábi-
tos alimentares, padrão de eliminações, padrão de sono e re-
pouso, presença de desconforto/dor/ansiedade, efeitos ad-
versos da terapêutica, sexualidade, lazer, família, condições
para o autocuidado e resgate das informações relevantes.
Exame físico# céfalo-caudal com foco nas alterações.
Descrever a presença de dispositivos.
Diagnóstico de Enfermagem
A partir da anamnese e do exame físico, o enfermeiro terá
inúmeras informações, que lhe servirão de pistas para iden-
tificar os problemas de enfermagem e estabelecer os diag-
nósticos de enfermagem.
Os diagnósticos de enfermagem serão estabelecidos por
meio da Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA-Internacional).
Plano de cuidados
Um conjunto de ações de enfermagem, fundamentado pelos
diagnósticos de enfermagem, que auxiliam o paciente a pro-
gredir em direção ao resultado desejado, podem ser diretas e
indiretas. As prescrições enfermagem são elaboradas a partir
dos diagnósticos de enfermagem listados no SIH.
Ex.: Diagnóstico de Enfermagem: Ansiedade
Prescrição de enfermagem	
1. Permitir a presença de acompanhante durante a noite;
2. Evitar barulho excessivo.
11
Veja o exemplo no Apêndice 1
Registros diários, a partir da segunda avaliação
Data – Horário – Pela Enfermagem (Unidade)
ID# Nome e idade, dia de internamento ou procedimento/
diagnóstico médico.
A partir da segunda avaliação, o registro na folha de evolução
clínica deve ser realizado no modelo SOAP.
S-O-A-P é um acrônimo utilizado para documentar o pro-
gresso de um paciente durante o tratamento e é um dos
muitos formatos possíveis que podem ser usados por um
profissional de saúde. Servem para padronizar os registros
dos pacientes, facilitar a comunicação entre os profissionais
e fornecer evidências do processo de cuidado.
S# Dados subjetivos
Envolve questões do que o paciente sente, observa e/ou
acredita ser, além de informações dos acompanhantes. Os
dados subjetivos referem-se a uma narrativa de auto-relato
de sua situação atual em termos de sua função, invalidez,
sintomas e história. Ele também pode incluir informações da
família ou cuidadores e quando utilizar a frase relatada exata-
mente, deve ser colocada entre aspas.
O# Dados objetivos
Exame físico focado nos problemas já identificados, nas alte-
12
rações e nas queixas novas.
- SSVV, SatO2, fluxo e método de oxigenoterapia, vazão de
medicamentos em infusão contínua, exames laboratoriais
(alterações), controle de eliminações, volume de drenos, dis-
positivos, procedimentos, exames, transfusões.
- Escalas: Dor, Glasgow, Ramsay, Escala de Braden, Escala de
Morse, conforme especificidade da unidade.
A# Avaliação
É a avaliação das respostas do paciente, deve-se inserir os
Diagnósticos de Enfermagem na primeira avaliação. Nos dias
seguintes, deve-se relatar se estão: mantidos, excluídos ou
melhorados, ou incluir outro diagnóstico de enfermagem
conforme necessidade relacionada às respostas do paciente.
P# Plano Terapêutico
Realizar as alterações necessárias, conforme a melhora ou
piora do quadro anterior apresentado pelo paciente.
Veja o exemplo no Apêndice 2
REGULAÇÃO NEUROLÓGICA
Categorias principais de avaliação:
Aparência (postura e posição; movimentos corporais; ves-
tuário; asseio e higiene).
Comportamento (nível de consciência; expressão facial; fala;
humor/afeto).
Exame Físico
13
Cognição (orientação – tempo, lugar, espaço; atenção;
memória remota; julgamento).
Processos de pensamento (conteúdo do pensamento; per-
cepções).
Níveis de consciência:
Alerta: acordado ou facilmente despertado, orientado, com-
pletamente consciente de estímulos externos e internos e
responde de forma adequada, conduz interações interpes-
soais significativas.
Letárgico/sonolento: não totalmente alerta, dorme se não
estimulado, pode ser despertada pelo nome quando pro-
nunciado em voz normal, mas parece sonolento, responde
adequadamente às perguntas ou comandos, mas o pensa-
mento parece lento e confuso, desatento, perde a linha de
pensamento, os movimentos espontâneos são reduzidos.
Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas à
agitação vigorosa ou à dor, tem resposta motora adequada
(retira o membro para evitar a dor), caso contrário pode so-
mente gemer murmurar ou mover sem descanso, mas man-
tém atividade reflexa.
Coma: completamente inconsciente, não responde à dor ou
a qualquer estímulo interno ou externo.
14
Escala de Coma de Glasgow
A monitorização do nível de sedação é necessária para per-
mitir o melhor ajuste de doses. Por isso, a escala de Ramsay
deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do
paciente. 11
Coma: completamente inconsciente, não responde à dor ou a qualquer estímulo interno
ou externo.
Escala de Coma de Glasgow
PARAMETROS RESPOSTA OBSERVADA PONTUAÇÃO
ABERTURA OCULAR
Espontânea 4
Estímulos verbais 3
Estímulos dolorosos 2
Nenhuma 1
Não testável NT
MELHOR
RESPOSTA VERBAL
Orientado 5
Confuso 4
Palavras inapropriadas 3
Palavras incompreensíveis 2
Nenhuma 1
Não testável NT
MELHOR
RESPOSTA MOTORA
Obedece comandos verbais 6
Localiza da dor 5
Movimento de retirada 4
Flexão anormal 3
Extensão anormal 2
Nenhuma 1
Não testável NT
Escore máximo Escore mínimo Critério para entubação
Glasgow 15 Glasgow 3 Glasgow 8
Paciente em melhor condição possível Paciente comatoso
QUADRO 1 – ESCALA DE COMA DE GLASGOW
FONTE: KOIZUME; ARAUJO (2005)
15
PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS
Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas.
Intensidade da dor na Escala Visual Analógica de Dor (EVA)
de 0 – 10, localização, características, fatores de melhora e
piora, tratamento utilizado.
	
Dicas sobre como interrogar o paciente:
• Você tem dor?
• Como você classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e
apresentar quadro e escala)
ESCALA DE DOR
12
A monitorização do nível de sedação é necessária para permitir o melhor ajuste de
doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados
vitais do paciente.
Escala de Ramsay
Escore Descrição
1 Paciente ansioso, agitado, impaciente ou ambos.
2 Paciente cooperativo, orientado e tranqüilo
3 Paciente que responde somente ao comando verbal
4 Paciente que demonstra resposta ativa a um toque leve na glabela
ou a um estímulo sonoro auditivo.
5 Paciente que demonstra resposta débil a um toque leve na glabela
ou a um estimulo sonoro auditivo
6 Paciente que não responde aos mesmos estímulos dos itens 4 ou 5.
QUADRO 2 – ESCALA DE RAMSAY
FONTE: NASCIMENTO et al (2007)
PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS
Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas.
Intensidade da dor na Escala Visual Analógica de Dor (EVA) de 0 – 10, localização,
características, fatores de melhora e piora, tratamento utilizado).
Dicas sobre como interrogar o paciente:
• Você tem dor?
• Como você classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e
escala)
ESCALA DE DOR
FIGURA 1 – ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR
FONTE: MATTANA et al (2011)
16
CABEÇA E PESCOÇO
Inspeção e palpação do crânio: alterações e assimetrias,
avaliação das artérias, presença de lesões.
Inspeção e palpação da face: expressão, simetria, edema,
sensibilidade dolorosa.
Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias,
glândula tireóide (observar consistência, simetria e presença
de nódulos, palpação de artéria carótida, observar ingurgita-
mento de jugulares).
Inspeção: olhos, ouvidos, nariz e garganta alterações.
Inspeção da cavidade oral: observar alterações.
Atentar uso de sondas, próteses e outros.
CABEÇA E PESCOÇO
Inspeção e palpação do crânio: alterações e assimetrias, avaliação das artérias,
presença de lesões.
Inspeção e palpação da face: expressão, simetria, edema, sensibilidade dolorosa.
Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias, glândula tireóide (observar
consistência, simetria e presença de nódulos, palpação de artéria carótida, observar
ingurgitamento de jugulares).
Inspeção: olhos, ouvidos, nariz e garganta alterações.
Inspeção da cavidade oral: observar alterações.
Atentar uso de sondas, próteses e outros.
GRAUS DE MUCOSITE
GRAU ZERO
Ausência de mucosite
Cavidade oral sadia; gengivas normais, rosadas, rugosas e
firmes, sem alterações clínicas visuais; mucosa rosada,
úmida, sem lesões ou crostas.
GRAU 1
Mucosite discreta
Mucosa oral e gengivas edemaciadas, podendo apresentar-
se eritematosas e brilhantes ou com velamento branco-
azulado; poderá apresentar placas brancas; língua
edemaciada, avermelhada e saburrosa; presença de placas
dentárias. Queixa principal: sensação de espessamento,
desconforto ou queimaduras.
GRAU 2
Mucosite moderada
Mucosa e gengivas edemaciadas, eritematosas, brilhantes,
com ulcerações locais; lesão inicial ocorre geralmente em
freio lingual; poderá apresentar sialorreia. Queixa principal:
dificuldade para se alimentar devido à dor ao mastigar ou
deglutir.
GRAU 3
Mucosite severa
Eritema intenso; ulcerações generalizadas, confluentes, com
placas pseudomembranosas; sangramento; saliva viscosa e
grande quantidade de sialorreia. Queixa principal: dor intensa
e insuportável, sem condições para mastigar ou deglutir.
GRAU 4 Sangramento e alimentação oral impossível.
QUADRO 3 – ESCALA DE AVALIAÇÃO DE MUCOSITE
FONTE: VOLTARELI et al. (2009)
PELE E ANEXOS
Inspeção e palpação: cor, áreas com alteração de coloração; temperatura; umidade;
17
PELE E ANEXOS
Inspeção e palpação: cor, áreas com alteração de coloração;
temperatura; umidade; turgor; vascularização ou hemato-
mas; lesões (local, tamanho, exsudato, leito da lesão, mar-
gem e pele perilesional). Inspeção do cabelo, unhas (formato
e contorno, consistência e cor).
Úlceras por pressão (UP):
Estágio I: hiperemia localizado, não branqueável, com pele
íntegra.
Estágio II: rompimento de epiderme, exposição da derme,
flictena rompida ou íntegra.
Estágio III: rompimento de derme, exposição de tecido sub-
cutâneo ou outras estruturas, dependendo do local.
Estágio IV: exposição de tecido muscular, ósseo, tendinoso
ou outras estruturas mais profundas que tecido adiposo.
Não estagiável: UP em que não é possível observar a pro-
fundidade real, por esta estar bloqueada por tecido desvita-
lizado.
Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada, escu-
recida, com consistência ou temperatura diferenciada do
tecido subjacente, pele íntegra.
Obs.: Não se classifica UP reversamente
18
A escala de Braden é adotada na instituição para avaliação
de pacientes adultos, quanto ao risco para desenvolvimento
de úlceras por pressão (UP). Deve ser aplicada
diariamente, no momento do exame físico, quando a
inspeção da pele também realizada
TÓRAX
Função pulmonar
Inspeção: alterações e assimetrias, padrão respiratório (rit-
mo, frequência e profundidade), posicionamento no leito
observar expansão e simetria, durante o movimento respi-
ratório.
Palpação: Presença de nódulo, massas ou sensibilidade,
frêmito tóraco-vocal.
Percussão: percutir os campos pulmonares e estimar a ex-
cursão diafragmática.
Ausculta: observe os sons respiratórios e alterações. Ex.: ron-
cos, sibilos, crepitações.
19
Função cardio/vascular
Ausculta: observa as bulhas cardíacas, frequência e ritmo,
atentar para sopros.
Descrever a presença de drenos e cateteres.
ABDOME
Inspeção: contorno, simetria, pele, pulsação ou movimento.
Ausculta: ruídos hidroaéreos, vasculares.
Percussão: percutir todos os quadrantes, margem do fígado
e do baço.
Palpação: atentar para massas, regiões dolorosas, deformi-
dades, herniações.
Descrever presença de dispositivos.
FIGURA 2 – REGIÕES DO ABDOME
FONTE: ADAM (2014)
20
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:
Inspeção: cor, tamanho, alterações, deformidades, atrofias.
Palpação: pulsos (radiais, braquiais, femorais, poplíteas,
pediosos); avaliação dos linfonodos, avaliação da tempera-
tura, força muscular, edema (1+ para edema leve até 4+ para
edema depressível profundo), perfusão periférica, força e
mobilidade avaliar presença de empastamento de pantur-
rilhas.
Testes para confirmação da Trombose Venosa Profunda
Sinal de Homans: consiste na dorsiflexão do pé sobre a per-
na e o paciente vai referir dor na massa muscular da pantur-
rilha.
FIGURA 3 – AVALIAÇÃO DE SINAL DE HOMANS
FONTE: http://semiologiaufrn.wordpress.com/tvp
21
FIGURA 4 – AVALIAÇÃO DE SINAL DE BANDEIRA
FONTE: http://semiologiaufrn.wordpress.com/tvp/
SISTEMA GENITURINÁRIO MASCULINO
Inspeção e palpação: palpe o pênis, o escroto, na presença
de massa, observe os sinais associados.Verifique se há hérnia
inguinal e/ou linfonodos.
SISTEMA GENITURINÁRIO FEMININO
Inspeção: observe a genitália externa, os lábios vaginais e as
glândulas uretrais e vestibulares maiores. Se necessário, use
o espéculo para inspecionar o colo do útero e vagina.
PERIANAL: observe presença de fissuras, lesões, hemorroi-
das.
Sinal da Bandeira: consiste em menor mobilidade da
panturrilha empastada ao se comparar um membro inferior
com outro, durante a palpação.
22
Eliminações
EVACUAÇÃO: Atentar para aspecto, consistência e odor das
fezes (líquidas, semipastosas, pastosas, melenas, hemato-
quesia, presença de muco, etc).
DIURESE: O volume urinário de 24 horas em várias idades é
dado na tabela abaixo:
Volume urinário de 24 horas em relação a idade.
17
na.
RIANAL: observe presença de fissuras, lesões, hemorroidas.
ACUAÇÃO: Atentar para aspecto, consistência e odor das fezes (líquida
ipastosas, pastosas, melenas, hematoquesia, presença de muco, etc).
RESE: O volume urinário de 24 horas em várias idades é dado na tabela abaixo:
ume urinário de 24 horas em relação a idade.
Idade Volume urinário de 24 h (mL)
1 a 2 dias 30 a 60
3 a 10 dias 100 a 300
10 a 60 dias 250 a 450
60 a 360 dias 400 a 500
1 a 3 anos 500 a 600
3 a 5 anos 600 a 700
5 a 8 anos 650 a 1400
8 a 14 anos 800 a 1400
Adulto 800 a 1800
QUADRO 5 – VOLUME URINARIO DE 24H, DE ACORDO COM A IDADE
FONTE: MOTTA (2009)
Eliminações
23
Alterações do Volume Urinário
• Oligúria: volume igual ou inferior 400 ml/24h;
• Poliúria: volume igual ou superior 2500 ml/24h;
• Anúria: volume igual ou inferior a 100 ml/24h.
Alterações da Micção
• Polaciúria: aumento da freqüência com pequeno volume.
• Urgência miccional: necessidade imperiosa de urinar.
• Disúria: dor à micção.
• Noctúria ou nictúria: predomínio da diurese noturna.
• Incontinência urinária: perda involuntária da urina.
• Enurese noturna: micção durante sono.
Alterações de aspecto de diurese
• Aspecto normal: deve ser transparente, podendo variar
de amarelo claro ao amarelo escuro, conforme esteja diluída
ou concentrada.
• Hematúria: diurese com aspecto hemático.
• Colúria: diurese de aspecto chá ou coca-cola devido a pre-
sença de bilirrubina na urina, geralmente associada à icterí-
cia e acolia (fezes esbranquiçadas).
• Diurese turva: urina com alteração da cor devido à super-
saturação de cristais ou depósitos por infecção.
• Piúria: diurese com presença de pus.
DISPOSITIVOS:
Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre
outros.
as,
18
• Disúria: dor à micção;
• Noctúria ou nictúria: predomínio da diurese noturna;
• Incontinência urinária: perda involuntária da urina.
• Enurese noturna: micção durante sono
Alterações de aspecto de diurese
• Aspecto normal: deve ser transparente, podendo
amarelo escuro, conforme esteja diluída ou concentrad
• Hematúria: diurese com aspecto hemático
• Colúria: diurese de aspecto chá ou coca-cola devido
urina, geralmente associada à icterícia e acolia (fezes
• Diurese turva: urina com alteração da cor devido à s
depósitos por infecção.
• Piúria: diurese com presença de pus
DISPOSITIVOS:
Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre
O exame físico, realizado diariamente, é um momen
do paciente, quanto a riscos para incidentes evitáveis c
pressão.
Institucionalmente, o risco de quedas é avaliado por m
deve ser aplicada na admissão do paciente (ou até 24 hor
unidade), semanalmente ou quando houver importantes alter
24
	 O exame físico, realizado diariamente, é um mo-
mento oportuno para a avaliação do paciente, quanto a
riscos para incidentes evitáveis como quedas e úlceras por
pressão.
	 Institucionalmente, o risco de quedas é avaliado
por meio da escala de Morse, que deve ser aplicada na ad-
missão do paciente (ou até 24 horas depois de dar entrada
na unidade), semanalmente ou quando houver importantes
alterações no quadro clínico.
ITENS OPÇÕES PONTUAÇÃO
História de queda até há
três meses atrás
Não: 00
__________Sim: 25
Diagnóstico secundário
Não: 00
__________Sim: 15
Deambulação
Normal/ Restrito ao leito: 00
___________
Muleta/ bengala/ andador: 15
Se apoia nos móveis: 30
Dispositivo intravenoso
Não: 00
__________Sim: 20
Marcha
Normal/ Imóvel: 00
__________
Marcha fraca: 10
Marcha prejudicada: 20
Estado mental
Orientado para sua capacidade: 00
__________Esquece de suas limitações: 15
QUADRO 6 – ESCALA DE MORSE
FONTE: URBANETTO et al (2013)
Aproximar-se da criança e família com segurança e cordialidade, apresentando-se.
De preferência, utilizar intervenções lúdicas ou com brinquedo terapêutico, de maneira a
propiciar um canal de comunicação inteligível pela criança, conforme sua faixa etária (a
Exame Físico
Particularidades em Pediatria
Os valores de referência para a Escala de Morse são: sem
risco: menor ou igual a 24; baixo risco: entre 25 - 50; alto
risco: maior ou igual a 51.
25
Exame Físico
Particularidades em Pediatria
	 Aproximar-se da criança e família com segurança e
cordialidade, apresentando-se. De preferência, utilizar inter-
venções lúdicas ou com brinquedo terapêutico, de maneira
a propiciar um canal de comunicação inteligível pela criança,
conforme sua faixa etária (a brincadeira/brinquedos, sua
imaginação, os personagens de desenhos animados e filmes
infantis, os heróis, etc).
	 A abordagem para o exame físico, isto é, o toque,
deverá ser sempre anunciado para a criança como não
causadora de dor (se assim o for de fato, nunca mentir para
a criança), além de solicitar sua colaboração como: mostrar
as partes a serem examinadas, apontar o local da dor, abrir a
boca, etc. Permitir tempo para brincar e familiarizar-se com
os instrumentos utilizados (estetoscópio, fita métrica, etc –
os que não oferecerem risco de quebrar).
	 Iniciar o processo de maneira decidida, indepen-
dente da reação da criança, sempre com a colaboração da
mãe/pai/acompanhante, inclusive o exame poderá ser rea-
lizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a família
e indagar sobre as condições anteriores à internação.
26
Atenção: devemos evitar explicações cansati-
vas aos familiares e crianças (ou seja, oferecer
informações para as quais os envolvidos não
tenham interesse); realizar o exame o mais
rápido possível; e avaliar áreas dolorosas por
último.
Sempre: tranquilizar a criança durante todo o exame; elogiar
a criança pela cooperação durante o exame e, se possível
sempre recompensá-la; evitar forçar a criança, tentar con-
seguir sua colaboração - em especial, com pré-escolares e
escolares; não expor a constrangimentos, respeitar seus cos-
tumes, de preferência utilizar locais mais reservados.
Dados vitais na pediatria:
Iniciar o processo de maneira decidida, independente da reação da criança,
sempre com a colaboração da mãe/pai/acompanhante, inclusive o exame poderá ser
realizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a família e indagar sobre as
condições anteriores à internação.
Atenção: devemos evitar explicações cansativas aos familiares e
crianças (ou seja, oferecer informações para as quais os envolvidos não
tenham interesse); realizar o exame o mais rápido possível; e avaliar
áreas dolorosas por último.
Sempre: tranquilizar a criança durante todo o exame; elogiar a criança pela cooperação
durante o exame e, se possível sempre recompensá-la; evitar forçar a criança, tentar
conseguir sua colaboração - em especial, com pré-escolares e escolares; não expor a
constrangimentos, respeitar seus costumes, de preferência utilizar locais mais reservados.
Dados vitais na pediatria:
QUADRO 7 – VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA
FONTE: WONG’S (2009)
QUADRO 8 – VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS/MINUTO), SEGUNDO
A IDADE E ATIVIDADE BASAL
FONTE: WONG’S (2009)
27
21
IDADE FR / MINUTO
RN 30 – 60
< 1 ano 25 – 35
1- 3 anos 20 – 30
4 - 5 anos 20 – 25
6 - 10 nos 18 – 20
> 10 anos 12 – 16
IDADE Pressão arterial
(mmHg)
1 ano 106/58
2 anos 110/63
3 anos 113/67
4 anos 115/71
5 anos 116/74
6 anos 117/76
7 anos 119/78
8 anos 120/80
QUADRO 9 – VALORES DE FREQUENCIA
RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE
FONTE: WONG’S (2009)
QUADRO 10 – VALORES DE PRESSÃO
ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE
FONTE: WONG’S (2009)
ESTÁGIO
DESENVOLVIMENTO
CIRCUNFERÊNCIA DO
BRAÇO (cm)
LARGURA DO
MAGUITO (cm)
COMPRIMENTO DA
BOLSA (cm)
RN 10 4 8
Criança 15 6 12
Infantil 22 9 18
Adulto pequeno 26 10 24
QUADRO 11 – VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIÇÃO DA PRESSAO
ARTERIAL, SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL
FONTE: WONG’S (2009)
28
ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM
CRIANÇAS (ECOD)
ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO
Utilizada para crianças que não conseguem verbalizar sua
DOR ou não a consegue analisar (dizer seu escore) mediante
uma Escala Numérica ou Escala Visual Analógica (EVA). Pode
também ser utilizada para confrontar o escore indicado pela
criança com as suas reações perante a dor, em situações de
discordância avaliativa
ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD)
ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO
Utilizada para crianças que não conseguem verbalizar sua DOR ou não a
consegue analisar (dizer seu escore) mediante uma Escala Numérica ou Escala Visual
Analógica (EVA). Pode também ser utilizada para confrontar o escore indicado pela
criança com as suas reações perante a dor, em situações de discordância avaliativa.
PARÂMETRO ACHADO ECOD PONTUAÇAO
CHORO
Ausente
Consolável ou intermitente
Inconsolável ou contínuo
0
1
2
ATITUDE PSICOLÓGICA
Dormindo ou tranquilo
Vigilante ou inquieto
Agitado ou histérico
0
1
2
RESPIRAÇÃO
OBS: Em RN pode haver redução
da FR na presença de dor.
Rítmica e pausada
Rápida e superficial
Arrítmica
0
1
2
TONO POSTURAL
Relaxado
Indiferente
Contraído
0
1
2
OBSERVAÇÃO FACIAL
Contente ou dormindo
Sério
Triste
0
1
2
TOTAL Consolável ou intermitente
Inconsolável ou contínuo
0 - 10
QUADRO 12 – ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD)
ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO
FONTE: WONG’S et al. (2009); HERRERAS J.L. et al.
29
Vale lembrar que as crianças
e também os adolescen-
tes podem ter dificuldade
para localizar a dor, e para
tanto bonecas e desenhos
poderão ser utilizados em
uma intervenção terapêu-
tica de enfermagem para
aferição da dor como quinto
sinal vital.
Assim, os mesmos poderão
apontar o local do corpo
que sente dor; e/ou colocar
um pedaço de fita no local,
neste caso pode-se traba-
lhar com fitas coloridas para indicar intensidade da dor (tipo
semáforo); ou pintar a região que dói, nesta situação pode-se
estabelecer a relação da cor com a intensidade também.
Registros necessários:
• Registrar o tipo de escala de escore de dor utilizada e sua
quantificação pela criança ou pela enfermagem por perío-
dos (frequência vai ser determinada pela intensidade). Data
e horários sempre.
• Registrar os possíveis sinais ou efeitos da dor: respiração,
náusea, vômito, solicitação de alívio da dor, limitação de
movimento, fácies, intensidade do choro, humor, interação,
qualidade do sono, inapetência etc.
• Registrar intervenções (farmacológica com ou não): com-
pressas, analgesia prescrita, mudança de posição, brincadei-
ra, caminhada, jogos, etc.
• Registrar avaliação dos resultados das ações.
30
• Registrar a comunicação ao profissional médico respon-
sável nos horários de maior expressão da dor e a conduta
tomada.
INSTRUMENTO PEDIÁTRICO PARA DOR EM
ADOLESCENTE (APPT)
Instruções:
Pinte nos desenhos os locais onde você sente dor.
Certifique-se de pintar todas as áreas (grandes e pequenas)
onde sente dor.
31
Exame Físico
Particularidades em Gestantes
Altura uterina: fixar a fita métrica no meio da borda superior
da sínfise púbica, deslizá-la sobre a superfície mediana da
parede abdominal, com a borda cubital da mão, até o encon-
tro do fundo uterino. Através da palpação do corpo uterino
avalia-se a forma e a consistência do útero; bem como, o tô-
nus muscular uterino.
A partir do segundo trimestre, entre a 18ª e a 32ª semana a
medida do fundo do útero correlaciona-se muito bem com a
idade da gestação (1 cm = 1 semana).
FIGURA 7 – MENSURAÇÃO DA ALTURA UTERINA
FONTE: http://i3.redemae.com.br/2012/06/IMG-58-e1339664183601.jpg
32
FIGURA 8 – MENSURAÇÃO DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
FONTE: http://www.misodor.com/clip_image014_0001.jpg
Circunferência abdominal: Medido com fita métrica na al-
tura da cicatriz umbilical. Através da palpação percebe-se a
consistência, contratilidade e movimentos fetais.
Se os valores da circunferência abdominal ou do fundo do
útero são maiores que aquelas normais, poderemos con-
siderar a possibilidade de gestação gemelar, fetos macros-
somos, ou excesso de líquido amniótico.
Manobras de Leopold: a partir de 30 semanas, quando o
tamanho do feto possibilita a exploração da apresentação.
A manobra é apresentada em quatro tempos, conforme
demonstrada na Figura 6:
FIGURA 6 – MANOBRAS DE LEOPOLD
FONTE: BRASIL (2011); FREITAS et al. (2012)
33
Batimentos Cardiofetais (BCF): Tem por objetivo constatar
a cada consulta a presença, o ritmo, a frequência e a normali-
dade dos batimentos cardíacos fetais (BCF). Deve-se posicio-
nar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen desco-
berto; identificar o dorso fetal. Além de realizar a palpação,
deve-se perguntar à gestante em qual lado ela sente mais
os movimentos fetais; o dorso estará no lado oposto. Procu-
rar o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso
fetal; controlar o pulso da gestante para certificar-se de que
os batimentos ouvidos são os do feto, já que as frequências
são diferentes, contar os batimentos cardíacos fetais por um
minuto, observando sua frequência e ritmo e anotar.
34
Exame Físico
Particularidades em Puérperas
	 Os sinais vitais, a inspeção das mucosas, de edema
em face tronco e membros, de varizes em membros infe-
riores, e a ausculta cardiopulmonar deverão ser avaliados
no período pós-parto, para que tenha a detecção prévia de
quadros hemorrágicos e/ou febris. Neste período, a mulher
deverá ter uma avaliação mais específica que englobe a
inspeção das mamas, a palpação uterina, avaliação da ferida
cirúrgica em região suprapúbica ou em períneo, avaliação
da genitália externa e das eliminações uterinas (lóquios) e
da urina, pois muitas vezes, são elementos preditivos de in-
fecções.
Inspeção das mamas e mamilos	
	 Visa a identificar e a distinguir as alterações fi-
siológicas puerperais das patológicas. As anormalidades
mais comuns e que merecem atenção são: a nodularidade
mamária bilateral, o ingurgitamento, a vasocongestão acom-
panhada de calor, sendo associadas à dificuldade ou recusa
ao aleitamento materno, e por última, a mastite.
	 Com a puérpera em decúbito dorsal a inspeção
será realizada da seguinte forma:
1. Avaliar a simetria, coloração, turgor, consistência das ma-
mas e dos mamilos;
2.IdentificarapresençadarededeHalleredosinaldeHunter;
35
3. Verificar a presença de vasocongestão, calor, ingurgita-
mento e algia mamária;
4. Avaliar a pele, elasticidade e formato dos mamilos; a pre-
sença de sinais flogísticos (dor,calor, rubor) e/ou infecciosos,
e de fissuras nos mamilos;
5. Aplicar a manobra de expressão ou descarga papilar, ava-
liando as características da secreção ejetada.
6. Detectar a presença de nódulos nos linfonodos cervi-
cal, infra/supraclavicular e axilar, com intuito de averiguar a
instalação de um quadro infeccioso.
Palpação uterina
	 Tem por objetivo acompanhar a involução uterina
até o estado não gravídico. A involução uterina deve acom-
panhar os períodos puerperais, isto é, pós-parto imediato
(após a expulsão da placenta até o 10º dia), pós-parto tardio
(11º - 45º dia) e pós-parto remoto (46º dia).
1. Posicionar a puérpera em decúbito dorsal, com o abdô-
men descoberto;
2. Inspecionar se há presença de ferida operatória em região
suprapúbica (resultante da cesárea) e observar sinais flogísti-
cos ou de infecção;
3. Delimitar o fundo uterino e sínfise púbica para avaliar a lo-
calização (acima ou abaixo da cicatriz umbilical) e consistên-
cia (amolecido ou contraído) do fundo uterino (Figura 9);
4. A partir da 12ª hora ao 10º dia pós-parto, o globo de segu-
rança de Pinard encontra-se palpável;
5. Anotar no prontuário localização da ferida operatória e de
suas características, a presença do globo de segurança de Pi-
nard, a localização do fundo uterino e sua consistência.
36
Atentar
a. Se o útero estiver amolecido e acima da cicatriz umbilical,
no pós-parto imediato, verificar a possibilidade de atonia ou
hipotonia uterina e avaliar atentamente os SSVV, buscando
evidências de infecção;
b. Na segunda semana pós-parto, o útero deverá retornar a
uma posição em que dificulte a palpação. Caso ocorra, con-
siderar atonia/hipotonia uterina e retenção de fragmentos
placentários e verificar a presença de quadro infeccioso.
FIGURA 9 – PALPAÇÃO DO FUNDO UTERINO
FONTE: CRUM, 2006
37
Inspeção da genitália e dos lóquios
	 Visa a inspecionar a genitália em busca de lesões
ou lacerações pós-parto e, bem como, acompanhar a in-
volução uterina diante do fluxo de fragmentos placentários
(lóquios).
	
1. Posicionar a puérpera em decúbito dorsal e expor a geni-
tália exterior, mantendo-a coberta com lençol;
2. Avaliar coloração, edema, lacerações e/ou lesões, pre-
sença de sinais flogísticos e de infecção na vagina e períneo;
verificar os reparos de episiotomia ou de lacerações e se há
hemorroidas;
3. Averiguar a localização da episiotomia e/ou la-cerações,
bem como a presença de sinais flogísticos e de infecção;
4. Averiguar quantidade, consistência, coloração e odor dos
lóquios e comparar as suas características de acordo com a
involução uterina. Suspeitar de infecção a partir de modifica-
ções nas características dos lóquios;
5. Os lóquios deverão ser descritos de tal forma: lóquios ru-
bro (pequenos coágulos de coloração avermelhada), lóquios
seroso (surgem no 5º dia pós-parto, têm aspecto rosado ou
marrom), lóquios alba (após o 10º dia, apresentam aspecto
amarelado a esbranquiçado);
6. No pós-parto imediato deve-se distinguir o fluxo de restos
placentários e hemorragia, para isso, preconiza-se a verifica-
ção do peso da fralda (hemorragia pós-parto há perda san-
guínea de aproximadamente 500 mL, após o parto, e 1000
mL, após cesárea);
Atentar:
a. Para as eliminações placentárias com odor fétido, alter-
ações na cor e quantidade, acompanhadas de febre superior
38
com 38°C, são indicativos de infecção. Será preciso reforçar a
verificação contínua dos sinais vitais;
b. Para a quantidade e coloração da eliminação urinária. Sus-
peitar de atonia vesical quando observada oligúria ou anúria;
c. Para os sinais de hemorragia: hemorragia exsanguinante
(perda abrupta de mais de 1500 mL), sangramento intenso
(perda brusca ≥ 150 ml ou mais de 02 absorventes noturnos
em 20 minutos), sangramento moderado (60 a 150 ml em 20
minutos ou 01 absorvente noturno), sangramento leve (≥ 60
ml em 6 horas = 01 absorvente normal).
Além disso, atentar para:
a. Alterações visuais acompanhadas ou não de migrânea,
pois são sinais relacionados à hipertensão;
b. Monitorar sinais de embolia, como tosse, dispneia, taqui-
pneia e dor torácica;
c. Rubor, calor, queixa álgica e presença de exsudato puru-
lento em ferida operatória;
d. Os curativos com gaze ou as coberturas especiais deverão
ser aplicados nos casos de feridas infectadas, lembrando que
as trocas ocorrerão de acordo com o fluxo do exsudato e/ou
aspecto da ferida;
e. Queixas urinárias, como disúria acompanhada de febre
acima de 38°C;
f. Na suspeita de doença tromboembólica tais medidas de-
verão ser adotadas: avaliação de edema em membros inferi-
ores, mensuração da circunferência dos membros inferiores,
sinal de Homans (positivo: quando há queixa álgica) e palpa-
ção dos pulsos periféricos.
39
Referências
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43
44
45



34
Anexo 1 – Diagnósticos de Enfermagem –Taxonomia II da NANDA- I, utilizados no HC/UFPR

Domínio Classe Diagnóstico de Enfermagem n .SIH
2 - NUTRIÇÃO
2 1 Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades
corporais
271
2 1 Deglutição prejudicada 272
2 4 Risco de glicemia instável 316
2 4 Risco icterícia neonatal 286
2 4 Icterícia neonatal 287
2 5 Risco de função hepática prejudicada 268
2 5 Volume de líquidos excessivo 270
3 - ELIMINIÇÃO E TROCA
3 1 Eliminação urinária prejudicada 291
3 2 Constipação 273
3 2 Diarreia 274
3 4 Troca de gases prejudicada 288
4 - ATIVIDADE/REPOUSO
4 1 Padrão de sono prejudicado 317
4 2 Mobilidade física prejudicada 299
4 2 Mobilidade física prejudicada (equipamento de tração) 300
4 2 Mobilidade física prejudicada (gesso) 301
4 3 Fadiga 278
4 4 Débito cardíaco diminuído 314
4 4 Intolerância a atividade 318
4 5 Déficit de auto cuidado - alimentação 276
4 5 Déficit de auto cuidado - banho 277
5 - PERCEPÇÃO/COGNIÇÃO
5 1 Negligência unilateral 280
5 4 Confusão aguda 281
5 5 Comunicação verbal prejudicada 282
7 - PAPÉIS E RELACIONAMENTO
7 1 Amamentação ineficaz 306
7 1 Amamentação interrompida (definitiva) 307
7 1 Tensão do papel do cuidador 319
8 - SEXUALIDADE
8 2 Padrão de sexualidade ineficaz 283
9 - ENFRENTAMENTO/TOLERÂNCIA AO ESTRESSE
9 2 Ansiedade 137
9 3 Comportamento desorganizado do lactente 321
11 - SEGURANÇA/PROTEÇÃO
11 1 Risco de infecção 322
11 2 Risco de aspiração 323
11 2 Risco de quedas 279
11 2 Mucosa oral prejudicada 285
11 2 Risco de choque 292
11 2 Recuperação cirúrgica retardada 293
11 2 Integridade tissular prejudicada (ferida cirúrgica não
complicada)
294
11 2 Integridade tissular prejudicada (ferida complexa) 295
11 2 Integridade tissular prejudicada (cateteres e drenos) 296
11 2 Integridade tissular prejudicada (dermatite por
incontinência)
297
11 2 Integridade tissular prejudicada (estomas intestinais) 298
46
35
11 2 Risco de integridade da pele prejudicada (UPP) 302
11 2 Risco de integridade da pele prejudicada (dermatite por
umidade)
303
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304
11 2 Risco de trauma vascular 305
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12 – CONFORTO
12 1 Conforto Prejudicado 264
12 1 Dor crônica 265
12 1 Dor aguda 266
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  • 1. CCOOMMIISSSSÃÃOO DDEE SSIISSTTEEMMAATTIIZZAAÇÇÃÃOO DDAA AASSSSIISSTTÊÊNNCCIIAA DDEE EENNFFEERRMMAAGGEEMM ((CCOOMMIISSAAEE)) CURITIBA 2014 ANAMNESE E EXAME FISICO (ADULTO, CRIANÇA E GESTANTE)    AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM COMISSÃO DE SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (COMISAE)
  • 2. UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ Hospital de Clínicas Diretoria de Enfermagem Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE) Diretora de Enfermagem Prof. Dra. Marilene Loewen Wall Coordenadora da COMISAE Enfa. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva Design Final: Ana Paula Patruni Ficha catalográfica Universidade Federal do Paraná. Hospital de Clínicas, Diretoria de Enfermagem – Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMISAE). Aval- iação de enfermagem: anamnese e exame físico (adulto, criança e gestante). – Curitiba: Hospital de Clínicas, 2014. 35p.: il. 1. Enfermagem . 2. Avaliação em Enfermagem. 3 Cuidados de Enfermagem. 4. Processos de Enfermagem. I. Universidade Federal do Paraná II. Título Autores Profª. Dra. Marilene Loewen Wall (DE) Enfª. MSc. Otilia Beatriz Maciel da Silva (DE) Enfª. Mda. Anna Carolina G. Ribeiro (UCP) Enfª. Esp. Daniele C. R. Bolmowc (UCIR) Enfª. Esp. Débora C. P. Zatoni (UHHO) Enfª. Esp. Elaine Zen (UNICLIN) Enfª. MSc. Élide Vaccari (UNICLIN) Enfª. MSc. Gisela Maria Assis (CCP) Enfº Esp. Jossandro Rodrigues Cruz (UUEA) Enfª. Msc. Kaoana Lima (UHHO) Profª Dra. Márcia Helena de S. Freire (DEnf) Profº Dr. Marcio Roberto Paes (UCP/DEnf) Enfª. Esp. Mariá Comparin Machado (UHHO) Enfª. MSc. Maria Luiza Segui (UNP) Enfª. Esp. Mariana Bertotti (UHHO) Enfª. MSc. Maísa Arantes da Silva (UHHO) Enfª. Mda. Rosane Maria dos Santos (UCIR) Enfª. Dda. Sandra Maria Sheffer (UMRN) Enfª. R-2 Eunice Maria Aquino (residência multiprofissional) Enfª. R-2 Bruna Savio (residência multiprofis- sional)
  • 3. 3 Prefácio Em 2012 criou-se no Hospital de Clínicas (HC), por meio da Diretoria de Enfermagem, a Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem – COMISAE, para implementar um dos projetos do planejamento estratégico desta Instituição, cujo o foco é dar maior qualidade à assistência desenvolvida pela equipe de enfermagem no HC. Este projeto visa a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), que busca operacionalizar por meio do processo de enfermagem, ações fundamentadas em conhecimentos científicos, para alcançar o nível de qualidade compatível com as necessidades do paciente, da família e da co- munidade. Os enfermeiros têm um método para desempenhar suas atividades profissionais, repetindo-o toda vez que age. Este método pode ser empírico, apreendido com as vivências diárias, embasado em conhecimento científico e sistematizado, que visa sempre a organizar, direcionar e facilitar o trabalho, assegurando efetividade na assistência prestada. Ao longo de sua trajetória, a COMISAE tem estudado, planejado, treinado e capacitado a equipe profissional, para a utilização do processo de enfermagem, ressaltando que a fun- ção da enfermagem é cuidar das pessoas numa base persona- lizada, humana e técnica, mediante o uso de ciência e arte, u- nindo teoria, tecnologia e interação. É nossa esperança e expectativa que este livreto seja um dos guias para incentivá-lo na busca de uma enfermagem de excelência por meio da implementação do Processo de Enferma- gem no desenvolvimento diário de sua profissão. Profa. Dra. Marilene Loewen Wall Diretora de Enfermagem HC/UFPR
  • 4. 4 Lista de Ilustrações QUADRO 1 - ESCALA DE COMA DE GLASGOW..............................................................................................14 QUADRO 2 - ESCALA DE RAMSEY......................................................................................................................15 FIGURA 1 - ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR.........................................................................15 QUADRO 3 - ESCALA DE AVALIAÇÃO DE MUCOSITE..................................................................................16 QUADRO 4 - ESCALA DE BRADEN.....................................................................................................................18 FIGURA 2 - REGIÕES DO ABDOME.................................................................................................................19 FIGURA 3 - AVALIAÇÃO DE SINAL DE HOMANS..................................................... ...................................20 FIGURA 4 - AVALIAÇÃO DE SINAL DE BANDEIRA.......................................................................................21 QUADRO 5 - VOLUME URINARIO DE 24 H, DE ACORDO COM A IDADE...............................................22 QUADRO 6 - ESCALA DE MORSE........................................................................................................................24 QUADRO 7 - VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA............................................26 QUADRO 8 - VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS POR MINUTO SEGUNDO A IDADE E ATIVIDADE BASAL..............................................................................26 QUADRO 9 - VALORES DE FREQUENCIA RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE....................................27 QUADRO 10 - VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE.....................................................27 QUADRO 11 - VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIÇÃO DE PRESSÃO ARTE- RIAL,SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL........................................................................................................................................27 QUADRO 12 - ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVO DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) – ESCALAOBSERVACIONAL LLANTO..........................................................................................28 FIGURA 5 - DESENHO PARA LOCALIZAÇÃO DE DOR EM ADOLESCENTES.......................................30 FIGURA 6 - MANOBRAS DE LEOPOLD...........................................................................................................31 . FIGURA 7 - MENSURAÇÃO DA ALTURA UTERINA......................................................................................32 FIGURA 8 - MENSURAÇÃO DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL...........................................................33 FIGURA 9 - PALPAÇÃO DO FUNDO UTERINO..............................................................................................36
  • 5. 5 Lista de Abreviaturas A - Avaliação AVP - Acesso venoso periférico BCNFSS - Bulhas cardíacas normofonéticas sem sopro C/P - Cabeça e pescoço COMISAE - Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem dL - Decilitro ECG - Eletrocardiograma ECOD - Escala comportamental objetiva de dor em crianças EVA - Escala visual analógica FC - Frequência cardíaca FR - Frequência respiratória HAS - Hipertensão arterial sistêmica HS - Histórico de saúde IAM - Infarto agudo do miocárdio ID - Identificação mL - Mililitro MMII - Membros inferiores MMSS - Membros superiores MSD - Membro superior direito MV - Murmúrios vesiculares O - Dados objetivos P - Plano terapêutico RA - Ruídos adventícios RHA - Ruídos hidroaéreos S - Dados subjetivos SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem SAMU - Serviço de atendimento médico de urgência SatO2 - Saturação de oxigênio SCA - Síndrome coronariana aguda SIH - Sistema de informação hospitalar SOAP - Subjetivo, objetivo, avaliação, plano terapêutico SSVV - Sinais vitais ST - Intervalo do eletrocardiograma T - Temperatura UPA - Unidade de Pronto Atendimento UBS - Unidade básica de saúde UP - Úlceras por pressão
  • 6. 6 Sumário INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 7 AVALIAÇÃO DO ENFERMEIRO............................................................................ 9 EXAME FISICO......................................................................................................... 12 ELIMINAÇÕES.......................................................................................................... 22 EXAME FISICO: particularidades em pediatria............................................ 25 EXAME FÍSICO: particularidades em gestantes.......................................... 31 EXAME FISICO: particularidades em puérperas.......................................... 34 REFERENCIAS.......................................................................................................... 39 APENDICES.............................................................................................................. 43 ANEXOS..................................................................................................................... 45
  • 7. 7 A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é uma metodologia ordenada e deliberada que possi- bilita ao enfermeiro e sua equipe desenvolverem o Processo de Enfermagem por meio do conhecimento técnico, cientí- fico e humanos, conferindo-lhe autonomia, respaldo cientí- fico, legal e satisfação profissional em suas ações. O desenvolvimento da SAE nos serviços de saúde converge com preceitos ético-legais da profissão do Enfer- meiro previstos na Lei do Exercício Profissional 7498/86, Código de Ética da Profissão e nas Resoluções 272/2002 e 358/2009 do Conselho Federal de Enfermagem, que in- stituem a SAE nos serviços de saúde. Para tanto, a Comissão de Sistematização da As- sistência de Enfermagem (COMISAE – HC/UFPR) foi insti- tuída em 2012. Desde então, vem trabalhando com diversas atividades com o objetivo de implementar o Processo de Enfermagem no HC, embasada em um referencial teórico que norteie os cuidados de enfermagem, segundo o perfil da clientela atendida nesta instituição. A COMISAE é formada por um grupo de enfermeiros voluntários das diversas áreas da instituição, que se reúne continuamente para planejar e desenvolver atividades com o intuito de instrumentalizar os demais profissionais de enfermagem nos aspectos teórico- práticos para a efetiva implantação do Processo de Enferma- gem. Este manual é um instrumento de apoio para a re- alização do exame físico e padronização dos registros nos prontuários dos pacientes pelos enfermeiros, poderá ser uti- Introdução
  • 8. 8 lizado diariamente ou sempre que houver dúvidas relaciona- das ao exame físico e/ou registros no prontuário. Diariamente o Enfermeiro deverá realizar o exame físico dos pacientes sobre sua responsabilidade, elencar os diagnósticos de enfermagem prioritários e realizar as prescrições de enfermagem, bem como, reavaliar e regis- trar estes dados no prontuário, seguindo o conteúdo deste manual.
  • 9. 9 Avaliação do Enfermeiro Registro na folha de evolução clínica Admissão A avaliação inicial do enfermeiro (anamnese e o exame físi- co) deverá ser documentada no prontuário nas primeiras 24 horas da internação. Iniciar anotando Data – horário – e os termos “Pela Enfermagem” – nome da Unidade (opcional) Anamnese Identificação do paciente ID# Nome, idade, estado civil, religião, profissão, naturali- dade, procedência, escolaridade, diagnóstico médico e mo- tivo do internamento. Histórico de saúde HS# (somente no dia da internação). Descrever: início dos sintomas, tempo de diagnóstico, medicações em uso no do- micílio, adesão ao tratamento, protocolos e cirurgias ante- riores, internamentos anteriores, outras doenças associadas ao histórico familiar da doença (no caso de doenças crôni- cas). Uso de álcool, tabaco ou outras drogas
  • 10. 10 Envolve questões como: potencialidades e limitações, hábi- tos alimentares, padrão de eliminações, padrão de sono e re- pouso, presença de desconforto/dor/ansiedade, efeitos ad- versos da terapêutica, sexualidade, lazer, família, condições para o autocuidado e resgate das informações relevantes. Exame físico# céfalo-caudal com foco nas alterações. Descrever a presença de dispositivos. Diagnóstico de Enfermagem A partir da anamnese e do exame físico, o enfermeiro terá inúmeras informações, que lhe servirão de pistas para iden- tificar os problemas de enfermagem e estabelecer os diag- nósticos de enfermagem. Os diagnósticos de enfermagem serão estabelecidos por meio da Taxonomia II da North American Nursing Diagnosis Association (NANDA-Internacional). Plano de cuidados Um conjunto de ações de enfermagem, fundamentado pelos diagnósticos de enfermagem, que auxiliam o paciente a pro- gredir em direção ao resultado desejado, podem ser diretas e indiretas. As prescrições enfermagem são elaboradas a partir dos diagnósticos de enfermagem listados no SIH. Ex.: Diagnóstico de Enfermagem: Ansiedade Prescrição de enfermagem 1. Permitir a presença de acompanhante durante a noite; 2. Evitar barulho excessivo.
  • 11. 11 Veja o exemplo no Apêndice 1 Registros diários, a partir da segunda avaliação Data – Horário – Pela Enfermagem (Unidade) ID# Nome e idade, dia de internamento ou procedimento/ diagnóstico médico. A partir da segunda avaliação, o registro na folha de evolução clínica deve ser realizado no modelo SOAP. S-O-A-P é um acrônimo utilizado para documentar o pro- gresso de um paciente durante o tratamento e é um dos muitos formatos possíveis que podem ser usados por um profissional de saúde. Servem para padronizar os registros dos pacientes, facilitar a comunicação entre os profissionais e fornecer evidências do processo de cuidado. S# Dados subjetivos Envolve questões do que o paciente sente, observa e/ou acredita ser, além de informações dos acompanhantes. Os dados subjetivos referem-se a uma narrativa de auto-relato de sua situação atual em termos de sua função, invalidez, sintomas e história. Ele também pode incluir informações da família ou cuidadores e quando utilizar a frase relatada exata- mente, deve ser colocada entre aspas. O# Dados objetivos Exame físico focado nos problemas já identificados, nas alte-
  • 12. 12 rações e nas queixas novas. - SSVV, SatO2, fluxo e método de oxigenoterapia, vazão de medicamentos em infusão contínua, exames laboratoriais (alterações), controle de eliminações, volume de drenos, dis- positivos, procedimentos, exames, transfusões. - Escalas: Dor, Glasgow, Ramsay, Escala de Braden, Escala de Morse, conforme especificidade da unidade. A# Avaliação É a avaliação das respostas do paciente, deve-se inserir os Diagnósticos de Enfermagem na primeira avaliação. Nos dias seguintes, deve-se relatar se estão: mantidos, excluídos ou melhorados, ou incluir outro diagnóstico de enfermagem conforme necessidade relacionada às respostas do paciente. P# Plano Terapêutico Realizar as alterações necessárias, conforme a melhora ou piora do quadro anterior apresentado pelo paciente. Veja o exemplo no Apêndice 2 REGULAÇÃO NEUROLÓGICA Categorias principais de avaliação: Aparência (postura e posição; movimentos corporais; ves- tuário; asseio e higiene). Comportamento (nível de consciência; expressão facial; fala; humor/afeto). Exame Físico
  • 13. 13 Cognição (orientação – tempo, lugar, espaço; atenção; memória remota; julgamento). Processos de pensamento (conteúdo do pensamento; per- cepções). Níveis de consciência: Alerta: acordado ou facilmente despertado, orientado, com- pletamente consciente de estímulos externos e internos e responde de forma adequada, conduz interações interpes- soais significativas. Letárgico/sonolento: não totalmente alerta, dorme se não estimulado, pode ser despertada pelo nome quando pro- nunciado em voz normal, mas parece sonolento, responde adequadamente às perguntas ou comandos, mas o pensa- mento parece lento e confuso, desatento, perde a linha de pensamento, os movimentos espontâneos são reduzidos. Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas à agitação vigorosa ou à dor, tem resposta motora adequada (retira o membro para evitar a dor), caso contrário pode so- mente gemer murmurar ou mover sem descanso, mas man- tém atividade reflexa. Coma: completamente inconsciente, não responde à dor ou a qualquer estímulo interno ou externo.
  • 14. 14 Escala de Coma de Glasgow A monitorização do nível de sedação é necessária para per- mitir o melhor ajuste de doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do paciente. 11 Coma: completamente inconsciente, não responde à dor ou a qualquer estímulo interno ou externo. Escala de Coma de Glasgow PARAMETROS RESPOSTA OBSERVADA PONTUAÇÃO ABERTURA OCULAR Espontânea 4 Estímulos verbais 3 Estímulos dolorosos 2 Nenhuma 1 Não testável NT MELHOR RESPOSTA VERBAL Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Palavras incompreensíveis 2 Nenhuma 1 Não testável NT MELHOR RESPOSTA MOTORA Obedece comandos verbais 6 Localiza da dor 5 Movimento de retirada 4 Flexão anormal 3 Extensão anormal 2 Nenhuma 1 Não testável NT Escore máximo Escore mínimo Critério para entubação Glasgow 15 Glasgow 3 Glasgow 8 Paciente em melhor condição possível Paciente comatoso QUADRO 1 – ESCALA DE COMA DE GLASGOW FONTE: KOIZUME; ARAUJO (2005)
  • 15. 15 PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas. Intensidade da dor na Escala Visual Analógica de Dor (EVA) de 0 – 10, localização, características, fatores de melhora e piora, tratamento utilizado. Dicas sobre como interrogar o paciente: • Você tem dor? • Como você classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e escala) ESCALA DE DOR 12 A monitorização do nível de sedação é necessária para permitir o melhor ajuste de doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do paciente. Escala de Ramsay Escore Descrição 1 Paciente ansioso, agitado, impaciente ou ambos. 2 Paciente cooperativo, orientado e tranqüilo 3 Paciente que responde somente ao comando verbal 4 Paciente que demonstra resposta ativa a um toque leve na glabela ou a um estímulo sonoro auditivo. 5 Paciente que demonstra resposta débil a um toque leve na glabela ou a um estimulo sonoro auditivo 6 Paciente que não responde aos mesmos estímulos dos itens 4 ou 5. QUADRO 2 – ESCALA DE RAMSAY FONTE: NASCIMENTO et al (2007) PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS E SENTIDOS Alterações visuais, auditivas, táteis, gustativas e olfativas. Intensidade da dor na Escala Visual Analógica de Dor (EVA) de 0 – 10, localização, características, fatores de melhora e piora, tratamento utilizado). Dicas sobre como interrogar o paciente: • Você tem dor? • Como você classifica sua dor? (Deixe ele falar livremente e apresentar quadro e escala) ESCALA DE DOR FIGURA 1 – ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA) DE DOR FONTE: MATTANA et al (2011)
  • 16. 16 CABEÇA E PESCOÇO Inspeção e palpação do crânio: alterações e assimetrias, avaliação das artérias, presença de lesões. Inspeção e palpação da face: expressão, simetria, edema, sensibilidade dolorosa. Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias, glândula tireóide (observar consistência, simetria e presença de nódulos, palpação de artéria carótida, observar ingurgita- mento de jugulares). Inspeção: olhos, ouvidos, nariz e garganta alterações. Inspeção da cavidade oral: observar alterações. Atentar uso de sondas, próteses e outros. CABEÇA E PESCOÇO Inspeção e palpação do crânio: alterações e assimetrias, avaliação das artérias, presença de lesões. Inspeção e palpação da face: expressão, simetria, edema, sensibilidade dolorosa. Inspeção e palpação do pescoço: observar linfadenopatias, glândula tireóide (observar consistência, simetria e presença de nódulos, palpação de artéria carótida, observar ingurgitamento de jugulares). Inspeção: olhos, ouvidos, nariz e garganta alterações. Inspeção da cavidade oral: observar alterações. Atentar uso de sondas, próteses e outros. GRAUS DE MUCOSITE GRAU ZERO Ausência de mucosite Cavidade oral sadia; gengivas normais, rosadas, rugosas e firmes, sem alterações clínicas visuais; mucosa rosada, úmida, sem lesões ou crostas. GRAU 1 Mucosite discreta Mucosa oral e gengivas edemaciadas, podendo apresentar- se eritematosas e brilhantes ou com velamento branco- azulado; poderá apresentar placas brancas; língua edemaciada, avermelhada e saburrosa; presença de placas dentárias. Queixa principal: sensação de espessamento, desconforto ou queimaduras. GRAU 2 Mucosite moderada Mucosa e gengivas edemaciadas, eritematosas, brilhantes, com ulcerações locais; lesão inicial ocorre geralmente em freio lingual; poderá apresentar sialorreia. Queixa principal: dificuldade para se alimentar devido à dor ao mastigar ou deglutir. GRAU 3 Mucosite severa Eritema intenso; ulcerações generalizadas, confluentes, com placas pseudomembranosas; sangramento; saliva viscosa e grande quantidade de sialorreia. Queixa principal: dor intensa e insuportável, sem condições para mastigar ou deglutir. GRAU 4 Sangramento e alimentação oral impossível. QUADRO 3 – ESCALA DE AVALIAÇÃO DE MUCOSITE FONTE: VOLTARELI et al. (2009) PELE E ANEXOS Inspeção e palpação: cor, áreas com alteração de coloração; temperatura; umidade;
  • 17. 17 PELE E ANEXOS Inspeção e palpação: cor, áreas com alteração de coloração; temperatura; umidade; turgor; vascularização ou hemato- mas; lesões (local, tamanho, exsudato, leito da lesão, mar- gem e pele perilesional). Inspeção do cabelo, unhas (formato e contorno, consistência e cor). Úlceras por pressão (UP): Estágio I: hiperemia localizado, não branqueável, com pele íntegra. Estágio II: rompimento de epiderme, exposição da derme, flictena rompida ou íntegra. Estágio III: rompimento de derme, exposição de tecido sub- cutâneo ou outras estruturas, dependendo do local. Estágio IV: exposição de tecido muscular, ósseo, tendinoso ou outras estruturas mais profundas que tecido adiposo. Não estagiável: UP em que não é possível observar a pro- fundidade real, por esta estar bloqueada por tecido desvita- lizado. Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada, escu- recida, com consistência ou temperatura diferenciada do tecido subjacente, pele íntegra. Obs.: Não se classifica UP reversamente
  • 18. 18 A escala de Braden é adotada na instituição para avaliação de pacientes adultos, quanto ao risco para desenvolvimento de úlceras por pressão (UP). Deve ser aplicada diariamente, no momento do exame físico, quando a inspeção da pele também realizada TÓRAX Função pulmonar Inspeção: alterações e assimetrias, padrão respiratório (rit- mo, frequência e profundidade), posicionamento no leito observar expansão e simetria, durante o movimento respi- ratório. Palpação: Presença de nódulo, massas ou sensibilidade, frêmito tóraco-vocal. Percussão: percutir os campos pulmonares e estimar a ex- cursão diafragmática. Ausculta: observe os sons respiratórios e alterações. Ex.: ron- cos, sibilos, crepitações.
  • 19. 19 Função cardio/vascular Ausculta: observa as bulhas cardíacas, frequência e ritmo, atentar para sopros. Descrever a presença de drenos e cateteres. ABDOME Inspeção: contorno, simetria, pele, pulsação ou movimento. Ausculta: ruídos hidroaéreos, vasculares. Percussão: percutir todos os quadrantes, margem do fígado e do baço. Palpação: atentar para massas, regiões dolorosas, deformi- dades, herniações. Descrever presença de dispositivos. FIGURA 2 – REGIÕES DO ABDOME FONTE: ADAM (2014)
  • 20. 20 MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: Inspeção: cor, tamanho, alterações, deformidades, atrofias. Palpação: pulsos (radiais, braquiais, femorais, poplíteas, pediosos); avaliação dos linfonodos, avaliação da tempera- tura, força muscular, edema (1+ para edema leve até 4+ para edema depressível profundo), perfusão periférica, força e mobilidade avaliar presença de empastamento de pantur- rilhas. Testes para confirmação da Trombose Venosa Profunda Sinal de Homans: consiste na dorsiflexão do pé sobre a per- na e o paciente vai referir dor na massa muscular da pantur- rilha. FIGURA 3 – AVALIAÇÃO DE SINAL DE HOMANS FONTE: http://semiologiaufrn.wordpress.com/tvp
  • 21. 21 FIGURA 4 – AVALIAÇÃO DE SINAL DE BANDEIRA FONTE: http://semiologiaufrn.wordpress.com/tvp/ SISTEMA GENITURINÁRIO MASCULINO Inspeção e palpação: palpe o pênis, o escroto, na presença de massa, observe os sinais associados.Verifique se há hérnia inguinal e/ou linfonodos. SISTEMA GENITURINÁRIO FEMININO Inspeção: observe a genitália externa, os lábios vaginais e as glândulas uretrais e vestibulares maiores. Se necessário, use o espéculo para inspecionar o colo do útero e vagina. PERIANAL: observe presença de fissuras, lesões, hemorroi- das. Sinal da Bandeira: consiste em menor mobilidade da panturrilha empastada ao se comparar um membro inferior com outro, durante a palpação.
  • 22. 22 Eliminações EVACUAÇÃO: Atentar para aspecto, consistência e odor das fezes (líquidas, semipastosas, pastosas, melenas, hemato- quesia, presença de muco, etc). DIURESE: O volume urinário de 24 horas em várias idades é dado na tabela abaixo: Volume urinário de 24 horas em relação a idade. 17 na. RIANAL: observe presença de fissuras, lesões, hemorroidas. ACUAÇÃO: Atentar para aspecto, consistência e odor das fezes (líquida ipastosas, pastosas, melenas, hematoquesia, presença de muco, etc). RESE: O volume urinário de 24 horas em várias idades é dado na tabela abaixo: ume urinário de 24 horas em relação a idade. Idade Volume urinário de 24 h (mL) 1 a 2 dias 30 a 60 3 a 10 dias 100 a 300 10 a 60 dias 250 a 450 60 a 360 dias 400 a 500 1 a 3 anos 500 a 600 3 a 5 anos 600 a 700 5 a 8 anos 650 a 1400 8 a 14 anos 800 a 1400 Adulto 800 a 1800 QUADRO 5 – VOLUME URINARIO DE 24H, DE ACORDO COM A IDADE FONTE: MOTTA (2009) Eliminações
  • 23. 23 Alterações do Volume Urinário • Oligúria: volume igual ou inferior 400 ml/24h; • Poliúria: volume igual ou superior 2500 ml/24h; • Anúria: volume igual ou inferior a 100 ml/24h. Alterações da Micção • Polaciúria: aumento da freqüência com pequeno volume. • Urgência miccional: necessidade imperiosa de urinar. • Disúria: dor à micção. • Noctúria ou nictúria: predomínio da diurese noturna. • Incontinência urinária: perda involuntária da urina. • Enurese noturna: micção durante sono. Alterações de aspecto de diurese • Aspecto normal: deve ser transparente, podendo variar de amarelo claro ao amarelo escuro, conforme esteja diluída ou concentrada. • Hematúria: diurese com aspecto hemático. • Colúria: diurese de aspecto chá ou coca-cola devido a pre- sença de bilirrubina na urina, geralmente associada à icterí- cia e acolia (fezes esbranquiçadas). • Diurese turva: urina com alteração da cor devido à super- saturação de cristais ou depósitos por infecção. • Piúria: diurese com presença de pus. DISPOSITIVOS: Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre outros. as, 18 • Disúria: dor à micção; • Noctúria ou nictúria: predomínio da diurese noturna; • Incontinência urinária: perda involuntária da urina. • Enurese noturna: micção durante sono Alterações de aspecto de diurese • Aspecto normal: deve ser transparente, podendo amarelo escuro, conforme esteja diluída ou concentrad • Hematúria: diurese com aspecto hemático • Colúria: diurese de aspecto chá ou coca-cola devido urina, geralmente associada à icterícia e acolia (fezes • Diurese turva: urina com alteração da cor devido à s depósitos por infecção. • Piúria: diurese com presença de pus DISPOSITIVOS: Descrever os dispositivos tais como cateteres, drenos, entre O exame físico, realizado diariamente, é um momen do paciente, quanto a riscos para incidentes evitáveis c pressão. Institucionalmente, o risco de quedas é avaliado por m deve ser aplicada na admissão do paciente (ou até 24 hor unidade), semanalmente ou quando houver importantes alter
  • 24. 24 O exame físico, realizado diariamente, é um mo- mento oportuno para a avaliação do paciente, quanto a riscos para incidentes evitáveis como quedas e úlceras por pressão. Institucionalmente, o risco de quedas é avaliado por meio da escala de Morse, que deve ser aplicada na ad- missão do paciente (ou até 24 horas depois de dar entrada na unidade), semanalmente ou quando houver importantes alterações no quadro clínico. ITENS OPÇÕES PONTUAÇÃO História de queda até há três meses atrás Não: 00 __________Sim: 25 Diagnóstico secundário Não: 00 __________Sim: 15 Deambulação Normal/ Restrito ao leito: 00 ___________ Muleta/ bengala/ andador: 15 Se apoia nos móveis: 30 Dispositivo intravenoso Não: 00 __________Sim: 20 Marcha Normal/ Imóvel: 00 __________ Marcha fraca: 10 Marcha prejudicada: 20 Estado mental Orientado para sua capacidade: 00 __________Esquece de suas limitações: 15 QUADRO 6 – ESCALA DE MORSE FONTE: URBANETTO et al (2013) Aproximar-se da criança e família com segurança e cordialidade, apresentando-se. De preferência, utilizar intervenções lúdicas ou com brinquedo terapêutico, de maneira a propiciar um canal de comunicação inteligível pela criança, conforme sua faixa etária (a Exame Físico Particularidades em Pediatria Os valores de referência para a Escala de Morse são: sem risco: menor ou igual a 24; baixo risco: entre 25 - 50; alto risco: maior ou igual a 51.
  • 25. 25 Exame Físico Particularidades em Pediatria Aproximar-se da criança e família com segurança e cordialidade, apresentando-se. De preferência, utilizar inter- venções lúdicas ou com brinquedo terapêutico, de maneira a propiciar um canal de comunicação inteligível pela criança, conforme sua faixa etária (a brincadeira/brinquedos, sua imaginação, os personagens de desenhos animados e filmes infantis, os heróis, etc). A abordagem para o exame físico, isto é, o toque, deverá ser sempre anunciado para a criança como não causadora de dor (se assim o for de fato, nunca mentir para a criança), além de solicitar sua colaboração como: mostrar as partes a serem examinadas, apontar o local da dor, abrir a boca, etc. Permitir tempo para brincar e familiarizar-se com os instrumentos utilizados (estetoscópio, fita métrica, etc – os que não oferecerem risco de quebrar). Iniciar o processo de maneira decidida, indepen- dente da reação da criança, sempre com a colaboração da mãe/pai/acompanhante, inclusive o exame poderá ser rea- lizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a família e indagar sobre as condições anteriores à internação.
  • 26. 26 Atenção: devemos evitar explicações cansati- vas aos familiares e crianças (ou seja, oferecer informações para as quais os envolvidos não tenham interesse); realizar o exame o mais rápido possível; e avaliar áreas dolorosas por último. Sempre: tranquilizar a criança durante todo o exame; elogiar a criança pela cooperação durante o exame e, se possível sempre recompensá-la; evitar forçar a criança, tentar con- seguir sua colaboração - em especial, com pré-escolares e escolares; não expor a constrangimentos, respeitar seus cos- tumes, de preferência utilizar locais mais reservados. Dados vitais na pediatria: Iniciar o processo de maneira decidida, independente da reação da criança, sempre com a colaboração da mãe/pai/acompanhante, inclusive o exame poderá ser realizado no colo dos mesmos, discutir os achados com a família e indagar sobre as condições anteriores à internação. Atenção: devemos evitar explicações cansativas aos familiares e crianças (ou seja, oferecer informações para as quais os envolvidos não tenham interesse); realizar o exame o mais rápido possível; e avaliar áreas dolorosas por último. Sempre: tranquilizar a criança durante todo o exame; elogiar a criança pela cooperação durante o exame e, se possível sempre recompensá-la; evitar forçar a criança, tentar conseguir sua colaboração - em especial, com pré-escolares e escolares; não expor a constrangimentos, respeitar seus costumes, de preferência utilizar locais mais reservados. Dados vitais na pediatria: QUADRO 7 – VALORES DE TEMPERATURA AXIAL E SUA TERMINOLOGIA FONTE: WONG’S (2009) QUADRO 8 – VALORES DE FREQUENCIA CARDIACA NORMAL (BATIMENTOS/MINUTO), SEGUNDO A IDADE E ATIVIDADE BASAL FONTE: WONG’S (2009)
  • 27. 27 21 IDADE FR / MINUTO RN 30 – 60 < 1 ano 25 – 35 1- 3 anos 20 – 30 4 - 5 anos 20 – 25 6 - 10 nos 18 – 20 > 10 anos 12 – 16 IDADE Pressão arterial (mmHg) 1 ano 106/58 2 anos 110/63 3 anos 113/67 4 anos 115/71 5 anos 116/74 6 anos 117/76 7 anos 119/78 8 anos 120/80 QUADRO 9 – VALORES DE FREQUENCIA RESPIRATORIA, SEGUNDO A IDADE FONTE: WONG’S (2009) QUADRO 10 – VALORES DE PRESSÃO ARTERIAL, SEGUNDO A IDADE FONTE: WONG’S (2009) ESTÁGIO DESENVOLVIMENTO CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (cm) LARGURA DO MAGUITO (cm) COMPRIMENTO DA BOLSA (cm) RN 10 4 8 Criança 15 6 12 Infantil 22 9 18 Adulto pequeno 26 10 24 QUADRO 11 – VALORES DE TAMANHOS DE MANGUITOS PARA AFERIÇÃO DA PRESSAO ARTERIAL, SEGUNDO ESTAGIO DE DESENVOLVIMENTO E CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL FONTE: WONG’S (2009)
  • 28. 28 ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO Utilizada para crianças que não conseguem verbalizar sua DOR ou não a consegue analisar (dizer seu escore) mediante uma Escala Numérica ou Escala Visual Analógica (EVA). Pode também ser utilizada para confrontar o escore indicado pela criança com as suas reações perante a dor, em situações de discordância avaliativa ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO Utilizada para crianças que não conseguem verbalizar sua DOR ou não a consegue analisar (dizer seu escore) mediante uma Escala Numérica ou Escala Visual Analógica (EVA). Pode também ser utilizada para confrontar o escore indicado pela criança com as suas reações perante a dor, em situações de discordância avaliativa. PARÂMETRO ACHADO ECOD PONTUAÇAO CHORO Ausente Consolável ou intermitente Inconsolável ou contínuo 0 1 2 ATITUDE PSICOLÓGICA Dormindo ou tranquilo Vigilante ou inquieto Agitado ou histérico 0 1 2 RESPIRAÇÃO OBS: Em RN pode haver redução da FR na presença de dor. Rítmica e pausada Rápida e superficial Arrítmica 0 1 2 TONO POSTURAL Relaxado Indiferente Contraído 0 1 2 OBSERVAÇÃO FACIAL Contente ou dormindo Sério Triste 0 1 2 TOTAL Consolável ou intermitente Inconsolável ou contínuo 0 - 10 QUADRO 12 – ESCALA COMPORTAMENTAL OBJETIVA DE DOR EM CRIANÇAS (ECOD) ESCALA OBSERVACIONAL LLANTO FONTE: WONG’S et al. (2009); HERRERAS J.L. et al.
  • 29. 29 Vale lembrar que as crianças e também os adolescen- tes podem ter dificuldade para localizar a dor, e para tanto bonecas e desenhos poderão ser utilizados em uma intervenção terapêu- tica de enfermagem para aferição da dor como quinto sinal vital. Assim, os mesmos poderão apontar o local do corpo que sente dor; e/ou colocar um pedaço de fita no local, neste caso pode-se traba- lhar com fitas coloridas para indicar intensidade da dor (tipo semáforo); ou pintar a região que dói, nesta situação pode-se estabelecer a relação da cor com a intensidade também. Registros necessários: • Registrar o tipo de escala de escore de dor utilizada e sua quantificação pela criança ou pela enfermagem por perío- dos (frequência vai ser determinada pela intensidade). Data e horários sempre. • Registrar os possíveis sinais ou efeitos da dor: respiração, náusea, vômito, solicitação de alívio da dor, limitação de movimento, fácies, intensidade do choro, humor, interação, qualidade do sono, inapetência etc. • Registrar intervenções (farmacológica com ou não): com- pressas, analgesia prescrita, mudança de posição, brincadei- ra, caminhada, jogos, etc. • Registrar avaliação dos resultados das ações.
  • 30. 30 • Registrar a comunicação ao profissional médico respon- sável nos horários de maior expressão da dor e a conduta tomada. INSTRUMENTO PEDIÁTRICO PARA DOR EM ADOLESCENTE (APPT) Instruções: Pinte nos desenhos os locais onde você sente dor. Certifique-se de pintar todas as áreas (grandes e pequenas) onde sente dor.
  • 31. 31 Exame Físico Particularidades em Gestantes Altura uterina: fixar a fita métrica no meio da borda superior da sínfise púbica, deslizá-la sobre a superfície mediana da parede abdominal, com a borda cubital da mão, até o encon- tro do fundo uterino. Através da palpação do corpo uterino avalia-se a forma e a consistência do útero; bem como, o tô- nus muscular uterino. A partir do segundo trimestre, entre a 18ª e a 32ª semana a medida do fundo do útero correlaciona-se muito bem com a idade da gestação (1 cm = 1 semana). FIGURA 7 – MENSURAÇÃO DA ALTURA UTERINA FONTE: http://i3.redemae.com.br/2012/06/IMG-58-e1339664183601.jpg
  • 32. 32 FIGURA 8 – MENSURAÇÃO DA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL FONTE: http://www.misodor.com/clip_image014_0001.jpg Circunferência abdominal: Medido com fita métrica na al- tura da cicatriz umbilical. Através da palpação percebe-se a consistência, contratilidade e movimentos fetais. Se os valores da circunferência abdominal ou do fundo do útero são maiores que aquelas normais, poderemos con- siderar a possibilidade de gestação gemelar, fetos macros- somos, ou excesso de líquido amniótico. Manobras de Leopold: a partir de 30 semanas, quando o tamanho do feto possibilita a exploração da apresentação. A manobra é apresentada em quatro tempos, conforme demonstrada na Figura 6: FIGURA 6 – MANOBRAS DE LEOPOLD FONTE: BRASIL (2011); FREITAS et al. (2012)
  • 33. 33 Batimentos Cardiofetais (BCF): Tem por objetivo constatar a cada consulta a presença, o ritmo, a frequência e a normali- dade dos batimentos cardíacos fetais (BCF). Deve-se posicio- nar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen desco- berto; identificar o dorso fetal. Além de realizar a palpação, deve-se perguntar à gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais; o dorso estará no lado oposto. Procu- rar o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal; controlar o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos ouvidos são os do feto, já que as frequências são diferentes, contar os batimentos cardíacos fetais por um minuto, observando sua frequência e ritmo e anotar.
  • 34. 34 Exame Físico Particularidades em Puérperas Os sinais vitais, a inspeção das mucosas, de edema em face tronco e membros, de varizes em membros infe- riores, e a ausculta cardiopulmonar deverão ser avaliados no período pós-parto, para que tenha a detecção prévia de quadros hemorrágicos e/ou febris. Neste período, a mulher deverá ter uma avaliação mais específica que englobe a inspeção das mamas, a palpação uterina, avaliação da ferida cirúrgica em região suprapúbica ou em períneo, avaliação da genitália externa e das eliminações uterinas (lóquios) e da urina, pois muitas vezes, são elementos preditivos de in- fecções. Inspeção das mamas e mamilos Visa a identificar e a distinguir as alterações fi- siológicas puerperais das patológicas. As anormalidades mais comuns e que merecem atenção são: a nodularidade mamária bilateral, o ingurgitamento, a vasocongestão acom- panhada de calor, sendo associadas à dificuldade ou recusa ao aleitamento materno, e por última, a mastite. Com a puérpera em decúbito dorsal a inspeção será realizada da seguinte forma: 1. Avaliar a simetria, coloração, turgor, consistência das ma- mas e dos mamilos; 2.IdentificarapresençadarededeHalleredosinaldeHunter;
  • 35. 35 3. Verificar a presença de vasocongestão, calor, ingurgita- mento e algia mamária; 4. Avaliar a pele, elasticidade e formato dos mamilos; a pre- sença de sinais flogísticos (dor,calor, rubor) e/ou infecciosos, e de fissuras nos mamilos; 5. Aplicar a manobra de expressão ou descarga papilar, ava- liando as características da secreção ejetada. 6. Detectar a presença de nódulos nos linfonodos cervi- cal, infra/supraclavicular e axilar, com intuito de averiguar a instalação de um quadro infeccioso. Palpação uterina Tem por objetivo acompanhar a involução uterina até o estado não gravídico. A involução uterina deve acom- panhar os períodos puerperais, isto é, pós-parto imediato (após a expulsão da placenta até o 10º dia), pós-parto tardio (11º - 45º dia) e pós-parto remoto (46º dia). 1. Posicionar a puérpera em decúbito dorsal, com o abdô- men descoberto; 2. Inspecionar se há presença de ferida operatória em região suprapúbica (resultante da cesárea) e observar sinais flogísti- cos ou de infecção; 3. Delimitar o fundo uterino e sínfise púbica para avaliar a lo- calização (acima ou abaixo da cicatriz umbilical) e consistên- cia (amolecido ou contraído) do fundo uterino (Figura 9); 4. A partir da 12ª hora ao 10º dia pós-parto, o globo de segu- rança de Pinard encontra-se palpável; 5. Anotar no prontuário localização da ferida operatória e de suas características, a presença do globo de segurança de Pi- nard, a localização do fundo uterino e sua consistência.
  • 36. 36 Atentar a. Se o útero estiver amolecido e acima da cicatriz umbilical, no pós-parto imediato, verificar a possibilidade de atonia ou hipotonia uterina e avaliar atentamente os SSVV, buscando evidências de infecção; b. Na segunda semana pós-parto, o útero deverá retornar a uma posição em que dificulte a palpação. Caso ocorra, con- siderar atonia/hipotonia uterina e retenção de fragmentos placentários e verificar a presença de quadro infeccioso. FIGURA 9 – PALPAÇÃO DO FUNDO UTERINO FONTE: CRUM, 2006
  • 37. 37 Inspeção da genitália e dos lóquios Visa a inspecionar a genitália em busca de lesões ou lacerações pós-parto e, bem como, acompanhar a in- volução uterina diante do fluxo de fragmentos placentários (lóquios). 1. Posicionar a puérpera em decúbito dorsal e expor a geni- tália exterior, mantendo-a coberta com lençol; 2. Avaliar coloração, edema, lacerações e/ou lesões, pre- sença de sinais flogísticos e de infecção na vagina e períneo; verificar os reparos de episiotomia ou de lacerações e se há hemorroidas; 3. Averiguar a localização da episiotomia e/ou la-cerações, bem como a presença de sinais flogísticos e de infecção; 4. Averiguar quantidade, consistência, coloração e odor dos lóquios e comparar as suas características de acordo com a involução uterina. Suspeitar de infecção a partir de modifica- ções nas características dos lóquios; 5. Os lóquios deverão ser descritos de tal forma: lóquios ru- bro (pequenos coágulos de coloração avermelhada), lóquios seroso (surgem no 5º dia pós-parto, têm aspecto rosado ou marrom), lóquios alba (após o 10º dia, apresentam aspecto amarelado a esbranquiçado); 6. No pós-parto imediato deve-se distinguir o fluxo de restos placentários e hemorragia, para isso, preconiza-se a verifica- ção do peso da fralda (hemorragia pós-parto há perda san- guínea de aproximadamente 500 mL, após o parto, e 1000 mL, após cesárea); Atentar: a. Para as eliminações placentárias com odor fétido, alter- ações na cor e quantidade, acompanhadas de febre superior
  • 38. 38 com 38°C, são indicativos de infecção. Será preciso reforçar a verificação contínua dos sinais vitais; b. Para a quantidade e coloração da eliminação urinária. Sus- peitar de atonia vesical quando observada oligúria ou anúria; c. Para os sinais de hemorragia: hemorragia exsanguinante (perda abrupta de mais de 1500 mL), sangramento intenso (perda brusca ≥ 150 ml ou mais de 02 absorventes noturnos em 20 minutos), sangramento moderado (60 a 150 ml em 20 minutos ou 01 absorvente noturno), sangramento leve (≥ 60 ml em 6 horas = 01 absorvente normal). Além disso, atentar para: a. Alterações visuais acompanhadas ou não de migrânea, pois são sinais relacionados à hipertensão; b. Monitorar sinais de embolia, como tosse, dispneia, taqui- pneia e dor torácica; c. Rubor, calor, queixa álgica e presença de exsudato puru- lento em ferida operatória; d. Os curativos com gaze ou as coberturas especiais deverão ser aplicados nos casos de feridas infectadas, lembrando que as trocas ocorrerão de acordo com o fluxo do exsudato e/ou aspecto da ferida; e. Queixas urinárias, como disúria acompanhada de febre acima de 38°C; f. Na suspeita de doença tromboembólica tais medidas de- verão ser adotadas: avaliação de edema em membros inferi- ores, mensuração da circunferência dos membros inferiores, sinal de Homans (positivo: quando há queixa álgica) e palpa- ção dos pulsos periféricos.
  • 39. 39 Referências A.D.A.M. American Accreditation HealthCare Commission (Comissão de Reconhecimento de Cuidados de Saúde). 2013 AMIB. Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Programa UTI a beira do leito: rotinas em medicina intensiva adulto. São Paulo: Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2013. Disponível em: http://www.amib.org.br/fileadmin/beira_de_ leito.pdf. Acesso em: 28/11/2013. BRASIL. Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a Regulamentação do Exercício da Enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, 26 jun. 1986. Seção 1:1. ______. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Gerência de Saúde Comunitária Atenção à saúde da ges- tante em APS / organização de Lenz, MLM; Flores, R. – Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, 2011. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Manual de Acolhimento e Classificação de Risco em Obstetrícia. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Código de ética dos profissionais de enfermagem. Rio de Janeiro, 08 de fe-
  • 40. 40 vereiro de 2007. COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução n. 272, de 27 agosto 2002. Dispõe sobre a Sistematização da As- sistência de Enfermagem - SAE - nas instituições de saúde Brasileiras. Rio de Janeiro: COFEN; 2002. COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução n. 358, de 15 de outubro de 2009. Dispõe sobre a Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a imple- mentação do Processo de Enfermagem nas instituições de saúde brasileiras. Brasília: COFEN; 2002. CRUM, K. Nursing care during the fourth trimester. Mater- nity Nursing. St. Louis: Mosby Elsevier, 2006. p.466-495. Dis- ponível em: http://www.coursewareobjects.com /objects/ evolve/E2/book_pages/lowdermilk/pdfs/466-495_CH16_ Lowdermilk.qxd.pdf FREITAS, L.V. et al. Exame físico no pré-natal: construção e validação de hipermídia educativa para a Enfermagem. Acta Paulista de Enfermagem. v.25, n. 4. São Paulo, 2012. JARVIS, C. Guia de exame físico para enfermagem. Rio de janeiro: Elsevier, 2012 KOIZUMI, M.S.; ARAUJO, G.L. Escala de Coma de Glasgow: subestimação em pacientes com respostas verbais impedi- das. Acta paul. enferm., v. 18, n. 2, p. 136-142, 2005 . LOWDERMILK, D.L., PERRY, S.E., CASHION, K., ALDEN, K.R. Saúde da Mulher e enfermagem Obstétrica. 10ª Ed. Rio de
  • 41. 41 Janeiro: Elsevier, 2012. MATTANA, J.L. et al. Estudo da aplicabilidade do escore de Tokuhashi modificado nos pacientes tratados cirurgica- mente de metástases vertebrais. Rev. bras. ortop., v. 46, n. 4, p.424-30, 2011. MOTTA, V.T. Bioquímica Clínica para o Laboratório - Princípios e Interpretações. 5ª ed. Medbook, 2009.p.248 NANDA- I. North American Nursing Diagnosis Association International. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação 2012-2014. Trad. Regina Machado Garcez; revisão técnica: Alba Lucia Bottura Leite de Barros et al. Porto Alegre: Artmed, 2013. NASCIMENTO, J.S. et al. Efeitos sedativos e cardiovasculares do midazolam e do diazepam, associados ou não a clonidina, em pacientes submetidos a estudos hemodinâmicos por sus- peita de doença arterial coronariana. Arq. Bras. Cardiol., v. 89, n. 6, p.403-8, 2007. NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Disponível em: http://www. npuap.org. Acesso em 28/11/13 PORTO, A.C. Exame Clínico: bases para a prática médica. 5ª ed. RJ: Editora Guanabara Koogan, 2009. SANTOS, M.G.S.; DANTAS, A.C.A.; RAMOS, V.P. Protocolos de Enfermagem: identificação de risco e prevenção de quedas. 1a ed. Hemorio: 2010. Disponível em: http://hemorio.rj.gov. br/html/pdf/protocolo enfermagem prevenção quedas.pdf.
  • 42. 42 Acesso em 10/02/2014. SILVA, EW.N.L. et al. Aplicabilidade do protocolo de preven- ção de úlcera de pressão em unidade de terapia intensiva. Rev. bras. ter. intensiva, v. 22, n. 2, 2010. SMELTZER, S.C.; BARE, B.G. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem médico-cirúrgica. v. 2. Rio de Janeiro: Guana- bara Koogan, 2005. TANNURE, M.C.; PINHEIRO, A.M. SAE: sistematização da as- sistência de enfermagem – guia prático. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. URBANETTO, J.S. et al. Morse Fall Scale: tradução e adapta- ção transcultural para a língua portuguesa. Rev. esc. enferm. USP. v. 47, n. 3, 2013 WONG’S, D.W. et al. Exame físico e avaliação do desen- volvimento da criança. In: WONG’S, D.W., et al. Enfermagem pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. p.118- 148. VOLTARELI, J. C. et al.Transplante de células - tronco hema- topoéticas. São Paulo: Atheneu, 2009.
  • 43. 43
  • 44. 44
  • 45. 45    34 Anexo 1 – Diagnósticos de Enfermagem –Taxonomia II da NANDA- I, utilizados no HC/UFPR  Domínio Classe Diagnóstico de Enfermagem n .SIH 2 - NUTRIÇÃO 2 1 Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais 271 2 1 Deglutição prejudicada 272 2 4 Risco de glicemia instável 316 2 4 Risco icterícia neonatal 286 2 4 Icterícia neonatal 287 2 5 Risco de função hepática prejudicada 268 2 5 Volume de líquidos excessivo 270 3 - ELIMINIÇÃO E TROCA 3 1 Eliminação urinária prejudicada 291 3 2 Constipação 273 3 2 Diarreia 274 3 4 Troca de gases prejudicada 288 4 - ATIVIDADE/REPOUSO 4 1 Padrão de sono prejudicado 317 4 2 Mobilidade física prejudicada 299 4 2 Mobilidade física prejudicada (equipamento de tração) 300 4 2 Mobilidade física prejudicada (gesso) 301 4 3 Fadiga 278 4 4 Débito cardíaco diminuído 314 4 4 Intolerância a atividade 318 4 5 Déficit de auto cuidado - alimentação 276 4 5 Déficit de auto cuidado - banho 277 5 - PERCEPÇÃO/COGNIÇÃO 5 1 Negligência unilateral 280 5 4 Confusão aguda 281 5 5 Comunicação verbal prejudicada 282 7 - PAPÉIS E RELACIONAMENTO 7 1 Amamentação ineficaz 306 7 1 Amamentação interrompida (definitiva) 307 7 1 Tensão do papel do cuidador 319 8 - SEXUALIDADE 8 2 Padrão de sexualidade ineficaz 283 9 - ENFRENTAMENTO/TOLERÂNCIA AO ESTRESSE 9 2 Ansiedade 137 9 3 Comportamento desorganizado do lactente 321 11 - SEGURANÇA/PROTEÇÃO 11 1 Risco de infecção 322 11 2 Risco de aspiração 323 11 2 Risco de quedas 279 11 2 Mucosa oral prejudicada 285 11 2 Risco de choque 292 11 2 Recuperação cirúrgica retardada 293 11 2 Integridade tissular prejudicada (ferida cirúrgica não complicada) 294 11 2 Integridade tissular prejudicada (ferida complexa) 295 11 2 Integridade tissular prejudicada (cateteres e drenos) 296 11 2 Integridade tissular prejudicada (dermatite por incontinência) 297 11 2 Integridade tissular prejudicada (estomas intestinais) 298
  • 46. 46 35 11 2 Risco de integridade da pele prejudicada (UPP) 302 11 2 Risco de integridade da pele prejudicada (dermatite por umidade) 303 11 2 Risco de integridade pele prejudicada (dermatite periestomal) 304 11 2 Risco de trauma vascular 305 11 2 Desobstrução ineficaz de vias aéreas (via aérea superior) 309 11 2 Desobstrução ineficaz de vias aéreas (tubo orotraqueal) 310 11 2 Desobstrução ineficaz de vias aéreas (traqueostomia) 311 11 3 Risco de suicídio 284 11 2 Risco de síndrome de morte súbita do lactente 324 11 5 Risco de resposta adversa a meio de contraste com iodo 315 11 6 Termorregulação ineficaz 325 12 – CONFORTO 12 1 Conforto Prejudicado 264 12 1 Dor crônica 265 12 1 Dor aguda 266 12 1 Náusea 267 PROBLEMAS DE ENFERMAGEM Cuidados de Enfermagem no período pré-operatório 312 Cuidados de Enfermagem no período pós – operatório 313            