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hernias de parede abdominal
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- 2. Generalidades Hérnia é derivadado latim – Ruptura Definida como uma protusão anormal de órgão ou tecido através de defeito da parede circundante Cerca de 5% da população é acometida por algum tipo de hérnia, sendo a hernioplastia a cirurgia mais realizada em todo o mundo
- 3. 75% das hérnias estãona região inguinal 2/3 das hérnias são indiretas Incidência em homens é 25X maior que na mulher Mais comum ocorrer do lado direito
- 4. Anatomia A região inguinalé a porção infero-lateral da parede abdominal No subcutâneo, abaixo da pele, encontramos as fácias de Camper e Scarpa Os musculos da parede abdominal antero-lateral são: • Obliquos externo, Obliquo interno e o m. transverso
- 8. Anatomia Canal Inguinal éum espaço virtual de aproximadamente 4cm, o qual da passagem para o funículo espermático ou ligamento redondo • Limites • Anterior – Ap. m. Obliquo externo e orifício inguinal E. • Posterior – fáscia transversalis e o tendão conjunto • Inferior – Lig. Inguinal e Cooper • Superior: m. Transverso e m. Obliquo interno
- 9. Anatomia Funículo Espermático (homem) •Musculo Cremaster • Ducto Deferente • Ramo Genital do n. Gênito-femoral • Plexo Venoso Panpiniforme • Conduto Peritônio Vaginal Obliterado Ligamento Redondo (mulher)
- 10. Anatomia Espaço pré peritoneal •Entrea Fáscia Transversalis e o peritôneo existe o espaço pré- peritoneal, conhecido na linha média como Espaço de Retzius e lateralmente como Espaço de Brogos
- 11. Anatomia Orifício de Fruchaud •É o sítio de todas as hérnias inguinais femorais. Sua parede é composta apenas pela fáscia transversalis e tendão do M. Transverso Limites: • Sup: M. Oblíquo interno + Transverso • Medial: Reto Abdominal • Inf: Lig. Cooper • Lateral: M. Íleopsoas
- 19. Hérnia Inguinal Direta Aprotusão do saco herniário ocorre medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigástricos;
- 20. Fatores Predisponentes Tabagismo Idade avançada Desnutrição Comorbidades • HPB,DPOC e Câncer de Cólon Alterações da síntese do colágeno
- 21. Hérnia Inguinal Indireta Osaco herniário com seu conteúdo atravessa o anel inguinal interno, podendo descer até o anel inguinal externo e chegar até o escroto.
- 22. Femoral 3% das Hérniasda Região da Virilha Mulheres obesas > 45 anos; Cerca de 40% dos casos se apresentam com encarceiramento ou estrangulamento; Passa medial aos vasos e nervo femorais no canal femoral; O ligamento inguinal forma a borda superior
- 24. Quadro Clínico Dor vagana região inguinal Sensação de peso ou queimação na região inguinal Abaulamento na região inguinal, com redução espontânea Perda da simetria abaixo da cicatriz umbilical
- 26. Avaliação Hérnia podem ser: •Redutível • Seus conteúdos podem ser reposicionados • Irredutível ou Encarcerada • Não pode ser reduzida • Estrangulada (cirurgia de urgência) • Suprimento sanguíneo comprometido ou prejuízo da vascularização da alça
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- 28. Classificação de Nyhus (Modificada) TipoI: Hérnia indireta – anel interno normal Tipo II: Hérnia indireta – anel interno dilatado • mas com parede posterior preservada, vasos epigástricos inferiores não desviados Tipo III: Defeito na parede posterior • A. Hérnia direta • B. Hérnia indireta – anel interno dilatado ou destruindo fáscia transversális • C. Hérnia Crural ou femoral Tipo IV: Hérnia recorrente ou recidivantes • A. Direta • B. Indireta • C. Crural ou Femoral • D. Mista
- 29. Tratamento Não Operatório Reparo anterior(convencional) Reparo posterior (videolaparoscópico)
- 30. Tratamento Bassini (1884) •O reforçoé realizado através de sutura dos arcos músculo- aponeuróticos do transverso abdominal e do oblíquo interno (ou tendão conjunto) ao ligamento inguinal;
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- 34. Tratamento McVay (1948) • Aproximaçãoda borda da aponeurose do transverso abdominal ao Ligamento de Cooper desde o tubérculo púbico até os vasos femorais, a partir dos quais a fixação é feita com o trato iliopúbico até o anel inguinal interno. Uma incisão de relaxamento curvilínea é feita a 1 cm do tubérculo púbico até a borda lateral do reto abdominal para diminuir a tensão.
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- 36. Tratamento Shouldice (1949) • Imbricaçãoem 4 planos músculo-aponeuróticos: • 1) A linha de sutura inicial fixa o arco aponeurótico transverso ao trato iliopúbico; • 2) Os músculos oblíquo interno, transverso e aponeuroses são suturadas ao ligamento inguinal; • 3) A terceira e a quarta linhas de sutura fecham o ligamento inguinal fixando a parte inferior do oblíquo externo no obliquo interno,
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- 39. Tratamento Stoppa (1973) • Substituiçãoda fáscia transversais na região inguinal por uma grande prótese; • É especialmente apropriado para o reparo de hérnias bilaterais e recorrentes pois minimiza o risco de complicações (atrofia testicular e neuralgia crônica); • Tem como objetivo envolver o saco peritônio-visceral tornando-o inextensível em vez de reparar os defeitos na parede abdominal;
- 40. Tratamento É um reparosem suturas e livre de tensões; A tela deve ser macia, elástica, flexível, complacente, integrar-se rapidamente e ser tolerante à infecção; Através de incisão mediana infra-umbilical ou de Pfannenstiel desloca-se o espaço pré-peritoneal até o tubérculo púbico;
- 41. Tratamento Os elementos docordão são parietalizados (evita fender a tela); Lida-se com os sacos herniários de maneira habitual; A tela em formato de chevron é ajustada ao paciente e deve medir transversalmente 2cm a menos do que a distância entre o umbigo e o púbis
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- 43. Tratamento Lichtenstein (1986) • Incisãotransversa ínguino- abdominal a cerca de 2 cm da sínfise púbica; • Abertura do subcutâneo, passando pelas fáscias de Camper e Scarpa; • Abertura da aponeurose do oblíquo externo a partir do anel inguinal externo no sentido das fibras e em direção à espinha ilíaca anterosuperior;
- 44. Tratamento • Isolamento docordão espermátivo junto ao púbis; • Abertura do Cremaster (continuação do Oblíquo interno); • Dissecção e isolamento dos elementos do cordão (Ducto Deferente, Artéria Espermática e Plexo panpiliforme);
- 45. Tratamento • Fixação detela de Marlex no Cooper com Prolene 0 e sutura contínua com o mesmo fio fixando a borda lateral da tela no Ligamento Inguinal, interrompida após ultrapassar o anel inguinal interno; • A tela é fendida longitudinalmente a partir do limite superior até o nível da borda inferior do anel inguinal interno;
- 46. Tratamento • O segmentomedial é fixado no Ligamento Inguinal, confeccionando novo orifício do anel inguinal interno; • Pontos simples de Prolene fixam a borda medial da tela no Oblíquo Interno
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- 53. Tratamento Reparo Laparoscopico • Outrométodo de reparo livre de tensão, baseado na abordagem pré-peritoneal; • Vantagem para hérnias bilaterais ou recorrentes; • Abordagens: transabdominal pré-peritoneal (TAPP) e mais recentemente extraperitoneal total (TEP).
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- 55. Tratamento Reparo Pré-Peritoneal Trans-abdominal(TAPP) • Um trocarte de 5mm é introduzido através da incisão da cicatriz umbilical para confecção de pneumo-peritôneo e colocação da ótica; • Ao nível da cicatriz umbilical junto às bordas laterais de reto abdominal são introduzidos outros 2 trocartes de 5 mm; • É realizada incisão tranversa a partir do ligamento umbilical medial até o anel inguinal interno para acesso do espaço pré-peritoneal e dissecção do conteúdo herniário;
- 56. Tratamento A tela deMarlex de tamanho apropriado é acomodada no espaço de Retzius com pequenos pontos de fixação com Cooper e na parede posterior tomando cuidado com os vasos epigástricos e o deferente e vasos testiculares;
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- 62. Tratamento Reparo Laparoscópico Extra- peritonealTotal (TEP) • Realiza-se incisão infra-umbilical e incisão da bainha do reto; • Dissecção romba do reto lateralmente, criando-se um espaço abaixo do mesmo; • Introdução de balão dissecante até sínfise púbica;
- 63. Tratamento • Insuflação sobvisão direta e introdução dos demais trocartes; • Identificação e isolamento dos v. Epigástricos; • Dissecção do Lig. Cooper e identificação do trato íliopúbico; • Redução do saco herniário; • Inserção de tela de polipropileno(10 x 15cm) tendo q cobrir os espaços direto, indireto e femorais e permanecer sob os elementos do cordão; • Fixação cuidadosa com clipes ao lig.Cooper;
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- 66. Reparo Videolaparoscópico Desvantagens • Tempo cirúrgicoprolongado • Aumento do custo • Dificuldades técnicas • Curva de aprendizado maior Vantagens • Menor taxa de ISC • Recuperação mais rápida • Menor probabilidade de dor persistente pós-operatória
- 67. Reparo Videolaparoscópico Taxa de recorrênciaé igual a técnica livre de tensão Principais indicações • Hérnias Bilaterais • Hérnias Recidivadas
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- 69. Hérnia Umbilical Indicações deCirurgia na Criança • Não fechar após 4-6 anos • Orifício > 2cm • Associado a DVP • Concomitante a hérnia inguinal Indicaões de Cirurgia no Adulto • Hérnias Sintomática • Concomitante a ascite volumosa
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- 72. Hérnia Epigástrica Abaulamento doapêndice xifoide a cicatriz umbilical 3-5% da população Mais comum em homens
- 74. Hérnias Incisionais Ocorrem devidoa uma deiscência da aponeurose após seu fechamento Fatores de risco • ISC • Obesidade • Diabetes • Ascite • QxT para Câncer
- 77. Hérnia de Spiegel Todosaco herniário que se anuncia entre a linha semilunar e bordo do reto abdominal • Defeito da aponeurose do musculo transverso abdominal Linha semilunar de Spiegel • Camada aponeurótica entre os retoabdominais medialmente e a linha semilunar lateralmente.
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- 81. Denominações especiais das Hérnias Hérniade Richter • Quando temos parte da circunferência de uma alça intestinal pinçada no saco herniário • Mais encontrada na hérnia femoral Hérnia de Littré • Quando o saco herniário contem um divertículo de Meckel Hérnia Garengeot • Hérnia com apendicite aguda Hérnia de Amyand • Hérnia com apendicite vermiforme em seu interior Hérnia por deslizamento • Quando um órgão compõe parte da parede do saco herniário • Geralmente o Cólon e Bexiga
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