O documento discute estratégias para melhorar a gestão clínica e do tempo na Atenção Primária à Saúde. Aborda como as equipes podem ser vistas como um ecossistema e como reorganizar as atividades de acordo com a necessidade médica. Também fornece exemplos de como adequar agendas, circuitos e modelos de acesso para melhor atender a demanda.

1. Gestão do tempo
Lourdes Luzón Oliver
Médica de Família
Coordenação PRMFC-RJ

2. Presentação e expectativas
Quêm somos?
Qué pretendemos com a oficina?
Mostrar soluções ou ferramentas?
Refletir sobre a nossa prática diaria

3. ¿Por qué estamos como estamos?
• Contexto Reforma APS no Riomudanças
forma e fondo
• Médicos de familia/Médicos recém
formados/médicos com baixa capacidade
resolutiva
• Cultura da queixa
• Complexo de inferiorioridade
• Brilho tecnológico

4. ¿Qué é a Gestão Clínica?
• Todas as actuações conscientes de melhora que
emprende uma equipe clínica sobre o conjunto de
procesos envolvidos nas decisões que são producidas no
relaçonamento com seus pacientes.
• Todo processo de redisenho organizativo que têm como
objetivo incorporar ao profesional sanitario na gestão dos
recursos utilizados na sua propria práctica.

5. Objetivo da Gestão Clínica
Fazer as coisas melhor
+
Fazer as coisas a menor custo
=
Fazer as coisas corretamente
+
+
Fazer as coisas corretas
=
Fazer corretamente as coisas corretas
Fuente: Haciendo gestión Clínica en AP. Servicio Andaluz de Salud

6. As equipes vistas como um ecosistema
• Ecosistema: é um sistema natural vivo formado por um conjunto de
organismos vivos e o medio físico no qual se relacionan.
• Subsistencia-Interdependêndecia
• Simbiosis (“vivir juntos”)
6

7. Mutualismo: girafa e pásaros
7

8. Comensalismo: tiburão e rémora
8

9. Parasitismo
9

10. Tipos de relações
• Qual é a relação que eu tenho com a minha
equipe?
• Que aconteceria amahã se eu vou embora?
• Posso quantificar em percentagems quiais são
as relações que predominan na minha
equipe?

11. Qué ganha minha equipe pelo fato de
eu formar parte dele?
– Ganha... (mutualismo)
– Nen ganha nem perde nada... (comensalismo, ao menos não
produce danos)
– Perde... ( parásito, será benvinda uma mudança na relação ou
sair da equipe)
11

12. Elemento que infuenciam a cultura da ESF
• Elevada prevalencia del “culpable externo”
– Desprofesionalização/estaturização
– Percepção da frequentação como exogéna
– Baixa liderança
• Autolimitações:
– Percepção da prescripção como inducida
– Complexo de inferioridade
– Baixa capacidade resolutiva

13. Que vocês acham sobre isso?

14. Uma pergunta para começar...
• ¿Faltan médicos nas EAP?
• ¿Faltan enfermeras nas EAP?
• ¿Sobran pacientes nas EAP?

15. Médicos por 1000 habitantes
Informe OCDE 2007

18. Características dos profissionais da AP
• Accesibilidade
• Cercania
• Polivalencia
• Longitudinalidade
Melhoramos a
• Gestão eficiencia da incerteza de toda Primum a
non nocere
• Honradez
equipe!!!!
• Dedicação
• Respeito Autonomia/Confidencialidade
• Prudência

19. Respeito…promovendo autonomia
– Em quantos pacientes marquei um retorno esta
semana?
– Era necessario?
– Era pela minha insegurança?

20. Equidade e lealtade
• Dedicar mais tempo a quem mais o precissa
• Uso responsável dos recursos
• Aprender a dizer NÃO
Vamos pensar um pouco…
• Faz uma listagem das pessoas que não conseguiste
atender nesta semana pq sua agenda estava lotada, e
eram pessoas com patologia aguda que realmente
estavam precisando
• Pensa nas VDs,foram necessarias, resolutivas? E as
que deixei de fazer pq não estavam programadas?

21. Prudência
Vamos pensar em atividades
pouco eficaces que são feitas
habitualmente na consulta,
alguma de carácter
preventivo

22. Deixar de fazer para poder fazer

23. Considerações previas
• Experiências proprias ou de outros
• Quase todo é opinavel (não existem evidencias)
• Não precisamos concordar
• Não sirven universalmente os “modelos únicos”
• No existem receitas mágicas
• Existem conceitos adaptaveis
• Provocação como elemento motivador

24. A sociedade e o sistema de
saúde muda ...
e a demanda também

25. Dependencia do sistema sanitario
• A dependència que as pessoas têm do
Sistema de Saúde tem origem na creênça de
obter um beneficio dos repetidos contatos
com o sistema
• Mas será que assim mesmo?

26. A Medicina, um factor de risco
• Os efeitos adversos da atenção sanitaria representam um dos principais
factores de risco

27. Uma consulta nada infrequente
Quanto mais melhor!!!????
• Bom dia, queria fazer uns examenes, mas
quantos mais completos melhor.
• O que quer dizer com muito competos? O que
quer que pesquisemos?
• Não se… Você que sabe, você e o médico!!!
NÃO SE O QUE QUERO...
...MAS QUERO MUITO!!!

28. Sempre têm que fazer alguna coisa?
PRIMUM
NON
NOCERE

29. «A tarefa diagnóstica do especialista é reducir
a incerteza, explorar o possível, e marginalizar
o erro. Contrasta abertamente com a do
médico geral, a tarefa de este é aceitar a
incerteza, explorar o provavel e marginalizar
o perigo”.
Marshall Marinker

31. Análises da
demanda

32. A etiología da demanda

33. Frecuentação vs população
Bellon JA. Aten Primaria. 2006: 38: 293-8

34. O que fazer para poder fazer?
Por números as sensações
1.Cuantificar a realidade
2.Avaliar a qualidade

35. INDICADORES CUANTITATIVOS DA
DEMANDA
• Presão assistencial
(visitas / profissional / día)
• Frequentação
(visitas / habitante / ano)

36. Frequentação
• População cadastrada
• População estimada
• População utilizadora: 1 visita nos últimos 3
anos
• População atendida: visita no último ano

37. Factores que influenciam a utilização da
Unidade
• Factores do usuario
• Factores do profissional
• Factores de organização

38. Possíveis situações de
Pressão e frequentação
Alta
Alta frequencia
frecuentación
Baixa
Baja
frecuentación
frequencia
Muitas
pessoas -Organização
inadequada
Alta presión
asistencial Situación A Situación B
Baja presión
asistencial
Poucos
recursos
-Atividade inducida
pelo professional
-Morbilidade elevada
Situación C Situación D
pressão
assistencial Situação A Situação B
Baixa pressão
assistencial
Situação C Situação D
Area rural
Area
urbana
clase alta

39. ANALISE QUALITATIVO-QUÉ ATENDEMOS NA
CONSULTA DE AP?
1.Segundo motivo
• Assistencial
• Administrativo
2.Segundo previsibilidade
• Motivo Prevísivel Iniciativa do
profissional
• Motivo Não prevísivelIniciativa
do paciente
3.Segundo utilidade em saúde

40. ANALISE QUALITATIVO-QUÉ ATENDEMOS NA
CONSULTA DE AP?
re
Previsivel
Imprevisivel
Asistencial Administrat.
B
C
Receitas
Renovação de
atestado
SISREG
Relatorios
Atestado
Eduação fisica
Riocard
Crónicos
Exames
Patologia
aguda
marcar
COMPARTILHAR Tirar da consulta

41. Analizando…
• Todo o previsível se marca
• Todas as tarefas burocráticas tem que sair
da consulta
• Todo o assistencial se compartilha com
criterios de eficiência.
• Ser resolutivos para os pacientes que são
atendidos hoje
• Deixar sempre a porta aberta…com
indicações claras

42. Consultas não presenciais
• Resultados de exames
• Patologia aguda e crónica assistencial
• Administrativa
• Educação para a saúde(web 2.0, blogs, e-consulta)

43. Analise segundo
utilidade
https://www.youtube.com/watch?v=FqQ-JuRDkl8

44. Analise segundo
utilidade
Excesos de controles
Excesos terapéuticos
Excesos de prevenção

45. Clasificação de conteúdos segundo
utilidade e complexidade
Eliminar
Reorientar
Redistribuir

46. Qué podemos
Fazer na ESF?

47. A adecuação dos
circuitos (redisenho)

48. Regras de ouro da organização das equipes
de ESF
• Trabalhar em equipo
“Todos os membros da equipe trabalham”
• Ser eficientes
“Cada coisa se faz no lugar e é feita pelo
profissional que seja mais eficiente”

49. Reorganização de atividade segundo necesidade medica: A
renovação da AP desde a consulta
Bodenheimer T. Transforming Practice. N Engl J Med 2008; 359:2086-2089.

50. Sempre tem que adaptar o modelo á
realidade local
Não consigo entender que
pode estar dando
errado!!!!???

51. Modelos organizativos da
relação médico/enfermera

52. ORGANOGRAMA DA CF
Director CAP
Gerente
MEDICOS ENFERMERAS
Técnicos de
enfermagem
ACS

53. Qué entendemos por uma equipe na ESF?
• Conjunto de profissionais (generalmente medic@ e
enfermer@)
• Responsabilidade de oferecer serviços de AP a uma população
determinada
• Trabalham em equipo de forma complementaria
• Criterios comunes com visões, en ocasiones, diferentes
• São vistos como uma equipe pela sua população

54. DEFINIENDO EL MODELO DE
RELACIÓN INTERPROFESIONAL
COM
CONTRA
Perto de
PARA
Qual preposição
escolher?
SIN

55. Você vai fazer suas coisas e eu as minhas
Uma boa definição de tarefas e
funções permite ter uns
trabalhadores mais eficientes
As funções devem estar bem definidas

56. A interseção de funções faz o sistema ser
mais elástico, maior capacidade de
adapatação

57. Quais seriam as implicações assistenciais que
derivariam de um trabalho em equipe
compartilhado?
• Os pacientes são responsabilidade de toda a equipe
• A marcação de visita para um ou outro é só a forma de
acceso (condicionado por aspeitos organizativos,
culturales...), a finalidade do paciente é que seu problema
seja resolvido
• Qualquer um pode atender a qualquer paciente e resolver
seu problema si tem capacidade para faze-lo

58. Como se traduce um trabalho em
equipe na práctica diaria?
• Horarios comunes
• Espaço de trabalho común
• Mínima “centralização”
• Criterios comunes
• Protocolização
• Revisão conjunta de processos e
resultados

59. Papel da enfermería?
Algumas referências

60. Conclusion. An extended programme of nurse management for same day consultation
of patients with minor illnesses showed an acceptably high rate of resolution
and low rate of return to consultation. The application of such programmes in
extensive areas is feasible and effective.

62. Mas... Patologias agudas?
Horrocks S et al. BMJ 2002; 324: 819-23

63. Problemas legais??
• Enfermagem não têm capacitade legal para
diagnostico de doenças, nem para prescripção de
fármacos.
• Solucão: Protocolização adecuada dos procesos.

65. ACS
• Potencialidades
• Desafíos
• Reformar atributos
• Qualificar/capacitar
• “Administrativos assistenciais”?
• Nossos aliados nos fluxos da demanda?

66. A adecuação da
agenda

67. Agendas?
• As agendas não são instrumentos para
disminuir a demanda.
• Sirver para ordenar a demanda e gestionar
o tempo de consulta
• Deve se adequar à realidade que temos e
não ao que gostariamos ou à nossa area de
confort
• Mudar a realidade não depende da agenda
• As agendas devem se adaptar as
necesidades dos pacientes e não as nossas

68. Características básicas de la agenda
• Número de marcações superior a media (prevenção lista de espera)
• Não deve ser “sectorizada” (programada/demanda, saúde da
mulher…)
• O tipo de visita não deve determinar o tempo de consulta
• Distribuir espaços vazios de forma homogenea
• Adaptável as variações da demanda
– Difiere segundo o dia da semana
– Epidemias, situações de violência
• “Espaços” de recuperação do atraso
• Agenda complementaria medico-enfermera
• Individualização de tiempo de consulta (ritmo personalizado)
• Gestión da “expectativa de espera” (lista, hora com número...)
• As agendas devem ser pessoais

69. Agendas
• As agendas devem ser especificas de cada
profissional
• Sem afetar ao funcionamento global da
equipe
• Cumprindo os minimos da CAP

70. •Alguns pacientes querem ser
atendidos sempre por SEU medico
20% pacientes -> 80% visitas

71. Outros pacientes querem ser
atendidos por UM medico, mas cedo
e com um horario abrangente
80% pacientes -> 20% visitas

72. Atendendo demanda do mesmo dia.
Fazer hoje o trabalho de hoje.
• O melhor modelo é aquele que é
consensuado por todos os professionais da
unidade
• Um circuito não atende “urgencias”, atende
demandas do mesmo dia de forma
resolutiva
• A demanda não se creia nem se destrui, a
demanda se transforma
• Contribução de todos os professionais.

73. Modelo de acesso avanzado
• Para implementarlo têm que conhecer previamente:
– A demanda existente (não a oferta que conheceremos depois)
– A capacidade de marcações que poderemos oferecer
– O volume de população
– A listagem de espera
– A capacidade para o próximo mes
– Longitudinalidade da atenção

74. Modelo de aceso avanzado
• Para esto preciso realizar os seguintes 6 pasos:
– Equilibrar oferta e demanda
– Disminuir / eliminar a lista de espera
– Reducir ao mínimo o tipo de marcações
– Desenvolver um plano de contingencias (gripe, segundas-feiras,
post-ferias...)
– Reducir e modular a demanda
– Incrementar a oferta efectiva

75. CONCLUSÕES
• Não é falar o que é bom
• Temos que ter clareza de que existen diferentes
perfiles de pacientes que requerem diferentes ofertas
de serviço
• Temos que ter clareza de que não temos “clonar” ou
cronificar o modelo, pelo contrario temos que fazer
que evolucione.

76. Atenção domiciliar/Quando?
Imposição
/oportunidade
Longitudinalidade
Coordenação
Tecnologia/tipos

79. 08:00
08:15
08:30
08:45
08:52
08:59
09:06
09:13
09:20
09:27
09:34
09:41
09:48
09:55
10:02
10:09
10:16
10:23
10:30
10:37
10:42
10:49
10:56
11:30
11:37
11:44
11:51
11:58
12:05
12:12
12:19
12:26
12:33
12:40
12:47
12:54
13:01
13:08
13:38
14:08
14:38
15:00
15:30
15:37
15:44
15:52
17:00
22:00
Sabado
Atenção Continuada
Segunda feira Terça feira Quarta feira Quinta-feira/Tarde Sexta-feira
Anticoagulação
Anticoagulação
Anticoagulação
Anticoagulação
Anticoagulação
Anticoagulação
Anticoagulação
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Administrativo
Prontuario/exames
Programada
Programada
Programada
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Atenção Continuada
Demanda
Demanda
Sessão clínica
Sessão clínica
Sessão clínica
Sessão clínica
Sessão clínica
Sessão clínica
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Atenção domiciliar
Atenção domiciliar
Atenção domiciliar
C. telefonicos/email
Prontuario/exames
Programada
Programada
Programada
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Atenção domiciliar
Atenção domiciliar
Atenção domiciliar
C. telefonicos/email
Demanda
Demanda
Atenção domiciliar
Atenção domiciliar
Atenção domiciliar
C. telefonicos/email
Demanda
Demanda
Atenção domiciliar
Atenção domiciliar
Atenção domiciliar
C. telefonicos/email
Prontuario/exames
Demanda
Demanda
Programada
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Demanda
Atenção domiciliar
Atenção domiciliar
Atenção domiciliar
Telefone/email/RC
Agenda padrão

80. ¿Por aonde começamos?

81. Metodologia para analise da demanda

82. E agora …
• Todo pode melhorar
• Precisamos ser flexiveis e creativos
• Estar abertos a mudanças
• Pode se trabalhar menos obtendo os
mesmos resultados

83. Sem medo as mudanças!!
Obrigada