Este documento fornece informações sobre os riscos associados a um trabalho e as medidas de segurança necessárias para mitigá-los, incluindo: (1) Trabalho em altura, quente, máquinas energizadas e escavações requer equipamentos de proteção; (2) O tráfego deve ser redirecionado para trabalhos em vias; (3) Os riscos foram analisados e os envolvidos assinaram para cumprir as medidas de segurança.

1. PERMISSÃO PARA TRABALHOS DE RISCO
Área: Setor:
Setor Solicitante: Executante do Serviço:
Local onde o trabalho será executado: Número do Contrato
Data de abertura da PT: Fim de semana
( )Sim ( )Não
Feriado
( )Sim ( )Não
Hora início: Hora término:
FORM-026 Rev. 03 Data 17.02.14 Documento de Referência: ISBM-008
DESCRIÇÃO DO TRABALHO A SER EXECUTADO
PLANO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS
A Classificação se dá baseado nas medidas de segurança proposta nesta Permissão para Trabalho de Risco e na análise de Risco:
Trivial, Tolerável, Moderado, Substancial e Intolerável.
Probabilidade do evento: Gravidade de danos: Risco:
ASSINALAR E CUMPRIR O (S) ITEM (NS) QUE SE APLICAR (EM
TRABALHO EM ALTURA
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
Isolar área abaixo
Amarrar ferramentas
Utilizar tapumes
Isolar fiações, barramento elétrico etc
Desligar e bloqueio fiações, barramento elétrico etc
Sapata bem fixada
Não utilizar andaime com rodas
Amarração do andaime
Guarda-corpo e rodapé nos andaimes
Tábuas de andaimes com 4cm em boas condições e travada
Trabalho durante parada do processo produtivo
Utilização de cinto de segurança tipo-paraquedista, alpinista,
eletricista.
Utilização de passarelas de tábuas sobre telhados
Utilização de cabo-guia, travaquedas
Utilização de escada lateral para acesso
Subida em telhado/viga só com autorização
Escada bem apoiada c/ sapata de segurança no nível
Escada amarrada na parte superior
Distância entre sapata da escada e parede = 1/4
Comunicação aos operadores da PR
Sinalização com bandeiras amarela na viga de rolamento
Recolocar tampa retirada do piso
Verificação de pressão arterial e registro em ficha específica
Outros:_________________________________
OBS.: EM TRABALHO SOBRE O TELHADO, REGISTRAR TAMBÉM A ASSINATURA DO GERENTE DA ÁREA.
TRABALHO A QUENTE
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
Proteger materiais inflamáveis e combustíveis
Isolar e sinalizar área sujeita a proteção de fagulhas
Equipamento de solda em boas condições e aterrado
Isolar área de solda com biombos
Proteção cabos de ações mecânicas
Utilização de EPI´s para soldador
Utilização de lâmpada/ferramentas anti-faíscante
Detectar presença gases tóxicos/inflamáveis, dentro do LT
Utilização de isqueiro próprio para maçarico
Auxiliar de soldador/maçariqueiro utilizando EPI´s adequados
Válvulas corta-chama no maçarico e saída do cilindro
Transporte de cilindro em carrinho próprio
Manter extintor de incêndio próximo
Utilização de EPI´s para maçariqueiro
Não fumar nem gerar faísca ou chamas em local de risco de incêndio
Trabalhos em depósito de GLP e manifold de GLP só autorização
com responsável
Manter conjunto longe de óleo, graxas e fonte de calor
Manter o conjunto de oxi-corte fora de área de proteção de fagulhas
Outros: ___________________________________
TRABALHO EM VIAS DE CIRCULAÇÃO DA SGC
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
Redirecionar tráfego de veículos
Isolar área de atividade
Sinalizar nova direção de tráfego
Autorização do responsável do setor
Programar parada do trânsito no local
Planejar sinalização nos trabalhos próximo á esquinas
Prover sinalização luminosa á noite
Verificar risco de queda de materiais
Manter pessoal sinalizando trânsito
Realizar a atividade por etapa/a meia pista
Outros: ______________________

2. FORM-026 Rev. 03 Data 18.09.13 Documento de Referência: ISBM-008
TRABALHO EM MÁQUINAS E EQUIPAMENTOS
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
Desligamento do dispositivo de acionamento
Realizar bloqueio mecânico (cadeado) e efetivo
Colocação de etiqueta de segurança
Realizar atividade durante parada da máquina/processo
Comunicar responsável do setor
Máquina em movimento só quando indispensável
Proteção contra projeção de materiais/processo
Ferramentas em boas condições
Outros: ______________________
TRABALHO EM CIRCUITOS ENERGIZADOS
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
Desligamento do dispositivo de acionamento
Realizar bloqueio mecânico (cadeado, retirada do fusível etc.)
Colocação de etiqueta de segurança (responsável SGC e responsável
contratada)
Conferência da inexistência de tensão no circuito
Acompanhamento de um eletricista SCG
Utilização de luva de proteção contra tensão
Utilização de ferramentas isoladas
Autorização de responsável da Elétrica - SGC
Aterrar equipamentos/linhas/ferramentas
Não utilizar ferramentas/movimentação acima / ombros
Verificar acesso e saída de pessoal/equipamentos
Outros: ______________________
TRABALHO EM ESPAÇO CONFINADO
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
EM CASO DE TRABALHO CONFINADO DEVE-SE OBSERVAR NORMA ESPECIFICA.
PARA TRABALHO DE ESCAVAÇÃO E DEMOLIÇÃO
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
Isolar área em torno da escavação
Liberação da Elétrica _SGC isentando passagem de duto elétrico
Liberação da Civil - SGC isentando passagem de outros dutos
Desligamento do dispositivo de acionamento
Realizar bloqueio (cadeado) mecânico efetivo
Colocação de etiqueta de segurança
Isolar área em torno da demolição
Isolar área abaixo
Escada/rampa de acesso em perfuração > que 1,25m
Material retirado colocado a uma distância superior a metade da
profundidade
Prover escoramento de madeira / chapa metálica
Atender as orientações de trabalho em espaço confinado
Trabalho sobre tablado de madeira
Martelete aterrado
Realizar trabalho durante parada do processo produtivo
Risco de gases tóxicos
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS P/ QUALQUER NATUREZA DE RISCOS
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
Máscara contra pó
Ar mandado
Máscara contra gases
Óculos incolor
Óculos ton. 3 4, 5,6,8
Bota de borracha
Botina de segurança adequada
Capacete
Perneira
Luva de vaqueta
Luva de PVC
Luva de raspa
Manga de raspa
Avental de raspa
Blusão de raspa
Avental de PVC
Luva contra tensão
Macacão antiácido
Proteção facial
Máscara de soldador
Protetor auricular
Travaquedas / cabo guia
Cinto de segurança tipo-paraquedista
Cinto de segurança c/ talabarte de corrente
Cinto de segurança c/ talabarte de nylon
Outros: ______________________
ANÁLISE DOS ASPECTOS AMBIENTAIS
Ambiente propicio ao desenvolvimento vetores
Consumo de recursos naturais (água, energia elétrica etc.).
Geração de resíduos de construção civil
Geração de sucata metálica
Geração de efluentes líquidos e/ou oleosos
Geração de resíduos perigosos (óleos, graxas, resinas, tintas e etc.).
Geração de resíduos não perigosos (papel, plástico, lixo comum e
etc.)
Supressão de vegetação
Utilização de agrotóxico
Risco de Inundação
Risco de vazamento de óleos ou produtos químicos diversos
Risco de explosão ou incêndio
Emissão de material particulado
Outros:
OUTRAS RECOMENDAÇÕES
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
Deve ser acompanhado pela Brigada
Análise de risco nº do contrato: __________
anexada
Obs.:
AUTORIZAÇÃO ISENTANDO DA PASSAGEM SUBTERRÂNEA DE ELETRODUTOS, DUTOS DE ÁGUA ETC.
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
Nome e matricula do responsável: Setor: Ramal: Assinatura:
ASSINATURA DO GERENTE DA ÁREA EM CASO DE TRABALHO SOBRE TELHADO
Assinatura: DRT: Data:

3. FORM-026 Rev. 03 Data 18.09.13 Documento de Referência: ISBM-008
A SER PREENCHIDO PELOS RESPONSÁVEIS ENVOLVIDOS
 Realizei inspeção de segurança da área onde o trabalho vai ser
realizado e áreas vizinhas.
 Marquei como “Aplicável” ou “Não Aplicável” todas as
recomendações solicitadas e que deverão ser cumpridas.
 Verifiquei as boas condições dos equipamentos e ferramentas a
serem utilizados.
 Certifiquei-me que as pessoas conhecem as regras de segurança
aplicáveis ao trabalho e sabem agir em uma emergência.
 Tomei conhecimento do trabalho a ser realizado em minha área de
supervisão.
 Alertei para riscos específicos do local onde o trabalho vai ser
realizado
Responsável pelo serviço SGC: Responsável pelo serviço – Empreiteira Responsável pelo local – SGC
Cargo/Matrícula do responsável: Cargo/Matrícula do responsável: Cargo/Matrícula do responsável:
Setor: Ramal: Empresa: Ramal: Setor: Ramal:
Assinatura: Assinatura: Assinatura:
A SER PREENCHIDO PELO PESSOAL ENVOLVIDO
Tomamos ciência dos riscos relacionados à execução do trabalho, bem como, das medidas preventivas determinadas a fim de proceder ao método
seguro de trabalho, assumindo o compromisso de cumprirmos com as orientações de segurança contidas neste documento, utilizar os equipamentos
de proteção e executarmos somente os serviços cobertos por esta autorização.
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Nome: Função Assinatura
Obs.: Os nomes dos colaboradores encontram-se na folha anexo devido ao grande número de envolvidos. Sendo apenas essa, assinada
pelo responsável do serviço e o Supervisor deste canteiro.
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
ENCERRAMENTO DO SERVIÇO
TRABALHO TERMINADO NA DATA PREVISTA? SIM NÃO
Observações: Término (hora):
Responsável pelo serviço – SGC Setor: Ramal: Assinatura
Responsável pela área – SGC Setor: Ramal: Assinatura
Responsável pelo serviço – Empreiteira Empresa: Ramal: Assinatura
COM AS ASSINATURAS ACIMA, DECLARO FECHADA A PTR (PERMISSÃO PARA TRABALHO DE RISCO), DEVENDO A MESMA SER ENVIADA
AO SETOR DE EHS.

4. PERMISSÃO PARA TRABALHOS DE RISCO
Área: Setor:
Setor Solicitante: Executante do Serviço:
Local onde o trabalho será executado: Número do Contrato
Data de abertura da PT: Fim de semana
( )Sim ( )Não
Feriado
( )Sim ( )Não
Hora início: Hora término:
FORM-026 Rev. 03 Data 17.02.14 Documento de Referência: ISBM-008
REVALIDAÇÃO DE PERMISSÃO PARA TRABALHO
APLICÁVEL NÃO APLICÁVEL
1ª REVALIDAÇÃO 2ª REVALIDAÇÃO 3ª REVALIDAÇÃO
Data: Início: Término: Data: Início: Término: Data: Início: Término:
Responsável pela área – SGC: Responsável pela área – SGC: Responsável pela área – SGC:
Cargo / Matricula do responsável: Cargo / Matricula do responsável: Cargo / Matricula do responsável:
Setor: Ramal: Setor: Ramal: Setor: Ramal:
Assinatura: Assinatura: Assinatura:
4ª REVALIDAÇÃO 5ª REVALIDAÇÃO 6ª REVALIDAÇÃO
Data: Início: Término: Data: Início: Término: Data: Início: Término:
Responsável pela área – SGC: Responsável pela área – SGC: Responsável pela área – SGC:
Cargo / Matricula do responsável: Cargo / Matricula do responsável: Cargo / Matricula do responsável:
Setor: Ramal: Setor: Ramal: Setor: Ramal:
Assinatura: Assinatura: Assinatura:
7ª REVALIDAÇÃO 8ª REVALIDAÇÃO 9ª REVALIDAÇÃO
Data: Início: Término: Data: Início: Término: Data: Início: Término:
Responsável pela área – SGC: Responsável pela área – SGC: Responsável pela área – SGC:
Cargo / Matricula do responsável: Cargo / Matricula do responsável: Cargo / Matricula do responsável:
Setor: Ramal: Setor: Ramal: Setor: Ramal:
Assinatura: Assinatura: Assinatura:
ENCERRAMENTO DO SERVIÇO
TRABALHO TERMINADO NA DATA PREVISTA? SIM NÃO
Observações: Término (hora):
Responsável pelo serviço – SGC Setor: Ramal: Assinatura
Responsável pela área – SGC Setor: Ramal: Assinatura
Responsável pelo serviço – Empreiteira Empresa: Ramal: Assinatura
COM AS ASSINATURAS ACIMA, DECLARO FECHADA A PTR (PERMISSÃO PARA TRABALHO DE RISCO), DEVENDO A MESMA SER ENVIADA
AO SETOR DE EHS.