Este documento descreve os procedimentos de segurança a serem seguidos para realizar trabalhos em uma fábrica. Ele lista os riscos potenciais envolvidos e as precauções obrigatórias a serem tomadas para cada tipo de risco, como equipamentos de proteção necessários. O documento deve ser assinado por todos os envolvidos para liberar a área e autorizar a execução dos trabalhos de forma segura.

1. “NENHUM TRABALHO/ATIVIDADE É TÃO URGENTE E IMPORTANTE QUE NÃO POSSASER
PLANEJADO E EXECUTADO COM SEGURANÇA”
PERMISSÃO DE ENTRADA DE TRABALHO (P.E.T.)
NATUREZA DOS RISCOS
TRABALHO A FRIO TRABALHO A QUENTE LOCAL CONFINADO ALTURA ESCAVAÇÕES ELETRICIDADE
LOCAL DE TRABALHO EQUIPAMENTO/LINHA O.S./PROPOSTA UNIDADE
MOINHO
SETOR
MOEGA
ESP. CONF.
Nº
DESCRIÇÃO DO TRABALHO
MÃO DE OBRA ( ) INTERNA ( ) TERCEIROS N. FUNC.: FIM DE SEMANA / FERIADO ( ) SIM ( ) NÃO
NOMES DA(S) EMPRESA(S) / OFICINAS NOMES DO(S) ENCARREGADO(S)
PERIGOS POTENCIAIS
( ) PRODUTOS CORROSIVOS ( ) POEIRA ( ) PRESSÕES / TEMPERATURASELEVADAS
( ) PRODUTOS TÓXICOS ( ) VAPORES E GASES ( ) RUÍDO EXCESSIVO
( ) PRODUTOS INFLAMÁVEIS ( ) DESCARGAS ELÉTRICAS (CHOQUES) ( ) QUEDA DE ALTURA
Equipamentosutilizados: ( ) Solda / Maçaricos ( ) Lixadeiras/ Furadeiras ( ) FerramentasPneumáticas ( ) Outros
RESPONSÁVEL PELA ÁREA E EXECUÇÃO
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (INCLUSIVE TRABALHO A FRIO E ELETRICIDADE)
( ) Parar, despressurizar e drenar equipamentos/ linhas ( ) Raquetear entrada e saída de fluídos
( ) Limpar equipamentos/ linhas ( ) Aplicar cadeadosàschaves elétricas
( ) Desenergizar, sinalizar equipamentos/ chaveselétricas ( ) Retirar fusíveis / correntes / correias de transmissão
( ) Limpar, isolar, demarcar área detrabalho ( ) Aterrar eletricamente equipamentos/linhas/ferramentas
( ) Proteger canaletas, esgotose aberturas ( ) Verificar acesso e saída de pessoal / equipamentos
( ) Informar pessoal da área e arredores
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO A QUENTE
( ) Detectar presença de materiaisou gasestóxicos/ inflamáveis ( ) Isolar área de trabalho com água / espuma / chapas
( ) Prover equipamentosde combate a incêndio(próximo ao local) ( ) Inertizar equipamentos/ linhascom nitrogênio ou argônio
( ) Verificar válvulascorte-chamade oxigênio e acetileno ( ) Providenciar presença do membro da brigada (autoriz. solda - mod. 1034)
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA LOCAL CONFINADO / ÁREA CLASSIFICADA
( ) Detectar teor de oxigênio/ gasestóxicos ( ) Manter observador permanente(instruído e equipado)
( ) Detectar explosividade ( ) Instalar ventilador / exaustor
( ) Lavar equipamentos/ linhasinternamente sem adentrar ( ) Utilizar iluminaçãoà prova de explosão
( ) Utilizar ferramentasanti-faísca
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ALTURA
( ) Avaliar risco de queda de objetossobre pessoas/equipamentos ( ) Verificar estabilidade / travamento de andaimese escadas
( ) Fixar pranchõesde madeira ( ) Prover guarda-corpo / roda-pé aosandaimes
( ) Instalar passarela de tábuasnostelhados
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ESCAVAÇÕES
( ) Verificar existência de eletrodutos/ tubossubterrâneos ( ) Manter a escavação devidamenteescorada
( ) Manter observador em escavaçõesprofundas(instr. e equipado)
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (RESPONSÁVEL EXECUÇÃO)
( ) Máscaras: filtro/autônoma / ar / solda ( ) Luvas/ couro / PVC / alta tensão / amianto ( ) Protetor auricular
( ) Óculosde segurança ( ) Avental: PVC / Raspa / Borracha ( ) Cinto de segurança
( ) Botas: Couro / PVC / Borracha ( ) Macacão anti-acido ( ) Cordas: Nylon/Cyzal
( ) Capacetes ( ) Protetor Facial ( ) Outros
PRECAUÇÕES / EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO ESPECIAIS
MEDIDAS PREVENTIVAS
TESTES A REALIZAR Limite Teste Hora Visto
Oxigênio > 19,5% ou <23,0%
Inflamáveis % LIE < 10%
Gases/vapores tóxicos ppm
Poeiras/fumos/névoastóxicas Mg/m³
Nome do Executante: Assinatura
ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS
NOME DO SOLICITANTE/ÁREA ASSINATURA DO SOLICITANTE
NOME DO EXECUTANTE/ÁREA NOME RESPONSÁVEL ÁREA/EXECUÇÃO DEPTO. E RAMAL
ASSINATURA TRABALHO CONCLUÍDO?
( ) Sim ( ) Não
DATA E HORA
ASSINATURA SUPERVISOR DE ÁREA ASSINATURA VIGIA
LIBERAÇÃO DAS ÁREAS PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS
NOME DO TÉCNICO DE SEGURANÇA ASSINATURA DO TÉCNICO DE SEGURANÇA DATA DA CONCLUSÃO DOS TRABALHOS

2. “NENHUM TRABALHO/ATIVIDADE É TÃO URGENTE E IMPORTANTE QUE NÃO POSSASER
PLANEJADO E EXECUTADO COM SEGURANÇA”
PERMISSÃO DE ENTRADA DE TRABALHO (P.E.T.)
NATUREZA DOS RISCOS
TRABALHO A FRIO TRABALHO A QUENTE LOCAL CONFINADO ALTURA ESCAVAÇÕES ELETRICIDADE
LOCAL DE TRABALHO EQUIPAMENTO/LINHA O.S./PROPOSTA UNIDADE
MOINHO
SETOR
MANUTENÇÃO
ESP. CONF.
Nº
DESCRIÇÃO DO TRABALHO
MÃO DE OBRA ( ) INTERNA ( ) TERCEIROS N. FUNC.: FIM DE SEMANA / FERIADO ( ) SIM ( ) NÃO
NOMES DA(S) EMPRESA(S) / OFICINAS NOMES DO(S) ENCARREGADO(S)
PERIGOS POTENCIAIS
( ) PRODUTOS CORROSIVOS ( ) POEIRA ( ) PRESSÕES / TEMPERATURASELEVADAS
( ) PRODUTOS TÓXICOS ( ) VAPORES E GASES ( ) RUÍDO EXCESSIVO
( ) PRODUTOS INFLAMÁVEIS ( ) DESCARGAS ELÉTRICAS (CHOQUES) ( ) QUEDA DE ALTURA
Equipamentosutilizados: ( ) Solda / Maçaricos ( ) Lixadeiras/ Furadeiras ( ) FerramentasPneumáticas ( ) Outros
RESPONSÁVEL PELA ÁREA E EXECUÇÃO
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (INCLUSIVE TRABALHO A FRIO E ELETRICIDADE)
( ) Parar, despressurizar e drenar equipamentos/ linhas ( ) Raquetear entrada e saída de fluídos
( ) Limpar equipamentos/ linhas ( ) Aplicar cadeadosàschaves elétricas
( ) Desenergizar, sinalizar equipamentos/ chaveselétricas ( ) Retirar fusíveis / correntes / correias de transmissão
( ) Limpar, isolar, demarcar área detrabalho ( ) Aterrar eletricamente equipamentos/linhas/ferramentas
( ) Proteger canaletas, esgotose aberturas ( ) Verificar acesso e saída de pessoal / equipamentos
( ) Informar pessoal da área e arredores
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO A QUENTE
( ) Detectar presença de materiaisou gasestóxicos/ inflamáveis ( ) Isolar área de trabalho com água / espuma / chapas
( ) Prover equipamentosde combate a incêndio(próximo ao local) ( ) Inertizar equipamentos/ linhascom nitrogênio ou argônio
( ) Verificar válvulascorte-chamade oxigênio e acetileno ( ) Providenciar presença do membro da brigada (autoriz. solda - mod. 1034)
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA LOCAL CONFINADO / ÁREA CLASSIFICADA
( ) Detectar teor de oxigênio/ gasestóxicos ( ) Manter observador permanente(instruído e equipado)
( ) Detectar explosividade ( ) Instalar ventilador / exaustor
( ) Lavar equipamentos/ linhasinternamente sem adentrar ( ) Utilizar iluminaçãoà prova de explosão
( ) Utilizar ferramentasanti-faísca
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ALTURA
( ) Avaliar risco de queda de objetossobre pessoas/equipamentos ( ) Verificar estabilidade / travamento de andaimese escadas
( ) Fixar pranchõesde madeira ( ) Prover guarda-corpo / roda-pé aosandaimes
( ) Instalar passarela de tábuasnostelhados
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ESCAVAÇÕES
( ) Verificar existência de eletrodutos/ tubossubterrâneos ( ) Manter a escavação devidamenteescorada
( ) Manter observador em escavaçõesprofundas(instr. e equipado)
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (RESPONSÁVEL EXECUÇÃO)
( ) Máscaras: filtro/autônoma / ar / solda ( ) Luvas/ couro / PVC / alta tensão / amianto ( ) Protetor auricular
( ) Óculosde segurança ( ) Avental: PVC / Raspa / Borracha ( ) Cinto de segurança
( ) Botas: Couro / PVC / Borracha ( ) Macacão anti-acido ( ) Cordas: Nylon/Cyzal
( ) Capacetes ( ) Protetor Facial ( ) Outros
PRECAUÇÕES / EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO ESPECIAIS
MEDIDAS PREVENTIVAS
TESTES A REALIZAR Limite Teste Hora Visto
Oxigênio > 19,5% ou <23,0%
Inflamáveis % LIE < 10%
Gases/vapores tóxicos ppm
Poeiras/fumos/névoastóxicas Mg/m³
Nome do Executante: Assinatura
ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS
NOME DO SOLICITANTE/ÁREA ASSINATURA DO SOLICITANTE
NOME DO EXECUTANTE/ÁREA NOME RESPONSÁVEL ÁREA/EXECUÇÃO DEPTO. E RAMAL
ASSINATURA TRABALHO CONCLUÍDO?
( ) Sim ( ) Não
DATA E HORA
ASSINATURA SUPERVISOR DE ÁREA ASSINATURA VIGIA
LIBERAÇÃO DAS ÁREAS PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS
NOME DO TÉCNICO DE SEGURANÇA ASSINATURA DO TÉCNICO DE SEGURANÇA DATA DA CONCLUSÃO DOS TRABALHOS

3. “NENHUM TRABALHO/ATIVIDADE É TÃO URGENTE E IMPORTANTE QUE NÃO POSSASER
PLANEJADO E EXECUTADO COM SEGURANÇA”
PERMISSÃO DE ENTRADA DE TRABALHO (P.E.T.)
NATUREZA DOS RISCOS
TRABALHO A FRIO TRABALHO A QUENTE LOCAL CONFINADO ALTURA ESCAVAÇÕES ELETRICIDADE
LOCAL DE TRABALHO EQUIPAMENTO/LINHA O.S./PROPOSTA UNIDADE
QUIBE
SETOR
MOEGA
ESP. CONF.
Nº
DESCRIÇÃO DO TRABALHO
MÃO DE OBRA ( ) INTERNA ( ) TERCEIROS N. FUNC.: FIM DE SEMANA / FERIADO ( ) SIM ( ) NÃO
NOMES DA(S) EMPRESA(S) / OFICINAS NOMES DO(S) ENCARREGADO(S)
PERIGOS POTENCIAIS
( ) PRODUTOS CORROSIVOS ( ) POEIRA ( ) PRESSÕES / TEMPERATURASELEVADAS
( ) PRODUTOS TÓXICOS ( ) VAPORES E GASES ( ) RUÍDO EXCESSIVO
( ) PRODUTOS INFLAMÁVEIS ( ) DESCARGAS ELÉTRICAS (CHOQUES) ( ) QUEDA DE ALTURA
Equipamentosutilizados: ( ) Solda / Maçaricos ( ) Lixadeiras/ Furadeiras ( ) FerramentasPneumáticas ( ) Outros
RESPONSÁVEL PELA ÁREA E EXECUÇÃO
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (INCLUSIVE TRABALHO A FRIO E ELETRICIDADE)
( ) Parar, despressurizar e drenar equipamentos/ linhas ( ) Raquetear entrada e saída de fluídos
( ) Limpar equipamentos/ linhas ( ) Aplicar cadeadosàschaves elétricas
( ) Desenergizar, sinalizar equipamentos/ chaveselétricas ( ) Retirar fusíveis / correntes / correias de transmissão
( ) Limpar, isolar, demarcar área detrabalho ( ) Aterrar eletricamente equipamentos/linhas/ferramentas
( ) Proteger canaletas, esgotose aberturas ( ) Verificar acesso e saída de pessoal / equipamentos
( ) Informar pessoal da área e arredores
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO A QUENTE
( ) Detectar presença de materiaisou gasestóxicos/ inflamáveis ( ) Isolar área de trabalho com água / espuma / chapas
( ) Prover equipamentosde combate a incêndio(próximo ao local) ( ) Inertizar equipamentos/ linhascom nitrogênio ou argônio
( ) Verificar válvulascorte-chamade oxigênio e acetileno ( ) Providenciar presença do membro da brigada (autoriz. solda - mod. 1034)
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA LOCAL CONFINADO / ÁREA CLASSIFICADA
( ) Detectar teor de oxigênio/ gasestóxicos ( ) Manter observador permanente(instruído e equipado)
( ) Detectar explosividade ( ) Instalar ventilador / exaustor
( ) Lavar equipamentos/ linhasinternamente sem adentrar ( ) Utilizar iluminaçãoà prova de explosão
( ) Utilizar ferramentasanti-faísca
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ALTURA
( ) Avaliar risco de queda de objetossobre pessoas/equipamentos ( ) Verificar estabilidade / travamento de andaimese escadas
( ) Fixar pranchõesde madeira ( ) Prover guarda-corpo / roda-pé aosandaimes
( ) Instalar passarela de tábuasnostelhados
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ESCAVAÇÕES
( ) Verificar existência de eletrodutos/ tubossubterrâneos ( ) Manter a escavação devidamenteescorada
( ) Manter observador em escavaçõesprofundas(instr. e equipado)
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (RESPONSÁVEL EXECUÇÃO)
( ) Máscaras: filtro/autônoma / ar / solda ( ) Luvas/ couro / PVC / alta tensão / amianto ( ) Protetor auricular
( ) Óculosde segurança ( ) Avental: PVC / Raspa / Borracha ( ) Cinto de segurança
( ) Botas: Couro / PVC / Borracha ( ) Macacão anti-acido ( ) Cordas: Nylon/Cyzal
( ) Capacetes ( ) Protetor Facial ( ) Outros
PRECAUÇÕES / EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO ESPECIAIS
MEDIDAS PREVENTIVAS
TESTES A REALIZAR Limite Teste Hora Visto
Oxigênio > 19,5% ou <23,0%
Inflamáveis % LIE < 10%
Gases/vapores tóxicos ppm
Poeiras/fumos/névoastóxicas Mg/m³
Nome do Executante: Assinatura
ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS
NOME DO SOLICITANTE/ÁREA ASSINATURA DO SOLICITANTE
NOME DO EXECUTANTE/ÁREA NOME RESPONSÁVEL ÁREA/EXECUÇÃO DEPTO. E RAMAL
ASSINATURA TRABALHO CONCLUÍDO?
( ) Sim ( ) Não
DATA E HORA
ASSINATURA SUPERVISOR DE ÁREA ASSINATURA VIGIA
LIBERAÇÃO DAS ÁREAS PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS
NOME DO TÉCNICO DE SEGURANÇA ASSINATURA DO TÉCNICO DE SEGURANÇA DATA DA CONCLUSÃO DOS TRABALHOS

4. “NENHUM TRABALHO/ATIVIDADE É TÃO URGENTE E IMPORTANTE QUE NÃO POSSASER
PLANEJADO E EXECUTADO COM SEGURANÇA”
PERMISSÃO DE ENTRADA DE TRABALHO (P.E.T.)
NATUREZA DOS RISCOS
TRABALHO A FRIO TRABALHO A QUENTE LOCAL CONFINADO ALTURA ESCAVAÇÕES ELETRICIDADE
LOCAL DE TRABALHO EQUIPAMENTO/LINHA O.S./PROPOSTA UNIDADE
QUIBE
SETOR
MANUTENÇÃO
ESP. CONF.
Nº
DESCRIÇÃO DO TRABALHO
MÃO DE OBRA ( ) INTERNA ( ) TERCEIROS N. FUNC.: FIM DE SEMANA / FERIADO ( ) SIM ( ) NÃO
NOMES DA(S) EMPRESA(S) / OFICINAS NOMES DO(S) ENCARREGADO(S)
PERIGOS POTENCIAIS
( ) PRODUTOS CORROSIVOS ( ) POEIRA ( ) PRESSÕES / TEMPERATURASELEVADAS
( ) PRODUTOS TÓXICOS ( ) VAPORES E GASES ( ) RUÍDO EXCESSIVO
( ) PRODUTOS INFLAMÁVEIS ( ) DESCARGAS ELÉTRICAS (CHOQUES) ( ) QUEDA DE ALTURA
Equipamentosutilizados: ( ) Solda / Maçaricos ( ) Lixadeiras/ Furadeiras ( ) FerramentasPneumáticas ( ) Outros
RESPONSÁVEL PELA ÁREA E EXECUÇÃO
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (INCLUSIVE TRABALHO A FRIO E ELETRICIDADE)
( ) Parar, despressurizar e drenar equipamentos/ linhas ( ) Raquetear entrada e saída de fluídos
( ) Limpar equipamentos/ linhas ( ) Aplicar cadeadosàschaves elétricas
( ) Desenergizar, sinalizar equipamentos/ chaveselétricas ( ) Retirar fusíveis / correntes / correias de transmissão
( ) Limpar, isolar, demarcar área detrabalho ( ) Aterrar eletricamente equipamentos/linhas/ferramentas
( ) Proteger canaletas, esgotose aberturas ( ) Verificar acesso e saída de pessoal / equipamentos
( ) Informar pessoal da área e arredores
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO A QUENTE
( ) Detectar presença de materiaisou gasestóxicos/ inflamáveis ( ) Isolar área de trabalho com água / espuma / chapas
( ) Prover equipamentosde combate a incêndio(próximo ao local) ( ) Inertizar equipamentos/ linhascom nitrogênio ou argônio
( ) Verificar válvulascorte-chamade oxigênio e acetileno ( ) Providenciar presença do membro da brigada (autoriz. solda - mod. 1034)
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA LOCAL CONFINADO / ÁREA CLASSIFICADA
( ) Detectar teor de oxigênio/ gasestóxicos ( ) Manter observador permanente(instruído e equipado)
( ) Detectar explosividade ( ) Instalar ventilador / exaustor
( ) Lavar equipamentos/ linhasinternamente sem adentrar ( ) Utilizar iluminaçãoà prova de explosão
( ) Utilizar ferramentasanti-faísca
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ALTURA
( ) Avaliar risco de queda de objetossobre pessoas/equipamentos ( ) Verificar estabilidade / travamento de andaimese escadas
( ) Fixar pranchõesde madeira ( ) Prover guarda-corpo / roda-pé aosandaimes
( ) Instalar passarela de tábuasnostelhados
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ESCAVAÇÕES
( ) Verificar existência de eletrodutos/ tubossubterrâneos ( ) Manter a escavação devidamenteescorada
( ) Manter observador em escavaçõesprofundas(instr. e equipado)
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (RESPONSÁVEL EXECUÇÃO)
( ) Máscaras: filtro/autônoma / ar / solda ( ) Luvas/ couro / PVC / alta tensão / amianto ( ) Protetor auricular
( ) Óculosde segurança ( ) Avental: PVC / Raspa / Borracha ( ) Cinto de segurança
( ) Botas: Couro / PVC / Borracha ( ) Macacão anti-acido ( ) Cordas: Nylon/Cyzal
( ) Capacetes ( ) Protetor Facial ( ) Outros
PRECAUÇÕES / EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO ESPECIAIS
MEDIDAS PREVENTIVAS
TESTES A REALIZAR Limite Teste Hora Visto
Oxigênio > 19,5% ou <23,0%
Inflamáveis % LIE < 10%
Gases/vapores tóxicos ppm
Poeiras/fumos/névoastóxicas Mg/m³
Nome do Executante: Assinatura
ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS
NOME DO SOLICITANTE/ÁREA ASSINATURA DO SOLICITANTE
NOME DO EXECUTANTE/ÁREA NOME RESPONSÁVEL ÁREA/EXECUÇÃO DEPTO. E RAMAL
ASSINATURA TRABALHO CONCLUÍDO?
( ) Sim ( ) Não
DATA E HORA
ASSINATURA SUPERVISOR DE ÁREA ASSINATURA VIGIA
LIBERAÇÃO DAS ÁREAS PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS
NOME DO TÉCNICO DE SEGURANÇA ASSINATURA DO TÉCNICO DE SEGURANÇA DATA DA CONCLUSÃO DOS TRABALHOS

5. “NENHUM TRABALHO/ATIVIDADE É TÃO URGENTE E IMPORTANTE QUE NÃO POSSASER
PLANEJADO E EXECUTADO COM SEGURANÇA”
PERMISSÃO DE ENTRADA DE TRABALHO (P.E.T.)
NATUREZA DOS RISCOS
TRABALHO A FRIO TRABALHO A QUENTE LOCAL CONFINADO ALTURA ESCAVAÇÕES ELETRICIDADE
LOCAL DE TRABALHO EQUIPAMENTO/LINHA O.S./PROPOSTA UNIDADE
FARINHADE ROSCA
SETOR
FÁBRICA
ESP. CONF.
Nº
DESCRIÇÃO DO TRABALHO
MÃO DE OBRA ( ) INTERNA ( ) TERCEIROS N. FUNC.: FIM DE SEMANA / FERIADO ( ) SIM ( ) NÃO
NOMES DA(S) EMPRESA(S) / OFICINAS NOMES DO(S) ENCARREGADO(S)
PERIGOS POTENCIAIS
( ) PRODUTOS CORROSIVOS ( ) POEIRA ( ) PRESSÕES / TEMPERATURASELEVADAS
( ) PRODUTOS TÓXICOS ( ) VAPORES E GASES ( ) RUÍDO EXCESSIVO
( ) PRODUTOS INFLAMÁVEIS ( ) DESCARGAS ELÉTRICAS (CHOQUES) ( ) QUEDA DE ALTURA
Equipamentosutilizados: ( ) Solda / Maçaricos ( ) Lixadeiras/ Furadeiras ( ) FerramentasPneumáticas ( ) Outros
RESPONSÁVEL PELA ÁREA E EXECUÇÃO
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (INCLUSIVE TRABALHO A FRIO E ELETRICIDADE)
( ) Parar, despressurizar e drenar equipamentos/ linhas ( ) Raquetear entrada e saída de fluídos
( ) Limpar equipamentos/ linhas ( ) Aplicar cadeadosàschaves elétricas
( ) Desenergizar, sinalizar equipamentos/ chaveselétricas ( ) Retirar fusíveis / correntes / correias de transmissão
( ) Limpar, isolar, demarcar área detrabalho ( ) Aterrar eletricamente equipamentos/linhas/ferramentas
( ) Proteger canaletas, esgotose aberturas ( ) Verificar acesso e saída de pessoal / equipamentos
( ) Informar pessoal da área e arredores
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO A QUENTE
( ) Detectar presença de materiaisou gasestóxicos/ inflamáveis ( ) Isolar área de trabalho com água / espuma / chapas
( ) Prover equipamentosde combate a incêndio(próximo ao local) ( ) Inertizar equipamentos/ linhascom nitrogênio ou argônio
( ) Verificar válvulascorte-chamade oxigênio e acetileno ( ) Providenciar presença do membro da brigada (autoriz. solda - mod. 1034)
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA LOCAL CONFINADO / ÁREA CLASSIFICADA
( ) Detectar teor de oxigênio/ gasestóxicos ( ) Manter observador permanente(instruído e equipado)
( ) Detectar explosividade ( ) Instalar ventilador / exaustor
( ) Lavar equipamentos/ linhasinternamente sem adentrar ( ) Utilizar iluminaçãoà prova de explosão
( ) Utilizar ferramentasanti-faísca
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ALTURA
( ) Avaliar risco de queda de objetossobre pessoas/equipamentos ( ) Verificar estabilidade / travamento de andaimese escadas
( ) Fixar pranchõesde madeira ( ) Prover guarda-corpo / roda-pé aosandaimes
( ) Instalar passarela de tábuasnostelhados
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA ESCAVAÇÕES
( ) Verificar existência de eletrodutos/ tubossubterrâneos ( ) Manter a escavação devidamenteescorada
( ) Manter observador em escavaçõesprofundas(instr. e equipado)
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO OBRIGATÓRIOS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCOS (RESPONSÁVEL EXECUÇÃO)
( ) Máscaras: filtro/autônoma / ar / solda ( ) Luvas/ couro / PVC / alta tensão / amianto ( ) Protetor auricular
( ) Óculosde segurança ( ) Avental: PVC / Raspa / Borracha ( ) Cinto de segurança
( ) Botas: Couro / PVC / Borracha ( ) Macacão anti-acido ( ) Cordas: Nylon/Cyzal
( ) Capacetes ( ) Protetor Facial ( ) Outros
PRECAUÇÕES / EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO ESPECIAIS
MEDIDAS PREVENTIVAS
TESTES A REALIZAR Limite Teste Hora Visto
Oxigênio > 19,5% ou <23,0%
Inflamáveis % LIE < 10%
Gases/vapores tóxicos ppm
Poeiras/fumos/névoastóxicas Mg/m³
Nome do Executante: Assinatura
ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS
NOME DO SOLICITANTE/ÁREA ASSINATURA DO SOLICITANTE
NOME DO EXECUTANTE/ÁREA NOME RESPONSÁVEL ÁREA/EXECUÇÃO DEPTO. E RAMAL
ASSINATURA TRABALHO CONCLUÍDO?
( ) Sim ( ) Não
DATA E HORA
ASSINATURA SUPERVISOR DE ÁREA ASSINATURA VIGIA
LIBERAÇÃO DAS ÁREAS PARA EXECUÇÃO DOS TRABALHOS
NOME DO TÉCNICO DE SEGURANÇA ASSINATURA DO TÉCNICO DE SEGURANÇA DATA DA CONCLUSÃO DOS TRABALHOS