Este documento fornece um plano de segurança para um trabalho, detalhando os riscos, equipamentos de proteção individual necessários, procedimentos de bloqueio de energia, comunicação de emergência e responsabilidades. Resume os principais pontos de segurança a serem observados durante a execução da tarefa.

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Data Ínicio:________Hora: Data Término:_______Hora:
Administrativo Fim de Semana Feriado Hora Extra Revezamento em Turnos
(07:30 às 17:30) (___ às ___) (___ às ___) (07 às 20:00)
Capacete com jugular Mangotes/Perneiras/Avental/Blusão de RaspaProtetor Facial Luvas: Raspa / Vaqueta / Algodão /PVC
Óculos: Ampla visão / Contra impacto / Maçariqueiro Máscaras: Filtro _8720 / Celeron / AutônomaRoupa Nomex Roupa de PVC
Protetor auricular Cinto de Segurança: Paraquedista /EletricistaBota/Luva alta tensão Bota de PVC
Bota com biqueira de aço, elástico lateral e proteção metatársica Calça jeans / Camisa de brim manga longaTrava Quedas Outros: ____________________________________________
Máquina de Solda
Conjunto oxi - corte
Lixadeira / Furadeira
Ferramentas Pneumática
Veículos e equip. Ind. Móveis
Compressor
Outros:
Extensã
o
elétrica,
transfor
mador
Permissão para Trabalhos a Quente Autorização para Escavação/Perfuração Estropos
Permissão para Trabalhos em Ambientes Confinados Equipamento de Proteção Individual Uso de Extensões para Tomadas Isolamento de Área
Prevenção de Quedas Cores para Inspeção Periódica de SegurançaTalhas Manuais de Correntes o de
Uso de veic. E Equip. Ind. Móveis Norma 3260 Manuseio de Ferramentas Elétricas Portáteis Outras:
Modelo de Análise Preliminar de Risco
PROGRAMAÇÃO DO TRABALHO
Prorrogação de Horário Prorrogação de Data
Data: ____ /____ / ____ Hora: ____ :_____Data: ____ /____ / ____ Hora: ____ :_____
Horário de Trabalho: Resp.Trabalho empresa: ___________________Resp. Trabalho empresa: ___________________
Duração: Resp.Trabalho Contratada:________________Resp. Trabalho Contratada:__________________
Empresa: Área: Setor: Supervisor Área Operacional:________________
Elaboradores:
Tarefa:
Objetivo:
OBS: QUALQUER RISCO, ETAPA OU SITUAÇÃO NÃO PREVISTA NA APR, O TRABALHO DEVERÁ SER PARADO DE IMEDIATO E SOLICITADO AJUDA DA EQUIPE DE APROVAÇÃO.
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
MATRIZ PARA ANÁLISE DE RISCO EQUIPAMENTOS A SEREM USADOS
SEVERIDADE DA PROBABILIDADE DA OCORRÊNCIA Tifor/Talhas Manuais
CONSEQUÊNCIA IMPOSSÍVEL IMPROVÁVEL REMOTA OCASIONAL PROVÁVEL
Pá/Enxada/Picareta/Alavanca
FREQUENTE Andaimes/cad.Suspens
asCatastrófica MARGINAL INACEITÁVEL Escadas/Cavaletes
MARGINAL
Crítica ACEITÁVEL MARGINAL
Estropos/Cintas
Irrelevante
Marginal
NÍVEL Inaceitável Marginal Aceitável Equipamento/Ferramenta de uso em alta tensão e coleta de água
DO RISCO Medidas de contenção são necessárias
para reduzir o risco a níveis aceitáveis
Medidas de contenção são necessárias para
reduzir o risco a níveis aceitáveis
A operação é
permitida
iluminação, triplé de iluminação, câmeras de filmagem, traveling, grua,
alicate, chave de fenda, tripé de câmeras
NORMAS DE SEGURANÇA PRINCIPAIS

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Isolar corretamente o local Conhecer os meios de comunicação de emergência
Realizar Etiquetamento e Bloqueio pessoal (Preencher Anexo VI) Comunicar ao resp. da área operacional qualquer incidente Participar do DDS e Divulgação da APR
Inspecionar todas as ferramentas e equipamentos antes do uso Cumprir as normas e procedimentos de segurança Reunião de pré-trabalho
Manter e usar corretamente os epi's específicos para a tarefa
Somente adentrar a área operacional após liberação do trabalho Outros: ______________________
Liberar Trab. Altura/A Quente/Isolamento de área/Espaço Confinado Preencher Anexo de riscos operacionais
Realizar Medições de Espaço Confinado Disponibilizar equipamentos de combate a incêndio (próx. ao local)
Plástico Sucata Metálica Lixo Comum Borracha Outros: _________________________________________
Papel Madeira Fibra Cerâmica Resíduo Cáustico ________________________________________________
OBS: Os resíduos deverão ser dispostos nos containers específicos ou outro local determinado pelo responsável da área
DATA
DATA
DATA
DATA
MEDIDAS A SEREM ADOTADAS PELOS ENVOLVIDOS NA EXECUÇÃO DA TAREFA
Manter prática de segurança
Não operar, ligar/desligar qualquer equipamento de
processo não
MEDIDAS A SEREM ADOTADAS PELOS RESPONSÁVEIS PELA LIBERAÇÃO DO TRABALHO - ALUMAR
Realizar Etiquetamento e Bloqueio primário garantindo o estado de energia zero (Anexo VI)
Realizar reunião de pré-trabalho
Informar os locais permitidos para trânsito de pessoas, higiene pessoal, descanso, disposição de materiais,
equipamentos e resíduos, etc.
Check list dos
equipamentos/ferramentas
PARA EXECUÇÃO DA TAREFA, SERÁ NECESSÁRIO A CONSTRUÇÃO OU INSTALAÇÃO DE DISPOSITIVOS DE SEGURANÇA E EXISTE UM RESPONSÁVEL TÉCNICO? Ex.: Sustentação de laje,
Andaimes especiais em balanço, balancin, cabo guia, cadeira suspensa, etc. ) ( ) SIM (Anexar cópia do projeto) ( ) NÃOOUTRAS MEDIDAS ADICIONAIS
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DISPOSIÇÃO DE RESÍDUOS (Continuação Anexo I)
RESPONSÁVEIS PELA APROVAÇÃO
RESPONSÁVEL PELO TRABALHO
NOME LEGÍVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE
RESPONSÁVEL PELO TRABALHO /
CONTRATADA
NOME LEGÍVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE
SUPERVISÃO DA ÁREA OPERACIONAL
NOME LEGÍVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE
PROF. DE SEGURANÇA DO TRABALHO
ALUMAR/CONTRATADA
NOME LEGÍVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE
AUDITORIAS DURANTE A EXECUÇÃO DO TRABALHO
NOME LEGÍVEL IDEN. NUMÉRO EMPRESA CARGO DATA HORA ASSINATURA OBSERVAÇÕES

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Violação: _________________________________________________
Acidente sem Lesão (Grave): _______________________________ 1. Ligue para seus superiores e telefone de emergência 192
Acidente com Lesão: _______________________________________ ou outro meio de comunicação definido.
Outros: ____________________________________________________ 2. Em incidentes com lesão ou trauma, aguardar a chegada da ambulância;
3. Comunique a Supervisão do Trabalho, Supervisão da área operacional, Técnico de Segurança
4. Mantenha a cena do incidente para o processo de investigação;
5. Outra forma de comunicação:
Esp.Conf.Etiq. B.Prot.M.Trab.Q. Prev. Q
AUTORIZAÇÃO PARA REINÍCIO DE TRABALHO APÓS ACIDENTE COMUNICAÇÃO DE EMERGÊNCIA
MOTIVO DA PARALIZAÇÃO
Para reinicio dos trabalhos foram adotadas medidas de controle cabíveis e divulgação aos
envolvidos e o trabalho está autorizado para reinicio - ( ) sim - ( ) não
Assinatura da Superintendência da área operacional Data
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EXECUTANTES DA TAREFA (Anexo II) TREINAMENTOS/DATA
NOME LEGÍVEL ID / CHAPA FUNÇÃO ASSINATURA

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DETALHAMENTO DA TAREFA E ANÁLISE DE RISCO E ANÁLISE DE RISCO / (Anexo III)
ETAPA RISCO MEDIDAS PREVENCIONISTAS NÍVEL DE RISCO

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DATA
DATA
DATA
DATA
Quedas Ruído Excessivo Exposição a vapores Exposição a Particulado Inflamáveis/Explosivos
Espaço Confinado Cargas Suspensas Pressões Anormais Exposição a Gases Produtos Químicos: Detalhar: ___________________
Eletricidade Temperatura Extrema Radioatividade Equipamentos Móveis Aterramento / Quantos jogos
FOLHA DE REVISÃO (Anexo IV)
DETALHAMENTO DA TAREFA E ANÁLISE DE RISCO/ DATA: _____/_____/_____
ETAPA RISCO MEDIDAS PREVENCIONISTAS NÍVEL DE RISCO
RESPONSÁVEIS PELA REVISÃO
RESPONSÁVEL PELO TRABALHO
NOME LEGÍVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE
RESPONSÁVEL PELO TRABALHO
CONTRATADA
NOME LEGÍVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE
SUPERVISÃO DA ÁREA
OPERACIONAL
NOME LEGÍVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE
SEGURANÇA DO TRABALHO /
CONTRATADA
NOME LEGÍVEL ID/CHAPA CARGO ASSINATURA RAMAL/TELEFONE
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RISCOS OPERACIONAIS ( Anexo V)
ÁREA: ___________________

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Transbordo pela parte superior do tanque Trânsito de veículos IndustriaisProjeção de metal líquido Superficie quente
Transbordo para direcionamento para piso Existe outro trabalho nas proximidades / Tem influência na Seg. DesteOutros: ______________________________________
DETALHAMENTO DOS RISCOS OPERACIONAIS IDENTIFICADOS ACIMA
RISCO MEDIDA PREVENCIONISTA
RESPONSÁVEL PELO DETALHAMENTO DOS RISCOS OPERACIONAIS
NOME LEGÍVEL ID FUNÇÃO ASSINATURA DATA
SUPERINTENDENTE DA ÁREA OPERACIONAL
NOME LEGÍVEL ID FUNÇÃO ASSINATURA DATA
SUPERINTENDENTE SPA- RESPONSÁVEL PELO GERENCIAMENTO DE CONTRATADAS (SOMENTE PARA SERVIÇOS CONTRATADOS/TERCEIROS)
NOME LEGÍVEL ID FUNÇÃO ASSINATURA DATA
PLANO DE CONTROLE DE RISCO PARA ETIQUETAMENTO, BLOQUEIO E TESTE (Anexo VI)
FONTE DE RISCO PONTO DE ETIQUETAMENTO E BLOQUEIO COMO FAZER O TESTE DE RISCO

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ASSINATURA DATA
OUTRAS MEDIDAS DE CONTROLE DE RISCO
RESPONSÁVEL PELO DETALHAMENTO DA ÁREA DE RISCO
NOME LEGÍVEL ID FUNÇÃO

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