Este documento fornece instruções de segurança para diferentes tipos de trabalho, incluindo soldagem, trabalho em altura, eletricidade e escavações. Ele lista riscos potenciais associados a cada tipo de trabalho e medidas preventivas necessárias, como equipamentos de proteção individual adequados, isolamento da área de trabalho e desligamento de fontes de energia.

1.
PERMISSÃO
PERMISSÃO DE
DE TRABALHO
TRABALHO –
– Nº ______
Nº ______
Distribuição
Distribuição: 3
: 3 vias
vias –
– 1ª-Supervisor-Emite
1ª-Supervisor-Emitente /
nte / 2ª
2ª
–
–Local
Local de
de trabalho-Ex
trabalho-Executante
ecutante /
/ 3ª
3ª Quadro-Arq
Quadro-Arquivo
uivo Rev1
Rev1 –
– Abril/2016
Abril/2016
(
( )
) TRABALHO
TRABALHO A
A QUENTE
QUENTE (
( )
) TRABALHO
TRABALHO EM
EM ALTURA
ALTURA (
( )
) ELETRICIDADE
ELETRICIDADE (
( )
) ESCAVAÇÕES
ESCAVAÇÕES (
( )
) TRABALHO A
TRABALHO AFRIO
FRIO (
( )
) ESPAÇO CONFINADO
ESPAÇO CONFINADO (
( )
) IÇAMENTO DE
IÇAMENTO DECARGA
CARGA
Local do Trabalho: dentro do estabelecimento____Equipamento envolvido:_______________________________ Data: ___/___/_____ Hora: _________
Local do Trabalho: dentro do estabelecimento____Equipamento envolvido:_______________________________ Data: ___/___/_____ Hora: _________
Descrição do Trabalho: ___________________________________________________________________________________________________________________
Descrição do Trabalho: ___________________________________________________________________________________________________________________
Mão de
Mão deObra: Interna (
Obra: Interna ( ) -
) -Externa (
Externa ( ) Nome
) Nomeda Empresa: ____________________________________________________________
da Empresa: _____________________________________________________________________ _________________
_________ _________________
Riscos Potenciais
Riscos Potenciais
(
( )
) Explosão
Explosão /
/ Incêndio
Incêndio (
( )
) Queimaduras
Queimaduras
(
( )
) Condições
Condições climáticas
climáticas
desfavoráveis (tempo chuvoso)
desfavoráveis (tempo chuvoso)
( )
( ) Excesso
Excesso de
de particulados
particulados ( )
( ) Acúmulo
Acúmulo de
de Eletricidade
Eletricidade Estática
Estática
(
( )
) Queda
Queda material/ objetos
material/ objetos
(
( )
) Produtos
Produtos químicos/
químicos/
Corrosivos/ Tóxicos
Corrosivos/ Tóxicos
(
( )
) Animais
Animais peçonhentos
peçonhentos
( ) Atropelamento/
( ) Atropelamento/
Abalroamento
Abalroamento
(
( ) Influência
) Influência Externa de
Externa deTerceiros
Terceiros
(
( )
) Prensamento
Prensamento de
de membros
membros (
( )
) Ergonomia
Ergonomia
(
( )
) Tubulação
Tubulação e
e cabos
cabos
enterrados
enterrados
(
( )Projeção
)Projeção de
de materiais/
materiais/
fagulhas
fagulhas
(
( )
) Superfícies/Arestas
Superfícies/Arestas perfuro
perfuro cortante
cortante
(
( )
) Choque
Choque elétrico/ Magnéticos
elétrico/ Magnéticos
(
( )
) Trabalhos
Trabalhos elétricos
elétricos
em áreas classificadas
em áreas classificadas
(
( ) Con
) Contato Acidental
tato Acidentalem partes
em partes
Energizadas
Energizadas
(
( ) Piso
) Pisoescorregadio /
escorregadio /
Umidade
Umidade
(
( ) Ru
) Ruído
ído no
no local
local
(
( )
) Desmoronamento
Desmoronamento /
/ Soterramento
Soterramento
(
( )
) Possibilidade
Possibilidade de
de
rupturas em cabos de Aço
rupturas em cabos de Aço
(
( ) Q
) Queda de
ueda dediferente nível
diferente nível
(escada, plataforma, andaimes)
(escada, plataforma, andaimes)
Outros: _______________________________________________________
Outros: _______________________________________________________
_________________
_______________________________
____________________________
_____________________________
________________
_
EquipamentosUtilizados
EquipamentosUtilizados
(
( )
) Máquina
Máquina de
de Solda
Solda (
( )
) Maçarico
Maçarico (
( )
) Lixadeira
Lixadeira (
( )
) Ferramenta
Ferramenta Pneumática
Pneumática (
( )
) Andaimes
Andaimes /
/ Escadas
Escadas (
( )
) Ferramentas
Ferramentas Manuais
Manuais (
( )
) Outros:
Outros: _________________
__________________
_
Preenchimen
Preenchimento deverá ser (S) para Sim ou (
to deverá ser (S) para Sim ou (NA) para Não Aplicável
NA) para Não Aplicável
Precauções obrigatórias para qualquer natureza de serviço
Precauções obrigatórias para qualquer natureza de serviço
( )
( ) O
O local
local de
de trabalho
trabalho está
está limpo,
limpo, organizado
organizado e
e sinalizado?
sinalizado? ( )
( ) O
O ambiente
ambiente está
está protegido
protegido contra
contra vazamentos?
vazamentos?
(
( ) A
) A equipe
equipe envolvida
envolvida conhece
conhece o
o sistema
sistema de
de emergência do
emergência dolocal
local da
da atividade?
atividade? (
( ) Os
) Os trabalhadores
trabalhadores da
da área
área estão
estão cientes
cientes da
da atividade
atividade que
que será
será desenvolvida?
desenvolvida?
(
( )
) As
As rotas de
rotas defuga estão
fuga estão sinalizadas e
sinalizadas e desobstruídas?
desobstruídas?
(
( ) O
) O local foi i
local foi isolado e sinaliz
solado e sinalizado para limitar/impedir o
ado para limitar/impedir o acesso de p
acesso de pessoas e
essoas e
veículos ao local?
veículos ao local?
(
( )
) Os equipamentos
Os equipamentos que serão u
que serão usados foram inspecionados
sados foram inspecionados e estão
e estão prontos para
prontos para serem usados?
serem usados?
(
( )
) As fon
As fontes de
tes deenergia estão
energia estão desligadas e
desligadas ebloqueadas?
bloqueadas?
Precauções para TRABALHO A QUENTE
Precauções para TRABALHO A QUENTE
(
( )
) Materiais
Materiais ou
ou gases
gases combustíveis
combustíveis estão
estão ausentes
ausentes ou
ou controlados, n
controlados, no
o ambiente?
ambiente? (
( )
) Foi
Foi realizado
realizado o
o check-list dos
check-list dosequipamentos
equipamentos de
de trabalho
trabalho a
a quente?
quente?
(
( )
) Os
Os cilindros
cilindros de
de oxigênio
oxigênio e
e acetileno
acetileno possuem
possuem válvula
válvula corta
corta chama?
chama? (
( )
) No
No local
local há
há pessoas
pessoas habilitadas/capacitadas
habilitadas/capacitadas para
para utilizar
utilizar os
os equip.
equip. de
de combate
combate a
a incêndio?
incêndio?
(
( ) A
) A máquina de
máquina desolda está
solda está com os cabos
com os cabos de aterramento em
de aterramento emperfeitas
perfeitas
condições?
condições?
(
( ) O
) O cenário de prevenção
cenário de prevenção e combate a
e combate aincêndio foi mont
incêndio foi montada de
ada de forma adequada
forma adequada
(hidrantes/extintores/manta anti-chama/biombo/limpeza do local/ resfriado e molhado)?
(hidrantes/extintores/manta anti-chama/biombo/limpeza do local/ resfriado e molhado)?
(
( )
) O
O local
local foi
foi avaliado
avaliado por
por bombeiro
bombeiro civil
civil ou
ou brigadista
brigadista antes
antes da
da atividade?
atividade? (
( )
) O
O local
local está
está limpo,
limpo, isolado
isolado e
e sinalizado
sinalizado para
para realizar
realizar a
a atividade?
atividade?
(
( ) O
) O perigo de
perigo de condução de calor
condução de calor para outras
para outras áreas está controlado?
áreas está controlado? (
( ) Verificar o
) Verificar o trabalho a q
trabalho a quente após 6
uente após 60 minutos
0 minutos do termino?
do termino?
(
( ) Os
) OsEPIs para
EPIs para trabalho à
trabalho à quente estão
quente estão adequados?
adequados?
Precauções para TRABALHO EM ALTURA (Anexar Questionário de Saúde Ocupacional)
Precauções para TRABALHO EM ALTURA (Anexar Questionário de Saúde Ocupacional)
(
( )
) As
As condições
condições atmosféricas são
atmosféricas sãofavoráveis (ausên
favoráveis (ausência d
cia de
e chuvas
chuvas e
e ventos
ventos fortes)?
fortes)? (
( )
) Fixar p
Fixar pranchões
ranchões ou
ou passarela
passarela em
em trabalhos
trabalhos no
no telhado?
telhado?
(
( )
) As
As escadas
escadas utilizadas
utilizadas estão
estão em
em boas
boas condições
condições de
de segurança?
segurança? (
( )
) Há
Há pontos
pontos de
de ancoragem
ancoragem adequados
adequados para
para o
o cinto
cinto de
de segurança?
segurança?
(
( )
) Os
Os envolvidos
envolvidos estão
estão em
em boas
boas condições
condições física
física e
e psicológica?
psicológica? (
( )
) Os
Os andaimes,
andaimes, plataformas,
plataformas, escadas
escadas estão
estão afastados
afastados da
da rede
rede elétrica?
elétrica?
(
( ) A
) A necessidade da
necessidade dasegunda pessoa
segunda pessoa para realizar a
para realizar aatividade?
atividade?
(
( ) Foi verificado condições e
) Foi verificado condições eestabilidade e travamento de
estabilidade e travamento deandaimes e escadas? O mesmo
andaimes e escadas? O mesmoesta em piso
esta em piso
resistente e plano com perfeitas condições?
resistente e plano com perfeitas condições?
(
( ) Os
) Osexecutantes estão
executantes estão capacitados e
capacitados e autorizados para
autorizados para realizar a tarefa?
realizar a tarefa?
(
( ) Os equipamentos d
) Os equipamentos de prevenções de queda,
e prevenções de queda,estão em perfeitas condições e
estão em perfeitas condições esão adequados ao
são adequados ao serviço a
serviço a
ser executado? (Cintos Segurança / Trava Quedas/Cabo Guia/Ponto de ancoragem, etc.).
ser executado? (Cintos Segurança / Trava Quedas/Cabo Guia/Ponto de ancoragem, etc.).
(
( ) Os
) Osandaimes a
andaimes a serem utilizados
serem utilizados foram inspecionados e
foram inspecionados eaprovados
aprovados
pela segurança do trabalho?
pela segurança do trabalho?
(
( ) Foi
) Foipreenchido o
preenchido o Questionário de
Questionário deSaúde Ocupacional?
Saúde Ocupacional?
Precauções para TRABALHO COM ELETRICIDADE
Precauções para TRABALHO COM ELETRICIDADE
(
( )
) As
As fontes
fontes de
de energia
energia estão
estão desligadas?
desligadas? (
( )
) Todos
Todos os
os equipamentos
equipamentos e
e estruturas
estruturas ao
ao redor
redor estão
estão aterradas?
aterradas?
(
( ) As
) Asfontes d
fontes de energia
e energia estão bloqu
estão bloqueadas?
eadas?
(
( ) Foi
) Foirealizado teste
realizado teste de
de ausência de
ausência de tensão?
tensão?
(
( ) E
) Esinalizada com
sinalizada com cartão do
cartão do responsável?
responsável?
(
( ) Os
) Os trabalhos com eletricidade est
trabalhos com eletricidade estão sendo realizados
ão sendo realizados sempre com dois
sempre com doiseletricistas?
eletricistas?
(
( ) Materiais
) Materiais metálico estão
metálico estão fora das
fora das proximidades de
proximidades de redes energizadas?
redes energizadas?
(
( ) O
) O ambiente esta em
ambiente esta emumidade no l
umidade no local ou o
ocal ou operíodo esta chuv
período esta chuvoso?
oso?
(
( ) Os
) Oseletricistas estão
eletricistas estão utilizando roupas
utilizando roupas obrigatórias para
obrigatórias para realizarem as
realizarem as
atividades em partes elétricas?
atividades em partes elétricas?
(
( ) Colab
) Colaborador está
orador está sem adornos
sem adornos (brincos, correntes,
(brincos, correntes,anéis) etc...?
anéis) etc...?
(
( ) As
) As portas da
portas dasubestação permanecem abertas durante
subestação permanecem abertas duranteatividade no seu
atividade no seuinterior?
interior?
(
( ) )
) ) O sistema
O sistema está livre de
está livre dequalquer tipo
qualquer tipo de energia residual
de energia residual(mecânica, química, térmica, hidráulica,
(mecânica, química, térmica, hidráulica,
pneumática, elétrica) aplicando os bloqueios
pneumática, elétrica) aplicando os bloqueios Nº do Bloqueio (______________)
Nº do Bloqueio (______________)
Precauções para ESCAVAÇÕES
Precauções para ESCAVAÇÕES
(
( )
) Foi
Foi verificado
verificado ausência
ausência de
de eletrodutos
eletrodutos e/ou
e/ou dutos
dutos subterrâneos?
subterrâneos? (
( )
) Existem
Existem duas
duas ou
ou mais
mais pessoas
pessoas envolvidas
envolvidas na
na atividade?
atividade?
(
( )
) O
O local
local de
de escavação
escavação possui
possui escoramento?
escoramento? (Acima
(Acima de
de 1,25m
1,25m e
e taludes)
taludes) (
( )
) O
O acesso
acesso as
as escavações
escavações garantem
garantem que
que não
não hajam
hajam quedas
quedas de
de mesmo
mesmo e
e diferente
diferente nível?
nível?
(
( )
) A
A escavações
escavações permite
permite saída
saída e
e o
o resgate
resgate rápido
rápido de
de pessoas?
pessoas? (
( )
) A
A escada
escada de
de acesso
acesso estão
estão adequadas
adequadas de
de acordo
acordo com
com a
a norma
norma vigente?
vigente?
Precauções para TRABALHO A FRIO
Precauções para TRABALHO A FRIO
(
( )
) As
As ferramentas
ferramentas estão
estão em
em bom
bom estado?
estado? (
( )
) Os
Os equipamentos
equipamentos estão
estão com
com as
as proteções?
proteções?
(
( )
) O
O risco
risco de
de lesão
lesão nas
nas mãos
mãos está
está controlado?
controlado? (
( )
) Os
Os equipamentos
equipamentos elétricos
elétricos estão
estão em
em bom
bom estado?
estado?
(
( )
) Os
Os equipamentos
equipamentos possuem
possuem dispositivo
dispositivo de
de parada
parada de
de emergência?
emergência? (
( )
) O
O executante
executante possui
possui habilidade
habilidade e
e conhecimento
conhecimento para
para realizar
realizar o
o serviço?
serviço?
Precauções para ESPAÇO CONFINADO (Anexar formulário especifico e Questionário de Sa
Precauções para ESPAÇO CONFINADO (Anexar formulário especifico e Questionário de Saúde Ocupacional)
úde Ocupacional)
(
( )
) Foram inspecionados e aprovados todos os equipamentos para realização da
Foram inspecionados e aprovados todos os equipamentos para realização da
atividade no espaço confinado?
atividade no espaço confinado?
(
( )
) Os equipamentos de resgate estão disponíveis em caso de emergência?
Os equipamentos de resgate estão disponíveis em caso de emergência?
(
( ) Foi
) Foi realizada a analise
realizada a analise do ambiente ut
do ambiente utilizando medidor de
ilizando medidor degases (O
gases (O2
2, H
, H2
2S, CO e EXP)?
S, CO e EXP)?
(
( )
) Foi utilizada
Foi utilizadaventilação externa,
ventilação externa, assegurando a
assegurando aqualidade do
qualidade doar respirável?
ar respirável?
(
( ) A
) A iluminação
iluminação está
está adequada?
adequada?
(
( ) Foi
) Foipreenchido o
preenchido o formulário específico para
formulário específico paraentrada em
entrada em recinto confinado?
recinto confinado?
(
( )
) O
O Bombeiro ou
Bombeiro oubrigadista
brigadista estão
estão cientes d
cientes da realização
a realização deste
deste trabalho?
trabalho?
(
( )
) Foi
Foi preenchido o
preenchido oQuestionário d
Questionário de
e Saúde Ocupacional?
Saúde Ocupacional?
(
( )
) Existe
Existe vigia du
vigia durante a
rante aatividade?
atividade?
Nº da Permissão de Entrada em Recinto Confinado (
Nº da Permissão de Entrada em Recinto Confinado ( ________)
________)
Precauções para IÇAMENTO DE CARGA
Precauções para IÇAMENTO DE CARGA
(
( )
) Foi
Foi realizado
realizado isolamento
isolamento e
e sinalização
sinalização no
no perímetro
perímetro do
do içamento
içamento de
de carga?
carga? (
( )
) Foi
Foi realizado
realizado o
o plano
plano de
de rigging
rigging e
e ART
ART para
para içamento
içamento de
de carga
carga acima
acima de
de 5
5 toneladas?
toneladas?
( )
( ) Durante
Durante o
o içamento
içamento NÃO
NÃO existe
existe nenhum
nenhum trabalho
trabalho sobreposto?
sobreposto? ( )
( ) O
O operador
operador possui
possui habilidades
habilidades e
e conhecimentos
conhecimentos para
para realizar
realizar o
o içamento?
içamento?
( )
( ) O
O piso
piso está
está adequado
adequado para
para patolagem
patolagem do
do guindaste
guindaste ou
ou munk?
munk? ( )
( ) O
O operador
operador possui
possui a
a carteira
carteira de
de identificação?
identificação?
(
( )
) Foi
Foi aplicado
aplicado o
o check
check list
list dos
dos equipamentos
equipamentos a
a serem
serem usados
usados no
no içamento?
içamento? (
( )
) No
No momento
momento do
do içamento
içamento existe
existe comunicação
comunicação adequada
adequada entre
entre o
o sinalizador
sinalizador e
e o
o operador?
operador?
(
( )
) Foi
Foi instalado
instalado corda
corda guia
guia ou
ou dispositivo
dispositivo para
para auxiliar
auxiliar na
na movimentação?
movimentação? (
( )
) Foram
Foram inspecionados
inspecionados e
e aprovados
aprovados todos
todos os
os equipamentos
equipamentos e
e acessórios
acessórios de
de içamentos?
içamentos?

2.
PERMISSÃO
PERMISSÃO DE
DE TRABALHO
TRABALHO –
– Nº ______
Nº ______
Distribuição
Distribuição: 3
: 3 vias
vias –
– 1ª-Supervisor-Emite
1ª-Supervisor-Emitente /
nte / 2ª
2ª
–
–Local
Local de
de trabalho-Ex
trabalho-Executante
ecutante /
/ 3ª
3ª Quadro-Arq
Quadro-Arquivo
uivo Rev1
Rev1 –
– Abril/2016
Abril/2016
Equipamento de Proteção Obrigatória
Equipamento de Proteção Obrigatória
(
( )
) Capacete
Capacete com
com Jugular
Jugular
(
( ) Ó
) Óculos de
culos deSegurança (Impacto/
Segurança (Impacto/ Incolor/ Ampla
Incolor/ Ampla
Visão)
Visão)
(
( )
) Máscara de
Máscara deproteção
proteção respiratória apropriada
respiratória apropriada
(
( ) Cint
) Cinto de
o deSegurança com
Segurança com Talabarte Duplo
Talabarte Duplo
(
( )
) Protetor
Protetor Facial
Facial
(
( )
) Calçado
Calçado de
de Segurança
Segurança
(
( ) Av
) Avental /
ental /Mangote /
Mangote /Perneira em
Perneira em raspa
raspa
(
( )
) Botas
Botas de
de PVC
PVC
(
( ) Luv
) Luvas de
as deisolação /
isolação /alta tensão
alta tensão
(
( )
) Protetor
Protetor Auricular
Auricular (plug
(plug /concha)
/concha)
(
( )
) Luva
Luva Nitrílica
Nitrílica
(
( )
) Luva
Luva Vaqueta /
Vaqueta /Raspa
Raspa
(
( )
) Luva
Luva de
de proteção t
proteção térmica
érmica
(
( )
) Proteção contra
Proteção contrafagulhas (Biomb
fagulhas (Biombo /
o /
Tapumes/ Manta Anti-chama)
Tapumes/ Manta Anti-chama)
(
( ) Bastão
) Bastãode Manobra/
de Manobra/Estrado de
Estrado deBorracha
Borracha
(
( )
) Máscara
Máscara de
de Solda
Solda
(
( )
) Aterramento
Aterramento Elétrica
Elétrica Temporário
Temporário
(
( )
) Impedimento
Impedimento Elétrico
Elétrico
(
( ) Inst
) Instalação de
alação de Invólucros /
Invólucros /Corta Faísca
Corta Faísca
(
( )
) Equipamento
Equipamento de
de combate
combate a incêndio
a incêndio
(
( )
) Cinturão para
Cinturão paraposicionamento
posicionamento em p
em poste
oste
(
( )
) Sinalização de
Sinalização deSegurança na
Segurança na Área/
Área/
Isolamento de Área
Isolamento de Área
(
( ) Dis
) Dispositivo T
positivo Trava Queda/
rava Queda/ Linhas de
Linhas devida
vida
(
( )
) Macacão
Macacão proteção
proteção química
química
(
( )
) Uniforme
Uniforme proteção
proteção elétrica
elétrica
(
( )
) Ferramentas
Ferramentas isolantes
isolantes /
/ anti-faiscantes
anti-faiscantes
(
( )
) Ordem,
Ordem, Limpeza,
Limpeza, Arrumação
Arrumação
(
( )
) Medição
Medição ausência
ausência de
de tensão
tensão
(
( )
) Explosímetro
Explosímetro
(
( )
) Iluminação
Iluminação Adequada
Adequada (lanterna
(lanterna
à prova de explosão)
à prova de explosão)
(
( )
) EPIs
EPIs para T
para Trabalho a
rabalho aQuente
Quente
(
( )
) Outros:
Outros:
________________
__________________________
__________
Recomendaçõ
Recomendaçõesadicionais
esadicionais desegurança:
desegurança:
OsColaboradoresabaixo declaram que ascondiçõesclimáticassão favoráveispararealização do serviço com segurançae
OsColaboradoresabaixo declaram que ascondiçõesclimáticassão favoráveispararealização do serviço com segurançae que receberam treinamento.Estão cientesdosperigose riscosocupacionais
que receberam treinamento.Estão cientesdosperigose riscosocupacionais
e dos aspectos e impactos ambientais. A AST relacionada ao ser
e dos aspectos e impactos ambientais. A AST relacionada ao serviço está disponível e a conhecem (Se ainda não existir uma
viço está disponível e a conhecem (Se ainda não existir uma AST para a tarefa, uma APR deve ser
AST para a tarefa, uma APR deve ser providenciada). Encontram-se em
providenciada). Encontram-se em
condições físicas de realizar as atividades.
condições físicas de realizar as atividades.


Eventuais riscos não relacionados na AST ou na APR
Eventuais riscos não relacionados na AST ou na APR que forem identificados devem ser comunicados e medid
que forem identificados devem ser comunicados e medidas devem ser adotadas imediatamente.
as devem ser adotadas imediatamente.
Nome:
Nome: Ass:
Ass: Nome:
Nome: Ass:
Ass:
Nome:
Nome: Ass:
Ass: Nome:
Nome: Ass:
Ass:
Nome:
Nome: Ass:
Ass: Nome:
Nome: Ass:
Ass:
Nome:
Nome: Ass:
Ass: Nome:
Nome: Ass:
Ass:
Nome:
Nome: Ass:
Ass: Nome:
Nome: Ass:
Ass:
Assinatura dos Responsáveis pela Liberação da PT
Assinatura dos Responsáveis pela Liberação da PT
Emitente (Supervisor/Dono
Emitente (Supervisor/Dono da Á
da Área):________
rea):_____________________CS:
_____________CS: ___________ Ass:
___________ Ass: _______________
_______________________Empresa: _______________ _Data: ___/___/_____ Hora:
________Empresa: _______________ _Data: ___/___/_____ Hora: _______
_______
Executante: __________________________
Executante: _____________________________CPF: __
___CPF: __ _____________ Ass:
_____________ Ass: ______________
_________________________
___________ Empresa:
Empresa: ____________
________________ Dat
____ Data: ___/___/_____Hora:_______
a: ___/___/_____Hora:_______
Técnico de Segurança do Trabalho (**Vide OBS abaixo):_________________________________CS:__ __________ Ass: ____________________ Data: ___/___/_____Hora:_______
Técnico de Segurança do Trabalho (**Vide OBS abaixo):_________________________________CS:__ __________ Ass: ____________________ Data: ___/___/_____Hora:_______
** O Técnico de Segurança do Trabalho deverá
** O Técnico de Segurança do Trabalho deverá obrigatoriamente participar na liberação da PT nas seguintes s
obrigatoriamente participar na liberação da PT nas seguintes situações:
ituações:
1)
1)
Quando ainda não e
Quando ainda não existir uma AST para a tarefa.
xistir uma AST para a tarefa. Neste caso o
Neste caso o Técnico de Segurança do T
Técnico de Segurança do Trabalho será responsável por emit
rabalho será responsável por emitir uma APR para o serviço a ser realizado
ir uma APR para o serviço a ser realizado e
e
programar o desenvolvimento da AST o mais rápido possível.
programar o desenvolvimento da AST o mais rápido possível.
2)
2)
Quando o serviço a ser realizado
Quando o serviço a ser realizado ficar enquadrado em qualquer das atividades críticas relacionadas abaixo:
ficar enquadrado em qualquer das atividades críticas relacionadas abaixo:
A)
A)
Serviços em Altura;
Serviços em Altura;
B)
B)
Entrada em Recinto Confinado;
Entrada em Recinto Confinado;
C)
C)
Serviços à Quente;
Serviços à Quente;
D)
D)
Serviços Elétricos;
Serviços Elétricos;
E)
E)
Escavações;
Escavações;
F)
F)
Desgaseificação;
Desgaseificação;
G)
G)
Trabalhos em Túneis e Viadutos;
Trabalhos em Túneis e Viadutos;
H)
H)
Transbordo ou trabalhos em Postos de Combustíveis;
Transbordo ou trabalhos em Postos de Combustíveis;
I)
I)
Içamento de cargas com Guindastes Ferroviários e Rodoviários;
Içamento de cargas com Guindastes Ferroviários e Rodoviários;
J)
J)
Desmontagem de Estruturas;
Desmontagem de Estruturas;
K)
K)
Manutenção próxima de linha viva em Subestação;
Manutenção próxima de linha viva em Subestação;
Renovação da Permissão de Trabalho (no máximo 7
Renovação da Permissão de Trabalho (no máximo 7 dias)
dias)
1ª Renovação
1ª Renovação ___/___/___Hora: _____ Supervisor: ____________________CS:____
___/___/___Hora: _____ Supervisor: ____________________CS:_____________
_________ Ass: ________________ _Executante:
Ass: ________________ _Executante: ______________
__________________ Ass:
____ Ass: _______________
_______________
2ª Renovação ___/___/___Hora:______Supervisor: ____________________CS: _____________ Ass:__________________ Executante: __________________ Ass:_______________
2ª Renovação ___/___/___Hora:______Supervisor: ____________________CS: _____________ Ass:__________________ Executante: __________________ Ass:_______________
3ª Renovação ___/___/___Hora:____ _Supervisor: ____________________CS:______________Ass: _________________Executante: __________________ Ass:________________
3ª Renovação ___/___/___Hora:____ _Supervisor: ____________________CS:______________Ass: _________________Executante: __________________ Ass:________________
Encerramento da Permissão de
Encerramento da Permissão de Trabalho
Trabalho –
– Avaliação do local no final do serviço ou final da validade da PT
Avaliação do local no final do serviço ou final da validade da PT
Trabalho
Trabalho concluído?
concluído? ( )
( ) Sim
Sim ( )
( ) Não
Não Local
Local do
do serviço
serviço devidamente
devidamente organizado? (
organizado? ( )
) Sim (
Sim ( )
) Não
Não -
- Nenhuma
Nenhuma PT
PT pode
pode ser
ser encerrada
encerrada com
com uma
uma resposta
resposta ´´Não``
´´Não``
Todas as
Todas as ferramentas utilizadas foram
ferramentas utilizadas foram recolhidas? (
recolhidas? ( ) sim
) sim (
( ) Não N
) Não Nenhuma PT pod
enhuma PT pode ser encerrada com uma
e ser encerrada com umaresposta ´´Não``
resposta ´´Não``
Nome do verificador RUMO: __________________________________CS: __________________ Ass: ________________________ Data: ___/___/_______ Hora ______
Nome do verificador RUMO: __________________________________CS: __________________ Ass: ________________________ Data: ___/___/_______ Hora ______
Observação: se houver qualquer interrupção no trabalho por motivos de incidentes com ou sem lesão, ou qualquer situação de emergência, deverá ser emitida uma nova PT.
Observação: se houver qualquer interrupção no trabalho por motivos de incidentes com ou sem lesão, ou qualquer situação de emergência, deverá ser emitida uma nova PT.