Este documento discute o conceito, fatores de risco e diagnóstico do glaucoma primário de ângulo aberto. Ele define GPAA como uma neuropatia óptica crônica progressiva caracterizada por alterações no disco óptico e campo visual, geralmente acompanhada de pressões intra-oculares elevadas. Fatores de risco incluem pressão intra-ocular, raça negra, hereditariedade, miopia e idade avançada. O diagnóstico é baseado em exames de pressão ocular, gonioscopia, disco ó
This document discusses target intraocular pressure (IOP) in glaucoma treatment. It defines target IOP as the upper limit that prevents further glaucoma damage, and notes it should be set individually based on risk factors. Studies show lowering IOP at least 20% from baseline delays progression. The document provides formulas to calculate target IOP and guidelines from organizations on target levels for mild, moderate and severe glaucoma. It emphasizes target IOP must be dynamic and modified based on disease progression or side effects.
1. El Pentacam es un sistema de tomografía corneal rotatoria que genera imágenes en corte transversal de la córnea para analizar su forma, poder y posibles anormalidades de manera tridimensional.
2. Proporciona diversos mapas como de curvatura, elevación, paquimetría y Belin-Ambrosio que permiten caracterizar condiciones como queratocono y seguir su progresión o respuesta a tratamientos.
3. Sus principales usos son el tamizaje previo a cirugía refractiva, diagnóstico y seguimiento
The Advanced Glaucoma Intervention Study was a multicenter randomized clinical trial that compared two sequences of surgical treatment for advanced glaucoma. It involved 789 eyes of 591 patients followed over 13 years. The study found that lower IOP was associated with less visual field progression. It also found differences in outcomes between black and white patients and between the two treatment sequences of initial trabeculectomy versus initial augmented trabeculotomy. The study provided important information about risk factors for surgical failure and progression of visual loss in advanced glaucoma.
This document discusses using optical coherence tomography (OCT) to analyze the macula, retinal nerve fiber layer (RNFL), and optic nerve head in patients with glaucoma or suspected glaucoma. It describes how OCT can measure macular thickness, RNFL thickness, and optic disc parameters. Five case studies are presented showing how structural changes seen on OCT correlate with functional defects on visual field tests or clinical findings. The document concludes by mentioning Doppler OCT may help understand the role of blood flow in glaucoma and other optic neuropathies.
The document discusses automated perimetry, which quantifies sensitivity across the visual field. It describes key terminology like isopters, scotomas, and luminance. Different testing strategies are outlined, including threshold perimetry using SITA. Printout zones are explained, such as raw data, reliability indices, and global indices like mean deviation. Common defects are described. Visual field progression is monitored using GPA event and trend analysis.
Interpretation of visual fields with special reference to octopusHaitham Al Mahrouqi
The document provides an overview of visual field interpretation using the Octopus perimeter. It discusses what a visual field is, why they are important, and types of perimetry including static and kinetic. It describes advantages of different test strategies like TOP and SITA fast that can reduce test time. Key aspects of the Octopus 7-in-1 printout are outlined including demographic data, reliability indices, threshold values compared to norms, and mean deviation and pattern deviation plots.
This document discusses target intraocular pressure (IOP) in glaucoma treatment. It defines target IOP as the upper limit that prevents further glaucoma damage, and notes it should be set individually based on risk factors. Studies show lowering IOP at least 20% from baseline delays progression. The document provides formulas to calculate target IOP and guidelines from organizations on target levels for mild, moderate and severe glaucoma. It emphasizes target IOP must be dynamic and modified based on disease progression or side effects.
1. El Pentacam es un sistema de tomografía corneal rotatoria que genera imágenes en corte transversal de la córnea para analizar su forma, poder y posibles anormalidades de manera tridimensional.
2. Proporciona diversos mapas como de curvatura, elevación, paquimetría y Belin-Ambrosio que permiten caracterizar condiciones como queratocono y seguir su progresión o respuesta a tratamientos.
3. Sus principales usos son el tamizaje previo a cirugía refractiva, diagnóstico y seguimiento
The Advanced Glaucoma Intervention Study was a multicenter randomized clinical trial that compared two sequences of surgical treatment for advanced glaucoma. It involved 789 eyes of 591 patients followed over 13 years. The study found that lower IOP was associated with less visual field progression. It also found differences in outcomes between black and white patients and between the two treatment sequences of initial trabeculectomy versus initial augmented trabeculotomy. The study provided important information about risk factors for surgical failure and progression of visual loss in advanced glaucoma.
This document discusses using optical coherence tomography (OCT) to analyze the macula, retinal nerve fiber layer (RNFL), and optic nerve head in patients with glaucoma or suspected glaucoma. It describes how OCT can measure macular thickness, RNFL thickness, and optic disc parameters. Five case studies are presented showing how structural changes seen on OCT correlate with functional defects on visual field tests or clinical findings. The document concludes by mentioning Doppler OCT may help understand the role of blood flow in glaucoma and other optic neuropathies.
The document discusses automated perimetry, which quantifies sensitivity across the visual field. It describes key terminology like isopters, scotomas, and luminance. Different testing strategies are outlined, including threshold perimetry using SITA. Printout zones are explained, such as raw data, reliability indices, and global indices like mean deviation. Common defects are described. Visual field progression is monitored using GPA event and trend analysis.
Interpretation of visual fields with special reference to octopusHaitham Al Mahrouqi
The document provides an overview of visual field interpretation using the Octopus perimeter. It discusses what a visual field is, why they are important, and types of perimetry including static and kinetic. It describes advantages of different test strategies like TOP and SITA fast that can reduce test time. Key aspects of the Octopus 7-in-1 printout are outlined including demographic data, reliability indices, threshold values compared to norms, and mean deviation and pattern deviation plots.
Este documento resume los principales aspectos a considerar en el cálculo del lente intraocular para cirugía de catarata, incluyendo la medición precisa de la longitud axial y queratometría, la selección adecuada de la fórmula, y ajustes de las constantes para casos especiales como ojos cortos o largos. También destaca la importancia de una evaluación completa preoperatoria para lograr los mejores resultados refractivos posibles.
OCT is a great technology,Many ophthalmologist find very difficult to understand it ,SO I have tired to simplify it as much as possible .Hope everyone can understand now onwards the basic about OCT .
Every feedback s most welcomed sothat i can improve further in coming days
Please email your feedback to me in the following address
yourgyanu@gmail.com
Este documento describe la paquimetría corneal, que mide el grosor de la córnea desde la superficie epitelial hasta la capa endotelial. Explica que la córnea normalmente mide entre 470-570 micras de grosor y describe las capas corneales y su grosor típico. También enumera algunas aplicaciones clínicas de la paquimetría corneal como el diagnóstico de edema, el seguimiento de cirugías oculares y el manejo de queratocono.
There are several new developments in perimetry that test different subsets of retinal ganglion cells. Short wavelength perimetry assesses blue-yellow color opponent pathways mediated by K cells. Frequency doubling perimetry and motion perimetry primarily test M cells. High pass resolution perimetry and acuity perimetry mainly assess P cells. These targeted perimetry techniques may detect glaucomatous damage earlier than standard perimetry and provide a more detailed assessment of visual function.
The document introduces the Humphrey Glaucoma Progression Analysis (GPA) software. It analyzes visual field tests over time to more accurately detect glaucoma progression compared to current methods. The GPA software uses algorithms and criteria from clinical trials to account for test variability. It requires a minimum of three tests, compares results to baseline exams, and flags possible or likely progression based on repeat changes exceeding normal variability.
Este documento descreve a anatomia vascular da retina e coroide, assim como o exame de angiografia fluorescente (AFG). Ele explica o método do exame AFG, incluindo a injeção de fluoresceína e as diferentes fases do enchimento vascular. Também discute como interpretar resultados normais e anormais do exame, como hipofluorescência, hiperfluorescência e extravasamento de contraste.
O humor aquoso é um líquido biológico produzido no corpo ciliar que fornece funções óticas e nutricionais para o olho. Ele é composto principalmente por água e é secretado na câmara anterior, drenando através da malha trabecular e canal de Schlemm. A pressão intraocular é regulada pelo equilíbrio entre a produção e drenagem do humor aquoso.
This document summarizes kinetic versus static perimetry and automated perimetry. Kinetic perimetry involves moving a stimulus across the visual field to plot isopters, while static perimetry measures sensitivity at fixed retinal locations. Automated perimetry uses static techniques with computer control, allowing tests like Humphrey and Octopus to efficiently and objectively measure thresholds across the visual field.
Ms. XYZ, a 14 year old female student, presented with gradual diminishing of vision in both eyes over the past 5 years. Her examination revealed pigmentary changes in the macula and peripheral retina bilaterally consistent with Stargardt disease. Genetic testing and counseling confirmed an autosomal recessive inheritance pattern from her parents' consanguineous marriage. She was referred for low vision rehabilitation including magnification devices for near and distance tasks. Stargardt disease causes progressive central vision loss due to mutations in the ABCA4 gene and accumulation of toxic byproducts in the retina.
Diabetic retinopathy is a leading cause of blindness that is classified as non-proliferative or proliferative and can involve macular edema. Duration of diabetes is a major risk factor, and anti-VEGF therapy is now preferred over laser for center-involving macular edema. For severe non-proliferative diabetic retinopathy or non-high risk proliferative disease, careful follow up is important and early panretinal photocoagulation may be considered, while high risk proliferative disease requires prompt panretinal photocoagulation or alternative anti-VEGF treatment.
El documento describe la historia de la exploración ocular y el desarrollo de la oftalmoscopia desde su invención en 1851 hasta la actualidad. Explica los avances tecnológicos como la oftalmoscopia indirecta en 1852, el oftalmoscopio de tres espejos de Goldmann en 1948 y la retinografía digital en la actualidad. También resume la anatomía, fisiología y tipos de observación retiniana como la oftalmoscopia directa e indirecta y la biomicroscopía.
Case Report and Clinical Findings of Central Serous RetinopathyDan Mulder
Central Serous Retinopathy (CSR) is a retinal disease caused by a serous detachment of the retina. The case report details examination findings and diagnostic testing for a patient diagnosed with CSR. Imaging including fundus photos, OCT, and angiography can help diagnose CSR by identifying fluid detachments and leakages. While the cause is unknown, CSR is often self-limiting and treatments may include observation, anti-inflammatory drugs, or laser photocoagulation depending on severity and chronicity. This patient was initially observed but later prescribed NSAIDs due to the chronic nature of the detachment.
Este documento presenta una guía básica para oftalmólogos generales sobre el manejo de pacientes con baja visión. Explica que la baja visión se define como una agudeza visual entre 20/60 y PL o un campo visual de 20 grados o menos. Recomienda realizar una evaluación funcional de la visión residual de los pacientes para determinar sus necesidades visuales y posibilidades de mejora con ayudas ópticas o técnicas.
Este documento explica cómo interpretar una tomografía corneal. Describe los diferentes mapas que proporciona un tomógrafo, incluyendo el mapa de colores, el mapa axial o sagital, el mapa tangencial o de curvatura verdadera y el mapa de elevación. También detalla cómo leer los datos estadísticos e índices y reconocer posibles artefactos. Por último, ofrece recomendaciones sobre los aspectos a considerar al realizar la lectura tomográfica, como los datos del paciente, la calidad del examen y la descripción
Este documento describe el campo visual y la perimetría. Explica que el campo visual es el área que puede percibir un ojo manteniendo la mirada fija. Luego describe las diferentes zonas del campo visual y las células responsables de la visión. También cubre los tipos de perímetros, como Humphrey y Goldmann, y los algoritmos comunes como SITA. Finalmente, ofrece detalles sobre cómo interpretar los resultados de una prueba de campo visual de Humphrey.
El test de Krimsky es una prueba objetiva para determinar la postura de los ejes visuales midiendo los desplazamientos de los reflejos corneales. Se usa para estimar la magnitud de la desviación en pacientes estrabicos como infantes y niños. Al alinear los reflejos corneales usando prismas, el valor de la desviación es el prisma necesario para lograr la alineación.
El documento resume conceptos clave de la visión binocular como la dirección visual, puntos retinianos correspondientes, campo visual, horóptero, correspondencia retiniana anómala, anisometría, acomodación, convergencia y estereopsis. También describe pruebas clínicas como el test de Ishihara, cover test y test de Maddox para evaluar la visión binocular. Finalmente, analiza anomalías como heterforia, estrabismo, ambliopía y anisometría.
Manual pedagogico de Autorefracto y queratometria Alex C
Este manual permite realizar de una manera básica las pruebas, sin profundizar en la
teoría, permitiendo al consultor concentrarse en el mecanismo de los procedimientos, de una
manera clara y concisa.
OCT-Angiography (OCT-A) uses motion contrast to non-invasively image the retinal and choroidal vasculature without the need for dye injection. It provides layer-by-layer 3D analysis and quantification. While it has advantages over fluorescein angiography like shorter acquisition time, OCT-A cannot image leakage or pooling and has limitations like motion artifacts and limited field of view. OCT-A is being used to evaluate diseases like diabetic retinopathy, macular degeneration, and vascular occlusions but currently serves as a complementary test rather than replacement for fluorescein angiography.
This document provides guidance on managing failing blebs after glaucoma surgery. It discusses risk factors for bleb failure, the histology of functioning vs failed blebs, typical appearances of failed blebs, identifying the cause of failure as internal or external blockage, and various management techniques. These include increasing digital pressure, medications, laser suture lysis, and bleb needling with or without anti-metabolites like mitomycin C or 5-fluorouracil to restore bleb function and control intraocular pressure. Complications of bleb needling are also reviewed.
Sociedade Brasileira de Glaucoma - Terceiro Consenso Brasileiro de Primário d...Michel Bittencourt
Este documento fornece uma lista de participantes do 3o Consenso Brasileiro sobre Glaucoma Primário de Ângulo Aberto realizado pela Sociedade Brasileira de Glaucoma em 2009. A lista inclui 69 oftalmologistas especialistas em glaucoma de várias partes do Brasil que contribuíram para a elaboração do consenso.
ENTREVISTA - Prof. Dr. Paulo Augusto de Arruda Mello
Glaucoma: como evitar uma multidão de cegos
ARTIGO - Dr. Dácio Carvalho Costa
A importância da higiene palpebral na disfunção das glândulas de Meibomius.
Este documento resume los principales aspectos a considerar en el cálculo del lente intraocular para cirugía de catarata, incluyendo la medición precisa de la longitud axial y queratometría, la selección adecuada de la fórmula, y ajustes de las constantes para casos especiales como ojos cortos o largos. También destaca la importancia de una evaluación completa preoperatoria para lograr los mejores resultados refractivos posibles.
OCT is a great technology,Many ophthalmologist find very difficult to understand it ,SO I have tired to simplify it as much as possible .Hope everyone can understand now onwards the basic about OCT .
Every feedback s most welcomed sothat i can improve further in coming days
Please email your feedback to me in the following address
yourgyanu@gmail.com
Este documento describe la paquimetría corneal, que mide el grosor de la córnea desde la superficie epitelial hasta la capa endotelial. Explica que la córnea normalmente mide entre 470-570 micras de grosor y describe las capas corneales y su grosor típico. También enumera algunas aplicaciones clínicas de la paquimetría corneal como el diagnóstico de edema, el seguimiento de cirugías oculares y el manejo de queratocono.
There are several new developments in perimetry that test different subsets of retinal ganglion cells. Short wavelength perimetry assesses blue-yellow color opponent pathways mediated by K cells. Frequency doubling perimetry and motion perimetry primarily test M cells. High pass resolution perimetry and acuity perimetry mainly assess P cells. These targeted perimetry techniques may detect glaucomatous damage earlier than standard perimetry and provide a more detailed assessment of visual function.
The document introduces the Humphrey Glaucoma Progression Analysis (GPA) software. It analyzes visual field tests over time to more accurately detect glaucoma progression compared to current methods. The GPA software uses algorithms and criteria from clinical trials to account for test variability. It requires a minimum of three tests, compares results to baseline exams, and flags possible or likely progression based on repeat changes exceeding normal variability.
Este documento descreve a anatomia vascular da retina e coroide, assim como o exame de angiografia fluorescente (AFG). Ele explica o método do exame AFG, incluindo a injeção de fluoresceína e as diferentes fases do enchimento vascular. Também discute como interpretar resultados normais e anormais do exame, como hipofluorescência, hiperfluorescência e extravasamento de contraste.
O humor aquoso é um líquido biológico produzido no corpo ciliar que fornece funções óticas e nutricionais para o olho. Ele é composto principalmente por água e é secretado na câmara anterior, drenando através da malha trabecular e canal de Schlemm. A pressão intraocular é regulada pelo equilíbrio entre a produção e drenagem do humor aquoso.
This document summarizes kinetic versus static perimetry and automated perimetry. Kinetic perimetry involves moving a stimulus across the visual field to plot isopters, while static perimetry measures sensitivity at fixed retinal locations. Automated perimetry uses static techniques with computer control, allowing tests like Humphrey and Octopus to efficiently and objectively measure thresholds across the visual field.
Ms. XYZ, a 14 year old female student, presented with gradual diminishing of vision in both eyes over the past 5 years. Her examination revealed pigmentary changes in the macula and peripheral retina bilaterally consistent with Stargardt disease. Genetic testing and counseling confirmed an autosomal recessive inheritance pattern from her parents' consanguineous marriage. She was referred for low vision rehabilitation including magnification devices for near and distance tasks. Stargardt disease causes progressive central vision loss due to mutations in the ABCA4 gene and accumulation of toxic byproducts in the retina.
Diabetic retinopathy is a leading cause of blindness that is classified as non-proliferative or proliferative and can involve macular edema. Duration of diabetes is a major risk factor, and anti-VEGF therapy is now preferred over laser for center-involving macular edema. For severe non-proliferative diabetic retinopathy or non-high risk proliferative disease, careful follow up is important and early panretinal photocoagulation may be considered, while high risk proliferative disease requires prompt panretinal photocoagulation or alternative anti-VEGF treatment.
El documento describe la historia de la exploración ocular y el desarrollo de la oftalmoscopia desde su invención en 1851 hasta la actualidad. Explica los avances tecnológicos como la oftalmoscopia indirecta en 1852, el oftalmoscopio de tres espejos de Goldmann en 1948 y la retinografía digital en la actualidad. También resume la anatomía, fisiología y tipos de observación retiniana como la oftalmoscopia directa e indirecta y la biomicroscopía.
Case Report and Clinical Findings of Central Serous RetinopathyDan Mulder
Central Serous Retinopathy (CSR) is a retinal disease caused by a serous detachment of the retina. The case report details examination findings and diagnostic testing for a patient diagnosed with CSR. Imaging including fundus photos, OCT, and angiography can help diagnose CSR by identifying fluid detachments and leakages. While the cause is unknown, CSR is often self-limiting and treatments may include observation, anti-inflammatory drugs, or laser photocoagulation depending on severity and chronicity. This patient was initially observed but later prescribed NSAIDs due to the chronic nature of the detachment.
Este documento presenta una guía básica para oftalmólogos generales sobre el manejo de pacientes con baja visión. Explica que la baja visión se define como una agudeza visual entre 20/60 y PL o un campo visual de 20 grados o menos. Recomienda realizar una evaluación funcional de la visión residual de los pacientes para determinar sus necesidades visuales y posibilidades de mejora con ayudas ópticas o técnicas.
Este documento explica cómo interpretar una tomografía corneal. Describe los diferentes mapas que proporciona un tomógrafo, incluyendo el mapa de colores, el mapa axial o sagital, el mapa tangencial o de curvatura verdadera y el mapa de elevación. También detalla cómo leer los datos estadísticos e índices y reconocer posibles artefactos. Por último, ofrece recomendaciones sobre los aspectos a considerar al realizar la lectura tomográfica, como los datos del paciente, la calidad del examen y la descripción
Este documento describe el campo visual y la perimetría. Explica que el campo visual es el área que puede percibir un ojo manteniendo la mirada fija. Luego describe las diferentes zonas del campo visual y las células responsables de la visión. También cubre los tipos de perímetros, como Humphrey y Goldmann, y los algoritmos comunes como SITA. Finalmente, ofrece detalles sobre cómo interpretar los resultados de una prueba de campo visual de Humphrey.
El test de Krimsky es una prueba objetiva para determinar la postura de los ejes visuales midiendo los desplazamientos de los reflejos corneales. Se usa para estimar la magnitud de la desviación en pacientes estrabicos como infantes y niños. Al alinear los reflejos corneales usando prismas, el valor de la desviación es el prisma necesario para lograr la alineación.
El documento resume conceptos clave de la visión binocular como la dirección visual, puntos retinianos correspondientes, campo visual, horóptero, correspondencia retiniana anómala, anisometría, acomodación, convergencia y estereopsis. También describe pruebas clínicas como el test de Ishihara, cover test y test de Maddox para evaluar la visión binocular. Finalmente, analiza anomalías como heterforia, estrabismo, ambliopía y anisometría.
Manual pedagogico de Autorefracto y queratometria Alex C
Este manual permite realizar de una manera básica las pruebas, sin profundizar en la
teoría, permitiendo al consultor concentrarse en el mecanismo de los procedimientos, de una
manera clara y concisa.
OCT-Angiography (OCT-A) uses motion contrast to non-invasively image the retinal and choroidal vasculature without the need for dye injection. It provides layer-by-layer 3D analysis and quantification. While it has advantages over fluorescein angiography like shorter acquisition time, OCT-A cannot image leakage or pooling and has limitations like motion artifacts and limited field of view. OCT-A is being used to evaluate diseases like diabetic retinopathy, macular degeneration, and vascular occlusions but currently serves as a complementary test rather than replacement for fluorescein angiography.
This document provides guidance on managing failing blebs after glaucoma surgery. It discusses risk factors for bleb failure, the histology of functioning vs failed blebs, typical appearances of failed blebs, identifying the cause of failure as internal or external blockage, and various management techniques. These include increasing digital pressure, medications, laser suture lysis, and bleb needling with or without anti-metabolites like mitomycin C or 5-fluorouracil to restore bleb function and control intraocular pressure. Complications of bleb needling are also reviewed.
Sociedade Brasileira de Glaucoma - Terceiro Consenso Brasileiro de Primário d...Michel Bittencourt
Este documento fornece uma lista de participantes do 3o Consenso Brasileiro sobre Glaucoma Primário de Ângulo Aberto realizado pela Sociedade Brasileira de Glaucoma em 2009. A lista inclui 69 oftalmologistas especialistas em glaucoma de várias partes do Brasil que contribuíram para a elaboração do consenso.
ENTREVISTA - Prof. Dr. Paulo Augusto de Arruda Mello
Glaucoma: como evitar uma multidão de cegos
ARTIGO - Dr. Dácio Carvalho Costa
A importância da higiene palpebral na disfunção das glândulas de Meibomius.
O documento discute o glaucoma, uma doença que causa aumento da pressão intraocular e pode levar à cegueira. O glaucoma de ângulo aberto é o tipo mais comum e o aumento da pressão é o principal fator de risco. Existem vários tratamentos disponíveis, incluindo colírios à base de prostaglandinas como latanoprosta, travoprosta e bimatoprosta, que são eficazes, embora seus custos mensais variem entre R$82-R$134.
1. O documento discute os elementos básicos da propedêutica oftalmológica, incluindo a anamnese, exame ocular externo, movimentação ocular e acuidade visual.
2. Inicia com a importância da anamnese e do relacionamento médico-paciente, depois passa a descrever o exame ocular externo, movimentação ocular e testes de acuidade visual.
3. Fornece detalhes sobre como realizar e interpretar os achados desses exames para detecção de possíveis problemas
[1] O documento discute o glaucoma, uma doença silenciosa que pode causar cegueira se não tratada. [2] Especialistas alertam para a importância do diagnóstico precoce para controlar a pressão ocular e evitar danos irreversíveis. [3] O texto também destaca o programa Farmácia Popular, que fornece descontos de até 90% em colírios para tratamento do glaucoma.
O documento resume um projeto entre um hospital e uma escola sobre leucemia. Discutem o que é leucemia, seus sintomas, como é feito o diagnóstico, tratamento e efeitos no organismo. O projeto foi realizado por alunas para entender melhor a doença que levou à morte do patrono da escola.
Trabalho sobre a doença leucemia, realizado pelos alunos do 7º ano A e B - disciplina: Ciências da Natureza - Professora Regente: Ionez Camargo - Professor Sala de tecnologia: Marcos Fernandes - Ano letivo: 2013 - escola estadual padre Franco Delpiano - Campo Grande MS/Brasil.
Retinopatia da Prematuridade- Aula apresentada em Reunião Cientifica da Liga Acadêmica de Pediatria da UFRN - LAPED UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal/RN - Brasil
Capítulos baseados nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, enquanto os casos clínicos e as questões são comentados de modo a oferecer a interpretação mais segura possível das respostas.
Protocolo de Manejo Clínico da Síndrome Respiratória Aguda GraveFarmacêutico Digital
• Detectar casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave de maneira oportuna;
• Reduzir a ocorrência de formas graves e de óbitos;
• Monitorar as complicações da doença; e
• Acompanhar casos de SRAG com internação hospitalar.
Maio é o mês nacional de combate ao glaucoma. A doença atinge mais de 300 mil pessoas na Bahia e pode causar cegueira definitiva se não diagnosticada precocemente. O Cenoe Hospital de Olhos oferece tratamento gratuito para população do sul da Bahia através de programa do SUS.
O documento discute a assistência de enfermagem para distúrbios neurológicos e renais em adultos. A primeira seção aborda acidente vascular encefálico, incluindo sua fisiopatologia, sinais e sintomas e avaliação inicial do paciente. A segunda seção tratará de outros distúrbios neurológicos. A terceira seção discutirá distúrbios renais como infecções urinárias e insuficiência renal.
Maio é o mês nacional de combate ao glaucoma. A doença atinge mais de 30 mil pessoas na Bahia e pode causar cegueira definitiva se não diagnosticada precocemente. O Cenoe Hospital de Olhos oferece tratamento gratuito para população do sul da Bahia através de programa do SUS.
Este documento apresenta uma introdução à urologia clínica para médicos gerais, abordando tópicos como:
1) A importância de uma anamnese e exame físico adequados para o diagnóstico diferencial em urologia.
2) Orientações sobre a realização da história clínica, com foco nos sintomas, antecedentes e queixa do paciente.
3) Exemplos de sintomas comuns em urologia e seu diagnóstico diferencial, como dor e febre.
O documento discute a cirurgia fetal para correção da mielomeningocele, uma malformação na coluna vertebral. A cirurgia fetal minimiza os efeitos da exposição prolongada das raízes nervosas no líquido amniótico, melhorando os resultados motores, urinários e intestinais da criança. Um estudo americano mostrou que a cirurgia fetal reduz a necessidade de procedimentos posteriores e melhora a mobilidade em comparação com o tratamento pós-natal. A técnica vem sendo realizada com sucesso no Brasil
A portaria aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Espondilose, definindo parâmetros nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento. O protocolo estabelece o uso de paracetamol e anti-inflamatórios não esteroidais como tratamento para controlar sintomas de dor. Cirurgia é indicada para casos com comprometimento mielorradicular ou quando o tratamento clínico não for eficaz.
1) O documento aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Espondilose, que estabelece parâmetros nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento de indivíduos com essa doença.
2) O tratamento da espondilose é sintomático, sendo paracetamol o fármaco de escolha. AINEs podem ser adicionados caso o paracetamol não controle os sintomas adequadamente.
3) Cirurgia é tratamento de escolha nos casos de acome
Glaucoma primário de ângulo fechado - Oftalmologia - CEPOA - Dr. Michel Bitte...Michel Bittencourt
O documento descreve um caso de glaucoma primário de ângulo fechado. O tratamento inicial incluiu iridectomia a laser e medicação. Após o fechamento incompleto da iridotomia, foi realizada nova iridotomia cirúrgica. A pressão intraocular permaneceu elevada, requerendo contínuo tratamento clínico.
Semelhante a Sociedade Brasileira de Glaucoma - Segundo Consenso Brasileiro de Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (20)
Carla Parizotto, a resident, presented a journal club on using ultrahigh-field Magnetic Resonance Microscopy (MRM) to diagnose and monitor intraocular lesions. She discussed 7 cases where MRM was used on enucleated eyes to identify tumors and lesions, such as malignant choroidal melanoma and intraocular metastasis. MRM provided excellent detail on tumor size, extension into surrounding tissues, and retinal/choroidal detachment. It was generally superior to ultrasound and histology for evaluating intraocular structures and tumor infiltration. The discussion concluded that MRM has potential to improve intraocular mass diagnosis over current techniques and could help prevent unnecessary enucleations.
O documento discute o glaucoma, incluindo sua epidemiologia, fatores de risco, tipos (ângulo aberto e fechado), e pressão intraocular elevada como principal fator modificável. O glaucoma pode levar à cegueira se não tratado e afeta milhões de pessoas globalmente.
Os slides acima vai guia-lo para uma cronologia no desenvolvimento do pensamento. Fomentando o pensamento ativo no processo de educação, você aprenderá dicas de como orquestrar uma apresentação perfeita.
O documento fornece diretrizes para a cirurgia de catarata em pacientes com glaucoma, incluindo exames pré-operatórios, como gonioscopia e campo visual, otimização do controle do glaucoma pré-operatório, técnicas cirúrgicas para manter a estabilidade da câmara anterior e reduzir a pressão intraocular, e opções de lentes intraoculares como EDOF.
O documento discute vários tipos de glaucoma associados ao cristalino ou a cirurgias no cristalino, incluindo: 1) Glaucoma facolítico causado pela degradação das proteínas do cristalino, 2) Glaucoma por restos corticais devido a fragmentos de cristalino após cirurgia, 3) Glaucoma faconafilático como reação alérgica a proteínas do cristalino, 4) Facomórfico relacionado a catarata avançada e ângulo estreito.
Este caso clínico descreve uma paciente de 71 anos com histórico de paralisia facial após AVC que causou retração palpebral e lagoftalmo. O documento detalha os sintomas da paciente, como assimetria facial e impossibilidade de fechar a pálpebra superior, e o diagnóstico e tratamento proposto, que inclui proteção ocular, aplicação tópica de colírios e cirurgia para colocação de peso de ouro na pálpebra superior.
Glaucoma Agudo de ângulo fechado - Acute Angle-Closure Glaucoma Michel Bittencourt
O documento discute o glaucoma primário de ângulo fechado, incluindo sua epidemiologia, mecanismos, fatores de risco, classificação, sinais e sintomas, exames, tratamentos médico e cirúrgico como iridectomia, trabeculectomia e fechamento angular agudo.
1. O documento discute os tipos e indicações de curvas em lentes de contato rígidas, incluindo curva base, intermediária e periférica.
2. Ele também descreve um estudo que mede a distância reflexo margem em usuários de lentes rígidas usando processamento de imagens computacionais.
3. O estudo encontrou uma tendência de diminuição da distância reflexo margem com o uso de lentes rígidas, embora os dados não tenham sido estatisticamente significativos.
O documento discute visão subnormal e o uso de telescópios para melhorar a visão. Ele define visão subnormal, classifica as categorias e objetivos do tratamento. Também descreve tipos de telescópios, como Galileu e Kepler, e suas funções. Futuramente, implantes podem magnificar imagens para pessoas com degeneração macular relacionada à idade.
Von Hippel Lindau - Oftalmologia - CEPOA - Dr. Michel Bittencourt SantosMichel Bittencourt
The document discusses Von Hippel-Lindau disease, a genetic disorder that causes non-cancerous and cancerous tumors to form in various organs. It specifically focuses on how the disease manifests in the eyes through retinal hemangioblastomas, which are tumors that develop in the retina. The document provides 10 references on Von Hippel-Lindau disease and its ocular manifestations, treatments, and the importance of ophthalmic exams for patients with the disease.
Corpo estranho de córnea - Dr. Michel Bittencourt Santos - CEPOA - OftalmologiaMichel Bittencourt
O documento discute trauma ocular ocupacional por corpos estranhos superficiais na córnea. A maioria dos pacientes atendidos eram homens que sofreram pequenos traumas na superfície da córnea no trabalho. O documento fornece detalhes sobre a anatomia da córnea, sintomas, diagnóstico e tratamento desse tipo de lesão.
Livro guia de medicamentos genéricos - ministério da saúdeMichel Bittencourt
O documento é um guia de medicamentos genéricos que fornece informações técnicas sobre vários medicamentos genéricos registrados no Brasil. Ele contém uma lista de medicamentos classificados por classe terapêutica com detalhes sobre cada um, além de listas facilitando a busca por classe, nome ou referência. O guia é atualizado mensalmente online e serve para orientar profissionais de saúde, especialmente prescritores.
Concepção, gravidez, parto e pós-parto: perspectivas feministas e interseccionais
Livro integra a coleção Temas em Saúde Coletiva
A mais recente publicação do Instituto de SP traça a evolução da política de saúde voltada para as mulheres e pessoas que engravidam no Brasil ao longo dos últimos cinquenta anos.
A publicação se inicia com uma análise aprofundada de dois conceitos fundamentais: gênero e interseccionalidade. Ao abordar questões de saúde da mulher, considera-se o contexto social no qual a mulher está inserida, levando em conta sua classe, raça e gênero. Um dos pontos centrais deste livro é a transformação na assistência ao parto, influenciada significativamente pelos movimentos sociais, que desde a década de 1980 denunciam o uso irracional de tecnologia na assistência.
Essas iniciativas se integraram ao movimento emergente de avaliação tecnológica em saúde e medicina baseada em evidências, resultando em estudos substanciais que impulsionaram mudanças significativas, muitas das quais são discutidas nesta edição. Esta edição tem como objetivo fomentar o debate na área da saúde, contribuindo para a formação de profissionais para o SUS e auxiliando na formulação de políticas públicas por meio de uma discussão abrangente de conceitos e tendências do campo da Saúde Coletiva.
Esta edição amplia a compreensão das diversas facetas envolvidas na garantia de assistência durante o período reprodutivo, promovendo uma abordagem livre de preconceitos, discriminação e opressão, pautada principalmente nos direitos humanos.
Dois capítulos se destacam: ‘“A pulseirinha do papai”: heteronormatividade na assistência à saúde materna prestada a casais de mulheres em São Paulo’, e ‘Políticas Públicas de Gestação, Práticas e Experiências Discursivas de Gravidez Trans masculina’.
Parabéns às autoras e organizadoras!
Prof. Marcus Renato de Carvalho
www.agostodourado.com
Sociedade Brasileira de Glaucoma - Segundo Consenso Brasileiro de Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
1. Editores
Paulo Augusto de Arruda Mello
Carmo Mandía Júnior
APOIO
XTD/XCD0521ConsensoGlaucomaCód.:194813
2.
3. Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira de Livro, SP, Brasil)
Consenso Brasileiro de Glaucoma de Ângulo Aberto
(2. : 2005: São Paulo)
Glaucoma Primário de ângulo aberto / Sociedade Bra-
sileira de Glaucoma. - São Paulo : PlanMark, 2005.
1. Glaucoma de ângulo aberto 2. Glaucoma
de ângulo aberto - Diagnóstico 3. Glaucoma de
ângulo aberto - Tratamento I. Sociedade Brasi-
leira de Glaucoma.
05-6381
CDD-617-741
NLM-WW 290
Índices para catálogo sistemático:
1. Glaucoma primário de ângulo aberto : Diagnóstico e tra-
tamento : Oftalmologia : Medicina 617.741
Av. Afonso Mariano Fagundes, 1328 - Cj. 3 - Planalto Paulista - CEP 04054-001 - São Paulo - SP
Fone/Fax: 11 5587-3363
E-mail: pmark@pmark.com.br - www.pmark.com.br
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armazenada em um sistema de recuperação ou transmitida de qualquer forma ou por quaisquer meios
(eletrônico, mecânico, fotocópia, gravação ou outro), sem autorização prévia e por escrito dos Editores.
4. índice
Apresentação ........................................................ 05
Autores .................................................................. 07
Conceito.................................................................. 9
Fatores de Risco ..................................................... 9
Diagnóstico ............................................................11
Tonometria ............................................................ 14
Gonioscopia .......................................................... 15
Inserção da Íris...................................................... 19
Amplitude do Seio Camerular............................... 19
Configuração da Periferia da Íris .......................... 21
Grau de Pigmentação ........................................... 22
Disco Óptico.......................................................... 22
Campo Visual ....................................................... 28
Tratamento Clínico ................................................ 30
Trabeculoplástia ................................................... 34
Periodicidade dos Exames ................................... 34
Tratamento Cirúrgico ............................................ 36
5. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
4
6. 5
apresentação
O glaucoma é um grave problema de saúde ocular. Apre-
senta incidência e prevalência altas em todo o mundo. Alguns
autores insistem em afirmar que essa enfermidade é a principal
causa de cegueira irreversível no mundo.
Apesar das dificuldades para realização de estudos epide-
miológicos em nosso país, sabe-se que existem cerca de
900.000 portadores da doença no Brasil. É alarmante saber
ainda que, provavelmente, 720.000 são assintomáticos, mui-
tos deles necessitando ainda de diagnóstico o mais precoce
possível para que sua qualidade de vida não seja comprometi-
da, ou mesmo, o que é mais grave, para que não evoluam para
a cegueira.
Considerando que o glaucoma tem maior prevalência entre
as pessoas de idade mais avançada e que a idade média da
população brasileira tem aumentado, cremos que, em breve,
esses números serão ainda mais preocupantes.
A ciência tem evoluído rapidamente nos últimos anos, e o
estudo do glaucoma acompanha essa evolução.
Em 2001, a Sociedade Brasileira de Glaucoma (SBG) publi-
cou o I Consenso sobre o Glaucoma Primário de Ângulo Aber-
to. Essa publicação pioneira foi muitíssimo importante para a
conduta em casos médicos, para avaliações jurídicas e para a
política de saúde pública.
Naquela ocasião, vários estudos multicêntricos e avaliações
7. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
6
apresentação
por metanálise estavam em andamento. Hoje, os resultados
desses trabalhos acrescentam novas informações. Como exem-
plo, a importância da avaliação da espessura da córnea após a
divulgação do Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS).
Porém, não basta traduzir informações para o nosso idioma.
Há a necessidade de adequá-las às nossas realidades racial,
socioeconômica e cultural.
Todos os que figuram nesta publicação foram prestativos e
executaram com extrema competência a difícil tarefa de elabo-
rar o II Consenso. A SBG reconhece o mérito deste trabalho e
agradece a todos.
A SBG compreendeu a necessidade de atualizar o seu Con-
senso, e a Pfizer viabilizou a realização desse novo marco da
oftalmologia brasileira.
Esta publicação reúne concordâncias em torno de concei-
tos e opiniões que nortearão a conduta na maioria dos casos
de glaucoma. No entanto, haverá situações em que a particu-
laridade do caso clínico deverá ser considerada pelo médico.
Esperamos que este trabalho da SBG venha a contribuir
para a saúde ocular e para o bem-estar do povo do nosso país.
Paulo Augusto de Arruda Mello
Carmo Mandia Junior
Coordenadores e Editores do Consenso
8. 7
Dr. Alberto Jorge Betinjane
Professor Associado e Livre-Docente
da Faculdade de Medicina da USP
(Universidade de São Paulo)
Dr. Augusto Paranhos Jr.
Professor Afiliado, Chefe do Setor
de Glaucoma - UNIFESP - EPM
Mestre e Doutor em Oftalmologia
- UNIFESP - EPM
Post doc em Glaucoma - YALE - USA
Dr. Carlos Akira Omi
Mestre e Doutor em Oftalmologia
pela Escola Paulista de Medicina
Membro do Serviço de Glaucoma da
Escola Paulista de Medicina (UNIFESP)
Responsável pelo Serviço de Glaucoma
do Instituto Paulista de Oftalmologia
Especializada (IPOE)
Dr. Carlos Rubens Lucas
de Figueiredo
Professor Assistente do Curso
de Pós em Oftalmo da Clínica de Olhos
da Santa Casa de Belo Horizonte
Dr. Carmo Mandia Júnior
Professor Doutor Assistente da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Presidente da Sociedade Brasileira
de Glaucoma
autores
Dr. Felicio Aristoteles
da Silva
Doutor em Medicina pela
Universidade de Würzburg, Alemanha
Assistente Voluntário da Clínica
de Olhos da Santa Casa de
Misericórdia de Belo Horizonte, MG
Dr. Francisco Eduardo
Lopes de Lima
Doutor em Medicina pela
Universidade de São Paulo (USP)
Dr. Homero Gusmão
de Almeida
Professor Adjunto da Faculdade
de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG)
Dr. Ítalo Mundialino Marcon
Professor da Faculdade Federal
de Ciências Médicas de Porto Alegre
Livre-Docente Mestre e
Doutor em Oftalmologia
Dr. João Antônio Prata Júnior
Livre-Docente em Oftalmologia UNIFESP -
Escola Paulista de Medicina
Setor de Glaucoma Faculdade
de Medicina do Triângulo Mineiro
9. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
8
autores
Dr. Maurício Della Paolera
Assistente do Departamento de
Glaucoma da Santa Casa de São Paulo
Doutorando na Santa Casa de São Paulo
Pós-Graduação na UNIFESP
Dr. Paulo Afonso Batista
dos Santos
Mestrado e Doutorado pela USP
de Ribeirão Preto
Professor Adjunto da Faculdade
de Medicina da FAMED-UFBA
Dr. Paulo Augusto
de Arruda Mello
Professor Doutor Adjunto e
da Pós-Graduação do Departamento
de Oftamologia da Universidade
Federal de São Paulo (EPM)
Dr. Ralph Cohen
Professor Adjunto da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo
Dr. Remo Susanna Júnior
Professor de Pós-Graduação
na FMUSP e UNIFESP
Dr. Roberto Freire
Santiago Malta
Professor Livre-Docente da
Clínica de Oftalmologia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo
Dr. Roberto Pedrosa Galvão
Vice-Presidente da Sociedade
Brasileira de Glaucoma
Chefe do Departamento de Glaucoma
do Instituto de Olhos do Recife
Dr. Ruitiro Yamane
Professor Titular de Oftalmologia da
Faculdade de Ciências Médicas da UERJ
(Universidade do Estado do Rio de Janeiro)
Dr. Sebastião Cronemberg
Sobrinho
Professor Titular de Oftalmologia da
Universidade Federal de Minas Gerais
Dr. Vital Paulino Costa
Chefe do Setor de Glaucoma da UNICAMP
Professor Livre-Docente da Faculdade
de Medicina da Universidade
de São Paulo (USP)
Dr. Walter Gomes Amorim Filho
Professor Doutor Chefe do Setor
de Glaucoma da Faculdade
de Medicina do ABC
Dra. Wilma Lellis Barbosa
Doutora em Medicina pela USP
(Universidade de São Paulo)
10. 9
CONCEITO, FATORES DE RISCO
E DIAGNÓSTICO
CONCEITO
O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é uma neuropatia óptica crôni-
ca, progressiva, caracterizada por alterações típicas do disco óptico e da camada
de fibras nervosas da retina, com repercussões características no campo visual. É
acompanhado, na maioria das vezes, de pressões intra-oculares acima de níveis
considerados estatisticamente normais.
FATORES DE RISCO
1. PRESSÃO INTRA-OCULAR (PIO)
A PIO é o principal fator de risco para o desenvolvimento do glaucoma.
O valor normal da PIO é um dado estatístico oriundo de estudos da distribuição
da PIO na população brasileira (13,0 + 2,1 mmHg) e não deve ser aplicado para
cada indivíduo de forma isolada. Portadores de PIO de 21 mmHg devem ser consi-
derados hipertensos oculares.
A PIO segue um ritmo circadiano, geralmente com níveis máximos entre
seis e onze horas da manhã e mínimos durante a madrugada, entre meia-
noite e duas horas. A variação média da PIO, nas 24 horas, pode alcançar até
5 mmHg. Usualmente, o valor da pressão é semelhante nos dois olhos. Dife-
renças entre ambos acima de 4 mmHg devem ser consideradas como indício
de anormalidade.
11. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
10
Método de Estudo da PIO
A PIO pode ser avaliada isoladamente ou através da curva diária de pres-
são.
Curva diária de pressão
Trata-se de um método de estudo da PIO com valor diagnóstico limita-
do, cujo objetivo é avaliar sua variação durante o dia e eventuais picos
pressóricos. De rotina, são suficientes três ou quatro aferições, em diver-
sos horários, no mesmo dia ou em dias diferentes, incluindo a medida feita
no início da manhã.
A verificação da curva diária de pressão intra-ocular de 24 horas é indis-
pensável antes que se firme o diagnóstico de glaucoma de pressão normal ou
nos casos em que os valores obtidos com as medidas isoladas não condizem
com a evolução da doença. Portanto, sua indicação deve ser individualizada.
2. RAÇA
Além de apresentar maior prevalência, o glaucoma é mais grave e de pior
prognóstico nos indivíduos da raça negra.
3. HEREDITARIEDADE
Não há dúvida de que fatores familiares desempenham importante papel na
suscetibilidade para o desenvolvimento de GPAA. Parentes de primeiro grau têm
cerca de seis vezes mais chance de desenvolver a doença do que pessoas sem
antecedentes familiares de glaucoma.
Mutações nos genes (MYOC e OPTN) já foram identificadas como associa-
das ao desenvolvimento de GPAA. No entanto, a porcentagem de pacientes com
glaucoma que apresentam mutações nesses genes ainda é pequena para que se
possa utilizá-los como teste de rastreamento.
12. 11
4. MIOPIA
Aevidência de associação entre miopia e GPAA originou-se da observação de
prevalência aumentada de miopia entre pacientes glaucomatosos em comparação
com a população geral. Entretanto, a hipótese de que a miopia e o GPAA possam
ter mecanismos patogenéticos comuns, como anomalias do colágeno e outros
componentes da matriz extracelular, não foi ainda comprovada.
O disco óptico do alto míope é de difícil avaliação no sentido da detecção de
eventuais alterações glaucomatosas. Além disso, as alterações miópicas no fundo
do olho podem simular defeitos perimétricos glaucomatosos, o que dificulta o diag-
nóstico precoce da doença.
5. DIABETES
Muitos estudos têm investigado a possível existência de associação entre
GPAA e diabetes. Trabalhos recentes negam essa relação.
6. IDADE
Há aumento considerável da incidência e da prevalência de glaucoma com o
aumento da idade.
DIAGNÓSTICO
Uma vez que o GPAA caracteriza-se basicamente por ser, no início, moléstia
assintomática, o diagnóstico é formulado, na grande maioria das vezes, pela sus-
peição levantada pelo oftalmologista nos exames de rotina, ou seja, no momento
da medida da PIO ou da avaliação do fundo do olho.
Esses dados são adicionados aos já obtidos pela anamnese, valorizando sele-
tivamente os múltiplos fatores de risco, citados nos aspectos epidemiológicos da
doença.
Diversos estudos evidenciam que, no Brasil, grande número de indivíduos tem
o diagnóstico de GPAA realizado quando os danos anatômicos e funcionais já
13. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
12
atingiram níveis avançados. Tal condição é, em geral, resultante da falta de infor-
mação do paciente sobre a doença e da dificuldade de acesso da população ao
atendimento oftalmológico.
O diagnóstico clínico de GPAA fundamenta-se nos seguintes elementos:
Seio camerular aberto e sem alterações.
Danos anatômicos (alterações características do disco óptico e/ou da ca-
mada de fibras nervosas) ou funcionais (campo visual e/ou sensibilidade de con-
traste) indicativos de glaucoma.
O fluxograma apresentado a seguir (Figura 1) ilustra a seqüência de avaliações
a serem feitas no estudo dos pacientes com disco óptico alterado ou suspeito, em
busca do diagnóstico.
Figura 1 - Diagnóstico de glaucoma.
DO = Disco Óptico
PIO = Pressão Intra-ocular
GL=Glaucoma
CV= CampoVisual
CFN = Camadas de Fibras Nervosas
* Disco óptico com dano típico de glaucoma
** Disco óptico suspeito = escavação > 0.5 e assimetria > 0.2
* (Ver página 25)
DIAGNÓSTICO DE GLAUCOMA
DO alterado*
GL
DO suspeito
PIO elevada
GL
CFN normal CFN alterada
GL
Suspeito
PIO normal
CV alterado CV normal CV alterado
GL
14. 13
Pressão Intra-ocular
Na grande maioria dos casos de portadores de GPAA, a PIO mostra-se acima
dos níveis considerados normais. Deve-se salientar, no entanto, que a variação da
pressão intra-ocular no paciente com glaucoma é grande e que os valores
tonométricos obtidos no decorrer da manhã são usualmente os mais elevados.
Daí a importância de medir a PIO em diferentes períodos do dia, com o objetivo
de detectar picos pressóricos.
Os tonômetros de aplanação são os mais utilizados para a mensuração da
PIO, todavia o de Goldmann deve ser o padrão para avaliação e acompanhamento
do indivíduo com suspeita de glaucoma ou com a doença já instalada.
Disco Óptico e Camada de Fibras Nervosas
No GPAA, ocorre destruição de feixes de axônios das células ganglionares da
retina e da astroglia de sustentação. Essa degeneração pode ser clinicamente
observada pelo exame da retina e do disco óptico.
O método ideal de estudo do disco óptico é a biomicroscopia.
Campo Visual
A avaliação do campo visual é fundamental não somente para o diagnóstico de
GPAA como também para seu acompanhamento e prognóstico.
Com o advento da perimetria computadorizada, bem como com o desenvolvi-
mento de programas concebidos especificamente para pesquisa de defeitos en-
contrados no glaucoma e a padronização das estratégias de avaliação dos danos,
aumentou a reprodutibilidade dos resultados obtidos.
Ao mesmo tempo em que a influência do fator examinador foi reduzida, cria-
ram-se mecanismos para avaliação da confiabilidade das respostas do paciente,
banco de dados para comparação com populações normais e programas específi-
cos para avaliar a progressão do dano glaucomatoso.
15. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
14
TONOMETRIA, GONIOSCOPIA,
DISCO ÓPTICO, CAMPO VISUAL
TONOMETRIA
Tonometria de Aplanação
Tonometria de aplanação de Goldmann
O método de Goldmann é tido como o mais acurado para a mensuração da
PIO. Por esse método, o valor da PIO é inferido a partir da força necessária para
aplanar uma área de diâmetro igual a 3,06 mm da córnea.
O instrumento mais freqüentemente utilizado é o tonômetro de Goldmann aco-
plado à lâmpada de fenda.
Tonômetro de Perkins
Utiliza o mesmo princípio da tonometria de Goldmann. O tonômetro de Perkins
é portátil e provido de um sistema de contrapeso que permite medir a PIO em
várias posições.
Outros tonômetros de aplanação
Tonômetro do sopro
O tonômetro de sopro (não-contato) aplana o ápice da córnea pela emissão de
um jato de ar. O pulso ocular pode ser fonte de variação significativa da medida. A
anestesia tópica é dispensável.
O tonômetro de sopro é mais preciso quando os níveis da PIO situam-se pró-
ximos aos limites da normalidade. Sua acurácia, porém, diminui nas pressões
16. 15
mais elevadas e em olhos com córneas irregulares ou nistagmo. Sua maior utilida-
de é para triagem. Ele não deve ser utilizado para diagnóstico e para acompanha-
mento de pacientes com suspeita ou existência confirmada de glaucoma.
Tono-Pen®
É um tonômetro portátil útil em crianças, pacientes acamados, bem como na-
queles com edema ou irregularidade corneana.
Influência da espessura e da curvatura da
córnea na medida da PIO:
A tonometria de Goldmann é mais precisa em olhos com espessura central da
córnea entre 520 e 540 micra. Os valores tonométricos poderão estar superestima-
dos em olhos com córneas mais espessas e subestimados naqueles com córneas
menos espessas. Não há fator de correção adequado que se possa aplicar para
estimar a medida correta da PIO em pacientes com córneas finas ou espessas,
porém é fundamental o conhecimento pleno da espessura da córnea obtida com a
paquimetria para melhor avaliação dos resultados mensurados.
Portadores de astigmatismos acima de três dioptrias devem ser submetidos a
fatores de correção para a devida avaliação da PIO.
GONIOSCOPIA
A gonioscopia consiste no exame biomicroscópico da periferia da câmara ante-
rior do olho (seio camerular). É o exame mais importante para a classificação do
glaucoma. Não se deve esquecer que o diagnóstico de GPAA é um diagnóstico de
exclusão. Inúmeras causas de glaucoma (secundários) necessitam ser afastadas
antes de se firmar o diagnóstico de GPAA.
17. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
16
Partindo da córnea e dirigindo-se, posteriormente, à íris, identificam-se as se-
guintes estruturas no seio camerular (Figura 2):
Figura 2 - Anatomia gonioscópica.
Linha de Schwalbe: é uma condensação de colágeno da membrana de
Descemet e marca o limite anterior da malha trabecular.
Malha trabecular: a malha trabecular corneoescleral estende-se da linha de
Schwalbe ao esporão escleral.
Esporão escleral: trata-se de uma projeção interna da esclera. Corresponde
ao limite posterior do sulco escleral, onde se aloja o canal de Schelmm.
Faixa ciliar: a faixa ciliar corresponde à porção mais anterior do músculo ciliar
e estende-se do esporão escleral até a raiz da íris.
ImagemgentilmentecedidaporDr.HomeroGusmãodeAlmeida
18. 17
Técnica
A gonioscopia direta é usualmente realizada com a lente de Koeppe e pratica-
mente não é utilizada entre nós com finalidade de diagnóstico (Figura 3).
Figura 3: A reflexão total impede a observação do seio camerular. A utilização da lente de Koeppe
modifica a curvatura da córnea, permitindo o exame (b).
Lentes com espelho também permitem o exame.
A gonioscopia indireta é feita por meio da imagem refletida em espelho incorpo-
rado à lente de contato e tem como características:
Imagem especular do ângulo da câmara anterior.
Exame do paciente sentado à lâmpada de fenda, o que propicia bom aumen-
to, iluminação adequada, visão estereoscópica e corte óptico.
Há dois modelos básicos de lentes para gonioscopia:
Lente de Goldmann.
Lente de Zeiss.
A lente de Goldmann para gonioscopia tem uma superfície de contato de maior
diâmetro e mais curva, necessitando interface líquida ou viscoelástica (Figura 3).
A posição do globo ocular é fundamental: se o paciente desvia o olhar na
direção do espelho, o ângulo parece mais amplo, e, em direção oposta, mais es-
treito (Figura 4).
ImagemgentilmentecedidaporDr.HomeroGusmãodeAlmeida
19. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
18
Figura 4 - A posição da lente em relação ao eixo visual do paciente influi na observação das
diversas estruturas do seio camerular.
Apoiando-se no limbo, a lente de Goldmann pode transmitir pressão sobre a
periferia da córnea, estreitando o seio camerular.
Já a lente de Zeiss, apoiando-se somente sobre a córnea, não necessita de
interface viscoelástica. Ao ser pressionada contra o olho, desloca posteriormente
o diafragma iridocristaliniano, ampliando a abertura do ângulo. Isso propicia a rea-
lização da gonioscopia de indentação, uma modalidade dinâmica de gonioscopia
indispensável em olhos com ângulo estreito ou fechado. Com ela, é possível dife-
renciar um fechamento angular aposicional de um fechamento por sinéquias ante-
riores periféricas (Figuras 5 a e b).
Figura 5 - A gonioscopia de indentação permite o exame do recesso do seio camerular, mesmo
em olhos de ângulo estreito.
ImagemgentilmentecedidaporDr.HomeroGusmãodeAlmeida
Imagemgentilmentecedida
porDr.HomeroGusmãodeAlmeida
20. 19
No exame gonioscópico, é importante que se estudem:
1. Inserção da íris
2. Amplitude do seio camerular
3. Configuração da periferia da íris
4. Grau de pigmentação
1. INSERÇÃO DA ÍRIS
A íris insere-se usualmente no músculo ciliar, posteriormente ao esporão
escleral. É mais raro implantar-se no nível do esporão. Somente em condições
patológicas apresenta-se inserida ao nível da malha trabecular ou anterior a ela,
como em anomalias congênitas ou sinéquias anteriores. Veja classificação de
Spaeth (Figura 6).
Figura 6 - A altura da inserção da íris na parede externa é muito importante. A e B são posições
anormais.
2. AMPLITUDE DO SEIO CAMERULAR
Tanto os glaucomas primários como os secundários podem ser divididos em
duas grandes categorias: de ângulo aberto e de ângulo fechado.
Por meio de um exame gonioscópico cuidadoso, é possível estabelecer com
ImagemgentilmentecedidaporDr.HomeroGusmãodeAlmeida
21. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
20
segurança se determinado ângulo está aberto ou fechado e, no caso de ser aberto,
se é amplo, intermediário ou estreito.
A classificação de Shaffer-Etienne parece ser mais adequada e reprodutível:
consiste na avaliação das estruturas do seio camerular que são visíveis ao exame
gonioscópico enquanto se mantém a direção do olhar do paciente para a frente,
perpendicular à superfície plana da lente (Figura 7).
Figura 7 - Classificação da amplitude do seio camerular de acordo com as estruturas que são
observadas no exame gonioscópico.
¾ + = Seio amplo / muito amplo
Todas as estruturas são observadas, incluindo a faixa ciliar.
2 + = Seio intermediário
As estruturas posteriores ao esporão escleral não são observadas.
1 + = Seio estreito
É observada somente a linha de Schwalbe ou, às vezes, nem ela. O corte
óptico permite identificar uma descontinuidade entre a linha de perfil posterior da
córnea (endotelial) e a linha de perfil iriano, indicando que há um espaço real entre
a íris e a parede externa.
0 = Seio fechado
ImagemgentilmentecedidaporDr.HomeroGusmãodeAlmeida
22. 21
Não se observa nenhuma estrutura do seio camerular e as linhas de perfil
posterior da córnea (endotelial) e da íris se encontram, indicando toque
iridocorneano.
3. CONFIGURAÇÃO DA PERIFERIA DA ÍRIS
A configuração da periferia da íris é importante na avaliação da amplitude
do seio camerular. Os olhos míopes tendem a apresentar a íris plana ou cônca-
va (Figuras 8 a e c), enquanto nos hipermétropes geralmente ela é convexa
(Figura 8 b). Um tipo relativamente raro de configuração iriana é íris em platô.
Em tal caso, os olhos exibem câmara anterior de profundidade normal e, no
entanto, apresentam ângulo estreito devido à projeção anterior da periferia da
íris (Figura 8 d).
Figura 8 - A configuração da íris é importante na avaliação da amplitude do ângulo da câmara
anterior.
ImagemgentilmentecedidaporDr.HomeroGusmãodeAlmeida
23. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
22
4. GRAU DE PIGMENTAÇÃO
É importante que se quantifique o pigmento depositado no seio camerular.
Os pigmentos liberados na câmara anterior depositam-se predominantemente
na malha trabecular e acumulam-se, sobretudo, na sua porção mais posterior, pró-
ximo ao esporão escleral. A malha trabecular pode mostrar-se sem depósitos
pigmentares ou completamente obscurecida por densa pigmentação negra, como
ocorre na síndrome de dispersão pigmentar.
Na Figura 9, a pigmentação trabecular aumenta da esquerda para a direita
(0 – 4+).
Figura 9 - Qualificação do pigmento depositado no ângulo da câmara anterior.
DISCO ÓPTICO
As mudanças no aspecto do disco óptico são um importante sinal para o diag-
nóstico de glaucoma, e a progressão da escavação do disco óptico freqüentemen-
te precede a perda do campo visual automatizado, convencional, em um a seis
anos. O que dificulta sua identificação com a precocidade desejável é a grande
variabilidade anatômica dessa estrutura ocular.
A escavação fisiológica é muito variável, sendo freqüente o formato oval na
horizontal. O anel neural é mais largo no pólo inferior do disco, seguido pelo pólo
superior, nasal e o mais afinado é o temporal. Há uma regra mnemônica pelo termo
ImagemgentilmentecedidaporDr.HomeroGusmãodeAlmeida
24. 23
em inglês ISN’T (Figura 10). No glaucoma, a perda do anel neural ocorre principal-
mente nos pólos inferior e superior, e, portanto, a escavação patológica ovalada
ocorre na vertical.
Figura 10 - Cabeça do nervo óptico normal com padrão ISN’T
A palidez do anel neural é mais freqüente nas afecções neurológicas e ocorre
no glaucoma com pressões intra-oculares bastante elevadas.
O tamanho do disco óptico também é muito variável e, quanto maior sua área,
maior será a escavação. De forma oposta, a escavação chega a ser inexistente
em discos muito pequenos. É comum haver suspeita de glaucoma em caso de
discos grandes (Figura 11). É importante verificar se a distribuição do anel neural é
normal, pois assim o exame dos familiares pode auxiliar no diagnóstico de um
disco congenitamente amplo. Em caso de discos pequenos, escavações peque-
nas podem ser patológicas.
A despeito da grande variabilidade de aspectos dos discos normais, alguns
achados são relacionados ao glaucoma, como listados abaixo.
Figura 11 - Escavação grande Ffisiológica. Disco óptico com área grande.
Imagemgentilmentecedidapor
Dr.AugustoParanhosJunior
Imagemgentilmentecedidapor
Dr.AugustoParanhosJunior
25. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
24
Alterações Glaucomatosas do Disco Óptico e da Camada de Fibras Nervosas:
Assimetria da escavação entre olhos: quando os discos são de tamanhos
semelhantes, a assimetria da escavação maior que 0,2 é um forte indício de
glaucoma (Figura 12).
Figura 12 - Assimetria da escavação.
Chanfradura (notching) no anel neural: é a perda localizada do anel neu-
ral, podendo ou não atingir a borda do disco, com mais freqüência no pólo
inferior, seguido pelo superior. Sua presença pode associar-se à perda da
CFN e a defeito no campo visual correspondente (Figura 13).
Figura 13 - Notching inferior com defeito localizado inferior AO.
Hemorragias no disco óptico: podem ocorrer na borda do disco ou na
lâmina cribriforme. Apesar de estarem presentes em outras doenças (como
diabetes, hipertensão arterial, descolamento de vítreo posterior, etc.), quan-
do estas são excluídas as hemorragias se tornam altamente específicas
para glaucoma e indicam provável progressão da doença, independente do
valor da pressão intra-ocular (Figura 14).
Imagemgentilmentecedidapor
Dr.AugustoParanhosJunior
26. 25
Figura 14 - Hemorragia no disco óptico.
Fosseta adquirida no nervo óptico: é uma ectasia posterior da lâmina
cribriforme, localizada, com pouco ou nenhum tecido neural adjacente. Lo-
caliza-se mais no pólo inferior e pode estar associada a defeitos
campimétricos arqueados densos (Figura 15).
Figura 15 - Fosseta adquirida no Disco óptico.
Escavação nasal do disco: perda do anel neural no segmento nasal do
disco, resultando numa escavação nessa região (Figura 16).
Figura 16 - Escavação nasal.
Imagemgentilmentecedida
porDr.AugustoParanhosJunior
Imagemgentilmentecedida
porDr.AugustoParanhosJunior
Imagemgentilmentecedida
porDr.AugustoParanhosJunior
27. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
26
Aumento da escavação do disco óptico: pode ser difuso ou localiza-
do e a deflexão dos vasos na borda do anel neural auxilia na sua deter-
minação. Os vasos podem sofrer mudança de trajeto por perda de sus-
tentação e surgir assim, o desnudamento de um vaso circunlinear, o
sinal do vaso em baioneta, em passarela ou anasalamento. Essas al-
terações adquirem maior significado diagnóstico quando documenta-
das (Figura 17).
Figura 17 - Desnudamento do vaso circunlinear.
Perda da camada de fibras nervosas: biomicroscopicamente, os pó-
los superior e inferior são melhor observados devido à sua maior es-
pessura. A disposição dos feixes em microtúbulos envoltos pela glia
permite a reflexão da luz, conferindo um aspecto de estriações pratea-
das no exame normal. Quando existe um defeito na CFNR, ao invés de
ser refletida a luz passa a ser absorvida pelo epitélio pigmentário da
retina, conferindo ao local um aspecto de faixas escuras, com perda
das estriações e melhor observação dos vasos sangüíneos em decor-
rência do desnudamento da cobertura vascular promovido pela perda
de fibras nervosas. Os defeitos localizados são observados com mais
detalhes a partir do disco óptico a uma distância de até duas vezes o
diâmetro do disco. Os defeitos difusos são mais difíceis de serem de-
tectados e caracterizam-se pela perda do padrão estriado da CFN com
melhor visualização dos vasos retinianos e, em alguns casos, até dos
vasos da coróide (Figura 18).
ImagemgentilmentecedidaporDr.GeraldoVicentedeAlmeida
28. 27
Figura 18 - Perda da camada de fibras nervosas.
Métodos de Exame
Como se trata de uma estrutura tridimensional, a visão estereoscópica é indis-
pensável. Rotineiramente, o disco óptico deve ser examinado por biomicroscopia,
podendo ser usadas lentes de Goldmann ou lentes para oftalmoscopia indireta de
+60, +78 ou +90 D.
O disco óptico deve ser examinado em todos os pacientes, em todas as con-
sultas. Sua análise participa do estabelecimento da pressão-alvo e do monitora-
mento do paciente.
Documentação do Disco e Camadas de Fibras Nervosas
O disco óptico deve ser fotografado rotineiramente, de preferência, por meio
de estereofotografia, que é a melhor maneira de registrar seus aspectos qualita-
tivos e detectar eventual modificação ao longo do tempo. Na falta de
estereofotografia, uma retinografia deve ser feita ou, no mínimo, um desenho
esquemático.
Em resumo, dos métodos propedêuticos para avaliação objetiva do disco
óptico e CFNR, a biomicroscopia direta ou indireta é indispensável na em qual-
quer paciente.
É fundamental a documentação fotográfica, uma vez que os outros métodos
de imagem (HRT, GDx, OCT), embora possam auxiliar no diagnóstico das altera-
ções glaucomatosas, isoladamente não são suficientes para avaliação do
glaucoma.
ImagemgentilmentecedidaporDr.RemoSuzannaJunior
29. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
28
CAMPO VISUAL
O exame de campo visual é fundamental para avaliação funcional do
glaucoma, sendo importante salientar que, quando detectadas, as alterações in-
dicam que algum dano glaucomatoso considerável já ocorreu. O exame de cam-
po visual que apresente resultado normal não indica necessariamente ausência
de glaucoma.
Apesar das modernas técnicas de perimetria automatizada, o exame ainda
conta com uma considerável parcela de subjetividade. Quando o primeiro teste
é normal e confiável, não há necessidade de repeti-lo para confirmação dos
resultados.
É indispensável que se confirmem as anormalidades realizando-se novo
exame.
Geralmente, as alterações perimétricas observadas devem correlacionar-se
com o aspecto fundoscópico. Quando existem alterações estruturais sem defeito
no campo visual convencional (acromático), é importante que a função visual seja
avaliada por outros métodos, tais como: a perimetria azul-amarelo e a de freqüên-
cia dupla (FDT).
O fluxo de execução do campo visual
segue a seguinte seqüência:
Executa-se um exame de campo visual branco no branco. No caso de
baixa confiabilidade, o exame deve ser repetido num intervalo mais ou
menos curto, a depender da gravidade do caso.
Tendo-se um exame de campo visual confiável normal, este é usado como
acompanhamento (exame de base).
O exame do campo visual com alteração deve ser repetido para confirmar
a anormalidade. O exame de base para análise só será considerado se as
alterações se confirmarem na mesma região e com intensidade semelhan-
te, para afastar efeito de aprendizado e fadiga.
Pacientes com suspeita importante de glaucoma e com campo visual bran-
co no branco normal justificam a execução de estudo de subpopulações
de células ganglionares, como azul-amarelo e FDT, que seguem a mesma
seqüência de repetição de exame do branco no branco quanto à exclusão
de efeito de aprendizado ou fadiga (Figura 19).
30. 29
Figura 19 - Seqüência de exames de campo visual em pacientes com suspeita de glaucoma.
Dentre os diversos equipamentos automatizados disponíveis, os resultados
mais estudados são os obtidos com os aparelhos Humphrey e Octopus. As estra-
tégias mais utilizadas são: as 24-2 ou 30-2 (no Humphrey) e a dynamic G1 (no
Octopus). Estão disponíveis estratégias que permitem testes mais rápidos com
resultados aceitáveis (SITAno Humphrey e TOP no Octopus). De grande importân-
cia para avaliação adequada é a manutenção da estratégia adotada para melhor
seguimento. Entretanto, em casos que apresentam campo tubular, a mudança para
estratégias voltadas à melhor avaliação da área central é recomendada, como: 10-
2 nos aparelhos Humphrey e Macular no Octopus.
A avaliação da progressão das alterações perimétricas é tarefa difícil, e as
estratégias de avaliação disponíveis ainda não são perfeitas. Nesse aspecto, é
muito importante a confirmação dos resultados em dois ou em três exames antes
que qualquer decisão seja tomada. A correlação com o quadro clínico pode aumen-
tar ou diminuir a valorização da suspeita de progressão.
1º campo visual
Branco no Branco
Não confiável
Repetir
AlteradoNormal
Repetir
Confiável
FDTAzul - Amarelo
31. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
30
TRATAMENTO CLÍNICO,
TRABECULOPASTIA E
PERIODICIDADE DOS EXAMES
TRATAMENTO CLÍNICO
O tratamento do GPAA deverá ser, sempre que possível, inicialmente clínico.
Seu objetivo é promover a estabilização, bem como retardar ou evitar o apareci-
mento das alterações glaucomatosas, por meio da redução da pressão intra-
ocular (PIO).
O nível de redução da PIO necessário para atingir tal objetivo varia em cada
caso, pois depende de diversos fatores, como:
Gravidade do glaucoma
Idade do paciente
História familiar
Raça
Espessura de córnea
O conceito de individualização da PIO almejada com o tratamento está uni-
versalmente bem difundido, sendo conhecido como PIO-alvo (“target pressure”).
O primeiro passo para o início da terapêutica clínica do GPAA é a determina-
ção da PIO-alvo, a qual pode ser definida como a PIO considerada baixa o sufi-
ciente para evitar o estabelecimento ou a progressão das alterações glaucoma-
tosas.
A determinação da PIO-alvo deve ser fruto do raciocínio clínico embasado no
estadiamento do glaucoma, na idade do paciente e nos demais fatores de risco.
Glaucomas avançados, por exemplo, requerem valores da PIO-alvo menores do
que os casos com alterações leves. Glaucomatosos jovens também requerem
valores de PIO-alvo menores do que os dos pacientes idosos com o mesmo grau
de dano.
Uma regra básica e prática para determinação da PIO-alvo fundamenta-se no
fato de que em glaucomatosos com dano inicial pode-se inicialmente postular
PIO-alvo de 18 mmHg e redução mínima de 30%; naqueles com dano moderado,
PIO-alvo de até 16 mmHg; e no dano avançado PIO-alvo de até 12 mmHg.
Quando iniciar a terapêutica hipotensora
A questão fundamental refere-se ao momento de iniciar o tratamento em pa-
32. 31
cientes com hipertensão ocular. É consenso começar a terapêutica em caso de
PIO acima de 26 mmHg em córneas mais finas ou de espessura normal, quando o
acompanhamento anatômico e o funcional não podem ser realizados a contento.
Quando o paciente apresenta algum fator de risco, a decisão deve ser especí-
fica para cada caso. Na presença de algum fator de risco adicional, deve-se iniciar
o tratamento clínico mesmo diante de níveis pressóricos mais baixos.
A escolha do agente hipotensor ocular depende de vários fatores relacionados
tanto às peculiaridades de cada paciente (doenças concomitantes, condição so-
cial) como também às características da ação de cada agente antiglaucomatoso e
de seus efeitos colaterais.
Além da escolha adequada do fármaco, é muito importante o estabelecimento
de uma boa relação médico-paciente. Afinal, a principal causa de insucesso tera-
pêutico não está na ineficácia das drogas, mas na baixa fidelidade ao tratamento
clínico. Isso é decorrente, sobretudo, do desconhecimento da doença e de suas
conseqüências, como também de formas inadequadas de uso da medicação.
Cabe ao médico esclarecer e fornecer as informações necessárias sobre os
riscos da doença, conseqüências, objetivos do tratamento, características e re-
gras básicas para o uso da medicação.
É ainda fundamental orientar o paciente quanto à instilação correta da medica-
ção.
A Figura 20 apresenta a estratégia de tratamento clínico hipotensor ocular.
Figura 20 - Estratégia de tratamento clínico.
Idade Estádio do Glaucoma Outros Fatores de Risco
PIO-alvo
Monoterapia Tópica
PIO-alvo atingida PIO-alvo não atingida
Controle periódico Redução PIO < 10% Redução PIO > 10%
Substituir Substituir ou
adicionar
33. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
32
Recomenda-se o início do tratamento com monoterapia tópica objetivando-se
atingir a PIO-alvo. A escolha da droga inicial deve ser particularizada para cada
paciente, mas classicamente inicia-se a terapêutica clínica com um betabloqueador
tópico ou, se as condições socioeconômicas permitirem, uma prostaglandina.
A efetividade do tratamento deve ser avaliada em um tempo variável e de acordo
com a droga utilizada, observando-se o nível da PIO, os fatores de risco do paciente e o
estádiodadoença.
Quando a PIO-alvo é alcançada, recomendam-se consultas de controle, como
será discutido a seguir.
Na hipótese de a PIO-alvo não ser atingida, a decisão entre substituir o hipotensor
ou associar outro dependerá da magnitude da redução da PIO. Se ocorrer redução da
PIOinicialmaiordoque10%,recomenda-sesubstituirouassociaroutrohipotensor.Por
outrolado,seareduçãoforinferiora10%,háconsensoemsubstituiramedicaçãoinicial.
As associações de drogas antiglaucomatosas devem seguir algumas regras
básicas, como:
Não associar drogas do mesmo grupo farmacológico.
Evitar o emprego de substâncias do mesmo grupo farmacológico por diferen-
tes vias de administração (tópica e sistêmica).
Considerar o número de instilações exigido pela associação prescrita.
Sempre considerar com cuidado o impacto na qualidade de vida do paciente
sob todos os aspectos (profissionais, sociais, econômicos, etc.).
Quadro 1 - Terapêutica medicamentosa para GPAA: medicações tópicas disponíveis no Brasil.
Grupo Farmacológico Apresentação Posologia
Betabloqueadores
Maleato de timolol 0,5% Timoptol 2x/dia
Timoptol XE 1x/dia
Glautimol 2x/dia
Timolol 2x/dia
Genérico 2x/dia
Glaucotrat 2x/dia
Maleato de timolol 0,1% Nyolol 1x/dia
Cloridrato de levobunolol 0,5% Betagan 2x/dia
Cloridrato de betaxolol 0,25% Betoptic S 2x/dia
Cloridrato de betaxolol 0,5% Betoptic 2x/dia
Presmin 2x/dia
Cloridrato de metipranolol0, 3% Betaophtiole 2x/dia
35. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
34
TRABECULOPLASTIA
Está indicada em pacientes com PIO não controlada por ineficiência dos
hipotensores empregados ou por falta de condições clínicas ou socioeconômicas
para o uso das medicações, ou naqueles em que há necessidade de retardar a
cirurgia, desde que não sejam portadores de glaucoma avançado e/ou jovens.
A trabeculoplastia pode reduzir em até 30% a PIO inicial, com perda da eficá-
cia de aproximadamente 10% ao ano.
Há, inclusive, respaldo científico para seu emprego como primeira modalidade
de tratamento. Sua eficácia é maior em olhos com a malha trabecular mais
pigmentada.
A trabeculoplastia não é boa opção quando se necessita de redução expressi-
va da PIO e não costuma ser eficaz em pacientes jovens.
PERIODICIDADE DOS EXAMES
A periodicidade dos exames está intimamente relacionada à expectativa de
progressão da doença, que é determinada pela fidelidade ao tratamento, pelo esta-
diamento do glaucoma e pela possibilidade de a PIO-alvo ter sido alcançada ou
não (PIO-alvo = PIO considerada baixa o suficiente para evitar o estabelecimento
ou a progressão das alterações glaucomatosas).
É também muito importante considerar a expectativa de vida do paciente, uma
vez que os jovens têm maior possibilidade de avanço da lesão glaucomatosa por
apresentarem maior tempo para a evolução da doença.
Outro ponto de grande relevância refere-se à ameaça à visão central (fixação)
documentada no campo visual. Pacientes com escotomas (dentro dos dez graus
centrais apresentam grande risco de ter visão central comprometida diante de qual-
quer progressão e, portanto, devem ser acompanhados com maior rigor e freqüência.
As avaliações para o controle de evolução do GPAA devem incluir exame
oftalmológico completo, ressaltando-se:
Tonometria de aplanação de Goldmann
Biomicroscopia de fundo do olho
Gonioscopia
Campo visual
Documentação do disco óptico (DO)
Análise da camada de fibras nervosas (CFN)
Paquimetria
36. 35
O Quadro 2 apresenta esquematicamente as recomendações gerais para o
acompanhamento de glaucomatosos e de pacientes com hipertensão intra-ocular.
Fica a critério do médico estabelecer a periodicidade dos exames de controle para
cada paciente, a qual será reavaliada dinamicamente conforme a evolução de seu
quadro clínico.
Quadro 2 - Periodicidade dos exames: PIO-alvo atingida com tratamento.
A princípio, nos casos em que a PIO-alvo foi atingida com o tratamento, reco-
mendam-se, m pacientes com hipertensão intra-ocular, consultas a cada seis ou
doze meses, com medida de AV e documentação anual do disco óptico, do campo
visual e da camada de fibras nervosas.
Em pacientes com glaucoma inicial, as visitas devem ser semestrais, e o
controle da evolução deve ser complementado com estudos semestrais ou anuais
do campo visual e anuais da camada de fibras nervosas e do nervo óptico.
Em glaucomas moderados que alcançaram a PIO-alvo com o tratamento, re-
comendam-se visitas quadrimestrais com avaliações do campo visual semestrais,
da camada de fibras nervosas a cada oito meses, incluindo a documentação
fotográfica anual do disco óptico.
Os mesmos critérios se aplicam aos glaucomas avançados, exceto que o
campo visual deve ser examinado a cada quatro meses e o disco óptico documen-
tado a cada oito meses.
Quando a PIO-alvo não for atingida, a freqüência de avaliações deve ser indivi-
dualizada de acordo com os fatores de risco envolvidos, com possibilidade de total
reconsideração do esquema de tratamento utilizado. A exceção fica por conta de
hipertensos que, embora revelem níveis pressóricos acima da PIO-alvo, apresen-
tam PIO abaixo de 24 mmHg, o que, na ausência de fatores de risco, pode ser
reavaliado semestralmente, com análise dos campos visuais, a cada seis meses
no início, e com a manutenção da normalidade, a cada ano.
Hipertensão Glaucoma Glaucoma Glaucoma
Inicial Moderado Avançado
Visita (PIO) 06 a 12 meses 06 meses 04 meses 04 meses
Campo Visual e AV Anual 06a12meses 06 meses 04 meses
Documentação do Disco Anual Anual Anual 08 meses
Óptico (DO)
CFN Anual Anual 08 meses 08 meses
Gonioscopia Anual Anual Anual Anual
37. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
36
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Os procedimentos empregados para o tratamento cirúrgico do GPAA são:
1. Trabeculectomia
2. Cirurgias não-penetrantes
3. Implantes de drenagem
4. Procedimentos ciclodestrutivos
1. TRABECULECTOMIA
A cirurgia mais freqüentemente utilizada é a trabeculectomia.
As indicações da trabeculectomia incluem as seguintes situações:
Olhos com evidências comprovadas de progressão de dano glaucomatoso
na vigência da medicação máxima tolerada.
Olhos com pressão intra-ocular significativamente superior à pressão-alvo
na vigência da medicação antiglaucomatosa máxima tolerada e/ou
laserterapia.
Paciente sem condição de manter o tratamento medicamentoso e sem indi-
cações para laserterapia.
(Técnica Cirúrgica)
Incisão conjuntival
Ambos retalhos de base fórnice e base límbica podem ser empregados. A
realização de trabeculectomia inferior deve ser contra-indicada, pois aumenta mui-
to a ocorrência de endoftalmite no pós-operatório.
38. 37
Retalho escleral
Não há na literatura estudos que sugiram que a forma do retalho (retangular,
triangular ou elíptico) esteja relacionada com maior taxa de sucesso no período
pós-operatório.
Paracentense da câmara anterior
A paracentese da câmara anterior deve ser sempre realizada.
Iridectomia
A iridectomia visa evitar o bloqueio interno da corneoesclerectomia e impedir
bloqueio pupilar no período pós-operatório.
Sutura do retalho escleral
O tipo de sutura deve ser selecionado de acordo com as possibilidades de
intervenções necessárias no pós-operatório (lise e/ou remoção de sutura).
Dependendo da quantidade de filtração observada, novas suturas devem ser
adicionadas nos lados do retalho.
Sutura conjuntival
A sutura pode ser realizada com pontos contínuos ou separados.
Uso de Agentes Antiproliferativos
Objetivo
O uso de agentes antiproliferativos possibilitou o aumento das taxas de suces-
so após cirurgia filtrante, especialmente em casos considerados refratários.
As duas substâncias mais comumente utilizadas com este propósito são o 5-
fluorouracil (5-FU) e a mitomicina C. Ambas atuam no sentido de inibir a prolifera-
39. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
38
ção de fibroblastos e de reduzir a fibrose responsável pelo fechamento da fístula
cirúrgica. Os pacientes submetidos a cirurgias com antiproliferativos devem ser
instruídos sobre cuidados de higiene pessoal, na tentativa de evitar infecções da
ampola fistulante.
Devido à possibilidade de complicações pelo uso destas drogas, as indicações
e técnicas precisam ser analisadas individualmente.
Cuidados Pré-operatórios
A - Suspensão de drogas
Sempre que possível, drogas tópicas ou sistêmicas (por exemplo: mióticos,
prostaglandinas, vasodilatadores e anticoagulantes) e que possam comprometer o
resultado da cirurgia devem ser suspensas previamente.
B - Medicações
Se a PIO for muito elevada, deve ser administrado manitol na dose de 1,5 mg/
kg de peso corporal, entre 40 minutos e uma hora antes da cirurgia. Esta medida
evita a descompressão súbita do olho e, em conseqüência, diminui a incidência de
complicações relevantes, como descolamento da coróide, hemorragia expulsiva e
perda vítrea.
Cuidados Pós-operatórios
As medicações tópicas utilizadas no período pós-operatório imediato são:
Sulfato de atropina a 1%
Corticóide
Antibióticos
Nos dias subseqüentes à cirurgia, dependendo da pressão intra-ocular e do
aspecto da bolha filtrante, pode-se indicar lise da sutura com laser de argônio ou
diodo ou remoção no caso do emprego de sutura removível, o que resultará em
aumento da filtração e em redução da pressão intra-ocular. As suturas devem ser
seccionadas gradativamente após judiciosa observação do seu efeito no funciona-
mento da cirurgia, inclusive com o auxílio de massagem bulbar e, eventualmente,
uso de agentes antiproliferativos.
40. 39
Os esteróides tópicos (acetato de prednisolona a 1% ou fosfato de dexametasona
a 0,1%) devem ser utilizados por um período mínimo de quatro semanas ou por
mais tempo enquanto a inflamação persistir.
Os antibióticos tópicos de largo espectro são empregados com fins profiláticos
contra infecção da bolha filtrante e endoftalmite pelo período de uma a duas sema-
nas. As drogas cicloplégicas (atropina ou cicloplégico) devem ser prescritas por,
no mínimo, uma semana.
Complicações de Trabeculectomia
A avaliação pós-operatória deve ser levada em conta, especialmente os se-
guintes detalhes:
Característica da ampola fistulante e da câmara anterior
Valor da pressão intra-ocular
Vazamento da ferida (teste de Seidel)
Aspecto da córnea, do disco óptico e da mácula
Presença de descolamento da coróide ou de hemorragia supracoróidea
A partir dessa análise, várias possibilidades causais podem ser levantadas e
devem ser corrigidas, como mostra o Quadro 3.
Quadro 3 - Fatores etiológicos a ser identificados e/ou corrigidos no período pós-operatório da
trabeculectomia.
Em toda complicação pós-operatória, a causa deve ser exaustivamente investigada.
Bolha CA PIO Seidel Causa
Elevada Profunda Normal - Funcionamento adequado
Elevada Profunda Elevada - Encapsulamento
Elevada Profunda Baixa - Hiperfiltração
transitória
Aplanada Profunda Elevada - Hipofiltração
Aplanada Profunda Baixa + Ferida filtrante
transitória (vazamento conjuntival)
Aplanada Rasa Elevada - Descolamento hemorrágico
da coróide, G. maligno
Aplanada Rasa Baixa - Descolamento da coróide
41. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
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2. CIRURGIAS NÃO PENETRANTES
Esta técnica tem sido recentemente indicada para casos selecionados de GPAA,
contudo sua eficácia não foi comprovada em estudos de longo prazo.
3. IMPLANTES DE DRENAGEM
Os implantes artificiais de drenagem do humor aquoso estão indicados como
tratamento cirúrgico no GPAA quando ocorre a falência da trabeculectomia com
antiproliferativos ou após duas ou mais tentativas de trabeculectomia sem suces-
so.
Estão indicados também quando a conjuntiva superior não é adequada para a
trabeculectomia.
Os implantes podem ser valvulados ou não-valvulados (Figura 21).
Figura 21 - Implante de Ahmed (com prato acessório).
Complicações mais relevantes
As principais complicações associadas aos implantes de drenagem do humor
aquoso relacionam-se a detalhes técnicos, tais como:
Atalamia
Hipotensão
Descolamento de coróide
Exposição do tubo (Figura 22)
42. 41
Figura 22 - Exposição do tubo.
Extrusão do implante (Figura 23)
Figura 23 - Extrusão do implante.
Toque endotelial (Figura 24), cristaliniano e iriano do tubo (Figura 25)
Figura 24 - Toque endotelial. Figura 25 - Toque iriano do tubo.
Oclusão do tubo
ImagemgentilmentecedidaporDr.CarlosAkiraOmi
ImagemgentilmentecedidaporDr.CarlosAkiraOmi
ImagemgentilmentecedidaporDr.CarlosAkiraOmi
43. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
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II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
4. PROCEDIMENTOS CICLODESTRUTIVOS
Os procedimentos ciclodestrutivos estão indicados quando não existe possibi-
lidade de realização das cirurgias fistulantes (trabeculectomia, cirurgias não-pene-
trantes e implantes de drenagem) (Figuras 26, 27 e 28).
Figura 26 - Ciclofotocoagulação transescleral.
Figura 27 - Ciclofotocoagulação endoscópica.
Figura 28 - Ciclocrioterapia.
42
44. 43
Documento Resumido do Produto
Xalacom*
(latanoprosta, maleato de timolol)
Xalacom* (latanoprosta, maleato de timolol) é uma associação de 50 mcg/mL de latanoprosta
e 5,0 mg/mL de timolol que agem diminuindo a pressão intraocular (PIO) elevada, de um modo
maior do que quando essas substâncias são utilizadas isoladamente. Indicações: redução da
pressão intraocular (PIO) em pacientes com glaucoma de ângulo aberto e hipertensão ocular.
Contraindicações: pacientes com distúrbio da reatividade da via aérea, incluindo asma brônquica
ou histórico de asma brônquica e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave; pacientes
com bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau, insuficiência
cardíaca sintomática, choque cardiogênico; pacientes com hipersensibilidade conhecida a
latanoprosta,maleatodetimololouaqualquercomponentedoproduto.Advertênciaseprecauções:
Xalacom* pode ser absorvido sistemicamente e desencadear os mesmos tipos de reações
adversas cardiovasculares e pulmonares observadas com os beta-bloqueadores sistêmicos. O
uso concomitante com outros beta-bloqueadores locais não é recomendado. Como com todo
agente betabloqueador, deve-se ter cautela na administração em pacientes sujeitos à hipoglicemia
espontânea ou pacientes diabéticos. A terapia com beta-bloqueadores pode agravar os sintomas
de miastenia gravis. Pode ocorrer alteração gradual da coloração do olho pelo aumento da
pigmentação da íris. As lentes de contato devem ser removidas antes da instilação do colírio e
podem ser recolocadas após 15 minutos (vide bula completa do produto). Uso em Crianças e
Adolescentes e na Gravidez e Lactação (vide bula completa do produto). Interações
medicamentosas: bloqueadores do canal de cálcio orais, fármacos depletores de catecolaminas
ou agentes beta-bloqueadores, antiarrítmicos, glicosídeos digitálicos, parassimpatomiméticos,
narcóticos e inibidores da monoaminoxidase (vide bula completa do produto). Reações adversas:
aumento da pigmentação da íris, escurecimento, alongamento e espessamento dos cílios,
irritação ocular incluindo dor aguda, ardência e prurido, hiperemia, distúrbios da córnea,
conjuntivite, blefarite, dor ocular, cefaléia e erupções cutâneas (outras reações vide bula completa
do produto). Posologia: uma gota no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia. Superdosagem: se a
latanoprosta for acidentalmente ingerida, se necessário deve-se fazer lavagem gástrica.
Apresentação: solução oftálmica estéril em embalagem contendo 1 frasco gotejador de 2,5 mL.
USO ADULTO. USO OFTÁLMICO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações,
consulte a bula completa do produto (xac01a). Documentação científica e informações adicionais
estão à disposição da classe médica mediante solicitação. Laboratórios Pfizer Ltda., Rua Alexandre
Dumas, 1860 – Chácara Santo Antônio, São Paulo, SP – CEP 04717-904. Tel.: 0800-16-7575.
Xalacom*. MS – 1.0216.0149.
45. II Consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma
Glaucoma Primário de Ângulo Aberto
44
Bula Resumida do Produto
Xalatan®
(latanoprosta)
Xalatan® (latanoprosta) é um análogo da prostaglandina F2á que reduz a pressão intra-ocular
aumentando a drenagem do humor aquoso. Indicações: redução da pressão intra-ocular elevada
em pacientes com glaucoma de ângulo aberto e hipertensão ocular. Contra-indicações:
hipersensibilidade a latanoprosta ou a qualquer componente do produto. Advertências e
precauções: pode ocorrer alteração gradual da coloração do olho pelo aumento da pigmentação
da íris. As lentes de contato devem ser removidas antes da instilação do colírio e podem ser
recolocadas após 15 minutos. Se o paciente estiver usando outro colírio, este deve ser utilizado
pelo menos 5 minutos após o uso de Xalatan® (vide bula completa do produto). Uso durante a
gravidez e lactação: Xalatan® deve ser usado durante a gravidez apenas se o benefício previsto
justificar o risco potencial para o feto e deve ser utilizado com cautela em mulheres lactantes.
Interações medicamentosas: estudos in vitro mostraram que ocorre precipitação quando colírios
contendo timerosal são misturados com Xalatan®. Também se observou em estudos que o
efeito redutor da pressão intra-ocular da latanoprosta é aditivo ao do timolol, dipivalilepinefrina,
acetazolamida e pilocarpina. Se tais produtos forem utilizados, o colírio deve ser administrado
com um intervalo de, no mínimo, 5 minutos (vide bula completa do produto). Reações adversas:
nos estudos clínicos as seguintes reações foram relatadas: irritação ocular, hiperemia conjuntival,
erosões epiteliais puntiformes transitórias, blefarite, dor ocular, aumento de pigmentação da
íris, rash cutâneo e edema de pálpebra, escurecimento, espessamento e crescimento dos cílios
e aumento da pigmentação da íris. Após comercialização foram relatadas as seguintes reações:
escurecimento da pele da pálpebra, irite/uveíte, edema e erosões da córnea, edema macular
incluindo edema macular cistóide, reação cutânea local na pálpebra, alteração da lanugem da
pálpebra e de cílios, asma, agravamento da asma ou crises agudas de asma e dispnéia (vide
bula completa do produto). Posologia: 1 gota no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia.
Superdosagem: se Xalatan® for acidentalmente ingerido, se necessário deve-se fazer lavagem
gástrica. Se ocorrer superdosagem, deve-se instituir tratamento sintomático. Apresentação:
solução oftálmica estéril 50 mcg/mL em embalagem com frasco gotejador de 2,5 mL,
correspondendo a aproximadamente 80 gotas de solução. USO ADULTO.USO OFTÁLMICO.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consulte a bula completa do
produto. (xat01a). Documentação científica e informações adicionais estão à disposição da
classe médica mediante solicitação. Laboratórios Pfizer Ltda., Rua Alexandre Dumas, 1860 –
Chácara Santo Antônio, São Paulo, SP – CEP 04717-904. Tel.: 0800-16-7575. Xalatan®. MS –
1.0216.0129.
46. Editores
Paulo Augusto de Arruda Mello
Carmo Mandía Júnior
APOIO
XTD/XCD0521ConsensoGlaucomaCód.:194813