CIPA_PARTE5_PREV_COMBAT_INCENDIO.

1. COMISSÃO INTERNA DE
PREVENÇÃO DE
ACIDENTES
Parte 3
Investigação de
Acidentes

2. Prof. Jairo Brasil
OBJETIVO
• Estabelecer critérios para
classificação,investigação, análise,
documentação e divulgação de acidentes,
doenças ocupacionais, incidentes com
alto potencial ou sistêmicos e desvios
críticos ou sistêmicos, bem como o
acompanhamento de ações para
minimizar riscos e evitar ocorrência
similar ou de mesma natureza, através da
eliminação das causas identificadas.

3. Prof. Jairo Brasil
INVESTIGAÇÃO
• É o ato de buscar informações e dados
gerais do evento,tais como:
• Entrevistas, evidências de campo,
documentos, cronologia, extensão de seu
potencial ou de seu efeito, suas
conseqüências, principais e secundárias, de
forma a possibilitar a reconstituição dos
fatos que levaram ao acidente, incidente ou
desvio.

4. Prof. Jairo Brasil
ANÁLISE
• É o ato de buscar as causas básicas do
acidente, incidente ou desvio que está
sendo investigado.
• Causas básicas são aquelas que, se
eliminadas, o evento não ocorrerá.

5. Prof. Jairo Brasil
ACIDENTE
• Evento imprevisto e indesejável,
instantâneo ou não, que resultou em
dano à pessoa (inclui a doença do
trabalho e a doença profissional), ao
patrimônio (próprio ou de terceiros)
ou impacto ao meio ambiente.

6. Prof. Jairo Brasil
INCIDENTE
• Evento imprevisto e
indesejável que poderia
ter resultado em dano à
pessoa, ao patrimônio
(próprio ou de terceiros)
ou impacto ao meio
ambiente.

7. Prof. Jairo Brasil
DESVIO
• Qualquer ação ou condição,
que tem potencial para
conduzir, direta ou
indiretamente, a danos a
pessoas, ao patrimônio
(próprio ou de terceiros), ou
impacto ao meio ambiente, que
se encontra desconforme com
as normas de trabalho,
procedimentos, requisitos
legais ou normativos,
requisitos do sistema de
gestão ou boas práticas.

8. Prof. Jairo Brasil
UMA QUESTÃO DE PROBABILIDADE
• PIRÂMIDE DE BIRD

9. Prof. Jairo Brasil
PARA QUE SERVE?
• A Investigação de Acidentes é uma
ferramenta fundamental no controle das
condicões de trabalho e permite da
empresa informações valiosas para evitar
ocorrências posteriores.
• Em nenhum caso a investigação deve
buscar culpados, mas sim, soluções.

10. Prof. Jairo Brasil
QUAIS ACIDENTES INVESTIGAR?
Todos os acidentes e incidentes devem ser
investigados, qualquer que seja a
magnitude ou gravidade.
Lembre-se que todo acidente ou incidente
de pequenas proporçoes pode se repetir
em condiçoes semelhantes com maiores
consequencias.

11. Prof. Jairo Brasil
POR QUE INVESTIGAR?
É imprescindivel investigar todos os
Acidentes e Incidentes, já que esses
resultados podem ser utilizados na
elaboraçao de Medidas Corretivas ou
novas Normas de Segurança.

12. Prof. Jairo Brasil
QUANDO SE INVESTIGA?
• Sempre que houver no ambito da empresa
algum Acidente ou Incidente, se realizará a
Investigaçao pertinente.
• Toda investigaçao deve ser realizada o mais
rapido possivel, para que se recolham as
informacoes em primeira mao.
• Identificar o acidentado e as testemunhas para
conhecer no menor tempo possivel as causas
do Acidente.
• Desta forma se pode estabelecer as Medidas
Preventivas necessárias para evitar que o
Acidente se repita.

13. Prof. Jairo Brasil
QUEM DEVE REALIZAR A
INVESTIGAÇÃO?
O Supervisor
O SESMT
O Técnico de Segurança do Trabalho
Por Quê?
- Tem um Interesse Pessoal e Profissional
- Conhece mais as condiçoes de trabalho e as pessoas
- Sabe melhor como buscar as informações
- É o responsavel pelas medidas posteriores a serem
tomadas.
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES

14. Prof. Jairo Brasil
CLASSIFICAÇÃO DOS ACIDENTES
 Acidente de Trabalho
 Acidente de Trajeto
 Doença Ocupacional

15. Prof. Jairo Brasil
DEFINIÇÕES
• ACIDENTE DE TRABALHO:
Se considera Acidente de Trabalho todo
acontecimento súbito e violento ocorrido no local
de trabalho, ou no trajeto entre a residencia e o
local de trabalho.
• DOENÇA OCUPACIONAL
É a alteraçao anatômica, funcional ou psicológica
do indivíduo causada pela atividade laboral. São
aquelas Doenças Ocupacionais constantes da
Lista de Doenças relacionadas ao Trabalho do
MTE.

16. Prof. Jairo Brasil
DEFINIÇÕES
• ACIDENTE LEVE:
É aquele que depois de avaliação médica permite ao
acidentado retornar ao trabalho no dia seguinte.
Chamado também “Sem Afastamento”.
• ACIDENTE INCAPACITANTE:
É aquele em que o trabalhador nao pode retornar ao
trabalho no dia seguinte ao da ocorrencia. Chamado
também “Com Afastamento”.
• ACIDENTE FATAL:
É aquele em que o trabalhador falece em
consequencia das lesões sofridas.

17. Prof. Jairo Brasil
PORQUE OS ACIDENTES ACONTECEM…
Por falta de Sorte?
Por uma Fatalidade?
Por questoes do Destino?
Porque já Estava Escrito?
Porque passei por baixo de uma Escada?
Por ser Sexta-Feira, 13?

18. Prof. Jairo Brasil
O ACIDENTE ACONTECE
PORQUE…
 Não é devido à CASUALIDADE, mas sim, à
uma CAUSALIDADE.
 Não possui somente UMA CAUSA, mas uma
REDE INTERATIVA de causas.
 A RELAÇAO HOMEM-MÁQUINA na empresa
é muito complexa e dinâmica; muda
constantemente.

19. Prof. Jairo Brasil
CONDIÇÃO INSEGURA 10%
 Escadas Deficientes e sem
Manutenção
 Piso Escorregadio
 Equipamentos com Defeitos
ATO INSEGURO 88%
 Falta de Organização no
ambiente de trabalho
 Falta de Atenção no Trabalho
 Pressa
CAUSAS DE ACIDENTES 98%
INCIDENTE
Efeito produzido geralmente como resultado
de Ato Inseguro ou Condição Insegura, mas
que, diferentemente do Acidente não provoca
lesão ou dano às pessoas.

20. Prof. Jairo Brasil
ATO INSEGURO
• ATO VOLUNTÁRIO, POR AÇÃO OU
OMISSÃO, QUE PROVOCA A VIOLAÇÃO DE
PROCEDIMIENTOS, NORMAS,
REGULAMENTOS OU PRÁTICAS SEGURAS
ESTABELECIDAS, QUE PODEM GERAR
INCIDENTES, ACIDENTES DE TRABALHO
OU DOENÇA OCUPACIONAL.
EXEMPLOS
• USO INCORRETO de EPI
• EQUIPAMENTOS/MÁQUINAS EM MOVIMENTO
• NÃO USO de EPI
• LIGAR/DESLIGAR MÁQUINAS INCORRETAMENTE
• POSIÇÕES INSEGURAS
• DISTRAÇÃO NO TRABALHO
• MÁS PRÁTICAS DE TRABALHO

21. Prof. Jairo Brasil
• QUALQUER SITUAÇÃO, CARACTERÍSTICA FÍSICA OU AMBIENTAL
PREVISIVEL QUE SE DESVIA DOS NIVEIS ACEITÁVEIS DE
SEGURANÇA, CAPAZ DE PRODUZIR UM ACIDENTE DE TRABALHO
OU DOENÇA OCUPACIONAL.
• SÃO DEFICIÊNCIAS PRESENTES EM MÁQUINAS, EQUIPAMENTOS,
FERRAMENTAS E INSTALAÇÕES.
CONDIÇÃO INSEGURA

22. OS ACIDENTES FALAM!

23. Prof. Jairo Brasil
Todas as coisas são obscuras, secretas e discutíveis, se não se conhecem
as causas que as provocaram.
Os acidentes são uma questão inerente a qualquer atividade.
Quando ocorre um acidente se conhecem as
entradas do processo e os equipamentos que o
constroem; também as saídas, mas se ignora o
que ocorreu. Descobrir as causas do que
ocorreu é o objetivo da Investigação de
Acidentes.
Entrada Saida
Acidente
Pessoal
Processo
Equipamentos
Ferramentas
Materiais
Matéria Prima
Procedimentos
Lesões
Mortes
Perda de produção
Custos materiais
elevados
Danos ao meio ambiente
Danos à imagem

24. Prof. Jairo Brasil
ELEMENTOS ENVOLVIDOS EM UM ACIDENTE
AGENTE: substância ou objeto diretamente relacionado com
o Acidente: Máquinas, Equipamento de movimentação ou
de içamento, Acessórios, Dispositivos, etc.
PARTE DE UM AGENTE: Porção Específica de um Agente
CONDIÇÃO INSEGURA
ATO INSEGURO
FORMA DO ACIDENTE
PARTE DO CORPO LESIONADA
NATUREZA DA LESÃO: Fratura, Contusão, Corte, Queimadura.
 FATOR PESSOAL

25. Prof. Jairo Brasil
CAUSAS DOS ACIDENTES
BÁSICAS
FATORES PESSOAIS
FALTA DE TREINAMENTO
PROBLEMAS FÍSICO-MENTAIS
FALTA DE MOTIVAÇÃO
INCENTIVO PARA O TRABALHO
FATORES DE TRABALHO
NORMAS DE TRABALHO INADEQUADAS
DESENHO/MANUTENÇÃO INAPROPRIADOS
HÁBITOS DE TRABALHO INCORRETOS
REDUÇÃO DA VIDA ÚTIL DE EQUIPOS
AÇÕES INADEQUADAS. ETC.
IMEDIATAS
ATOS INSEGUROS
CONDIÇÕES INSEGURAS

26. Prof. Jairo Brasil
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
TÉCNICA CUJO PROPÓSITO É DETERMINAR AS CAUSAS REAIS
DO ACIDENTE, DE FORMA A APLICAR MEDIDAS QUE ELIMINEM
OU CONTROLES QUE CONTRIBUAM PARA EVITAR A OCORRENCIA
DE EVENTOS SIMILARES NO FUTURO.
ACIDENTE NOTIFICAÇÃO INVESTIGAÇÃO
DETALHAMENTO DAS
CAUSAS REAIS
MEDIDAS
CORRETIVAS

27. Prof. Jairo Brasil
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES
PASSOS DA
INVESTIGAÇÃO
COLETA DE INFORMAÇÕES
IDENTIFICAÇÃO
ELEMENTOS .
COLETA INFORM.
ADICIONAIS
AVALIAR INVESTIGAÇÃO
INFORME
ENTREVISTAS
TESTEMUNHAS
PESSOAS
ENVOLVIDAS
AGENTE COND / ATOS INSEG.
INF. VARIAS QUE POSSAM AJUDAR
QUE COMO ONDE
QUANDO PORQUE ¡?
TOMADA DECISÕES (PLAN AÇÃO)
CONTROLE E SEQUENCIA

28. Prof. Jairo Brasil
FICHA DE INVESTIGAÇÃO

29. Prof. Jairo Brasil
CONTROLE ESTATÍSTICO DE
ACIDENTES

30. Prof. Jairo Brasil
CONSELHOS PARA ENTREVISTAS
 Entreviste individualmente e privadamente
 Entreviste rápidamente.
 Área adequada.
 Faça com que a Pessoa se sinta tranquila.
 Faça perguntas Abertas.
 Faça um resumo do que está escutando.
 Faça Anotações e repasse-as com o
Entrevistado.
 Faça entrevistas extras, se necessário.

31. Prof. Jairo Brasil
Conclusões da Investigação
Elabore um Relatório claro e onde constem as Causas do
Acidente e suas Consequencias. Relate os danos ocorridos a
Trabalhadores e as Perdas Patrimoniais que possam ter
ocorrido.
Inclua também:
Os Custos Diretos e Indiretos produzidos pelo Acidente.
As medidas Corretivas e Normas de Segurança a serem
implementadas para evitar a recorrencia do Acidente.
Faça divulgação a todos os niveis da empresa com o propósito
de alertar e promover a importância da Prevenção.
Faça um Arquivo Organizado destes Relatórios, de forma a
constituir um Histórico.

32. Prof. Jairo Brasil
BRAINSTORMING

33. Prof. Jairo Brasil
BRAINSTORMING
Brainstorming é uma dinâmica de grupo em
que as pessoas, de forma organizada e com
oportunidades iguais, fazem um grande esforço
mental para buscar soluçoes para determinado
problema.
O brainstorming é uma técnica utilizada na
Análise de Acidentes. Nessa etapa são
determinadas as causas mais significativas que
influenciaram no Acidente e apontadas dentre
elas as causas mais importantes.

34. Prof. Jairo Brasil
•É aconselhável manter-se a expressão em
inglês, pois sua tradução para o português não
fornece uma idéia precisa da ação que o termo
sugere.
•O brainstorming é um excelente mecanismo de
investigação de Acidentes.
•A sua condução possibilita o envolvimento
pleno das pessoas, procurando entender o
Acidente e as suas causas.
BRAINSTORMING

35. Prof. Jairo Brasil
CRITÉRIOS PARA A
REUNIÃO
Durante o desenvolvimento da reunião devem
ser tomados alguns cuidados para que os
melhores resultados sejam alcançados.
• Nenhum julgamento
• Idéias devem ser imaginativas
• Marcar o tempo
• Escrever em um quadro as idéias
• Nenhum membro da equipe deverá ter
tratamento especial

36. Prof. Jairo Brasil
BRAINSTORMING +
DIAGRAMA CAUSA EFEITO
PARA MELHOR SE TRABALHAR O BRAINSTORMING,
UTILIZA-SE OUTRA FERRAMENTA QUE AUXILIA NA
IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS DO ACIDENTE, QUE SE
CHAMA DIAGRAMA DE ISHIKAWA (DIAGRAMA
DE CAUSA E EFEITO OU ESPINHA DE PEIXE).
EFEITO
CAUSAS

37. Prof. Jairo Brasil
ETAPAS DE UM BRAINSTORMING
1ª Etapa – Explicação do Acidente
O Coordenador explica ao grupo como ocorreu o
Acidente. Se for possível, resultados das entrevistas
realizadas com testemunhas, referentes ao Acidente,
devem ser descritas ao grupo de forma a melhor
prepará-los para o brainstorming.
EFEITO
ACIDENTE DE
TRABALHO

38. Prof. Jairo Brasil
ETAPAS DE UM BRAINSTORMING
2ª Etapa – Determinação das Causas Primárias
Nesta etapa, de forma organizada, com a participação
de todos e com oportunidades iguais, as pessoas
apontarão as PRESUMIVEIS Causas PRIMÁRIAS
que provocaram o Acidente de trabalho.
META
OU
PROBLEMA
CAUSAS PRIMÁRIAS

39. Prof. Jairo Brasil
BRAINSTORMING
• CAUSAS PRIMÁRIAS
• Normalmente estão relacionadas com
temas amplos:
Método Material Mão-de-Obra
Meio Ambiente
Medida
Máquina
ACIDENTE

40. Prof. Jairo Brasil
CAUSA MÃO-DE-OBRA
• Toda causa que envolve uma atitude
do colaborador (ex: Procedimento
Inadequado, Pressa, Imprudência,
Ato Inseguro, etc.)

41. Prof. Jairo Brasil
CAUSA MATERIAL
• Toda causa que envolve o
material que estava sendo
trabalho.

42. Prof. Jairo Brasil
CAUSA MÉTODO
• Toda causa envolvendo o método que
estava sendo executado o trabalho.

43. Prof. Jairo Brasil
CAUSA MÁQUINA
• Toda causa envolvendo á máquina que
estava sendo operada.

44. Prof. Jairo Brasil
CAUSA MEDIDA
• Toda causa que envolve uma medida
tomada anteriormente para modificar
processo, etc.

45. Prof. Jairo Brasil
CAUSA MEIO AMBIENTE
• Toda causa que envolve o meio ambiente
em si (poluição, calor, poeira, etc.) e o
ambiente de trabalho (Lay Out, falta de
espaço, dimensionamento inadequado
dos equipamentos, etc.)

46. Prof. Jairo Brasil
Exemplo: professores interessados em descobrir as causas de
reprovações em uma determinada disciplina
Alto índice de
reprovações
escolar
Alunos
disponibilidade
Método Local
Pré-requisitos
Recursos
Professores
Motivação
Saúde
audição
visão
formação anterior
Formação
atualização
Iluminação
Ventilação
Exercícios
Carga-horária
de aula
Prova
Preparação
da aula
Calculadora
Audiovisual
Apostilas
Livros
Motivação
salário
Regime de
trabalho

47. Prof. Jairo Brasil
MATRIZ COMPARATIVA
TABELA DE VOTAÇÃO / PRIORIZAÇÃO DE CAUSAS
CAUSAS
NOTA
1 3 5 Total