TC tórax: câncer de pulmão

12.905 visualizações

Publicada em

TC tórax: câncer de pulmão

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
2 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
12.905
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
7
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
38
Comentários
0
Gostaram
2
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

TC tórax: câncer de pulmão

  1. 1. Câncer de pulmão: aspectos de imagem na TC Gustavo de Souza Portes Meirelles1 1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP 1 – Introdução O carcinoma pulmonar era uma neoplasia considerada rara até o início do século XX. O aumento do tabagismo promoveu um aumento gradativo da sua incidência, fazendo com que atualmente esta seja a neoplasia maligna mais comum no mundo e a maior causa global de mortalidade por câncer, superando a soma de todos os óbitos por carcinomas de mama, cólon e próstata. No Brasil, segundo estatísticas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), os números não são muito diferentes. O carcinoma pulmonar é a neoplasia mais incidente, sendo a primeira causa de óbito por câncer em homens e a segunda em mulheres. Nos últimos 25 anos observou-se um aumento de 57% nas mortes por este tumor. A sobrevida em cinco anos é de apenas 10% a 15%, visto que muitos casos, ao diagnóstico, não são passíveis de tratamento cirúrgico, que continua sendo a forma mais eficaz de terapia, proporcionando ao paciente a única esperança de cura. O tabagismo é o principal fator causal no desenvolvimento do carcinoma pulmonar, com cerca de 80% a 90% das mortes diretamente associadas a este hábito. Os não tabagistas são acometidos em até 25% dos casos, em parte devido ao tabagismo passivo. Os tumores primários são classificados com base nas áreas mais diferenciadas e graduados baseando-se nas regiões de menor diferenciação histológica. Dos tipos histológicos, quatro são os mais freqüentes, correspondendo a mais de 95% das neoplasias pulmonares primárias. São eles: adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma indiferenciado de grandes células e o carcinoma de pequenas células. A combinação dos diferentes padrões histológicos pode ocorrer na mesma neoplasia, sendo o carcinoma adenoescamoso (misto entre adenocarcinoma e carcinoma de células escamosas) a mais freqüente. Existe uma variedade de tumores primários incomuns que esporadicamente acometem o pulmão, perfazendo um total menor que 1% das neoplasias pulmonares. Este amplo espectro de tumores primários pode ter origem mesenquimal, epitelial, linforreticular e vascular. A radiografia do tórax permite uma avaliação rápida e de baixo custo, constituindo a modalidade inicial de investigação. Infelizmente, alguns carcinomas centrais endobrônquicos ou mesmo nódulos de pequenas dimensões podem não ser detectados por este método, que também deixa a desejar na avaliação do Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 05 1
  2. 2. componente tecidual do tumor e no estadiamento do mesmo. A tomografia computadorizada (TC) facilita significativamente a avaliação diagnóstica, proporcionando caracterização mais precisa das dimensões, contornos, extensão, localização e componente tecidual da lesão suspeita. Além disto, a TC tem papel fundamental no estadiamento e na programação de eventual biópsia e/ou cirurgia. Em casos selecionados, a ressonância magnética (RM) desempenha importante papel complementar, principalmente na avaliação de invasão de estruturas mediastinais, da parede torácica e de estruturas nervosas, além dos tumores do sulco superior e lesões extratorácicas, sendo também método alternativo em pacientes alérgicos ao meio de contraste iodado. 2 – Principais subtipos de câncer de pulmão 2.1 – Adenocarcinoma O adenocarcinoma é responsável por cerca de 37% a 50% de todos os carcinomas pulmonares. Representa o padrão histológico que mais acomete o sexo feminino e os não tabagistas. Embora menos associado ao tabagismo, a maioria dos pacientes (80%) tem história de uso do tabaco. Esta neoplasia mantém relação com doenças pulmonares que produzem fibrose difusa ou focal, incluindo tuberculose, infarto pulmonar, pneumonia intersticial crônica, esclerodermia, bronquiectasias e faveolamento, sendo também associada a cicatrizes pulmonares. No estudo radiológico convencional manifesta-se como nódulo ou massa com densidade de partes moles, na maior parte dos casos periférica (figura 1). A maioria dos tumores afeta os lobos superiores, exibindo padrão expansivo que destrói e desloca o parênquima pulmonar e as estruturas adjacentes. Seus contornos podem ser lisos, lobulados ou imprecisos, mas na maior parte das vezes são espiculados. Bordas imprecisas podem estar associadas à invasão do parênquima adjacente. Figura 1. Massa periférica no pulmão direito, com contornos irregulares (seta). Adenocarcinoma. Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 05 2
  3. 3. A TC permite melhor caracterização da lesão, com avaliação da sua extensão e relação com estruturas adjacentes (figura 2). Os cortes axiais de alta resolução podem demonstrar sinais de linfangite carcinomatosa associada, que consiste na disseminação linfática do tumor. O estudo tomográfico permite também demonstrar invasão da pleura e da parede torácica, embora a ausência de envolvimento extrapulmonar visível na TC não exclua esta possibilidade. Figura 2. TC demonstrando massa espiculada no pulmão direito (seta). Adenocarcinoma. O adenocarcinoma já foi relatado associado a bolhas pulmonares preexistentes e pode se manifestar como espessamento de suas paredes, nódulo parietal, alterações nos diâmetros da bolha e até mesmo pneumotórax espontâneo. 2.2 – Adenocarcinoma bronquioloalveolar O carcinoma bronquioloalveolar (CBA) representa um subtipo de adenocarcinoma, responsável por 2% a 6% das neoplasias pulmonares. Tipicamente localiza-se na periferia brônquica, respeitando o interstício pulmonar, o qual dá suporte para o crescimento tumoral. O CBA focal pode progredir para o envolvimento pulmonar difuso, por meio de disseminação broncogênica. Na TC manifesta-se com diferentes aspectos, dentre eles: nódulo solitário ou massa, em cerca de 43% dos casos (figura 3); consolidação, geralmente com broncogramas aéreos, em 30% (figura 4); ou como anormalidade difusa caracterizada por nódulos ou opacidades mal definidas, em cerca de 27% (figura 5). Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 05 3
  4. 4. Figura 3. Carcinoma bronquioloalveolar apresentando-se na forma de nódulo solitário, espiculado, no pulmão esquerdo (seta). Figura 4. Consolidação periférica (seta), com aerobroncogramas, no pulmão direito. Carcinoma bronquioloalveolar. Figura 5. Opacidades em vidro fosco bilaterais difusas, associadas a brônquios de calibre aumentado (setas). Carcinoma bronquioloalveolar. Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 05 4
  5. 5. Os nódulos solitários têm uma aparência espiculada e, em 50% a 60% dos casos, contêm imagens com aspecto de bolhas ou broncogramas aéreos. Na TC de alta resolução (TCAR) podem se associar as opacidades em vidro fosco marginais ou focais (figura 6). Pacientes com envolvimento pulmonar difuso podem exibir consolidações esparsas, por vezes associadas a broncogramas aéreos ou espaços císticos, vidro fosco difuso ou multifocal com ou sem espessamento septal, nódulos centrolobulares do espaço aéreo ou pequenos nódulos difusos simulando metástases hematogênicas. Figura 6. Carcinoma bronquioloalveolar. Nódulo espiculado no lobo superior direito (seta), com vidro fosco marginal. Cavitação, apesar de infreqüente nos adenocarcinomas, pode ser vista no CBA, que é o segundo tumor pulmonar que mais apresenta cavitação central, depois do carcinoma escamoso. 2.3 – Carcinoma de células escamosas (espinocelular) O carcinoma escamoso responde por cerca de 30% a 40% dos carcinomas pulmonares. Este tipo histológico está muito associado ao tabagismo e a outros agentes tóxicos (níquel e asbesto, por exemplo). Demonstra a menor taxa de crescimento dentre os tumores pulmonares malignos. As metástases à distância não são usuais ao diagnóstico, estando presentes em menos de 20% dos casos. A disseminação se faz principalmente por contigüidade para os linfonodos adjacentes. Nos métodos de imagem comumente exibe localização central, mantendo relação com o brônquio principal, lobar ou segmentar em até dois terços dos casos (figura 7). Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 05 5
  6. 6. Figura 7. Carcinoma de células escamosas. Formação expansiva central, na região do hilo direito (setas), com hipotransparência pulmonar ipsilateral. O acometimento brônquico pode ser demonstrado na TC por meio de irregularidade e/ou espessamento de suas paredes ou massa polipóide obstruindo ou estenosando sua luz, com subseqüente invasão nodal adjacente ou mesmo do parênquima pulmonar (figura 8). Figura 8. Carcinoma de células escamosas. Massa central estenosando o brônquio principal direito (seta) e promovendo atelectasia distal. Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 05 6
  7. 7. Necrose central é um achado comum, resultando em cavitação em 10% dos casos, que tem paredes espessas e irregulares (figura 9). Figura 9. Carcinoma escamoso com necrose. A. Cavidade de paredes espessas no pulmão direito (seta). B. TC demonstrando cavidade com contornos irregulares (seta) e massa polipóide interna. Obstrução brônquica resulta em pneumonia pós-obstrutiva, atelectasias lobares ou completas. Devido à presença da massa central o lobo acometido é incapaz de colabar por completo, produzindo um contorno lobulado na periferia do parênquima pulmonar atelectasiado (sinal radiográfico denominado de “S de Golden“). Aproximadamente um terço dos casos são periféricos. A TC pode ajudar a diferenciar o tumor primário do parênquima pulmonar consolidado ou atelectasiado baseando-se nas diferentes atenuações destas estruturas após a infusão endovenosa do meio de contraste iodado. O carcinoma escamoso é o tipo histológico que mais freqüentemente manifesta-se como tumor de Pancoast (tumor do sulco superior). Esta apresentação responde por apenas 1% dos carcinomas pulmonares. A RM é superior à TC na avaliação, principalmente por meio de cortes sagitais e coronais, melhor caracterizando as estruturas vasculares, plexo braquial, corpos vertebrais, costelas e o canal vertebral (figura 10). Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 05 7
  8. 8. Figura 10. RM demonstrando formação expansiva lobulada no sulco superior esquerdo (seta), invadindo pleura e estruturas do plexo braquial. 2.4 – Carcinoma indiferenciado de grandes células Representa menos de 5% de todos os carcinomas pulmonares. São tumores também muito relacionados ao tabagismo e apresentam rápido crescimento com tendência a metástases precoces. Um subtipo do carcinoma indiferenciado de grandes células é composto por células gigantes pleomórficas de formas bizarras, multinucleadas em até 40%. Este tipo histológico apresenta comportamento agressivo e prognóstico muito ruim. Os carcinomas de células indiferenciadas usualmente são volumosos e heterogêneos, com grandes áreas de necrose. Tendem a localizar-se na periferia pulmonar. Quando centrais demonstram envolvimento brônquico em metade dos casos. A apresentação radiológica clássica é de uma volumosa massa periférica heterogênea com focos hipoatenuantes que não realçam pelo meio de contraste endovenoso, compatíveis com necrose (figura 11). O achado de metástases e invasão da parede torácica ao diagnóstico não é incomum. Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 05 8
  9. 9. Figura 11. Carcinoma pulmonar de grandes células. A TC de tórax (A e B) demonstra massa cavitada no lobo inferior direito, com metástases linfonodais no hilo homolateral e no mediastino. A RM de crânio (C) demonstra metástase isolada no cerebelo, confirmada no PET com FDG (D), com posterior fusão das imagens com a RM (PET/RM). 2.5 – Carcinoma de pequenas células O carcinoma de pequenas células responde por aproximadamente 15% dos carcinomas broncogênicos. São associados ao tabagismo e apresentam crescimento rápido, com metástases precoces e difusas. Embora usado por alguns como sinônimo, o carcinoma “oat cell” é considerado um subtipo histológico, caracterizado por pequenas células uniformes com núcleo hipercromático de pequenas dimensões, nucléolo ausente e citoplasma escasso. Os tumores carcinóides, juntamente com o carcinoma de pequenas células, são considerados neoplasias neuroendócrinas pulmonares, pelo fato de conterem grânulos neuro-secretores que podem causar síndrome hormonal pela secreção ectópica destes hormônios. O padrão radiológico clássico é o de lesão expansiva hilar ou perihilar freqüentemente associada a alargamento mediastinal (figura 12). A massa pode ser causada por linfonodomegalia hilar, tumor primário ou a combinação de ambos, sendo que o tumor primário por vezes não é identificado. Raramente manifesta-se como nódulo pulmonar solitário. Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 05 9
  10. 10. Figura 12. Alargamento mediastinal bilateral na radiografia simples (setas). Carcinoma de pequenas células. A TC evidencia com propriedade o envolvimento linfonodal, principalmente na avaliação da doença no mediastino anterior, região subcarinal e pericárdica (figura 13). Caracteriza achados associados importantes para o estadiamento: acometimento de grandes vasos e brônquios, derrames pleurais, invasão mediastinal direta, doença metastática e principalmente lesões pulmonares ocultas ao estudo convencional, além de melhor caracterizar o componente tecidual da lesão. Embora compressão brônquica extrínseca possa ocorrer, lesões endobrônquicas são raras. Figura 13. Carcinoma de pequenas células. Massa central envolvendoa artéria pulmonar direita (seta), associada a derrame pleural ipsilateral(asterisco). O comprometimento mediastinal ocasionando a síndrome daveia cava superior pela compressão tumoral, trombose ou invasão diretaocorre principalmente por este tipo tumoral. Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 05 10
  11. 11. 3 – Leitura recomendada Aronchick JM. Lung cancer: epidemiology and risk factors. Semin Roentgenol 1990; 25:5-11. Erasmus JF, Connoly FE, McAdams HP, Roggli VL. Solitary pulmonary nodules: part 1. Morphologic evaluation for differentiation of benign and malignant lesions. Radiographics 2000;20:43-58. Fraser RG, Paré JAP, Paré PD, Fraser RS, Genereux GP. Neoplastic disease of the lung. In: Fraser RG, Paré JAP, Paré PD, Fraser RS, Genereux GP,eds. Diagnosis of diseases of the chest. 3rd ed. Philadelphia,Pa: Saunders,1989;1327-1699. Gimenéz A, Franquet T, Prats R, Estrada P, Villalba J, Bagué S. Unusual primary lung tumors:a radiologic-pathologic overview. Radiographics 2002;22:601-619. Greenlee RT, Murray T, Bolden S et al. Cancer statistics, 2000. CA J Clin 2000;50:7-33. Haque AK. Pathology of carcinoma of lung: an update on current concepts. J Thorac Imaging1991;7:9-20. Insituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativas do CA no Brasil para 2003. Disponível em http://www.inca.gov.br Naidich DP, Müller NL, Webb WR, Krinsky GA, Zerhouni EA, Siegelman SS. Lung cancer. In: Naidich DP, Müller NL, Webb WR, Krinsky GA, Zerhouni EA, Siegelman SS. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax. 3rd. ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999; 343-380. National Cancer Institute. Estatísticas do CA de pulmão nos EUA. Disponível em http://seer.cancer.gov/canques Rosado-de-Christenson ML, Templeton PA, Moran CA. Bronchogenic carcinoma: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 1994;14:429-446. Tsutsui M, Araki Y,Shirakusa T, Inutsuka S. Characteristic radiographic features of pulmonary carcinoma associated with large bulla. Ann Thorac Surg 1988;46:679-683. Curso Pneumo Atual de Tomografia computadorizada do tórax – aula 05 11

×