1. FICHA CADASTRAL ( rev.01 – 01.06.12)
Representante:
Solicitante:
Razão Social:
Nome Fantasia:
CNPJ/CPF:
Inscrição Estadual:
Código Suframa (Amazonas, Acre, Amapá, Rondônia e Roraima):
Endereço: Complemento:
Bairro:
Cidade: Estado: CEP:
Telefones:
E-mail para emissão da Nota Fiscal:
Nome do comprador completo:
E-mail do comprador:
Data de aniversário do comprador:
O endereço acima é o mesmo para entrega? () Sim () Não, informar
Endereço: Complemento:
Bairro:
Cidade: Estado: CEP:
Observação:
Uso INTERNO:
Ramo de Atividade: Característica: Componente:
() Distribuidor () Licitação (J); Licitação (J)
( ) Licitação () Compra Direta
() Usuário Final () Odontologia (J);
Odontologia/Estética/Médico Hosp./Veterinária (J)
() Assistência Técnica () Estética (J); () Distribuidor
() Assistência Técnica Autorizada
() Representante Comercial () Médico Hospitalar (J); () Assistência Técnica
() Fornecedor () Veterinária (J); () Concorrente
( ) Não Concorrente
() Órgão Publico () Professor (F);
Professor/Dentista (F)
() Faculdades/Universidades () Dentista (F); () Clinico Geral () Buco Maxilo
() Dentistica () Endodontia
() Veterinário (F); () Implantodontia () Odontogeriatria
() Mat. Prima, Mat. Consumo(For.); () Odontopediatria () Ortodontia
() Periodontia () Prótese Clinica
() Médico (F) () Prótese Laboratorial
() Esteticista (F) Veterinário (F)
() Clinico Geral
() Transportadora (For.)
Mat, Prima e Mat. Consumo (For.)
() Matéria Prima () Matéria de Consumo
Médico(F)
() Clinico Geral
Esteticista(F)
() Geral () Podologista
Transportadora(J)
() Fretes compras
()Fretes vendas

2. F: Pessoa Física / J: Pessoa Jurídica / For.: Fornecedor