Este documento é um formulário para o acompanhamento de pessoas com hanseníase em uma secretaria municipal de saúde, contendo seções para identificação, sexo, idade, visitas do agente comunitário de saúde, adesão ao tratamento e auto-cuidados.

1. FICHA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE PÚBLICA
B - HAN SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE ATENÇÃO BÁSICA ANO |__|__|__|__|
MUNICÍPIO SEGMENTO UNIDADE ÁREA MICROÁREA NOME DO ACS:
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ACOMPANHAMENTO DE PESSOAS COM HANSENÍASE
Identificação Sexo Idade Meses Outras Informações
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nome: Data da visita do ACS Nº de Comunicantes
Toma medicação diária
Tratamento Supervisionado
Data da última dose supervisionada
Faz auto-cuidados
Endereço: Data da última consulta
Comunicantes examinados
Comunicantes que recebem BCG
Nome Data da visita do ACS Nº de Comunicantes
Toma medicação diária
Data da última dose supervisionada
Faz auto-cuidados
Endereço: Data da última consulta
Comunicantes examinados
Comunicantes que recebem BCG
Nome Data da visita do ACS Nº de Comunicantes
Toma medicação diária
Data da última dose supervisionada
Faz auto-cuidados
Endereço: Data da última consulta
Comunicantes examinados
Comunicantes que recebem BCG

2. ACOMPANHAMENTO DE PESSOAS COM HANSENÍASE
Identificação Sexo Idade Meses Outras Informações
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Nome Data da visita do ACS Nº de Comunicantes
Toma medicação diária
Data da última dose supervisionada
Faz auto-cuidados
Endereço Data da última consulta
Comunicantes examinados
Comunicantes que recebem BCG
Nome Data da visita do ACS Nº de Comunicantes
Toma medicação diária
Data da última dose supervisionada
Faz auto-cuidados
Endereço Data da última consulta
Comunicantes examinados
Comunicantes que recebem BCG
Nome Data da visita do ACS Nº de Comunicantes
Toma medicação diária
Data da última dose supervisionada
Faz auto-cuidados
Endereço Data da última consulta
Comunicantes examinados
Comunicantes que recebem BCG